-
2023年10月15日
231
0
4
-
2023年09月23日54
0
1
-
2023年08月31日101
0
1
-
2023年01月03日178
0
2
-
2022年12月22日502
1
8
-
葛兆刚主治医师 西安市红会医院 运动医学诊疗中心 髌骨脱位，顾名思义就是我们日常生活中所说的“波棱盖、膝盖骨”发生的脱位。髌骨脱位如果专业性的划分，可以分为复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、固定性髌骨脱位等，本文旨在科普，所以只向大家解释最为常见复发性髌骨脱位。髌骨脱位的发生，往往是由先天性因素和后天性因素共同导致的。正常的髌骨是有自己的运行轨道的，这个轨道就是我们膝关节的股骨滑车。髌骨与股骨滑车的形态是相互匹配的，就像是火车与轨道一样，如果匹配性不好，就容易发生脱轨的情况。发生髌骨脱位的绝大多数患者，这两者之间的匹配关系都存在问题，或轻或重而已。髌骨脱位的患者之所以在这之前未发生脱位，是因为髌骨两侧还存在天生的支持带，通过韧带将髌骨稳定在膝关节的中间，不让其发生脱位的情况。当患者不慎发生扭伤或摔伤的时候，这时髌骨内侧韧带发生损伤，导致髌骨两侧的力量不均衡，从而发生了髌骨脱位。普通人髌骨内侧韧带的长度大约5cm，当髌骨向外侧脱位的时候，髌骨发生的移动距离远大约5cm。虽然韧带会存在弹性，但是韧带不是橡皮筋，这个移动距离已经超过韧带的形变范围，所以一定存在着髌骨内侧韧带的损伤。这个时候如果髌骨内侧韧带愈合不好，后面就还会再次发生髌骨脱位。髌骨是膝关节的重要支点，大腿的肌肉力量需要髌骨作为支点向下传导，一旦失去这个支点，人的膝关节就无法维持稳定，轻则发生膝关节打软，重则突然发生摔倒现象。就像古时候的孙膑，被挖掉髌骨后，无法从站立状态跪下去，也无法从跪着的状态自己站起来。髌骨脱位绝大多数是指髌骨向膝关节外侧发生脱位后，自己或者在外力的帮助下，又发生复位的过程。轻度的髌骨脱位或者第一次发生脱位的时候，患者往往不能准确感觉到髌骨是否向外侧脱位了，自诉膝关节打软、打软腿或者膝关节扭了一下，其实这个时候就已经发生了髌骨半脱位或髌骨脱位。只是患者没有经历或这个事情，当医生询问有没有髌骨脱位的时候，患者有些茫然，不是很确定。当患者髌骨脱位后无法自行复位，需要自己或者急诊科医生将髌骨推移复位的时候，这个疾病诊断就非常明确了。另外，当患者多次发生髌骨脱位的时候，没有第一次那么紧张了，往往也能清晰的感觉髌骨向外侧脱位后，又自行复位的过程，这个时候也可以非常容易诊断。如果你曾经感觉到髌骨发生脱位，或多次发生过走平路膝关节打软腿的情况，你就需要到运动损伤科门诊进行进一步检查，明确是否存在髌骨脱位的问题。除了患者的自我描述症状以外，医生还需要进行相应的专科体格检查来进行明确。因为打软腿可能是很多疾病导致的，比如髌骨软化、半月板损伤、前后交叉韧带损伤、膝关节游离体、膝关节软骨损伤等。最为常见的检查手法就是髌骨外推试验和髌骨恐惧症。前面讲过，发生髌骨脱位的患者，往往发生髌骨内侧韧带损伤，这个时候髌骨的内外侧力量不均衡，向外侧的移动度明显大于向内侧的移动度。另外，因为患者发生过髌骨脱位，他知道脱位的感觉，所以当你向外侧用力推动髌骨的时候，患者会很害怕你把髌骨再次推脱位，不让你推，甚至会突然抓住你的手，这个就叫做髌骨恐惧症。除了专科查体以外，我们还需要通过影像学的检查，明确患者后续的治疗方式。需要进行膝关节X线、CT检查明确有需髌骨表面有无骨折的情况，特别是初次发生脱位的患者。因为在这之前髌骨内侧韧带是完整的，这次脱位会把髌骨内侧韧带拉伤甚至拉断，需要很大的力量才会发生脱位，所以在脱位的一瞬间，髌骨表面承受很大的力量，有些患者会发生髌骨表面的骨折，这个时候就需要尽快手术治疗。另外，我们还可以做膝关节磁共振检查，评估患者髌骨内侧韧带损伤的程度，以及在发生脱位的时候，有没有合并膝关节其他韧带或者半月板的损伤。髌骨脱位是否一定需要治疗？这个答案是肯定的。治疗髌骨脱位有两个目的，第一个是恢复患者的运动能力，改善患者的生活质量。因为发生髌骨脱位的患者，因为髌股关节的不稳定，无法做任何剧烈运动，甚至很多学生无法参加学校的正常体育课。