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2023年09月04日
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翟利民主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 头颈放疗科 先谈一下鼻咽癌的发病因素，目前认为与EB病毒感染有肯定关系，EB病毒在南方湿热的气候条件下生存繁殖力强，故南方人发病率远远高于北方。再就是化学致癌物，比如长期进食腌制食品、接触化学有害气体(故新装修的房子要通风一段时间才能居住)、吸烟等。第三是遗传因素，鼻咽癌存在家族聚集性，如果一个家族中有鼻咽癌病例，其他家族成员就应该提高警惕。鼻咽癌发生位于鼻腔后部的鼻咽部，位置隐匿，早期不容易发现，如果出现吸涕带血、耳鸣、耳闷、听力下降以及颈部特别是上颈部无痛性肿块，就要想到鼻咽癌的可能。晚期症状还有头痛，面部麻木，看东西重影等，应立即去医院做鼻咽镜检查以及鼻咽部CT及MR，以期早期发现。一旦确诊鼻咽癌先不要紧张，该病用放射治疗治愈率是非常高的，应该去正规医院放疗科就诊，做必要的影像学检查，如鼻咽、颈部核磁，胸、腹部CT，发现较晚的患者建议做全身PET-CT检查。检查完成后医生要进行鼻咽癌的分期。鼻咽癌分期简单来说有早期、局部晚期及晚期（发生远处转移）。早期仅用单纯放疗就可治愈，局部晚期要加用同步化疗或同步靶向药物以及放疗后的辅助化疗，有远处转移的晚期患者以化疗+免疫治疗为主，控制较好后再辅以鼻咽部的放疗。鼻咽癌治疗结束后要定期复查，两年内2-3个月复查一次，2年后半年复查一次，5年后1年复查一次即可。2023年07月31日612
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2023年06月14日780
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党华副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻喉科 鼻咽癌向远处转移一般并没有固定的顺序，通常会出现淋巴道的转移和血道的转移。鼻咽癌是一种发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤，一般发生在鼻咽顶壁和侧壁部位。鼻咽癌的早期症状主要表现在鼻部和耳部，患者通常会出现鼻涕带血、鼻孔堵塞以及耳鸣、耳闷、听力下降等不适症状。在鼻咽癌发展到晚期时，一般会出现癌症细胞向其他部位转移的现象，一般会发生淋巴道的转移和血道的转移。其中淋巴道的转移通常最先发生在上颈部的淋巴结，随着病情会逐渐转移到下颈部的淋巴结。而血道的转移，主要是向远处器官转移，可能会单纯向某一个器官或组织转移，也可能同时向多个器官或组织转移，如果转移情况严重，人体的骨骼、肺脏、肝脏等位置，都会出现癌细胞。建议患有鼻咽癌后，要积极治疗，需要及时进行鼻咽部切除术、内镜下黏膜切除术或者局部放疗联合化疗，来帮助病情恢复。2023年04月13日830
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2023年03月20日209
