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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 晚上好，C5神经严重损伤一神经半个月不会，还有机会吗？肌电图尽量上少量。 这个八个月，8个月时间有点偏长啊，这个我们根据我们这个啊，神经再生的速度啊，一般来讲呢啊，无论是肩胛上神经还是叶神经啊，半年呢，应该有所反应，如果能恢复的话，所以如果8个月还没恢复的话啊，这个我个人建议呢，要进一步做治疗啊，8个月治疗还是有机会的啊，那么再拖下去呢，恢复的概率呢，就。 更差了，我觉得8个月还是可以考虑的啊，那么我们做这个治疗呢，首先要看要进一步评估它到底损伤在什么部位啊，如如果你做的是松解手术的话啊，那么说明松解手术对你这个情况是不合适的，那么我们进一步呢，可能要做别的手术，比方讲神经移位手术啊啊，或者这个缝合的手术啊。 所以呢，我个人建议呢，要抓紧时间啊，8个月还是有机会啊，再拖下去呢，机会呢可能就少了。03月11日
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2023年04月26日21
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付国建副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 运动医学科 下面一个问题说B层神经损伤引起三角肌萎缩还能恢复吗？那么B层神经的损伤，它其实是一个比较棘手的问题。 那么在在我们这个骨科当中啊，就是这个臂层神经损伤，它比较长，就是说在一些外伤啊，牵拉伤等等一些损伤过程当中啊，嗯，偶尔有发生，那么它发生以后啊，它会引起这个神经支配的相关的肌肉的一个萎缩，肌力的下降等等问题，那么这种肌肉萎缩呢，恢复起来是比较困难的，那么神经性的肌肉萎缩是比较难恢复的，那么通过各种康复功能训练啊，一般很难把肌肉重新练练回来，那么我们可以做一些神经刺激的治疗，那么对于神经也需要做对应性的治疗，如果说神经功能能够恢复，那么这种三角肌的萎缩啊，通过电磁器等等一些治疗方法，有可能还是能部分恢复的啊。 你是南34层，为什么慢跑？2023年02月11日34
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2022年10月10日318
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 一、医学史上的一个难题节前损伤是神经根在脊髓部位的丝状结构断裂损伤，也称之为臂丛根性撕脱伤。全臂丛根性撕脱伤的治疗是一项世界医学难题，由于支配上肢的五条神经根自脊髓上撕脱下来，造成整个患侧上肢完全瘫痪，致残严重。即使将神经根再植回到脊髓原损伤处，因近端脊髓神经不能再生，无法再恢复神经的功能。目前国际臂丛学术领域前沿的研究是神经移位等手术进行治疗，即通过切取附近其他部位的神经作为动力神经进行移位来修复损伤的神经，恢复患肢功能。二、诊断1、病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。2、体征：1）C5C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩重度受限。2）C8T1根性撕脱伤，常出现Horner氏征(上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗)。3、神经电生理检查：体感诱发电位(SEP)及感觉神经活动电位(SNAP)电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断。1）节前损伤SNAP正常(后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP)，SEP消失;2）节后损伤时，SNAP和SEP均消失。4、影像学检查：1）节前与节后损伤在CTM上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。2）MRI是目前具有优势的影像学辅助检查手段，MRI能够很好地显示椎管内及椎间孔区神经根结构，不仅能准确诊断臂丛神经节前损伤，而且能为臂丛神经节前损伤早期提供可靠信息，有利于早期治疗和提高预后。3）MRI表现节前损伤的直接征象：神经根撕脱。节前损伤的间接征象：1】硬脊膜受损：撕裂、假性脊膜膨出、纤维疤痕牵拉、局部增厚（黑线征）；（假性脊膜膨出为硬膜囊受损，脑脊液外溢所致；神经根袖明显扩大；局限于椎管/椎间孔内者常呈三角形，与蛛网膜下隙之间相互隔离；延伸至椎管外者常呈哑铃形；显著膨出至椎间孔外者少见，常呈脊柱旁大囊肿表现。）