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2018年11月07日
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安敬军副主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 丙肝作为发病率仅次于乙肝的第二大病毒性肝炎，人们对丙肝有许多错误的认识。在临床中，因对丙肝不正确的认识而使丙肝患者遭受歧视，也有因错误的认识选择了错误的治疗方法，给患者带来了不应该有的损失。第一：吃饭可以传播丙肝病毒有人认为丙肝病毒可以通过日常生活接触传染，尤其是认为在一起吃饭可以传染丙肝。事实上，丙肝病毒的传播途径与乙肝病毒相同，都是通过血液传播、性接触传播和母婴传播。日常生活中的一般接触如接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、共用坐便不会传播丙肝病毒。第二：接种疫苗可以预防丙肝有人认为接种疫苗可以预防丙肝。事实上，到目前为止尚无有效的丙型肝炎疫苗可供预防。也就是说，人们无法像预防乙肝一样通过注射疫苗产生保护性抗体，从而抵御丙肝病毒的入侵。但是，我们了解清楚丙肝的传播途径时，可以有效的避免感染丙肝病毒：①大力提倡义务献血，做好献血员的丙肝筛查；②避免注射器、针头、输液器反复使用；③医疗用具严格消毒，如牙科器械、胃镜、肠镜、喉镜、穿刺针具、手术器具等均应按规定严格消毒；④拒绝毒品，不共用注射器；⑤不在卫生条件不达标的小店及路边小摊修脚、文身、文眉、穿耳洞、刮痧、针灸等；⑥不与他人共用剃须刀、剃头刀、牙刷；⑦固定性伴侣，正确使用安全套；⑧如有小的创伤时，应到医疗机构规范处理，不要自行处理；第三：丙肝与乙肝一模一样有人认为丙肝与乙肝是一模一样的肝炎，不容易治愈。事实上，这种认识是片面的。丙肝与乙肝的传播途径、临床表现和临床结局相似，但是两者的慢性化率和治疗效果却完全不同。成年人感染乙肝病毒后慢性化率不足10%，而感染丙肝病毒后慢性化率高达55～85%。在治疗效果方面，两者也是截然不同。目前，还没有确实有效的药物可以彻底清除乙肝病毒，只能抑制乙肝病毒的复制。但是丙肝的治疗已经取得了突破性进展，规范的抗病毒治疗可以彻底清除患者体内的丙肝病毒，达到治愈。丙肝与乙肝最有效的治疗都是抗病毒治疗，但是所用药物截然不同。乙肝的抗病毒药物不能用于治疗丙肝。丙肝的抗病毒药物不能用于治疗乙肝。乙肝有保护性的抗体，即抗-HBs，可以抵御乙肝病毒的入侵。丙肝没有保护性的抗体，丙肝的抗-HCV不是保护性抗体，它是感染丙肝病毒的标志。第四：抗-HCV阳性就是丙肝，就需要治疗有些人认为抗-HCV阳性就是丙肝，就需要进行抗病毒治疗。事实上，单纯的抗-HCV阳性不能诊断为丙肝，也不需要抗病毒治疗。抗-HCV阳性意味着感染了丙肝病毒，但是并不意味着得了丙肝。因为感染丙肝病毒后，大约最高50%的急性丙肝病毒感染者可自发清除病毒，这部分人群体内的抗-HCV会一直呈现阳性，而HCV RNA持续阴性，肝功能也持续正常，肝脏病理也没有炎症性改变。这一部分人不能诊断为丙肝。如果在体检或相关检查中发现了抗-HCV阳性，应进一步检测HCV RNA，HCV RNA和抗-HCV同时阳性时，才能确诊患了丙肝，这时候才需要抗病毒治疗。第五：丙肝肝功能正常时不需要抗病毒治疗有些人认为丙肝肝功能正常时不需要抗病毒治疗。事实上，感染丙肝病毒后即便肝功能正常，其慢性化率可达55%～85%，如果不进行抗病毒治疗，这部分人群一般情况下有5%～15%会在20年后发展为肝硬化。尤其是在成年期感染了丙肝病毒，将来发展成肝硬化的概率更高。一旦发展为肝硬化，肝癌的年发生率为2%～4%。肝癌在诊断后的第一年，死亡的可能性为33%。只要丙肝诊断确立，无论肝功能是否正常，都需要启动抗病毒治疗。只有抗病毒治疗才能彻底清除体内的丙肝病毒，才有可能避免肝硬化和肝癌。如果不抗病毒治疗，体内的丙肝病毒持续复制，就有可能形成肝炎“三部曲”：肝炎→肝硬化→肝癌。第六：丙肝肝功能异常长期保肝就可以有人认为丙肝肝功能异常时，通过保肝降酶保持肝功能正常就可以了，就不会发展成肝硬化。