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杨坤禹主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 2022年美国临床肿瘤学会年会（ASCO）会议上，有四个重磅的鼻咽癌研究。四个研究代表了鼻咽癌研究的重要方向，其研究立足点非常值得思考和学习。 中山大学肿瘤医院马骏教授完成的编号Abstract6000和麦海强教授的Abstract6001研究均关注鼻咽癌的减毒治疗。众所周知，80%的鼻咽癌患者再经过科学系统的治疗后，能够获得长期生存，但是，很多患者治疗后出现颈部皮肤纤维化、吞咽困难、脑坏死、放射性龋齿和肾功能损伤等晚期并发症，严重降低了患者的生活质量。对于一些转移和复发低风险的患者，再不降低疗效的前提下降低治疗强度，减少晚期并发症，对改善患者的生活治疗，意义重大。马教授团队开展的国内多家中心参与临床的III期研究选择的人群是II期和T3N0M0患者中低危患者，探讨了单纯放疗对与指南推荐的标准同期放化疗相比，患者生存率的差异。研究结果表明，对于低危患者，单纯放疗并没有降低治疗疗效。而剔除同期化疗，能够显著改善患者治疗中和治疗后的毒性。麦教授开展的是一个单中心II研究，选择的人群是III期中的低危患者，对于治疗前没有高危因素（EBVDNA拷贝数＜４０００拷贝／ｍｌ，化疗后讲到０，而且２周期诱导化疗后达到缓解的患者，对于原肿瘤部位仅照射６０Ｇｙ。在该研究入组的２１６例患者中，１１６例进入了预先设定的低危组，照射６０Ｇｙ，２年无进展生存率９５％，总生存率１００％，疗效不劣于传统治疗水平，但是治疗毒性显著降低。在合适的患者中开展减毒增效研究对于改善鼻咽癌患者的生活质量意义重大，我们的治疗不仅要患者长生存，还要他们高质量长生存！另外两个重要的鼻咽癌研究则是做“加法”的研究。泰欣生是一个国产的EGFR单克隆抗体，在国内，常用于治疗局部晚期鼻咽癌。在标准的同步化疗基础上，进一步联合泰欣生是否能够增加疗效？Abstract6001研究的研究组是标准同期放化疗联合泰欣生治疗，经过长期随访，研究组的生存情况显著由于标准治疗组，5年生存率增加12.6%，而毒性反应并没有显著增加。对于转移和复发的鼻咽癌，在免疫药物使用之前，指南推荐的治疗是“吉西他滨联合顺铂”（GP）方案化疗，能够获得29.1个月的中位生存时间。在业已完成的Jupiter-02研究和CAPTAIN-1st研究均方向：在GP方案基础上，进一步联合免疫治疗，能够显著延长患者生存。在今年报道的RATIONAL-309研究中，在GP方案上进一步联合替雷利珠单抗，与以前的研究相似，能够改善转移/复发性鼻咽癌的生存。该研究还在免疫治疗标志物预测方面做了非常有价值的探讨，发现“热肿瘤”能够更多从免疫化疗中获益。热肿瘤的特征是高表达T、NK、DC细胞标志物以及MHC分子，肿瘤组织中DC细胞活化（LAMP3+高表达）的患者能够显著获益。 总的来说，2022年ASCO鼻咽癌研究两点不多，但是反应出针对患者的风险因素分层治疗的理念已经深入实践，低危组患者临床治疗上强调在生存率不降低的情况下，降低治疗毒性；高危组患者强调在不显著增加毒性的基础上，进一步增加治疗手段，提高疗效。2022年09月29日921
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党华副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻喉科 鼻炎不肿物的问题，现在在门诊或者网上有患者咨询，但鼻炎不发现长了肿物的问题，患者心里总是很担心，会不会是不好的病变，也看过多家医院了，也做了不少的检查了，当然有时遇到的医生说法不一，给的建议也不一样的，有的让观察，有的让用药治疗，有的让做活检，有的甚至让住院手术切除后送病理，患者非常纠结，这里我谈谈我的一些体会。发现鼻咽部肿物问题的几种情况，一个是因为其他疾病，做头颈部CT或者核磁共振检查时，无意中发现了鼻咽部长了肿物，再就是发现颈部淋巴结肿大，会吸痰中带血，流鼻血、耳鸣耳聋，体检1B病毒阳性等。专门针对鼻咽部做的CT、核磁共振或者鼻炎镜检查，发现鼻咽部长了个肿物问题，那么发现了鼻咽部长了个肿物，那接下来该怎么办的问题，我认。 为鼻炎不肿物导致这种情况发生的可能性，首先最多也就是鼻炎不黏膜的慢性炎症，鼻炎部淋巴组织增生，或者也就是小时候腺样体肥大残留的问题，再就是鼻咽部真正是长了新生的肿瘤，包括良性肿瘤，例如囊肿、纤维血管瘤、乳头状瘤等，再就是性肿瘤，也就是鼻癌问题了。如果发现这种情况应进一步检查，明确病情，以免遗漏。一般都是先做纤维鼻炎镜检查，看看鼻咽部这个肿物表面光滑程度，有没2022年09月15日218