2】脊髓受损：移位、变形、水肿；3】椎间孔受损：纤维瘢痕；4】椎旁肌肉受损。5、肌骨超声检查： 高频超声可作为检查臂丛神经节前、节后损伤的首选方法,为临床手术可提供有价值的影像学信息。1】高频超声显示斜角肌间隙和锁骨下动脉是臂丛神经检查的重要解剖标志;C5-C7和上、中干显示率为100%(17/17),C8、T1和下干显示率为88.3%(15/17)（中国超声医学工程学会）；2】19例臂丛神经节前损伤显示,臂丛神经根发出处变细,连续性中断或消失,椎间孔外远端神经增粗或椎管旁伴有脑脊液囊性聚集。12例臂丛神经节后损伤显示臂丛神经根部发出内径正常,形态走行连续,远端神经干及束平面不同程度神经增粗、水肿粘连（中国超声医学工程学会）；三、臂丛手术的切口和显露1、上臂丛显露锁骨上1.5cm，以锁骨中点为中心，与锁骨平行，切口长5～7cm。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，将皮瓣向两侧牵开，胸锁乳突肌和颈外浅静脉向内侧牵开，必要时可结扎切断颈外浅静脉。显露前斜角肌、中斜角肌和两肌之间的臂丛神经。手术野内的肩胛上动脉和颈横动脉可以结扎切断。将前斜角肌连同其前面的膈神经及肩胛舌骨肌向前方牵开，即可显露神经根。此切口主要用于显露臂丛神经上干与C567神经根。2、下臂丛显露（详见臂丛-节后篇）显露臂丛下部，则切口超过锁骨，在三角肌前缘至腋窝处。找出三角肌与胸大肌间头静脉，于止点处部分切断胸大肌，距喙突1cm处切断胸小肌，牵向内侧，注意勿损伤胸前神经。由于臂丛下部围绕锁骨下动、静脉走行，特别是在有瘢痕粘连较紧时要十分小心，防止分离破裂出血。在腋部臂丛内侧束与外侧束形成正中神经，两束之间有腋动脉。四、臂丛节前损伤的显微外科治疗（一）多组神经移位方式选择1、C56根性撕脱伤膈神经移位于肌皮神经或上干前股；副神经移位于肩胛上神经。2、C567根性撕脱伤膈神经移位于肌皮神经或上干前股；副神经移位于肩胛上神经；颈丛神经运动支移位于上干后股或腋神经（需要神经移植）；肋间神经移位于胸背神经或桡神经。3、C8T1根性撕脱1）方案一、膈神经移位于正中神经内侧根；第3456肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根；第3456肋间神经运动支移位于尺神经；颈丛神经运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经。2）方案二、第2345肋间神经移位于正中神经主干（膈神经麻痹时）；3）方案三、C7神经根正常或近段能够利用时，C7神经移位于下干。4、C78T1根性撕脱1）方案一、膈神经移位于正中神经内侧根；第3456肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根；第3456肋间神经运动支移位于尺神经；颈丛神经运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经；第78肋间神经移位于胸背神经。2）方案二、第2345肋间神经移位于正中神经；第67肋间神经移位于胸背神经；第89肋间神经移位于前臂内侧皮神经，后期再移位于桡神经深支。5、全臂丛根性撕脱膈神经移位于上干前股或肌皮神经；副神经移位于肩胛上神经；颈丛神经运动支移位于腋神经；第3456肋间神经移位于桡神经；第78肋间神经移位于胸背神经或前臂内侧皮神经；一期健侧C7神经根移位于患侧尺神经（远端）；二期将尺神经（近端）移位于正中神经。（二）丛外神经移位术（多组N移位术）1、副神经—肩胛上神经1）副N—肩胛上N前路手术副N由2根组成，颅根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，经枕骨大孔入颅腔，与颅根合并成N干。继而出颅分内支（颅根延续），加入迷走N，支配咽喉肌。外支为脊髓根延续，自胸锁乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入该肌，然后与C3～4N偕行，在锁骨上2～3cm处潜入斜方肌深面。副神经移位术手术步骤1】切口锁骨上臂丛显露切口。2】显露副神经副神经在胸锁乳突肌的近、中1/3交界处穿出，斜向后下进入斜方肌外侧缘中、下1/3交界处；电刺激鉴别耳大与枕小神经。显露副神经可顺行在胸锁乳突肌中点后缘；或逆行在斜方肌锁骨止点处上2CM肌肉深层，找到副神经入肌点处。3】显露受区神经副神经作为动力神经，最常移位于肩胛上神经。肩胛上神经显露后可就近直接吻合。上干发出肩胛上神经，主要由C5神经根纤维组成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，达肩胛骨上缘穿肩胛上切迹入冈上凹，继绕过肩胛冈外缘的冈盂切迹入冈下凹。