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杨欣主任医师 北京大学人民医院 妇科 李女士，35岁，月经量明显减少了3个月，担心会闭经和卵巢早衰。她13岁来月经，以前月经每28天-30天来一次，每次经期5-7天，中等量。她5年前顺产一次，之后一直使用避孕套避孕。近3个月了她自觉月经量明显减少，每次3天就干净了，经期第二天有一点鲜血，之后只需要用卫生护垫，她非常担心，怕自己会闭经了，甚至会卵巢早衰，希望医生给予治疗。医生对她进行了全面的检查，发现她除了有一直径1.5cm的子宫肌瘤外，一切正常。她自己也没有什么不适的感觉，医生建议她观察。她坚决要求进行性激素测定，结果提示所有的性激素结果都正常。她想知道为什么月经量会减少？其实每个人的月经量大约在20-60ml，月经量的多少和体内性激素水平有一定的关系，但也和子宫内膜局部的环境及某些因子有关，目前在临床上尚不能查清楚每个患者月经少的具体因素。当然如果一个女性接受过多次人工流产手术，子宫内膜诊刮术，宫腔镜手术及患有子宫内膜结核可导致子宫内膜损伤，引起月经量的减少。对于不是内膜损伤导致的月经量偏少或过少，如果患者没有雌激素缺乏的表现和症状，检查血中性激素水平正常，是不需要治疗的。有些患者选用中药进行活血化瘀治疗，可能会使月经量增多，但停药后月经量会继续减少，月经少对女性个体没有任何影响，很多人认为月经有排毒的功能，特别担心月经少了身体内的毒素排不出去。其实月经血就是子宫内膜的脱落出血，没有任何排毒功能。所以月经少不需要治疗，相反月经过多有导致贫血的可能，应该加以重视，并进行对症治疗。2012年03月14日45361
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杨欣主任医师 北京大学人民医院 妇科 小云，18岁，在13岁来了月经，但月经一直不太规律，常数月来一回，近一年一直未来月经，现在准备上大学了，到医院却被诊断为绝经，究竟闭经和绝经有什么区别？18岁的少女绝经，让人听了的确很震惊。因为这不仅一般人没听说过，就是临床上也很少见到，特别是由于精神因素造成绝经的就更少见了。青春期的女孩不来月经，最常见的是青春期闭经，但闭经不是绝经。闭经分为原发闭经与继发性闭经。女孩18岁尚无月经者称为原发闭经，曾有月经而停经6个月经周期以上者为继发性闭经。生理性闭经有青春期前、妊娠期、哺乳期和绝经后，病理性闭经中，原发闭经提示以先天性疾病多见，继发性闭经多考虑后天发生的疾病。 少女绝经多是先天发育不良 所谓绝经，就意味着卵巢萎缩，功能衰退。卵巢是提供卵子的器官，有卵泡的发育和性激素周期性的产生，如果由于先天性卵巢发育不全而无卵子，则为原发性卵巢性闭经，由于后天原因使卵巢内的卵子耗竭而闭经，为继发性卵巢性闭经，也为卵巢早衰。 妇女一生中卵子储备有限，当卵子耗竭而闭经称为绝经。正常妇女绝经的平均年龄为50岁左右，在40岁前绝经称为卵巢早衰，各地区发生率差异较大为0.88%~14.6%，但少女绝经较罕见，多是由于先天卵巢发育不全造成的。 因卵巢早衰而绝经，常见原因有卵子储备不足（如性染色部分缺失或嵌合导致虽有卵子，但数量不足而早衰竭），某些慢性疾病或消耗性疾病中卵子消耗快导致提早衰竭，环境中一些物理、化学、放射、病毒、酗酒与吸烟等因素影响卵子消耗，卵巢肿瘤破坏卵巢组织或手术切除双侧卵巢，以及免疫学因素和基因突变。对于卵巢早衰，必须明确诊断，谨慎用药，其最重要的诊断指标为血中促卵泡生成素FSH>40IU/L及雌二醇E2<20-30pg/dl。 少女闭经多和压力有关 排出器质性的病变，少女月经不调多属于青春期闭经，和情绪、压力和一些生活习惯的改变有关。长期学习压力过大、心情抑郁、生闷气或遭受重大精神刺激和心理创伤，可使雌激素分泌减少，可导致月经失调和闭经。 另外，过于瘦弱或肥胖的女孩，也容易出现月经失调。有研究证实，少女的脂肪至少占体重的17% 方可发生月经初潮，体内脂肪至少达到体重22%，才能维持正常的月经周期。过度节食甚至发展到神经性厌食症，可导致下丘脑性闭经，对少女的全身健康危害很大。出现闭经和低雌激素表现时，需要补充雌孕激素，帮助她们对自身体重有正确的认识，当逐渐恢复正常体重后，月经才能恢复。而过于肥胖也容易造成多囊卵巢综合征等内分泌疾病，但这一般都是出现在育龄女性当中。