更有甚者，不敢上下楼梯，都需要扶着楼梯扶手，因为害怕上下楼的时候突然发生脱位，导致摔伤。这些情况严重影响患者的生活质量。第二个目的是降低髌骨脱位对于膝关节的磨损。有些患者说，我平时本来也不爱做任何体育运动，平时注意点是不是就行了？不可以！我们依然建议积极治疗。因为髌股关节的不稳定，会加速膝关节的磨损，这就像是车子轴承的不稳定，如果稳定的转动，非常耐磨，一辆车可以跑几十万甚至上百万公里，没听说轴承发生断裂的。但是如果轴承不稳定，一边转动一边摇晃，那么这个轴承一定很快就会出问题，磨损速度会明显加快。髌骨脱位也是同样这个道理，很多病人的髌骨不一定天天发生脱位，但是因为髌骨内外侧力量不均衡，髌骨存在在运动过程中肉眼不可见的晃动，这会明显导致髌骨以及股骨滑车表面的异常磨损。举个例子，我之前收过一个女性患者，39岁，从18岁开始第一次脱位，平均1年脱位一次，一直没重视这件事。近几年膝关节疼痛症状越来重，来我们这看了以后，向她讲述这个疾病的情况，她要求手术治疗，我们告诉她拖了太久，CT和磁共振显示髌骨磨损明显，可能手术效果不太好，手术后可能仍在存在一定的疼痛症状，她仍然要求手术治疗。手术当中我们发现患者髌骨表面软骨磨损严重，大约是六七十岁人的水平。如果我不是她的主治医师，不知道她的实际年龄，我真的会因为她已经六七十岁了。这个例子告诉我们，髌骨脱位一定要及时治疗，年龄越小效果越好，需要在发生明显软骨损伤之前就进行治疗，这样效果才好，不然后面的治疗效果会打折扣。但是现在门诊上还是有很多病人，对于这个疾病没有正确的认识，以为只是偶尔脱位而已，现在膝关节又不疼，没必要听医生“危言耸听”。那是你髌骨脱位的病史还不长，没有发生明显的软骨损伤，等你觉得膝关节越来越疼了，那时候再来看，手术效果就已经不太好了，但是摆在面前的还是只有手术这一条治疗办法了。反正都是需要手术治疗，你为什么不在膝关节软骨还比较好的时候进行治疗呢。对于髌骨脱位的治疗，存在保守治疗和手术治疗。对于初次发生髌骨脱位的患者，我们进行影像学检查后，评估髌骨内侧韧带损伤的程度，条件允许的情况下尽量予以保守治疗。膝关节支具固定4-6周后逐步进行膝关节功能锻炼，3个月内恢复正常的膝关节屈伸活动度，这个锻炼过程可能存在一定的难度和疼痛，这也是保守治疗所要付出的代价。对于这种保守治疗的患者，大约有50%的患者髌骨内侧韧带会愈合良好，以后不再发生髌骨脱位，剩下的50%患者仍然会因为髌骨内侧韧带愈合不良而再次发生髌骨脱位。虽然机会并不是非常大，但是考虑的手术的风险以及相关并发症，我们仍然愿意给患者一次机会，让其自行愈合。初次发生髌骨脱位的患者中有一种特殊情况，如果合并有髌骨骨折或者股骨髁骨折，不能选择保守治疗，需尽快进行手术治疗，对于脱落的骨折块进行处理，如果能固定回去，尽量予以骨折复位内固定。如果骨折片太小或者骨折块质量太差，考虑固定回去后可能存在无法愈合的情况，则做手术将其取出来，避免形成膝关节内游离体，磨损、卡顿膝关节。对于发生1次以上的髌骨脱位患者，我们建议尽快手术治疗，哪怕你是10岁的小孩子，年龄越小手术效果越好。未成年的手术方式与成年人不同，因为孩子骨头的生长线未闭合，要求在手术的同时，尽量不要影响患者的生长发育。所以我们利用软组织技术，使髌骨内外侧的力量到达平衡状态，这样的治疗可以使髌骨回到髌骨正常的位置，刺激股骨滑车的发育，让髌骨的轨道发育的更好。但是这种手术后有一定的复发率，但是依然是越早手术，对于发育期的患者越好。不手术的话，这个轨道会发育的更差，后面治疗的时候手术创伤越做越大，效果越来越差。如果，万一手术后发生再次脱位的情况，那也只是跟成人一样进行手术处理即可，因为骨骺闭合了，那个时候我们的手术方案可选择性就大了。对于成年人来说，住院后我们需要进行一系列的影像学检查，为制定手术方案作为依据。首先我们需要明确患者的髌骨轨道在哪出了问题，就像火车轨道一样，是整个轨道都修歪了，还是只是局部的转弯修的太急了，导致火车的脱位。对于人的腿来说，如果说“X型腿”严重，可能考虑腿外翻太严重，如果超过一定的角度，我们需要明确是大腿还是小腿的问题，必要时行股骨或者胫骨畸形的截骨矫形术。