2）副神经—肩胛上神经后路手术此术式对斜方肌影响更小，恢复时间更短，疗效更好。1】俯卧肩胛冈上1cm横切口2】沿肌纤维走行横行劈开斜方肌，显露冈上肌，分离冈上肌，触摸确定肩胛切迹，钝性分离肩胛横韧带，直视下分离显露肩胛上神经，电刺激之。斜方肌内下方，斜方肌深部钝性分离显露副神经，电刺激确定。切断肩胛上神经近端副神经远端无张力下将副神经近端-肩胛上神经远端9-0尼龙线吻合。2、膈神经移位-肌皮神经2岁以内儿童不宜应用此方法，10岁以下与60岁以上慎用该术式。膈神经移位术手术步骤1）切口可采用V形、横行或斜行切口，以V形切口显露范围最大，横行和斜行切口显露范围较小。V形切口起自胸锁乳突肌后缘中点，沿该肌后缘向下至胸锁乳突肌与锁骨交角处，再沿锁骨上缘向外延伸至锁骨中外1/3交界处，横切口在锁骨上1.5cm，以锁骨中点为中心，与锁骨平行，长5～7cm。斜切口起自胸锁乳突肌中点后缘，斜向外下至锁骨中点。2）显露分离膈神经在锁骨上切口内前斜角肌表面显露分离膈神经，于胸廓口附近直视下切断膈神经，切断前先用普鲁卡因做神经内封闭。3）显露肌皮神经在锁骨下切口内显露肌皮神经，或于锁骨上切口内显露上干前股，其外前方最粗一束即为肌皮神经运动束。4）缝接神经将膈神经与肌皮神经断端移位于锁骨上软组织内，进行外膜束膜缝合，缝合要无张力，如缺损应行神经移植。术后如神经无张力，仅做上臂贴胸屈肘位包扎固定6周。有张力者应行头胸石膏固定6周。3、肋间N移位1）肋间神经移位术适用于：1】臂丛神经撕脱伤2年以内，接受移位的神经所支配的肌肉瘫痪，但萎缩程度不严重，尚可扪及肌腹。2】肋骨无骨折史，肋间神经正常者。2）麻醉和体位1】全身麻醉。2】仰卧位，胸背处垫枕。3）手术步骤1】切口①，锁骨下臂丛探查切口，直达腋部；切口②，沿胸侧壁腋中线切口，上至腋部，下达第7、8肋间。2】于切口①内显露受区神经断端，可选用肌皮神经、腋神经、正中神经内侧头、桡神经及尺神经。3】于切口②内显露肋间神经。在肋间肌表面显露肋间神经外侧皮支，沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并劈开肋间肌分离皮支直达肋间神经主干，再沿主干向胸骨方向分离，游离长度根据需要而定，一般游离至腋前线。根据需要可游离第2～6共5根肋间神经。将游离好的肋间神经在近端做1%普鲁卡因封闭。根据所需长度切断后，将断端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龙单丝，在手术显微镜下做肋间神经主干与相应受区神经吻合。肋间神经皮支一般移位于正中神经外侧头，以期恢复正中神经支配区感觉。4、颈丛神经移位近年来由于临床效果较差而较少采用。5、健侧C7神经根移位1）1期：健侧C7神经根—患侧尺神经远断端吻合；2）2期:以尺神经为桥梁，将尺神经近断端和目标神经相吻合；3）健侧颈七神经根移位术手术步骤1】切口做健侧颈部锁骨下臂丛探查切口及尺神经探查切口。2】显露游离颈横动、静脉，显露臂丛神经根，根据尺神经及受区神经的粗细及性质，决定切断颈7神经根总干或中干后股或中干前股。若受区神经为肌皮神经应选用以运动神经为主的后股，若受区神经为正中神经则选用前股。3】显露患侧尺神经自腕部平面切断尺神经及尺动脉、尺静脉。一起向近端游离，于肘部切断尺动静脉并结扎，继续向腋部游离尺神经，直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远侧（一般在腋下5～7cm处）。也可只带尺侧上副动脉不带尺动静脉。4】将患侧尺神经远端连同尺动、静脉远端，通过胸部皮下隧道，与颈7神经根近断端吻合，尺动脉与颈横动脉吻合，尺静脉与颈横静脉或颈外静脉分支吻合。也可尺神经只带尺侧上副动脉，不吻合血管。5】8～12个月后根据Tinel征及SEP测定情况，进行第2期尺神经移位术。尺神经可移位于桡神经、肌皮神经、正中神经、胸背神经及腋神经。（三）丛内神经移位术1、同侧C7神经根移位术1999年徐建光顾玉东提出了可选择性使用同侧C7神经根束组作为动力神经进行移位。2、尺神经、正中神经部分束移位术1994年，Oberlin报告使用尺神经的尺侧腕屈肌肌支作为供体神经，移位至肌皮神经肌支，重建屈肘功能。或用尺神经、正中神经的部分束支作为供体神经，分别移位至肱二头肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神经肱肌肌支移位术2003年，顾玉东提出使用未损伤的臂丛神经上干束组作为供体，修复下干根性撕脱伤。以肌皮神经肱肌肌支为供体，移位至骨间前神经或正中神经指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、桡神经肱三头肌肌支移位术2003年，侯启之和Witoonchart报告桡神经肱三头肌长头肌肌支移位至腋神经前支，效果良好。