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党华副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻喉科 经常在临床上会遇到体检报告中出现EB病毒阳性的患者就诊，那么接下来应该怎么操作？首先，我们了解一下什么是EB病毒抗体。当人体遭到EB病毒感染后，血清中就会出现EB病毒膜壳抗体，分为IGA,IGG,IGM三种，其在感染后的出现时间、持续时间在临床上的意义有所不同。一般情况下IGM是提示近期感染，IGG是提示感染后期或者既往有过感染，IGA是提示介于两者之间。根据大规模的统计数据，在鼻咽癌患者血清中出现EB病毒抗体的阳性概率较普通人群高，由于血液检测筛查肿瘤的成本最低且方便无痛苦，因此血清中检测EB病毒抗VCA-IGA，用以筛查鼻咽癌。所以EB病毒抗体VCA-IGA阳性和鼻咽癌之间不是等号，也不用过于紧张。如果体检发现VCA-IGA阳性，正确的做法是到医院进行鼻咽镜检查，可以将整个鼻咽部看得非常清楚，是否有有不好的病变一目了然，有时也可以通过观察鼻咽部粘膜血管是否有异常变化来判断是不是有不好的病变，是否需要取病理检查，也可以结合平时没有头痛、回吸涕带血丝、耳闷等症状做出一个正确的判断。做完鼻咽镜检查，如果没有发现鼻咽部有异常病变，那就等一年左右再复查鼻咽镜。当然如果发现有异常病变，那就做个鼻咽部活检，以明确诊断，是否有鼻咽癌。尤其是如果有上述症状，VCA-IGA阳性，且滴度很高，即使做了鼻咽镜没有发现鼻咽部有异常病变，也需要再做个鼻咽部核磁共振+增强，以排除粘膜下型鼻咽癌的可能性。2022年09月13日738
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余洪猛主任医师 上海市五官科医院 鼻科 如何进行鼻咽癌大出血的紧急抢救？薛凯，宋小乐，刘全，刘强，张焕康，赵可庆，王晶晶，刘琢扶，顾瑜蓉，李厚勇，孙希才，余洪猛（通讯作者）耳鼻咽喉资讯•复旦EENT鼻科周刊，第56期2022,(56)01颈动脉爆裂综合征（carotidblowoutsyndrome，CBS）概述鼻咽癌大出血是耳鼻喉科急重症之一，因颈动脉系统破裂导致剧烈、大量出血，抢救非常困难，常导致患者严重并发症及死亡。颈动脉破裂大出血又称为颈动脉爆裂综合征（carotidblowoutsyndrome，CBS），由Borsany在1962年首次提出[1]，定义为颅外段颈动脉或其主要分支的破裂大出血。根据颈内动脉受累程度和出血风险，CBS分为3类，分别为先兆颈动脉爆裂（Ⅰ型）——放疗或手术后颈动脉裸露，破裂大出血常不可避免，此阶段预警非常关键，可以通过体检（术腔或创面内颈内动脉裸露）、影像学检查（血管周围含气征、临近组织坏死、颅底骨质破坏或窦道形成）或血管成像（动脉管壁的破坏、形成假性动脉瘤）诊断[2]；临界颈动脉爆裂（Ⅱ型）——病人有过短暂出血，可自止或简单填塞后止血，随时可能出现颈动脉爆裂出血；急性颈动脉爆裂（Ⅲ型）——此型最为凶险，已经发生颈动脉爆裂大出血，需要紧急救治[3]。CBS是和头颈部恶性肿瘤相关的严重并发症之一[4]。