如果闭经同时伴有代谢失常，出现发胖，体毛增多，脸上的痘痘也多起来，就要考虑是多囊卵巢综合征。 对于少女闭经，要防止过渡治疗。一般来说，女孩初潮后1.5~5年下丘脑-垂体-卵巢轴才能发育成熟。所以说，女孩初潮5年内月经不规律，多不需要治疗，但如果女孩出现月经不规律来，来一次就月经出血量较多，且经期持续时间过长，应到妇科内分泌专科诊断，以防失血性贫血的发生，可表现为头晕、乏力、心慌、气急等现象，严重者还有可能危及生命。 青春期闭经大多数是可逆的，一般经过一段时间治疗和身心调整，都可以痊愈。需要注意的是，出现低雌激素进行雌激素补充治疗时，如果孩子年龄过小、身高发育不到位，长时间使用雌激素治疗，可能会使骨骺闭合，影响孩子的身高。2012年01月24日24433
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胡雅君主任医师 武汉市中西医结合医院 妇科 闭经分为原发闭经和继发闭经。原发闭经是指：年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。激发闭经是指：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止超过3个周期以上。按照内分泌学角度，闭经可以分为：下丘脑性闭经，垂体性闭经，卵巢性闭经，子宫性闭经，下生殖道发育异常性闭经。按照世界卫生组织的WHO分类分为三类：Ⅰ型：无内源性雌激素产生，无下丘脑垂体器质性病变；Ⅱ型：有内源性雌激素产生，FSH、LH分泌正常；Ⅲ型：FSH升高提示卵巢功能衰竭。闭经的治疗原则：主要分为病因治疗，内分泌治疗，针对生育要求的治疗。病因治疗是关键。而查明原因，需要综合病史、体格检查、妇科检查、实验室化验、其它检查等。内分泌治疗需要因人而异，针对适用人群，合理用药。有生育要求者根据其闭经分类，确定治疗方案。2011年12月13日11806
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郭瑞霞主任医师 郑大一附院 妇科 什么是闭经？顾名思义，闭经就是停止月经或月经不来的意思，表现为无月经或月经停止，是常见的妇科症状之一。根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经指年满16岁、女性第二性征已发育、尚无月经来潮，或年满14岁尚无女性第二性征发育者。继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。这里所述的不包括生理情况下的闭经如青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后的月经不来潮。闭经的原因有哪些？月经的建立和维持，是受下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌激素所控制的，还依赖于子宫内膜对女性激素的周期性反应和下生殖道的通畅性，其中任何一个环节出了问题都会导致闭经。下面就原发性闭经及继发性闭经的常见原因分别来介绍。原发性闭经往往由于遗传学原因或先天性发育缺陷引起。根据第二性征的发育情况，分为第二性征存在和第二性征缺乏两大类。1. 第二性征存在的原发性闭经常见原因①苗勒管发育不全综合征，又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征：副中肾管发育障碍引起的先天性畸形，约占20%青春期原发性闭经。染色体核型为正常女性，46，XX，女性内分泌化验结果正常，有排卵，输卵管、卵巢及女性第二性征正常，主要异常表现为始基子宫或无子宫、无阴道，其中，约30%患者还伴有肾畸形，约12%伴骨骼畸形。②雄激素不敏感综合征：又称睾丸女性化完全型。为男性假两性畸形，染色体核型为男性，46，XY，性腺是睾丸，但位于腹腔内或腹股沟。内分泌化验结果，虽然睾酮水平在男性范围，但由于靶细胞缺乏睾酮受体，因此，睾酮在体内并不发挥其生物学效应，但睾酮仍能转化为雌激素，故表现为女性，青春期时乳房隆起丰满，但乳头发育不良，乳晕苍白，阴毛、腋毛相对稀少，阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如。③对抗性卵巢综合征：又称卵巢不敏感综合征。