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谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 闭经的原因极其复杂。子宫的婆婆（卵巢）、婆婆的婆婆（垂体）和太婆婆（下丘脑），称为下丘脑一垂体—卵巢轴，它们之间复杂的相互作用，调节着性激素的变化，而子宫内膜是这一系列作用的靶器官。子宫本身的原因（如某些畸形），子宫下游器官（阴道和处女膜）的异常，也能导致闭经。如果因为闭经而就诊，需要对检查的长期性有思想准备。医生遵循的是从常见到罕见、由简单到复杂的有逻辑的检查原则，即使是华佗、扁鹊再世，也不一定一下子就把原因给找出来。对于任何闭经，医生首先要找生理性原因。所谓生理性原因，有些是显而易见的，比如青春期前、绝经以后、哺乳期间；而有的是需要检查排除的，比如妊娠。除生理性闭经（青春期前、妊娠、哺乳、绝经后）外，其他情况引发的闭经都是病理性闭经。按照月经生理的控制程序，病理性闭经可分为四大区域。一区:子宫本身及子宫的下游器官（阴道、处女膜）的病变或异常引起的闭经。结核是最常引起闭经的子宫内膜方面的原因，通常来源于其他器官的结核。其他的异常包括处女膜闭锁、先天性无阴道、阴道闭锁、子宫未发育或子宫发育不全等畸形也是引起闭经的原因。二区:卵巢病变引起的闭经。包括先天性卵巢发育不全、卵巢早衰（40岁之前绝经），卵巢对上级器官的指令无反应（无反应性卵巢）和某些卵巢肿瘤。三区:垂体病变引起的闭经。包括垂体的肿瘤（垂体泌乳素瘤），产后大出血引起的席汉综合征、空蝶鞍综合征等。四区:下丘脑病变引起的闭经。包括下丘脑的肿瘤、功能失调（如神经性厌食症）、运动过度、药物和精神刺激等因素。2019年11月14日
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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 等待大姨妈的日子 就像少女等待着初恋 怕ta不来 又怕ta乱来 对于育龄期的女性来说 大姨妈不来可能意味着 有了！！ 去医院一查HCG 有人欢喜有人愁 但是大姨妈不来 除了怀孕 还有一个可能 而且需要马上就医！ 就是 病理性闭经 听起来怪可怕的 啥是病理性闭经？ 红房子医院王文君主任医师来告诉你 不来大姨妈就是病理性闭经？ 首先，要排除这几个时期： ×青春期前×妊娠期×哺乳期×绝经后期 这几个时期月经不来潮，属于生理性闭经，一般不需要处理。 病理性闭经则分为原发性闭经和继发性闭经。 原发性闭经，是指年龄＞14岁第二性征未发育（比如乳房没有发育），或年龄＞16岁第二性征已发育，但月经还没来潮。 继发性闭经，是指正常月经周期建立以后，月经停止6个月以上，或者按照自身原有月经周期计算月经停止3个周期以上。 除了月经不来，还有哪些伴随症状？ 闭经的主要症状是没有月经来潮或者月经停止。除此以外，根据发生原因不同，还会伴随不同的症状： 子宫小或者是幼稚子宫 可能原因：先天性子宫性闭经 有结核病史伴有午后低热、盗汗、乏力 可能原因：子宫内膜结核 周期性下腹疼痛或腰背痛 可能原因：刮宫过度导致的宫腔、宫颈粘连 40岁以前出现闭经 面部潮热、烘热汗出、烦燥等 可能原因：早发性卵巢功能不全 肥胖、多毛、不孕 可能原因：多囊卵巢综合征 头痛、视物不清、或泌乳 可能原因：垂体性闭经 发生于产后大出血，表现为性欲减退、 生殖器萎缩、乏力怕冷、毛发脱落 可能原因：垂体前叶坏死 多发生于精神创伤、严重营养不良 或口服避孕药后，多为突然发生 可能原因：下丘脑性闭经 闭经是由什么原因引起的？ 在说原因之前，先给大家科普一下正常月经建立和维持的必要条件： 条件一：下丘脑-垂体-卵巢轴的调节正常 条件二：子宫对雌激素、孕激素反应良好 条件三：下生殖道经血引流通畅 很复杂有木有？ 这一调节机制和心理、生理因素都息息相关，任何一个细节出现异常或障碍，就有可能导致“此路不通”，出现闭经。 预防闭经，你能做什么？ 导致闭经的原因那么多，像基因缺陷、肿瘤、先天发育异常这些我们无法控制，但有些因素是可以避免的： 一、做好计划生育。