事实上，在体内存在有丙肝病毒的情况下，无论肝功能正常与否，都有可能发展到肝硬化，肝功能不正常时进展速度则更快。丙肝肝功能异常时，单纯的保肝降酶是不可取的，保持肝功能正常，病毒不被清除的情况下，并不能阻止向肝硬化的发展。大量的临床研究证实，病毒被清除后肝功能会逐渐恢复正常。丙肝治疗的成功与否，取决于病毒是否被清除，而不是肝功能正常与否。经常见到肝功能一直正常的丙肝患者发生了肝硬化。丙肝的治疗，关键还是要抗病毒。第七：丙肝不能治愈有人认为丙肝不能治愈，丙肝必然发展到肝硬化、肝癌。事实上，近几年随着直接抗病毒药物（DAAs）的发现，对于丙肝的治疗已经取得了突破性的进展。不同于乙肝的抗病毒药物无法彻底清除体内的乙肝病毒，丙肝的直接抗病毒药物可以清除体内的丙肝病毒。DAAs的规范应用，SVR（持续病毒学应答）率几乎可以达到100%。丙型肝炎患者随着体内丙肝病毒的清除，就可以有效地阻止其发展为肝硬化、肝癌。丙肝是可以治愈的疾病！第八：不做丙肝病毒基因分型无法抗病毒治疗有人认为不做丙肝病毒基因分型就无法开始抗病毒治疗。事实上，DAAs中的索非布韦（Sofosbuvir）联合达卡他韦（daclatasvir）对所有6种丙肝病毒基因型都有非常好的治疗效果。2016年6月28日美国吉利德科技公司推出了治疗丙肝的新药Epclusa（商品名为依科鲁沙，又称“吉三代”）对6种丙肝病毒基因型也都有很好的效果。吉三代是索非布韦（Sofosbuvir）与维帕他韦（Velpatasvir）的复合制剂，是全球首款，也是唯一一个全口服、泛基因型、单一片剂的丙肝治疗新药，适用于治疗全部6种基因型丙肝，药效远优于吉二代，副作用极小，治疗时间较短，仅需12周即可痊愈。因此，不做丙肝病毒基因分型也可以用上述的治疗方案进行治疗。但是，如果不是应用上述两种方案，应根据丙肝病毒基因分型制定治疗方案。第九：丙肝病毒治疗转阴后不需要复查了有的人认为丙肝病毒治疗转阴后就不需要复查了，可以高枕无忧了，就不会肝硬化、肝癌了。事实上，有极个别的病例治疗后复发，一旦复发如果不及时再治疗，就有可能进展到肝硬化、肝癌。对于丙肝肝硬化患者，已经有大量的研究表明，丙肝病毒转阴了，但是有一部分发生了肝癌。对于肝癌，早期的发现会有比较好的治疗效果，晚期的发现治疗效果非常差。因此，对于抗病毒治疗后丙肝病毒转阴的患者，还是要定期复查，至少应在停药后的3个月、6个月、12个月检测HCV RNA。除了HCV RNA的检测之外，还应每3-6个月检测AFP、肝功能及肝脏超声，尤其对于丙肝肝硬化的患者更需要这些检测，以早期发现肝功能失代偿、早期发现肝癌。第十：丙肝期间怀孕一定会传染给孩子有人认为丙肝期间怀孕一定会把丙肝病毒传播给孩子。事实上，丙肝母婴传播的概率比较低。有研究显示，抗-HCV阳性的母亲将丙肝病毒传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性为4%～7%。但是，遗憾的是到目前为止，还没有疫苗应用于丙肝的母婴阻断。丙肝患者尽量在病毒转阴时再妊娠。对于HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机会，减少丙肝病毒母婴传播的可能。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。本文系安敬军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月11日11768
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朱刚剑主任医师 荆州市第二人民医院 肝病科 最早把索非布韦放在我面前的是小李，一位年轻女性患者，非常爱美且时尚，因为查出了丙肝病毒6型感染，心情一落千丈。2014年曾经用干扰素和利巴韦林治疗了2个月就停药了，受不了乏力、厌食、白细胞血小板下降那些副作用，尤其是严重的脱发。下一步怎么办了，她问我。我告诉她，美国出了治疗丙肝的药物索非布韦，口服，效果不错，就是听说一个疗程60-80万，太贵了吃不起啊。过了2天，小李兴奋的告诉我，在网上查到印度有这个药，一个疗程只有1万多元。我半信半疑，一查资料，美国吉列德真的把这个药品专利权卖过了印度，而且允许印度以极低的价格出售。