卵巢具有多数始基卵泡及初级卵泡；内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感；临床表现为原发性闭经，但女性第二性征发育基本正常。④生殖道闭锁：如无孔处女膜，阴道闭锁、阴道横隔等，常在青春期出现有周期性腹痛，因阴道宫腔积血而形成下腹包块，女性第二性征存在，内生殖器如子宫、卵巢、输卵管正常，往往出现症状后很快能够确诊。常不属于原发性闭经的范畴。2.第二性征缺乏的原发性闭经常见原因① 低促性腺激素性腺功能减退：最常见的是嗅觉缺失综合征(Kallmann’s syndrome)，是下丘脑GnRH先天性分泌缺乏同时伴嗅觉丧失或减退。临床表现为原发性闭经，女性第二性征缺如，嗅觉减退或丧失，但女性生殖器分化正常。②高促性腺激素性腺功能减退：主要有特纳综合征、46，XX单纯性腺发育不全和46，XY单纯性腺发育不全等。1)特纳综合征（Turner’s syndrome）：属于性腺先天性发育不全。性染色体异常，核型为X染色体单体（45,XO）或嵌合体（45,XO/46,XX或45,XO/47,XXX）。表现为原发性闭经，卵巢不发育，患者身材矮小，女性第二性征不发育，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。2) 46，XX单纯性腺发育不全：体格发育无异常，卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，女性第二性征发育差，但外生殖器为女性型。3) 46，XY单纯性腺发育不全：又称Swyer综合征。主要表现为条索状性腺及原发性闭经。具有女性生殖系统，但无青春期性发育，女性第二性征发育不良。由于存在 Y染色体，患者在10-20岁时易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，故诊断确定后应切除条索状性腺。继发性闭经病因复杂，根据控制正常月经周期的4个主要环节，以下丘脑闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经。1.下丘脑性闭经：最常见的一类闭经，以功能性原因为主。①精神应激性：突然或长期的精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等均可引起神经内分泌障碍而导致闭经，其机制与应激状态下下丘脑分泌的抑制垂体分泌促性腺激素分泌的激素增加有关。②体重下降和神经性厌食：中枢神经对体重急剧下降极为敏感，严重的神经性厌食通常在内在情感的剧烈矛盾或为保持体形而强迫节食时发生，当体重下降到正常体重的85%以下时，即可出现闭经。表现为精神性厌食、严重消瘦和闭经。持续进行性消瘦还可使GnRH降至青春期前水平，使促性腺激素和雌激素水平低下。③运动性闭经：长期剧烈运动或芭蕾舞、现代舞等训练易致闭经。初潮的发生和月经的维持有赖于一定比例（17%-20%）的机体脂肪，若肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。运动剧增后GnRH的释放受抑制也可引起闭经。④ 药物性闭经：长期应用甾体类避孕药及某些药物如吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平等，可引起继发性闭经，其机制是由于药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制下丘脑多巴胺使垂体分泌泌乳素增加。药物性闭经通畅是可逆的，一般在停药后3-6个月月经可自然恢复。⑤颅咽管瘤：较罕见。发生于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方的颅咽管瘤，因瘤体增大可压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状，也称肥胖生殖无能营养不良症。2. 垂体性闭经：主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。①垂体梗死：常见的为希恩综合征（Sheehan syndrome）。