在头颈恶性肿瘤中CBS的发生率为3.9%，在晚期头颈肿瘤中发生CBS的概率为6%-10%，发生于颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉的概率分别为43.6%、23.4%和11.7%[5]。CBS导致的死亡率和颅脑严重并发症的发生率分别为40%和60%[5]，伴有大出血时的死亡率高达75%[6]。CBS的治疗可以通过传统动脉结扎或血管内介入治疗[5]。血管内介入治疗的死亡率和并发症发生率低于传统手术方法[7]。以下将从鼻咽癌CBS的危险因素、如何预警、紧急抢救流程以及治疗等方面进行阐述，以期对鼻咽癌CBS有全面的认识，最终提高其治疗效果。02鼻咽癌CBS相关因素CBS相关的高危因素包括放疗史、术后切口愈合不良或存在窦道以及肿瘤复发[8]。2.1放疗和CBS的相关性初诊鼻咽癌的治疗方法主要是放疗，部分复发鼻咽癌进行再程放疗。放疗会引起血管的改变，包括纤维化、炎症、动脉壁滋养血管闭塞、外膜纤维化、不成熟动脉粥样硬化形成并减弱血管壁强度[9]。鼻咽癌常发生于咽隐窝，离颈动脉较近，放疗后发生大出血的风险较大[10]。放疗后发生CBS的时间从数周至数年不等[6,11]。再程放疗会明显加重动脉管壁的损伤，使CBS发生的风险提高四倍[12]。有研究表明，再程放疗导致CBS的发生率为17%，其中位潜伏期为7.5个月（0-54个月）[13]。Dionisi等[14]认为鼻咽癌再程放疗容易引起CBS的原因包括：1）放疗剂量过大；2）鼻咽癌的肿瘤部位和颈动脉较近；3)再程放疗会引起颅底骨髓炎，尤其引起岩骨段颈内动脉的副损伤；4）再程放疗引起的鼻咽癌组织快速消退，使颈内动脉暴露。（图1a）Garg等[15]研究发现，120Gy的累积放疗剂量是发生CBS的临界值，剂量＞120Gy和＜120Gy的病人6个月内发生CBS的概率分别为13.3%和4.6%，而12个月内发生CBS的概率分别为25%和5.9%。为了避免CBS，Thariat等[16]建议在立体照射中颈动脉的等效剂量少于100Gy。立体照射放疗剂量＜34Gy、肿瘤侵犯动脉＜180°的病人不会发生CBS[17]。复发性鼻咽癌再程放疗后CBS的发生率高达17%-31%[18,19]。但目前颈动脉壁对放疗剂量的耐受性仍不明确[2]。Yamazaki等[20]将CBS危险因素分为3类：1）颈动脉受累＞180°；2）局部溃疡；3）再程放疗。病人的危险因素不超过2个时发生CBS的概率较低，当3个危险因素同时存在时发生CBS的概率较高。对于动脉受累＞180°的病例，同时伴有坏死或脓肿时会增加CBS的风险[21]。一些研究者认为颈动脉管壁受累＞180°或＞2/3是再程放疗的禁忌证[22-24]。03鼻咽癌CBS预警3.1临床表现预警：1）发热和恶臭，提示组织坏死伴有感染，常引起病人难以控制的头痛。有研究提示MRI检查可显示软组织坏死[25]，也有研究认为在MRI上很难区分坏死和肿瘤复发[1]。2）反复出现可自止的鼻出血，应视作CBS的前兆，需要采取积极的治疗措施[21,25]。另外，当鼻咽癌病人在短时间内反复发生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，则需要警惕颈动脉破裂的可能[1]。3）术后伤口裂开、伤口感染及组织瓣坏死，提示愈合不良，存在CBS的风险[26]。3.2影像学预警：1）放疗可引起假性动脉瘤，常导致致命性大出血，可通过增强MRI和CT进行初步筛查，动脉造影可确诊。复发性鼻咽癌病人岩骨段颈内动脉易发动脉瘤[27,28]。2）组织坏死是炎症后期的常见表现，影像学上表现为黏膜溃疡及组织含气表现，可伴有颅底骨质受累[27,29]，表现为颅底骨髓炎或骨质破坏，常源于再程放疗，最常见于颞骨[25]。3）CTA检查若发现对比剂外溢，则提示动脉壁破裂[27]。4）肿瘤快速消退导致短期内出现动脉裸露，是Ⅱ型CBS最常见（73%）的影像预警[27]。