2周后，小李就把印度的索非布韦放在我面前，一看包装还是不错的，正规厂家生产的，可是这种代购药品国内是一律视为假药的，敢服用吗。小李说为了治病豁出去了。效果也是相当的神奇，半个月不到，HCV-RNA就查不到了，也没有发现什么副作用。老杨是位建筑商，来找我治疗丙肝，也是忍受不了干扰素的副作用不到3个月就停用了。我不能眼睁睁看着他丙肝继续发展，告诉国外有治疗丙肝的口服药物，你可以找国外朋友帮帮忙。他和老婆在网上一番折腾，既然拿来2合爱尔兰版本的索非布韦和达卡他韦。一看包装有些粗制滥造，我觉得不靠谱，他说很多患者吃了效果不错，愿意试试。10天后HCV-RNA就转阴了。我还是不放心，1个月后打电话问他有没有什么不良反应。他说很好，尤其补充了一句，他50岁了，已经2年没有性要求了，现在居然再度出现早晨勃起的现象。慢慢的，越来越多的患者开始服用欧盟方案、吉二方案。老张是一个心脏放有支架的病号，开始真担心她服药期间心脏出问题，6个月的治疗风平浪静，心脏表现的很好。老余是个尿毒症患者，肾透析得了丙肝，现在换了肾效果还不错，但是丙肝肝炎的问题日益突出，6个月的疗程下来，丙肝治愈了，肾功能没有一点影响。但是，不是每一个患者都这样风平浪静，有的还掀起很大波澜。小刘是共用注射器所致丙肝，基因3型，治疗前白细胞、血小板、血红蛋白都不同程度下降。用欧盟方案治疗3个月，白细胞、血小板都开始回升，但是血红蛋白只有60g/L，从轻度贫血变成了重度贫血。什么原因，再障？骨髓异常增生综合征？吃药引起的吗？她吓死了，来找我治疗，仔细查了原因，原来是缺铁性贫血，和吃丙肝治疗药无关，补铁后贫血很快纠正。老李是生活在荆州郊区的一位农村大妈，年轻时卖血得了丙肝。现在都有早期肝硬化了，子女为她买到达卡他韦、索非布韦。可是服用了6个月，转氨酶还是100多，难道买到假药了吗，一查HCV-RNA是阴性的，药是真的，那肝功能异常的原因是什么了。仔细再看看老李，半年时间，腰身粗了一大圈，一问体重半年增加了20斤。以前胃口差不想吃，现在感到食欲越来越好，做了一个肝脏脂肪含量测定，原来是重度脂肪肝。还有小赵，本身是个过敏体质，很多药不能碰，因为丙肝服了吉三，结果3天就出现四肢、躯干的皮疹，没有办法，只有停药了。所以，欧盟方案、吉三虽然安全，但是治疗中还是有许多不确定的事情，再加上药品都是来自国外，难免让患者病情变化时心生恐慌，所以治疗前一定要把患者本身的病情查清楚，针对治疗中出现的问题实事求是、一分为二的分析。现在国产的治疗丙肝的抗病毒药物也已经上市，患者终于可以安安心心的服用国产准字号药品了。本文系朱刚剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月21日5645
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姜泓副主任医师 空军军医大学唐都医院 传染病科 上世纪纪80年代末期发现丙型肝炎病毒，20年多年以来，如何治疗丙型肝炎经过了一个曲折的探索过程。2012年直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents,DAAs）上市，丙型肝炎治疗取得了突破性进展。随着多种DAA药物应用于临床，并取得了理想的治疗效果，目前，丙型病毒性肝炎已经成为一种可以治愈的疾病。丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族、民族人群均对HCV易感。全球HCV感染者约为1.85亿人，每年死亡约35万人。但由于HCV感染者具有隐匿性，多数感染者并不知道感染HCV。我国现有HCV感染者约有560-1000万人。2016年5月第69届世界卫生组织（WHO）大会通过了全球消除病毒性肝炎策略。具体目标是：到2030年使全球的病毒性肝炎新发感染人数减少90%,病毒性肝炎死亡人数减少65%。重点关注乙型和丙型肝炎。我国有大量的乙型肝炎病毒携带者和大量的丙型肝炎患者，距离实现WHO的目标任重而道远。广大人群应该在体检时常规筛查乙肝、丙肝血清标志物，及早发现，尽早干预，防止进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌，提高生活质量。