尽量减少宫腔手术或人工流产，避免生殖器官人为损伤。 二、调节精神压力。避免过度精神紧张，尤其要避免过度的悲伤、忧愁、焦虑及恼怒等负面情绪。 三、调节饮食，加强营养。注意蛋白质（等营养物）的摄入，避免过分节食或减肥。 四、增强体质，适当锻炼。但应避免运动过量，过度运动也是会导致闭经的哦。 五、作息规律。保证充足睡眠，定期做体格检查。 病理性闭经怎么治疗？ 一、病因治疗 部分患者去除病因后可恢复月经。如神经、精神应激起因的应进行有效的心理疏导；对于下丘脑(颅咽管肿瘤)、垂体肿瘤(不包括分泌泌乳素的肿瘤)及卵巢肿瘤引起的闭经，应手术去除肿瘤等等。 二、雌激素和（或）孕激素治疗 对青春期性幼稚及成人低雌激素血症所致的闭经，应采用雌激素治疗。 三、针对疾病病理、生理紊乱的内分泌治疗 适用于先天性肾上腺皮质增生症（CAH）患者、多囊卵巢综合征患者、高泌乳素血症患者等。治疗后，大部分患者可恢复月经，部分患者还可恢复排卵。 四、对于有生育要求者给予适当的诱发排卵，必要时可给予辅助生育治疗 五、中医药治疗 转载复旦大学附属妇产科医院王文君主任医师2019年08月14日3784
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崔玉倩副主任医师 山东大学齐鲁医院 生殖医学中心 闭经（amenorrhea）是多种疾病导致的女性体内病理生理变化的外在表现，是一种临床症状而并非某一疾病。 月经的发生依靠下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌系统的启动，卵巢内有卵泡的发育、成熟、排卵以及形成黄体，同时周期性分泌雌激素、孕激素，刺激子宫内膜周期性发生增殖期和分泌期变化；如果卵子未受精或受精卵未着床发育，则黄体萎缩，雌孕激素水平下降，子宫内膜失去激素支持而脱落出血，自阴道排出即形成月经。如果大脑、下丘脑-垂体-卵巢-子宫、下生殖道中的任一个环节出现结构或功能异常，即可出现月经暂时或永久性停止，则称为闭经。身体其他内分泌腺，如甲状腺、肾上腺疾病也可影响生殖内分泌系统的功能而发生闭经。根据闭经发生的原因，闭经可分为生理性闭经和病理性闭经。生理性闭经是指妊娠期、哺乳期和绝经期后的无月经。病理性闭经是直接或间接由中枢神经-下丘脑-垂体-卵巢轴以及靶器官子宫的各个环节的功能性或器质性病变引起的闭经，根据既往有无月经来潮闭经可分为原发性和继发性。原发性闭经指年龄>14岁，第二性征未发育；或者年龄>16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经指正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。原发性闭经较为少见，约占5%，主要是染色体异常、性腺发育不良、副中肾管发育异常、性分化异常或下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴发育不成熟所致。继发性闭经较为多见，约占闭经总数的95%，病因复杂，多为后天发生的疾病导致。 WHO将病理性闭经归纳为3种类型：I型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）水平正常，无下丘脑、垂体器质性病变的证据；Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型：为FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。 闭经的原因 引起闭经的原因分为：下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性和下生殖道性闭经。而继发性闭经以下丘脑性最常见，其次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经。下丘脑性闭经指中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经，其中尤以功能性原因为主。若治疗及时尚可逆。