由于产后大出血休克，导致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现一系列症状，包括闭经、无乳汁分泌、性欲减退、毛发脱落等，女性第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退，出现如畏寒、嗜睡、低血压等症状及基础代谢率降低。②垂体肿瘤：当位于蝶鞍内的腺垂体各种腺细胞发生诸如泌乳素瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤时，可出现闭经及相应症状，这是因为肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。如常见的泌乳素细胞肿瘤引起闭经溢乳综合征。③空蝶鞍综合征：蝶鞍因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，使脑脊液流入蝶鞍的垂体窝，使蝶鞍扩大，垂体受压缩小，称空蝶鞍。当垂体柄因受脑脊液压迫而使下丘脑与垂体间的门脉循环受阻时，出现闭经和高泌乳素血症。此时，X线检查仅见蝶鞍稍增大，CT或MRI检查可精确显示在扩大的垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液。3.卵巢性闭经：闭经的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。①卵巢早衰：详见卵巢早衰科普知识。②卵巢功能性肿瘤：分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤，可产生过量的雄激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能而闭经。分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤，因持续分泌过多的雌激素抑制了排卵，使子宫内膜持续增生而闭经。③多囊卵巢综合征：以长期无排卵及高雄激素为特征。临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖。详见多囊卵巢综合征科普知识。4.子宫性闭经：闭经的原因在子宫。月经调节功能正常，由于子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经。①Asherman综合征：为子宫性闭经中最常见的原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有子宫内膜炎症时，更易导致宫腔粘连而闭经。仅颈管粘连者可有月经产生，但不能流出，宫腔完全粘连者则无月经。②子宫内膜炎：子宫内膜结核使内膜遭受破坏而导致闭经。流产或产褥感染所致的子宫内膜炎，严重时也可造成闭经。③子宫切除后或宫腔放射治疗后：手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。5.其他内分泌功能异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。常见的疾病为甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。如何诊断出闭经的原因？闭经只是一种症状，诊断时必须首先寻找闭经原因，确定病变环节，然后再确定是何种疾病所引起。所有闭经患者在就诊时，必须排除妊娠。应当详细了解患者的月经史、发育情况、分娩史、药物特别是性激素药物的应用情况、精神因素和环境。体检时应当关注发育与营养、精神类型、第二特征、乳房、身高、体重、肌体比例与畸形、生殖器的发育状态、附件情况等。如果宫腔手术后闭经并伴有周期性下腹痛，或原发性闭经妇科检查时发现无阴道、子宫等，则闭经为生殖器质性病变所产生。如月经进行性减少至闭经，应怀疑子宫内膜为结核破坏者，可以进行子宫内膜活检或宫腔镜检查。但是，有时子宫内膜被结核严重破坏，无法进行活检或宫腔镜检查，也可以作出诊断。一般临床检查后，即可进行闭经的专项检查。第一步，孕激素试验：用于判断体内雌激素的水平和下生殖道是否通畅。孕激素的作用必须以雌激素的作用为基础。如果子宫内膜存在，并有一定雌激素的作用，应用孕激素停药后，就会发生子宫内膜的脱离与出血。这称为孕激素试验阳性。孕激素试验阳性提示体内尚有一定水平的雌激素，而且闭经不是由于生殖道的器质性疾病产生的。