5、臂丛神经根性撕脱神经根回植术1977年开始研究，至今未用于临床。6、旋后肌肌支移位术董震、顾玉东提出，桡神经旋后肌肌支移位至骨间后神经恢复伸指功能。适用于C7—T1节前臂丛损伤患者伸指功能恢复。五、臂丛节前损伤（臂丛根性撕脱伤）治疗进展1、臂丛上干根性撕脱（C56）1）方案一：尺神经束组—肌皮神经的肱二头肌肌支（Oberlin术）+副神经—肩胛上神经+肱三头肌长头肌支—腋神经前支+正中神经束组—肱肌肌支。2）方案二：膈神经—肌皮神经+副神经—肩胛上神经+颈丛运动支—腋神经。3）方案三：同侧C7神经根—上干+副神经—肩胛上神经。2、臂丛下干根性撕脱（C8T1）1）方案一：旋前圆肌肌支—骨间前神经，肌皮神经肱肌肌支—指浅屈肌肌支，桡神经旋后肌肌支—骨间后神经；待屈指、伸指功能恢复后，行肱桡肌移位—拇对掌功能；桡神经浅支的桡侧支—腕部正中神经恢复手部感觉功能。2）方案二：健侧C7神经根—尺神经（1期）—正中神经内侧头（2期）。3、全臂丛根性撕脱（C5678T1）膈神经—肌皮神经；副神经—肩胛上神经；颈丛运动支—腋神经；肋间神经—胸背神经和桡神经三头肌肌支；健侧C7神经根—正中神经（由带血管蒂尺神经桥接），健侧C7神经根通过带蒂尺神经和前臂内侧皮神经桥接—尺神经深支，同时修复正中神经与尺神经深支。山西医大二院骨科骨显微手外科专业组梁炳生医生医疗团队2022.7.25于太原2022年07月25日1186
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 臂丛神经损伤分两大类，一类为椎孔内的节前损伤;另一类为椎孔外的节后损伤。节前损伤：是椎管里前后根丝状结构处断裂，没有自行愈合的能力，即使将神经根再植回到脊髓原损伤处，因近端脊髓神经不能再生，无法再恢复神经的功能。节后损伤：分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义，治疗结果可谓天壤之别！一、诊断1、病史、体格检查、术中所见、电生理学检查、影像学检查及特殊检查。2、臂丛损伤的临床表现1）五大神经中任何两支同时损伤（非切割伤）；2）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+肩肘关节功能障碍（被动正常）；3）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）；3、臂丛神经损伤定位1）锁骨上下部臂丛损伤的鉴别（根干部与束支部）】三块指示肌胸大肌锁头萎缩—提示C56与上干损伤背阔肌萎缩—提示C7与中干损伤胸大肌肋骨头萎缩—提示C8T1与下干损伤反之亦然，如果三块指示肌没有萎缩，则提示臂丛损伤为锁骨下臂丛束支部损伤。2】根据物理检查进行定位锁骨上部臂丛=根干部锁骨部臂丛=股部锁骨下部臂丛=束支部2）臂丛神经根部损伤定性（完全性与部分性）4、辅助检查1）神经电生理学检查（伤后2-3周检查更为可靠）1】神经传导速度（NCV）可以测量运动单位和周围感觉神经纤维的功能，对损伤性质、程度、范围等给出参考。2】复合肌肉动作电位（CMAP）CMAP是通过最大限度地刺激运动神经并通过表面电极记录由该神经支配的肌肉的电活动来测量的，测量到的是记录电极下方所有肌肉纤维的总电位，反映的是仍然有活力的运动单位总数。3】感觉神经动作电位（SNAP）4】躯体感觉诱发电位（SEP）电刺激外周神经，记录从体感通路上的电极到皮质代表区的情况，从而评估自外周至感觉皮层的感觉通路。临床上将SEP和SNAP相结合，用于鉴别损伤发生的位置。臂丛节前损伤—SEP消失，SNAP存在；臂丛节后损伤—SEP消失，SNAP消失；2）影像学检查1】高分辨率超声：由于高分辨率超声不能穿过椎间孔，所以不能显示节前损伤。2】MRI：诊断臂丛损伤的首选检查方法之一。节后损伤MRI表现：损伤早期：水肿；神经离断时相应肌肉功能完全丧失，MRI可见断端向两侧回缩，可伴假性神经瘤。损伤晚期：神经增粗、紊乱、信号降低，与周围瘢痕不易辨别。二、臂丛节后损伤显微外科治疗1、上臂丛显露（见节前损伤篇）2、下臂丛显露（锁骨下胸—腋—臂联合切口）1）从锁骨中点开始，沿三角肌胸大肌间沟进入，保护头静脉，将头V留在胸大肌侧，分离胸大肌肱骨上段止点，并于其腱性部分切断，然后将其向内侧牵开；向外侧牵开肱二头肌短头与喙肱肌显露臂丛神经及锁骨下动、静脉。距喙突1cm处切断胸小肌，牵向内侧，注意勿损伤胸前神经。跨过腋前皱襞后，Z字形转向腋窝，至上臂内侧的中点，再沿肱二头肌内侧缘至上臂内侧达所需长度。2）于喙突附近显露肌皮神经向近端分离，依次显露外侧束与正中神经外侧根；3）循正中神经内侧根向近端分离，显露内侧束与尺神经。4）在腋部臂丛内侧束发出的正中神经内侧根与外侧束发出的正中神经外侧根形成正中神经，两束之间夹有腋动脉。