如果整条腿的大角度问题不大，只是膝关节局部的问题，那么我们需要关注患者髌骨上下两个方向力量的角度，如果角度正常，那么我们只需要矫正髌骨内外侧力量的不平衡就可以。通过松解髌骨外侧的韧带，加强重建髌骨内侧韧带，从而使的髌骨内外侧力量均衡，恢复到受伤之前的状态即可。如果髌骨上下方向的力量角度有问题，那么往往会导致两者之前的合力方向是向外侧的，天生就有一个向外侧牵拉髌骨的力量，容易出现髌骨向外侧脱位。我们需要测量这个角度，如果明显超过正常值的范围，我们需要通过胫骨结节的移位，矫正这个角度。这样髌骨在内外方向的力量就达到了一定的平衡性，这样就大大降低了髌骨再次脱位的风险。之前有论文统计国内髌骨脱位术后再脱位率低于13%，我相信随着这几年技术的不断完善，再脱位率会明显低于这一平均水平。就我们的经验来看，我们见过术后再脱位的，但是再脱位率很低，远远低于10%，这少部分的再脱位患者往往存在再次受伤史。这是因为患者依然存在髌股关节先天性的不匹配，以目前的医学技术条件无法完全纠正，骨头不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的软骨，不是医生可以随意改变形状的。所以手术后的再次受伤，较正常人来说，更容易导致髌骨内侧韧带的损伤。患者手术后经过2-3个月的康复锻炼，就可以恢复到正常的生活中去。在这期间，患者刚开始的时候，膝关节需要支具固定，拄双拐，后面根据锻炼情况，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝关节支具，直到术后满3个月。在术后的2-3个月内，康复锻炼的重点是要将膝关节消肿、预防下肢静脉血栓、膝关节能完全伸直、全角度弯曲、保持下肢的肌肉力量，这样3个月后才能做到满足日常的生活需要，半年后即可逐渐恢复到正常的体育锻炼当中去。髌骨脱位术后的患者，如果手术当中不需要进行截骨矫形治疗，手术后内固定物是不需要再次手术取出的。目前使用的锚钉以及挤压螺钉都是可吸收的，手术后也不影响患者进行磁共振等相关检查。如果患者需要进行截骨矫形治疗，手术当中需要使用金属钢钉进行固定骨折，手术后1年，需要进行小手术取出钢钉。二次的手术取钉子是个小创伤的手术，术后后第二天即可下地走路，不要复杂的康复锻炼，患者不要有什么心理负担。如果你发生了髌骨脱位，希望通过阅读这篇科普文章，对整个疾病有一个全面而正确的认识。我们建议你积极手术治疗，不要有过多的顾虑，因为大量的手术后随访结果证实，手术效果是肯定的，不做手术的远期后果比较严重，请不要耽误最佳的治疗时机。 PS：原创文章，旨在给患者科普所用，转载请注明作者以及出处，违者必究！2022年11月06日422
0
3
-
2022年09月25日4068
1
42
-
杨春喜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 骨关节外科 股骨、胫骨、腓骨、髌骨共同构成膝关节的骨结构。在膝关节前方游离，扁栗状，神一般存在的那个就是髌骨。北方称膝盖骨或波棱盖。还有人称其为迎面骨。医学上它是人体最大的一颗籽骨。髌骨和股骨滑车是天衣无缝的匹配的，正常的髌骨，在滑车上，不偏内也不偏外。可人的生长发育那可能都那么完美呢？人们都是或多或少的存在些发育上不足。对于髌骨，时常偏外，就是常见的髌骨半脱位类型。那么偏外，会出现什么问题呢？最典型的，就是上下楼疼痛，下蹲困难。严重的平底走路都费劲。主要是，匹配不好，局部压强大，磨损所致。治疗：保守治疗，使用髌骨带，是最关键的一项。疼痛明显的，口服和外用些药物。明显半脱位，症状重的，还可以手术治疗。2022年09月24日1056
2
6
-
2022年07月05日186
0
0
-
2022年07月05日210
0
0
髌骨脱位相关科普号
王永健医生的科普号
王永健 副主任医师
北京大学第三医院
运动医学科
3330粉丝4.1万阅读
赵继军医生的科普号
赵继军 主任医师
无锡市人民医院
骨科
789粉丝3.9万阅读
符培亮医生的科普号
符培亮 主任医师
海军军医大学第二附属医院
关节外科
1.2万粉丝36.8万阅读