丙型肝炎主要是由血液传播的传染病。常见的传播方式有输血、输血液制品、单采血浆返输血细胞传播。经破损的皮肤、粘膜传播。静脉注射毒品、文身、打耳洞、共用剃须刀、卫生条件差的场所拨牙、刮脸等，性接触也可以传播丙型肝炎病毒。抗HCV母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%。目前尚无有效的预防性丙型肝炎预苗可供预防。上图为丙肝病毒示意图丙型肝炎病毒属于黄病毒科肝炎病毒属，属于RNA病毒。长期的慢性丙型肝炎可导致肝硬化、肝癌。肝硬化和原发性肝细胞肝癌是丙型肝炎的主要死因。上图为正常肝脏示意图，肝脏表面光滑，下图为肝硬化肝脏实体图，肝脏有大小不等的结节，表面不光滑（图片来源于网络）丙型肝炎常表现为慢性感染，症状不明显，多数患者在体检时发现丙肝抗体阳性而就诊，自己也常不能回忆出是通过哪种方式被传染。丙型肝炎容易慢性化是一个重要特征，经常可以出现肝功能异常，随着时间延长，常发展为肝硬化，因此，如果检查发现丙型肝炎，应积极进行抗病毒治疗。曾经，干扰素加利巴韦林，是治疗丙型肝炎的最优方案，然而，无论是进口长效干扰素还是国产短效干扰素都需要注射用药，并有发热、脱发、骨髓抑制、流感样症候群等多种副作用，很多患者由于不可耐受的副作用，最终无法完成规定疗程，最终导致 病情反复。DAA药物的出现，成为丙型肝炎治疗史上的重要里程碑，标志着现在已经完全进入无干扰素治疗丙型肝炎的时代，这是丙肝患者福音。目前，美国、日本、欧洲发达国家已经不再使用干扰素治疗丙型肝炎。亚洲的部分发展中国家如印度、老挝、孟加拉国等国家也成功研制或仿制有效的DAA药物。目前上市的DAA药物有10多种，根据不同的情况发展出不同的组合，目前在我国患者应用较多的是索非布韦、雷迪帕韦、达卡他韦，以及几种复方制剂。DAA药物治疗丙型肝炎治疗的可选方案很多，应根据患者有无肝硬化、病毒基因分型确定具体治疗药物、治疗时间，监测指标等。DAA药物相对于干扰素，副作用更少，更加安全。但是，正在服用高血压药物、抗心律失常药物、肾病患者仍需慎重，需密切观察。完善的病毒学检测是慢性丙型肝炎病毒感染筛查、监测、诊断和治疗的基础。HCV抗体、HCV RNA定量、HCV分型，是病毒学检测的常用指标。此外，还要进行血常规、肝功能、B超、肝纤维化扫描、胃镜也是常用的检查手段，医师会根据病情选择相应的检查。所有HCV RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者生存质量。疗效的评价指标主要是HCV RNA。不论是否清除病毒，HCV抗体可长期存在。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况。本文系姜泓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月28日3436
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袁刚主任医师 宁波市第二医院 肝病科 由于丙型肝炎目前还没有疫苗进行预防，感染丙肝后怎么治疗？能否彻底治愈成为广大患友迫切想了解的问题。首先，诊断丙型肝炎病毒感染必须丙肝抗体和丙肝HCVRNA同时阳性。仅有丙肝抗体阳性而丙肝HCVRNA阴性不能诊断为丙肝。在明确丙肝感染后，我们需要进行HCV基因分型检测，这对确定治疗方案具有重要意义，可以明确是治疗半年还是一年（基因1型和4型需要治疗1年）。在治疗随访中，HCVRNA定量是判断疗效和监测耐药最重要的检测方法。在我国，丙肝治疗的目标是清除HCV，获得治愈。现今聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案（PR）仍是我国HCV感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。研究数据显示通过聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗丙肝治愈率达80%左右，因此大多数丙型肝炎患者能够通过该治疗实现丙型肝炎治愈。此外，直接抗丙肝病毒药物（DAAs）在一些国家已广泛临床应用，据数据统计丙肝治愈率达99%。