5）将外侧束与腋AV牵向内侧，在其后方显露后束，继而显露胸背神经、腋神经与桡神经。3、在显微镜下应用显微外科技术进行神经探查、神经松解与神经吻合手术。1）可以将疤痕包裹的增厚的神经外膜纵形切开，松解彻底直到两端正常神经，用双极电凝严密止血。注意尽量保护好神经外周系膜的连续性，保护好神经的血液循环，保护好神经外膜营养血管，而不要将神经剥光！2）神经吻合术先从正常部分显露需行吻合的神经的近心端和远心端，再逐步向损伤、粘连处剥离，游离两残端。如两残端已有假性神经瘤与神经胶质瘤形成，则用锐刀片将残端神经瘤切除，至见到清楚的神经束为止。切除时从假性神经瘤中心部位开始，在显微镜下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8线鞘束膜吻合即束膜与外膜同时缝合。3）神经移植术神经损伤或神经瘤切除后神经缺损较大，难以靠游离断端神经、屈曲关节或神经移位等措施将分离出来的神经吻合时，可取病人自体的一段次要神经（常用的有腓肠神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经、隐神经等），置于神经缺损处，行两端无张力对端吻合，吻合方法如前所述。4、神经电刺激如果神经连续性存在，神经松解完成后行术中神经电刺激。1）手术中神经增强电刺激，JNR2型神经电刺激仪2.0HZ刺激强度80～120mA刺激时间5-10分钟。2）电刺激能促使神经外膜毛细血管数量增多，血管扩张，改善神经损伤段缺血状态，并加速华勒氏变性及崩解组织的清除，为雪旺氏细胞发育和髓鞘化过程提供充足的能量与物质，同时为接受神经轴突的再生提供良好的内环境。三、手术后康复华山医院手外科顾院士：臂丛神经损伤术后的功能恢复一半取决于手术，另一半则取决于患者的康复训练。1、神经营养药治疗维生素B1、B6、维生素B12、地巴唑与甲钴胺等。还包括促进神经生长的神经生长因子、神经节苷脂、脑苷肌肽等等。2、JNR2型神经电刺激仪治疗，神经电刺激仪3.5HZ刺激强度80～120mA，2次/日，15分钟/次，3周一疗程休息一周然后再继续共3个疗程；3、理疗红外线、激光、低频电疗仪、神经肌肉治疗仪、神经肌电促通仪、手功能多样训练器等。外固定支架（塑型夹板），动力支架，石膏，夹板。4、上肢神经所支配的各块肌肉和肩、肘、腕、掌指关节从被动运动--主动运动--渐进性抗阻力运动--至恢复功能。（手部的精细动作训练和感觉训练同样至为重要），肩、肘、腕与手部关节主被动肌肉功能锻炼，每天2000-3000次。5、锻炼方法：1）被动锻炼时在健侧肢体或旁人帮助下被动活动相应的关节，同时脑中想象，用意念进行主动锻炼的动作，需要相应肌肉用力，动作维持数秒后，放松，才能计为一次有效锻炼。此法可以促进脑功能区的重塑。2）肌肉恢复部分肌力后，开始主动锻炼，用力收缩肌力维持数秒后放松。逐步增强肌力。根据个人体力每天1000-3000次锻炼不等，可拆分为多组，逐步加强。6、定期检查肌电图，以观察神经修复状况。四、临床病例1、病史与体检xxx男64岁左上譬被钢管撞击伤16个月，上肢疼痛麻木，手部功能严重障碍。耸肩轻度受限，Horner’s征阴性；胸大肌锁骨部肌力M4，背阔肌M4，胸大肌肋骨部M4；三角肌肌力M3，肱二头肌M4，肱三头肌M3，屈伸腕指肌M2；大小鱼际肌M0，骨间掌背侧肌与蚓状肌M0；2、肌骨超声与电生理学检查3诊断陈旧性左全臂丛神经损伤左臂丛束支部外、内、后束损伤左臂丛内侧束、尺神经重度损伤4、手术1）切口2）显露臂丛束支部3）术中神经电刺激，可以检查到伸屈腕指肌与大小鱼际肌肌肉收缩，预示手术后会有一定程度恢复。JNR2型神经电刺激仪2.0HZ刺激强度120mA刺激时间5-10分钟。5、需要进一步完善地工作—“手术中神经肌电图应用”1）臂丛神经手术前肌电图数据2）臂丛神经松解后术中肌电图数据3）臂丛神经术中神经电刺激后肌电图数据4）根据检查数据决定进一步治疗方案：1】神经松解不彻底，需进一步松解；2】神经损伤严重变性已经疤痕化，单纯松解无助于神经恢复，需要损伤段切除，神经移植治疗；3】臂丛节前损伤（根性撕脱）采用多组神经移位术治疗。山大二院骨科梁炳生医生手术团队2022.7.18于太原2022年07月18日1392
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 也好，对B中损的这种形式，全视脱做过降值，受分的是我们，对B种神经损伤来讲。 有两个检查，这两个检查的区别是什么，你们要搞清楚啊。 肌电图检查你做过就知道，我给你放个电，然后在记肉上记，记录它有没有信号，因为神经呢，就像我们家里的电线一样啊。 所以你如果懂了点电的常识呢，我我要看这个电线有没有断，所以呢，有一个小的工具叫电笔啊，我把这个电线通电之后，用电笔测一下有没有电，如果有电，电笔上有个小红灯会亮一下啊，懂吧，那么神经和电线一模一样啊，那么他的电从哪来的？从大脑来的。 啊，比方我先打你一下，我大脑发一个指令到手上，手手打你一下，当然呢，这个很快他就传播出去了，所以呢，我大脑发电到手上，我能把这个电记录下来，但是呢，因为你神经损伤这个电，这个电传导电的信号很弱，所以我人为的给你一个非常强大的电，所以用电神经肌电图检查，我给你放个电。 在这里给它放电，然后在这里给它记录一下，看看有没有记录到，正常的来讲，我电线这里通电那头，只要这个电线没断，它肯定能够测出来的，对不对，所以这是肌电图的作用，机电图说你它测的是这个神经的功能好不好啊，所以它反映的是神经功能。 啊，2022年06月11日285