04鼻咽癌CBS的治疗目前关于CBS的研究多为回顾性研究及病例系列报道，证据级别低[2]。Ⅰ型/Ⅱ型CBS的治疗以预防为主，避免发生致命性的CBS[2]，主要措施包括在细菌或真菌培养基础上，应用全身抗生素或抗真菌药，同时对坏死物进行彻底清理[25,29]。Ⅲ型CBS则需要进行切实有效的急诊、急救及后续治疗措施。当发生CBS时，开放性动脉结扎是有效治疗方法，但其引起的并发症和死亡率达40%-60%[30]，且难以在第一时间进行相关操作。介入治疗是CBS有效的检查及治疗措施。根据病人的风险等级不同，病情允许时紧急行快速、无创的CTA检查，观察颅底骨质破坏情况，同时明确动脉出血点[12]，然后进行介入治疗。对于动脉栓塞后出现脑血管意外风险较大的病人，常规动脉支架或覆膜支架植入是可靠的治疗方案，包括对岩骨段颈内动脉的治疗[13,28,29]，对于此段内动脉出血，有研究者认为无法进行有效的非栓塞性介入治疗[11]，栓塞是有效的止血手段[12]。常用的栓塞材料有微粒、微弹簧圈、注射用丙烯酸胶及可脱性球囊[21,31]。栓塞后2周内的再出血通常缘于栓塞不准确[1]。有些再出血是因为复发的肿瘤或坏死组织侵犯颈外动脉或对侧颈内动脉，而不是源于已经栓塞的颈内动脉[1]。（图1b、1c）鼻咽癌CBS常因为感染、坏死、骨质破坏或肿瘤侵犯动脉所致，因此动脉出血治疗完成或风险解除后，局部病灶的切除及组织重建是防止动脉再出血、修复局部结构、消除患者症状、改善患者生活质量的必要、重要步骤，最终实现患者较高生活质量的终极目标。目前常用的手术方法包括内镜下经鼻和经口入路[32]，常用于修复的组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣[33]及颏下瓣[34]等，尤其颞肌瓣和颏下瓣在鼻咽癌手术修复中的应用极大地提高了患者的生存率。图1.a,鼻咽癌病人放疗后鼻咽部右侧见坏死腔，颈内动脉呈“孤岛”样裸露；b，DSA造影发现鼻咽癌放疗后病人颈总动脉远端闭塞；c,模式图显示鼻咽部左侧肿瘤包绕动脉，小图显示颈内动脉内行弹簧圈栓塞。05鼻咽癌CBS紧急抢救流程在实际临床工作中，结合高危病史（鼻咽癌病史、放疗史及近期鼻出血史）、症状（明显头痛、发热、进食差、不能行走）、体征（营养差、痛苦面容、贫血貌、恶臭）及影像学检查所见，复旦大学附属眼耳鼻喉医院鼻-颅底团队总结出如下实用的鼻咽癌CBS的紧急处理流程：备注：1、“大出血”对应于“急性颈动脉爆裂（Ⅲ型）”，“少量出血或有间断出血史”对应于“临界颈动脉爆裂（Ⅱ型）”。2、患者体位：向健侧卧是为了便于按压患侧颈动脉，同时侧卧、头低位可防止血液误吸入气道。3、按压颈动脉的方法：压迫点：胸锁乳突肌前缘动脉搏动处；压迫方法：用拇指、持续按压、往颈椎上按压。4、静脉通路通常需要建立2路以上，条件允许时建立深静脉通路。5、快速气管切开可选择经皮气切套包6、复合手术室：集DSA（数字剪影血管造影）设备和外科手术设备（包括内镜、显微镜、导航、显示和录像系统、阅片系统等）于一体的手术室，可同时完成介入和手术操作。7、By-pass：颅内外血管搭桥术。8、组织瓣重建：常用的组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣、颏下瓣等。06小结鼻咽癌CBS是危及生命的急、危重症，快速、合理、有效的治疗措施是挽救病人生命的关键。Ⅰ型CBS病人的治疗主要是预防，而Ⅱ型、特别是Ⅲ型CBS病人的治疗则是迅速、有效的抢救。介入是治疗出血的主要方法，病情稳定后进行鼻内镜手术及组织瓣重建是实现患者较高生活质量的重要措施。2022年06月29日1262
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