但直接抗丙肝病毒药物（DAAs）尚未在中国大陆上市，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗方案仍是我们的首选。现今WHO指南、美国及欧洲丙肝治疗指南均推荐将直接抗丙肝病毒药物（DAAs）作为标准治疗方案用于丙型肝炎患者的治疗。DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAAs联合利巴韦林，以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。目前通过有限疗程（12周）的DAAs治疗尽管可以获得理想的病毒学应答，但重度肝纤维化和肝硬化患者停药后仍然需要监测肝癌发生的可能。接受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答情况进行个体化治疗。基因型非1型和4型（我国尚未发现4型）丙肝病毒感染，建议PR治疗24周结束疗程。对治疗4周后病毒检测不到的低病毒载量(HCVRNA<40万IU/mL)基因1型的患者，疗程可以缩短至24周，否则48周。对于24周才出现病毒检测不到的患者，疗程延长至72周。但如治疗12周HCVRNA下降幅度低于基准线100倍，或24周仍可检测到病毒，则建议停药。采用PegIFNα、RBV和simeprevir三联治疗的难治型患者，如果治疗24周时HCVRNA仍能检测到，应停止治疗，更换为包括另一种DAAs的治疗方案，或者不包括蛋白酶抑制剂的无干扰素的治疗方案。对具有干扰素禁忌症的患者，DAAs是唯一的治疗选择。尤其对失代偿期肝硬化患者通过DAAs治疗可以获得理想的病毒学控制。在患者合并重度肾功能不全时，除sofosbuvir外，其他DAAs因不受患者肾脏功能影响仍可以正常使用。相信随着直接抗丙肝病毒药物的普及，以前不能使用干扰素治疗的丙肝患者的治愈将不再是难题。感谢阅读！本文系袁刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年06月27日11208
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陈京龙主任医师 北京地坛医院 肝病中心 目前，抗肿瘤治疗主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗、微创治疗和免疫治疗等方法。那么，对于合并病毒感染的恶性肿瘤患者、合并肝硬化失代偿期的恶性肿瘤患者等特殊人群，这些手段是否适用？携带乙肝病毒化疗前先用抗病毒药 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的乙肝病毒携带者，如在化疗期间不预防性使用抗病毒药物，20%～50%的患者会出现乙肝病毒（HBV）再激活以及谷丙转氨酶（ALT）升高，可表现为自限性急性肝炎、急性肝功能衰竭甚至是致死性的，使用利妥昔单抗和激素类药物化疗的淋巴瘤患者致死率很高。 美国肝病协会和欧洲肝病协会建议，患者在开展化疗前要监测HBsAg，并对于HBsAg 阳性者预防性使用核苷类似物抗病毒。拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定均被认为是可选择的预防性抗病毒药物。对于后续维持内分泌治疗的乳腺癌以及复发率较高的恶性肿瘤患者，在术后5 年内应坚持服用核苷类似物。我们在临床中还发现过晚期肺腺癌吉非替尼靶向治疗后出现肝功能衰竭的案例。因此，在起始靶向治疗前患者需要检测HBV、HCV 和肝功能等，必要时也需预防性用药或合用核苷类似物等。合并丙肝感染化疗时需监测转氨酶 较乙肝病毒携带者，丙肝患者化疗后出现丙肝病毒激活的概率相对低且数据有限，仅限于合并淋巴瘤的患者，发生率为25%左右。指南中对此类患者开展化疗未给出明确的用药指导，但化疗期间需严密监测ALT 水平以及HCV-RNA复制量。鉴于丙肝抗病毒新药蛋白酶抑制剂索非布韦、达卡巴韦的问世，可能将会有更好的方案提供给丙肝患者。合并HIV 感染化疗多采取剂量调整方案 我们做过合并艾滋病病毒（HIV）感染的恶性肿瘤的化疗和靶向治疗。