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韩栋主治医师 复旦大学附属华山医院 手外科 有这么一群人，遭遇车祸或工伤。经过医生的精心治疗，他们的手臂上外伤早已愈合，骨头也早已接上，甚至于有些人的手臂上都看不到有受伤的痕迹，但是这条手臂却不听使唤了，既没有感觉，也不会活动。他们是中邪了吗？还是被下了降头？甚至于有些人认为他们是在装病，骗保。那真的有这样的病存在吗？在华山医院手外科，你就能经常看见这样的病人，对，病人。他们的确有病，需要治疗。这一类的疾病叫做臂丛神经损伤。什么是臂丛神经？臂丛神经对于大部分人而言，绝对是一个新鲜的名词。这臂丛神经既不像眼睛、鼻子那样可以看到，也不像胃呀、胆囊呀这些器官被老百姓所熟知。那这臂丛神经究竟是个怎么样的神奇存在呢？臂丛神经的名称里首先有一个“臂”字儿，顾名思义，就是告诉大家这与手臂有关。臂丛神经的名称里还有个“丛”字儿，字典上对于“丛”这个字的解释是聚在一起的人或物。因此，这臂丛神经，也就是一组聚在一起的，管理我们手臂的神经。那“神经”又是干什么的呢？神经系统遍布全身的每一个角落。我们可以将其分为中枢神经系统与周围神经系统。中枢神经系统包括脑和脊髓（我们医院最最有名的神经外科与神经内科就是看这个部分毛病的），周围神经系统是中枢神经系统发出，导向人体各部分的神经，包括脑神经与脊神经。这样说的话估计大家还是明白不了。那么我来打个比方。如果将中枢神经系统比作电源，手臂上的各个肌肉或是皮肤比做各种不同的用电设备的话，那周围神经系统就是连接这两者之间的电线。而臂丛神经的主要功能就是连接大脑与手臂。当臂丛神经损伤后，大脑与手臂失去了联系，就好比断了电的电器，那自然也就不会动，也没有感觉了。臂丛神经的分分合合在臂丛神经损伤的病人当中，如果受伤的部位不一样，表现出来的情况也有很大的区别。有的是整个手臂都不能用，而有的只是几个关节不能动，这又是怎么回事儿呢？这牵涉到一个臂丛神经损伤平面的问题。刚才我讲了，臂丛神经是一组聚在一起，共同管理手臂的神经。但是，在臂丛神经这一个组织里，神经还有各自的小组。神奇的是，这些小组还不是一成不变的，在脖子到手臂的不同平面，这些小组还在不停的进行着分裂与重组。这些复杂的变化，在之前的数百年内弄懵了全世界的医生。直到上个世纪，医学大家们才渐渐了解清了臂丛神经的解剖结构，绘出了臂丛神经“根、干、股、束、支”的结构图。而直到近50年，我们才搞明白了臂丛神经结构与功能之间的关系。我们的臂丛神经从脊椎出来的时候分成了五组，分别是我们的C5、C6、C7、C8以及T1神经根。就是我们臂丛神经的“根”部。但是这些根发出没多少，就开始拉帮结派了，C5与C6神经根走到了一起，而C8与T1神经根跑到一起去了。C7神经根很清高，不愿与其他的神经根混在一起。这时，我们将C5与C6合起来的神经称为上干，而C8与T1合起来的神经称为下干。C7和谁都不挨着，单独又多了个名称，便是中干。这就是“干”部。俗话说“分久必合，合久必分”，但臂丛是合了不久就分。这些“干”部合在一起没到1cm就又分开了。这个时候，臂丛刚好走到了锁骨的后面，趁着有锁骨的遮挡，每个干竟然都一分为二，偷偷摸摸的从三个干变成了六个股（上干前股、上干后股、中干前股、中干后股、下干前股、下干后股）。到这里，我们臂丛神经已经从五组（根）经过合并成三组（干）后，又分成了六组（股）。而在这里，上干竟然还出现了一小股不合群分子，这一小股掌管肩关节外展的神经自封为“肩胛上神经”，从大部队开溜，跑到肩膀背面去了。且不论这开溜的肩胛上神经，我们还是回到大部队里来。穿过了锁骨，臂丛走到了锁骨下的区域，眼看着三个干分裂成六个股的行为就要被发现了，这些神经赶紧又组合了起来，又变成了三个大组。但是慌乱中，这些神经组合时没组成锁骨上的模样。组错了怎么办？重新起个名字不就行了嘛。这回，上干与中干的前股走到了一起，对外改名为外侧束。而下干的前股一时没找到伙伴，干脆独立，以内侧束自居。上、中、下干的后股商量着既然大家都是后股来着，得了，合并吧，就叫后束。于是，我们的“束”部诞生了。俗话说，强扭的瓜不甜。这慌乱间拼凑起来的大组肯定长久不了。这不，这三个束又继续开始分裂了。