功能性下丘脑性闭经（functional hypothalamus amenorrhea，FHA）是以GnRH脉冲释放下降为特征，而非垂体卵巢轴和其他内分泌腺器质性病变引起，主要包括应激-精神性闭经（stress-psychogenic amenorrhea）、运动性闭经（athletic amenorrhea）和营养不良性闭经（malnutritive amenorrhea）。由于FHA是一种无排卵的表现，非器质性原因导致，经常与压力、体重减轻、过度运动或两者的结合有关，因此FHA作为一种排除诊断诊断，应鉴别其他全身疾病和内分泌病因。 1. 营养不良性闭经 由于饥饿、禁食、饮食结构不合理、胃肠道吸收不良、慢性消耗性疾病等营养匮乏引起的闭经。体重指数（BMI）既反映机体营养状态，又反映了能量代谢功能，并与生殖内分泌功能密切相关。月经功能与体重，特别是肌肉/脂肪比值相关，即与“标准体重”或“机体组成机制”（body composition mechanism）相关，提出来经典标准体重学说：当体内脂肪达到一定比例时出现月经。按照Frisch（1992）体重指数图标推算，13岁少女当体内脂肪含量≥17%才能促进月经初潮。胆固醇是合成雌孕激素的原料，当体脂含量低于17%时，机体没有足够的原料合成雌激素，导致营养不良性闭经的发生。16岁少女体内脂肪含量≥22%，才能维持正常月经功能。按照年龄大小，减轻标准体重的10-15%，即体内脂肪丢失1/3，脂肪含量≤22%即引起闭经。低体重本身并不足以解释闭经的发生，因为BMI相近的女性其月经对运动的反应不同。可能当营养摄入量与能量消耗不匹配时，热量相对不足的情况下导致闭经。 2. 运动性闭经 指由激烈竞赛、超负荷训练和重体力劳动引起的闭经，属于可逆性功能性下丘脑闭经。在长跑运动员中闭经的发生率高达 59 %，舞蹈演员中高达 79 %，同时与个体心理背景、体脂比例有关。训练时血中去甲肾上腺素与肾上腺素水平上升，脑内儿茶酚胺增多对下丘脑一垂体一卵巢轴起作用，运动应激使CRF-ACTH分泌亢进，血中皮质醇升高，运动激烈时体内雄激素升高，内源性阿片肽升高，运动致体脂减少，这些都可引起运动性闭经。其实，运动本身并不诱发闭经，而可能与运动的类型、运动量和运动量增加的速度有关。 功能性下丘脑闭经的处理 治疗首先遵照个体化原则，部分患者去除病因后可恢复月经。（1）营养不良性闭经：适当锻炼，保证足够的蛋白质摄入量是治疗的基，注意饮食结构、补充维生素及钙质。严重者需住院治疗，必要时可给予肠道外补充高营养物质。体重恢复、所有代谢物正常后，多数患者可恢复月经；仍有30%持续闭经，可能与本人体质和既往月经状况有关。有时需要心理学、营养学医生多学科联合干预，必要时进行抗抑郁治疗。（2）运动性闭经：科学制定适合个体的训练计划和运动负荷，适当减少运动量及训练强度，强调科学调节营养与体重，必要时暂停激烈运动。多数患者在调整运动量和改善营养后月经可自然恢复。在经过合理的营养、心理和/或改良的运动干预后，尚未恢复月经的，可给予雌孕激素序贯周期治，激发下丘脑恢复正常功能，避免子宫萎缩及骨量丢失过度；有生育要求者当体重指数（BMI）至少为18.5 kg/m2，且能使能量平衡正常时，给予促排卵治疗，将恢复排卵和妊娠可能。 随着人们生活质量的提高和大众对审美态度的变化，越来越多的人开始控制体重，尤其是对爱美的女性来说，拥有完美身材可能成为终身追求的目标。然而减肥不当、运动过度可能会导致其他的疾病状态，如功能性下丘脑性闭经，但这些往往容易被忽略。由于运动诱导的下丘脑性闭经女性体内雌激素缺乏，故可出现雌激素缺乏相关后果的风险增加，包括不孕、阴道和乳房萎缩以及骨质减少。多数患者在增加摄入量和/或减少运动量后月经自然恢复，但骨质的丢失是无法逆转的。因此，“爱美”的同时运动及饮食均需合理化，才是维持正常月经所必须的，必要时需结合激素周期治疗，如有生育要求的再达到标准体重后可考虑促排卵治疗。另外，此时患者可能因病情迁延不愈而心情低落，甚至感到绝望，故耐心向患者讲解营养、身体脂肪对月经来潮以及维持月经的重要性，加强患者自我心理健康管理。2019年07月12日2300