以Burkkit 淋巴瘤为例，对于合并HIV 的肿瘤患者，CD4<50/ul 的患者并不推荐利妥昔单抗联合化疗。对于其他类型的恶性肿瘤化疗，我们的经验是采用剂量调整的化疗方案，同时根据CD4 水平决定是否预防性使用G-CSF。合并肝硬化失代偿期射频和热疗需个性化方案 患者如合并肝硬化失代偿期，无论是肝炎肝硬化还是酒精性肝硬化，均不适宜化疗和放疗。我们开展了合并肝硬化失代偿期肿瘤患者的射频消融治疗和热疗联合免疫治疗。 我们曾治疗过一位诊断为“右肺周围型腺癌、右胸膜、纵隔淋巴结转移、右侧大量包裹性积液”的肝硬化失代偿期患者，其表皮生长因子受体（EGFR）突变阴性，间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因阴性，合并酒精性肝硬化、失代偿期，脾功能亢进。我们为其引流胸腔积液后行右肺近心包处周围型肺肿瘤射频消融术，术后患者胸水消失，憋气症状显著缓解，无进展生存时间达到13 个月。 另一位原发性肝癌、门脉右支癌栓、肺转移，合并乙肝肝硬化失代偿期、腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血的患者，我们采用肿瘤热疗联合免疫治疗，每周两次，患者临床无进展生存时间大于3 个月。 对于合并病毒感染以及合并肝硬化失代偿这些特殊的肿瘤患者，无论是采用化疗还是采用射频治疗，都需要医生结合患者的实际病情，采取最为合适的治疗方法，才能达到最好的治疗效果。本文系陈京龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月06日8104
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余祖江主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 护肝药物名目繁多，鱼目混杂，不同的人群对于护肝药应用存在着多种误区，一般认为对于肝炎的患者，多少用一点护肝药药物应该对慢性肝病患者应该有一定的益处。其实不然，护肝药毕竟是药，长时间的用药肯定会增加肝脏的负担，对于肝病患者的用药并没有太大的帮助，尤其那些肝功一直正常的患者，实在没有用药的必要；另外一方面，很多患者在用药中间，也存在多种误区，例如“护肝降酶”其实是一个意思，护肝也就降了酶；护肝退黄，意思也差不多，随着转氨酶好转，黄疸经过一段时间也会自动往下退。因此很多患者片面最求“护肝”，“降酶”或者“退黄”，实际是不对的，三者其实是有机的整体，可能在不同患者中表现，会有动力学差异，但实际是不可分割的。下面我就临床常见的护肝药物作用的机理给予阐述一下，希望能对广大病友有所帮助，尽量减轻经济负担。 1、非特异性护肝药物 这类药物很多，主要针对细胞信号转导，能量代谢，抗氧化等多个环节具有纠正，维护或者保护作用。既然具有广泛性，因此效果尚可，但特异性一般，能够用于各种肝炎患者，这类药物降酶效果一般，但对那些通过能量代谢损害的患者可能有较好疗效，包括脂肪肝，酒精肝，药物肝等。这类药物包括维生素C，辅酶Q，还原性谷胱苷肽，复方二氯醋酸乙胺（甘乐），必需磷脂等。 2、特异性抗炎药物 这里主要指的是乙肝和丙肝，当然也包括其他病毒导致的肝脏炎症 实际大多数肝细胞损伤都是有细胞免疫引起的，因此抑制体内炎症水平的药物护肝作用都是比较明显的。这类药物也比较多，如甘草酸类，水飞蓟素类，苦参素类，当然联苯双脂类也可能属于这一类。 3、特异性解毒药物 根据中毒原因不同，特殊解毒护肝药物也不同，例如重金属中毒对用硫普罗宁，毒蕈中毒的青霉胺，抗痨药物常规应用维生素B6等。 4、中药护肝作用 中国的中药远远流长，作用显著，对于临床有较好的疗效，当然“降酶”作用没有西药来的快。但是临床所用的中成药其实很多西医院都把中药当成西药化了。因此从理论上将，中药应该是通过辨证施治，一个患者应该用一种中成药应该是对症，如果需要多种种成药放在一起，肯定会有浪费和危害的地方。 5、非经典意义的护肝药物 其实只要维护肝脏功能，减轻肝脏负担，促进肝脏合成的药物，都叫护肝药。如提供肝脏发育的能源，如辅酶Q，ATP，门冬氨酸鸟氨酸；降低肝脏毒素产生和吸收，如乳果糖，利福昔明，双歧杆菌，精氨酸，门冬氨酸鸟氨酸等；促进胆汁酸分泌、黄疸代谢的药物，如腺苷蛋氨酸，熊去氧胆酸，甲硫氨酸维生素B1等。 希望上面的介绍能对你的护肝药物有所帮助。 （未完待续）2013年07月18日6861