内侧束里有一大部分，掌管的是手部最精细的动作以及手靠小指这一侧的感觉，又闹独立了，扯了一面大旗，上书“尺神经”三个大字。而外侧束也有样学样，一部分管肘关节弯曲的家伙也分裂了，给自己封号“肌皮神经”。内、外侧束剩下的部分一看没有要，便本着三个臭皮匠顶一个诸葛亮的精神，合在了一起，既掌管手大拇指一侧的感觉，也管手腕的弯曲与手指的抓握。因为都是靠手臂中央的部分，得，就叫“正中神经”吧。于是，臂丛神经结构中的一个大写的“M”形成了。后束一看，你们都分了，我也分吧。于是管手臂伸的、手腕伸的、手指伸的神经由于都要从手臂的前面绕过骨头到背面，组合在了一起，就叫做“桡（绕）神经”。走了一大部分，后束剩下的那一部分神经这下没地儿去了，这些神经管的也是肩膀外展的功能，当时还看不起开溜的肩胛上神经，现在没有组织收留，只得默默的在腋部（也就是咯吱窝那里）也钻到背面，找肩胛上神经分地盘去了。虽说没人要吧，那总也得有个名字吧。为了永远记住他们离开的路线，便以腋神经命名。至此，臂丛神经从锁骨后面的六组（股），经过了锁骨下区的三组（束），最终又回到了五组（五大神经），最算是找到了最终的归属。臂丛神经损伤如何定位？费尽了洪荒之力，我们总算是搞清楚了臂丛神经的爱恨情愁，分分合合。这下，我们就可以根据临床病人的临床表现来定位臂丛神经损伤的位置了。如果手臂完全不能动，也没有感觉，那就证明整个臂丛神经都坏了，那就可以定位在“根”或“干”的位置，也就是锁骨上区。如果肩膀能动，而其他功能都有受损，那这抬肩膀的功能很可能来源于肩胛上神经，我们的定位就要下移到锁骨下区，也就是“束”部了。如果说只是肩膀不能抬、肘关节不能弯曲，也就是肌皮神经、腋神经功能受损，我们可以根据神经的分与合之间的位置，找出这两个神经汇合的地方，最终定位于上干，称为上干型臂丛神经损伤。而如果是尺神经与正中神经的功能都有损伤，那就可以定位到内侧束了，如果再加上伸手指不行这一桡神经功能受损的症状，我们就可以再向上定位，诊断为下干型臂丛神经损伤了。当然，我们医生在判断臂丛神经损伤具体定位的时候不仅仅要参考腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经这五大神经的功能情况，还要结合臂丛一些小分支的功能来判断，有时还需要根据骨折及软组织损伤情况来进行综合分析。在辅助检查方面，我们也需要肌电图、磁共振或B超来帮助我们判断神经损伤的程度。唯有在手术前对损伤情况有了充分的判断，才能选择更为合适的手术方案进行治疗。至于臂丛神经损伤后如何治疗，且听下回分解。TIPS：上肢各大神经的功能简述尺神经：手靠小指侧的感觉，手指的分开并拢正中神经 ：手靠大拇指侧的感觉，手指的抓握，拇指与其他手指对捏桡神经：肘关节、手腕以及手指伸直肌皮神经：肘关节弯曲腋神经：肩关节向外展、向上举在这里给大家剧透一下，臂丛神经损伤无论伤得多重，在我们华山医院手外科，都是可以通过手术来恢复一部分功能的。如果原来的神经还可以修复，那我们可以通过神经移植的方法来治疗。就算是原来的神经没有办法修了，我们还有神经移位、功能重建等手段来重建所丧失的手功能。好拉，就剧透到这里了，想了解更详细的治疗手段，记得来看我们的第二篇：如何让不会动的手臂再动起来。2020年07月28日3122
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 朋友们大家好！今天是2019年12月11日周三。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第200期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！上图：2019年12月11日周三，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科关节外科住院部为肩关节损伤的患者指导术后康复锻炼。今天有人问我一个问题：“高主任您好！肩关节损伤的患者怎么诊断是否存在臂丛神经损伤？”这是个很好的问题！肩关节专家一定要善于发现肩关节损伤的患者是否存在臂丛神经损伤。第一，肩关节损伤病史重要么？我们重视问病史。病史对诊断具有重要的参考价值。第二，臂丛神经损伤后仅仅是C5678和T1神经根支配区域出问题么？臂丛神经主要是由C5678和T1神经根汇合而成。但是，臂丛神经存在变异。7%的病人C56上面有个C4神经根加入，所以全臂丛神经损伤的部分病人，肩关节三角肌区域有一部分患者的感觉是有的。此类患者要避免漏诊。3%的病人下面有个T2神经根的加入，所以有的患者可能在肘部的感觉是有一部分。从而会造成在诊断中发现有一些病人全臂丛神经损伤了或下干损伤了，但是他肘部的感觉是有的。此类患者也要注意不要漏诊。第三，诊断臂丛神经损伤的流程是什么？1、看有无臂丛神经损伤。首先要看5大神经，是否有两组神经损伤。两个神经损伤能够排除非切割伤。