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 经常遇到一些辗转多次反复治疗无效的继发闭经患者，慕名而来。经过仔细的询问病史，其实闭经原因不外乎以下几种：1.最常见的是短期内迅速体重下降，致使月经从排卵性黄体功能不良月经稀发闭经，此为下丘脑性闭经，表现为垂体促性腺激素分泌减少，通常以LH的显著降低为特征；2.人流后子宫内膜损伤引起的子宫性闭经，又称为Asherman综合症，临床特点为性激素六项指标均正常，但是子宫内膜菲薄，用黄体酮和常规的雌孕激素治疗均无撤退性出血；3.短期内体重增加明显，从稀发月经到闭经，同时可能伴有痤疮，唇须明显，也就是俗称的长胡子了，此为卵巢性闭经，因为卵巢无周期排卵所致闭经，通常见于多囊卵巢综合症、单纯性肥胖患者和高雄激素血症患者；4.药物性、垂体瘤、以及特发性高泌乳素血症，因为高泌乳素抑制下丘脑垂体性腺轴，导致闭经泌乳综合症。 针对第一种的低促性腺激素性闭经，我们不能死板的按照教科书所讲，先用黄体酮撤退试验，如果（－），再用雌孕激素撤退试验。 最方便可行的步骤为：先查以下内膜厚度，如果内膜大于7mm，可用黄体酮撤退试验；如果患者半年前子宫内膜厚度在3-4mm，半年后复查没增加，用黄体酮治疗是不会有撤退性出血的，因为孕激素只有在子宫内膜增生的基础上起作用；那是否用常规的21天的雌孕激素序贯治疗呢？如果用了，估计也不会有撤血；大家换位思考一下，半年患者自身体内的雌激素水平不足以增加1mm子宫内膜厚度，仅凭添加1-2mg的11天的雌激素怎么可能让内膜的厚度有翻天覆地的变化呢！何况孕激素一定要在雌激素作用的基础上起效，也就是说内膜长厚了，再添加孕激素，才会有撤退性出血，否则是无效的。这一点是治疗的精髓所在。举个通俗的例子，从儿童期末促性腺激素启动到月经来潮，需要1-2年的时间，这期间不断有卵泡的发育，少量雌激素的分泌，使子宫增大，内膜逐渐变厚，然后从量变到质变，月经来潮就是一个质变，我们能指望闭经一年以上，子宫和卵巢都已缩小，性激素水平退缩到青春期前水平的女性通过用那么几天的雌激素，甚至有的医生非常喜欢用1mg的补佳乐，来达到我们希望的质变结果，月经重新来潮呢，这简直是天方夜谭！靠谱的治疗就是用持续的小剂量的每日2mg的补佳乐治疗，定期监测子宫大小和内膜厚度，什么时候内膜长到7mm以上了，就达到质变的要求了，这时候就可以添加孕激素了！只要有一次撤退性出血，以后的治疗就相对简单了，可以选择雌孕激素序贯治疗，临床上可供选择的有芬吗通2/10mg和克林蒙复合制剂。 针对第二种过度刮宫引起的子宫性闭经，因为创伤粘连使得子宫内膜的雌激素受体明显减少，体内生理剂量的雌激素不足以引起内膜增厚，可以选择较大剂量的雌激素，3-6mg的补佳乐持续治疗，促使子宫内膜重新形成雌激素受体，才会对外界和体内的雌激素反应。笔者曾碰到一位在本市某三级甲等医院做无痛人流的患者，术后第二月没来月经，就去看中医，中药治疗半年无效，后辗转本市各大医院妇科门诊，用过黄体酮撤退和雌孕激素序贯治疗，都未转经，到我门诊就诊时，已经闭经一年，很焦虑，女孩子20岁出头，就做了一次人流就闭经了，已经对未来的人生都失望了。足足用了三个月的3mg的补佳乐治疗，子宫内膜厚度才达到7mm以上，此时添加孕激素10天后，停药后有撤退性出血，女孩子这时候真的是喜极而泣。 相对而言，第三种闭经，大家都不陌生，对于这类闭经，长期的管理非常重要，因为这种闭经，危害性最大，会引起子宫内膜癌和代谢类疾病（糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝、冠心病）。重中之重是改变生活方式和饮食习惯，控制体重，也就是管住嘴，迈开腿；其次用避孕药，代表药物达因－35降低雄激素，避孕药或黄体酮控制月经周期，避免内膜病变；可以辅助二甲双胍治疗有合并胰岛素抵抗和肥胖的患者达到降低胰岛素、雄激素，从而降低体重，二甲双胍可以作为此类患者的长期治疗选择。 最后一种闭经，可以用溴隐亭降低泌乳素，恢复正常月经。对于直径1cm以上的垂体大腺瘤，首选神经外科手术治疗。2019年07月10日3690
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