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李长春主任医师 武汉市第七医院 肝病科 在丙肝抗病毒治疗过程中，普通IFNα单一的抗病毒治疗甲状腺功能紊乱时发生率是3%～14%，普通IFNα联合RIBA方案甲状腺功能紊乱发生率是10.7%，聚乙二醇干扰素（PEG－IFN）α联合RBV治疗时甲状腺功能紊乱发生率是12%。 HCV感染者的甲状腺疾病临床类型具有多样性，可表现为甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进，其中以前两者更为多见。丙肝合并甲状腺功能异常的处理 尽管我国《丙型肝炎防治指南》将甲状腺疾病列为抗病毒治疗的相对禁忌证。然而，有研究认为，原有甲减并不是干扰素治疗的禁忌证，且继发甲亢的可能性较小；即使原有甲减加重，经替代治疗后对机体的影响也较小。 治疗前甲状腺肿大、女性和甲状腺自身抗体阳性是甲减发生的预测因素。对于原有甲亢患者、特别是促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性者，目前认为干扰素治疗应慎重，因为可能诱发格雷夫斯（Graves）病，并导致严重的代谢紊乱，加重患者的肝功能异常，使治疗变得更为复杂。对于治疗过程中的新发甲亢，应根据其临床表现决定治疗原则。 TGAb、TPOAb是干扰素治疗后甲状腺疾病发生、发展的预测因素。有关TRAb对治疗的指导作用尚未见报道，但结合临床，对TRAb阳性的甲亢患者不建议继续使用干扰素治疗；对TRAb阴性者可在对症治疗的同时继续干扰素治疗，并严密监测甲状腺功能和患者状况。1. 丙肝患者接受干扰素治疗过程中的甲状腺功能监测 在应用干扰素治疗前，应检测甲状腺激素及甲状腺自身抗体水平：① 促甲状腺素（TSH）正常且甲状腺自身抗体阴性，则每3个月随访1次TSH，直至干扰素治疗结束，并检测TSH和TRAb，如异常则行相关处理；② TSH正常而甲状腺自身抗体阳性，则每2个月随访1次TSH，直至干扰素治疗结束，并检测TSH和TRAb，如异常则行相关处理；③ TSH异常而甲状腺自身抗体阳性或阴性，则应进一步明确甲状腺功能异常的种类并做相应处理。2. 丙肝合并甲减的处理原则 感染基因1型的病毒发生甲状腺功能减低的频率较其他基因型的高出2倍。应检测甲减患者的甲状腺自身抗体：① 对阴性者给予左甲状腺素短期治疗，严密监测甲状腺功能，继续干扰素治疗；② 对阳性者则给予左甲状腺素长期治疗，并严密监测甲状腺功能，继续干扰素治疗。3. 丙肝合并甲状腺毒症的处理 无须治疗无症状的甲状腺毒症患者，但应监测其甲状腺功能并继续干扰素治疗。对有症状的甲状腺毒症患者应加用β受体阻滞剂治疗：① 若可控制症状，则在β受体阻滞剂治疗同时继续干扰素治疗，并监测甲状腺功能；② 当症状不能控制时，停止干扰素治疗直至甲状腺功能恢复正常。4. 丙肝合并Graves病的处理 对Graves病病情较轻的患者，应在抗甲状腺药物治疗同时严密监测甲状腺功能，并继续干扰素治疗；对于Graves病病情较重的患者，应停止干扰素治疗，直至甲状腺功能恢复正常，必要时予以放射性碘治疗。 综上所述，丙肝合并甲状腺功能异常者是否禁忌干扰素治疗，应具体问题具体分析。只要在患者知情同意、安全的前提下进行规范化治疗（抗病毒和处理甲状腺疾病），这类患者仍有希望获得持久的病毒学应答。2013年03月20日4720
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2013年02月26日4499
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2013年01月01日4720
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陈凤欣医生的科普号
陈凤欣 主任医师
首都医科大学附属北京地坛医院
肝病中心
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