2、看臂丛神经损伤在锁骨上还是锁骨下。检查两块肌肉：胸大肌和背阔肌。如果两块肌肉是正常的，那么损伤在锁骨下。如果两块肌肉是异常的，那么损伤在锁骨上。3、看是节前损伤还是节后损伤。关键看两个体征的检查（耸肩和Horner征）。Horner征阳性的存在下干节前损伤。耸肩动作的消失意味着上干节前损伤。4、看节后损伤程度（是部分损伤还是完全损伤）。这就需要临床与肌电图配合来判断。注意：肌电图只是一个参考。从临床检查现在强调磁共振检查及B超。第四，臂丛神经主要分为哪三种类型？1、第1种臂丛神经损伤（是最常见的臂丛损伤类型）：颈5，6根性撕脱伤（或称上根干性撕脱伤） 占臂丛损伤患者的60%。特点：a病史特征：往往有肩部对撞性暴力。b肩上举，屈肘功能丧失c颈5、6神经支配区感觉消失。d临床检查:斜方肌萎缩，耸肩功能受限。2、第2种臂丛神经损伤（很难治疗）：颈8胸1根性撕脱伤（或称下干根性撕脱伤）仅仅占臂丛损伤患者的5%，比例比较低。特点：a病史特征：往往有上肢向远侧牵拉伤暴力。b拇指对掌，对指，手指屈曲及内收外展不能。c手及前臂尺侧感觉消失。d临床检查：Horner氏征阳性。3、第3种臂丛神经损伤（整个上肢瘫痪）：全臂丛根性撕脱伤即颈5到胸1全部撕脱伤 占35%。病史特征：上肢遭受对撞或牵拉暴力较大，持续时间较长，部分病例有昏迷史。上肢除臂内侧感觉存在外余均消失。临床检查：有上下干根性撕脱的典型体征。第五，对早期的（2周以内）的臂丛神经损伤做什么检查诊断比较准确？B超和磁共振检查。B超上可以看到锁骨上区的：颈横动脉、臂丛的结构、第一肋骨、锁骨下动脉，等等。B超上可以看到锁骨下区的：腋动脉、腋静脉、胸小肌、臂丛的外侧束、臂丛的内侧束、肌皮神经，等等。B超上可以看到腋窝区的：腋动脉、腋静脉、正中神经、尺神经、桡神经，等。有时候臂丛神经伴随着腋动脉损伤，那么B超就可以早期诊断损伤部位在什么地方。早期的损伤，2周以内的损伤，磁共振有助于判断神经损伤不情况。比如：磁共振平扫时横截位椎间孔内可见到神经前后根的情况。磁共振三维重建对判断神经损伤有重要价值。对锁骨上、锁骨下神经的损伤判断都有重要价值。早期B超和磁共振明确诊断后，早期就可以手术介入，而不需要等观察三个月。第六，肌电图对臂丛神经损伤诊断重要么？重要。肌肉神经兴奋时都发生生物电活动，将细胞外的生物电引导出来，加以放大和记录，称为肌电图。肌电图是一种电生理检测技术（EMG）。应用电生理技术可以帮助我们更好地定性和定位诊断臂丛神经损伤。定性诊断：1：不完全损伤：相应的神经根及其分支支配肌肉群EMG检测有自发电位活动，有少量运动单位电位存在，刺激有符合肌肉动作电位（CMAP），但传导速度减慢、波幅下降。2：完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群EMG检测大量自发电活动，但无运动单位电位，电刺激无CMAP。3：根性撕脱伤：相应神经根及其分支支配肌肉有失神经改变，且无主动募集反应，刺激无CMAP、无体感诱发电位（SEP），但可以有感觉神经诱发电位（SNAP）。除了定性诊断外，电生理还可以帮助我们对臂丛神经损伤进行定位的诊断，对于术前进行手术方式及手术部位的选择起到了很大的辅助作用。所以，对于臂丛神经损伤的诊断和治疗，准确的电生理检查是非常重要的。术中肌电图对于臂丛神经损伤的治疗更是有着重大的作用，它不仅仅是术前诊断的延续，更为重要的是它在手术中可以起到一个指导作用，帮助我们判断神经是否存在功能或功能的好坏，从而决定手术方式。这将直接影响到手术的效果。“借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家参考文献1 劳杰.臂丛神经损伤的治疗进展[J].实用医院临床杂志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,赵劲民,沙轲 等.成年臂丛神经损伤的治疗与研究进展[J].中国组织工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顾玉东.臂丛神经损伤的分型与手术方案[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(2):74-76.关键词：肩关节疼痛 肩袖损伤 臂丛神经损伤 臂丛解剖 鉴别诊断 高绪仁 江苏省徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 肩关节 关节外科 肩关节疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 听高绪仁讲肩关节那些事儿2019年12月11日3029
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