孕激素试验阴性，有两种可能，一是不具有子宫内膜，或子宫内膜破坏，或下生殖道堵塞；二是体内雌激素水平低下，子宫内膜不能对孕激素发生反应。孕激素试验一般使用无内在雄激素活性的孕激素，避免应用19-去甲基睾丸酮的衍生物。常用黄体酮10—20mg/d，共5天，或甲孕酮8mg/d，共5天。 在停药后2—7天观察结果。超出血迹以外的任何量的阴道出血，都可以判断为孕激素试验阳性。在孕激素试验阳性的情况下，PRL具有重要的意义。如果PRL正常，可以排除垂体肿瘤；如果PRL增高明显，应当行CT或MRI检查。孕激素试验阴性者，需进行雌激素试验。第二步雌激素试验： 孕激素试验阴性时，为了判断是由于体内雌激素不足，还是下生殖道的异常，需进行雌激素试验。雌激素试验时，人为给予雌激素药物后，再给予孕激素药物。如果停药后2—7天内阴道出血，为阳性，说明下生殖道状态良好，闭经由内分泌因素产生：如果无出血，为不具有子宫内膜，或子宫内膜破坏，或下生殖道阻塞。用药方法：已烯雌酚1mg/d共21天，或补佳乐1mg/d共21天。在用药的最后5天加用黄体酮10—20mg/d 或甲孕酮8mg/d。停药的2—7天内观察阴道出血的情况。应当注意的是，有时候雌激素水平过于低下，子宫内膜对雌激素的敏感性低下，当一次雌激素试验阴性时，需再做一次雌激素试验。这时内膜敏感性增加可能会出现阳性。第三步 生殖激素测定： 为了测定结果的准确，激素测定前必须停止使用激素2周以上。生殖激素测定虽然为了第三步检查，但血标本应当在患者进行任何激素治疗前或激素试验前采取。测定的激素包括FSH、LH、PRL、孕酮、雌二醇和睾酮。生殖内分泌激素的测定，对于内分泌性闭经的诊断有重要的意义，测定的意义详见李留霞教授的测定女性性激素6项的常识及临床意义。激素动态兴奋试验主要用于判断垂体激素异常产生是下丘脑性或垂体性，肿瘤性或非肿瘤性。近年来由于CT、MRI的技术发展，GnRH的应用，其临床意义大为下降。这里介绍GnRH兴奋试验：合成的GnRH100g,分4次弹丸注射。在注射前于注射后各于30、60分钟采血两次，测定FSH和LH。正常情况下，垂体在GnRH后分泌FSH和LH增高2—3倍。低GnRH者，如果FSH和LH反应低下，说明垂体功能障碍，如果反应正常，则为下丘脑因素。如何治疗闭经？要根据病因，采取个体化的治疗。1. 全身治疗：占重要地位，包括积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。运动性闭经者应适当减少运动量。因应激或精神因素所致者，应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。2. 激素治疗：明确病变环节及病因后，可给予相应激素治疗以补充机体激素不足或拮抗其过多，达到治疗目的。①性激素替代治疗：目的：维持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系统、骨骼、神经系统等；维持性征和月经。主要治疗方法有雌激素替代治疗（适用于无子宫患者）、雌、孕激素人工周期疗法（适用于低雌激素性腺功能减退患者）和孕激素疗法（适用于体内有一定内源性雌激素水平的闭经患者）等。②促排卵：对于有生育要求患者，常采用该治疗方法。③溴隐亭：常用于治疗单纯高泌乳素血症患者或垂体泌乳素瘤患者。④其他激素治疗：如肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质增生所致的闭经，甲状腺素适用于甲状腺功能减退引起的闭经等等。3.手术治疗：如针对原发性闭经的各种器质性病因，采用相应的手术治疗。对于生殖器畸形如阴道闭锁、处女膜闭锁等，可手术切开或成形术，使经血流出通畅；对于Asherman综合征，多采用宫腔镜直视下分离粘连，后加用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑的治疗方法；卵巢肿瘤一经诊断应手术治疗；垂体肿瘤患者，根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案；高促性腺激素闭经、含Y染色体性腺者易发生肿瘤，适宜手术切除性腺。4.对于某些伴有不孕的，必要时要应用辅助生育技术来助孕。2011年05月23日10618
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