鼻中隔穿孔

鼻中隔溃疡的发生可能与以下原因有关： 1、手术创伤：手术中鼻中隔局部受到创伤，导致溃疡面的出现； 2、外伤：外伤导致黏膜损伤，形成溃疡； 3、接触了具有腐蚀性、刺激性的物质，造成了黏膜创伤，形成溃疡面； 4、传染病：例如结核、狼疮、梅毒，可以在鼻中隔形成溃疡面； 5、空气干燥：血管供血障碍，导致鼻腔黏膜的反复糜烂，形成溃疡。

手术情况术后随访情况鼻腔手术中的一个重要内容是鼻中隔手术，但凡接受过此类手术的病友，都知道术前医生一定会告知鼻中隔手术的合并症——穿孔。手术后穿孔的原因多种多样，最近我们遇到几例，愿与大家分享。例一，青年男性，连续使用滴鼻净（一种收敛鼻腔粘膜的药物）多年，因慢性鼻炎和鼻中隔偏曲，接受手术。内镜下手术中的一个重要发现是，该病友的中隔粘膜非常的“脆”，本来在正常情况下手术刀切开粘膜时的情况没有了，随之出现的是粘膜的撕裂。例二，中年男性，因鼻中隔偏曲住院手术，此前合并糖尿病多年。手术中的情况与例一类似。针对以上情况，我们采取的办法是，一，内镜下纠正偏曲的中隔，然后仔细缝合撕裂的粘膜（如例一）。当然内镜下在鼻腔这样一个狭窄的空间进行缝合，还是需要一定的技巧的。二，采取推进粘骨膜瓣和转移瓣的方法。三，在中隔穿孔部位就近取材，把骨片或软骨当作连接两侧软组织的“浮桥”，加强缝合的力度。例三，中年女性，在外院接受鼻腔手术后出现鼻中隔穿孔，久治不愈。检查发现中隔前端有穿孔，挤压有白色脓性物流出（细菌培养报告为某种链球菌）。内镜下手术探查发现，原中隔手术腔残留较多“死骨”，清理后做粘膜错位缝合，治愈。该例值得吸取的教训是，鼻中隔手术时要仔细，已经失去血供的骨组织一定要清理彻底，以免日后兴风作浪，引发其它的问题。总之，鼻中隔穿孔的原因复杂多样，手术时要坚持个性化的处理原则，尽可能做到手术台上解决问题，不留后遗症。本文报告的3例中，第一二例从严格的角度讲还不能算作穿孔，但可以归结为处理不当将有可能造成穿孔这一类。附：最近（2015-12）完成一例鼻中隔穿孔修复手术，系外伤（自行挖鼻）所致，位于软骨区，前后径约1.3厘米。采用乳突骨膜瓣、筛骨垂直板和左侧鼻中隔-鼻底-下鼻道带蒂骨膜瓣进行修复。正在愈合过程中。一点体会：穿孔修改过程中需要不断对当初设计的方案进行微调，筛骨垂直板-乳突骨膜瓣-鼻中隔黏软骨及骨膜瓣必须缝合，确保不会移位。本文系赵长青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者，女，51岁，安徽人。鼻腔干燥、经常流鼻血，头痛、鼻塞2年余。就诊发现鼻中隔穿孔。发病以来患者思想负担较重，担心经常鼻出血有恶变，且有失眠、不与人交流、说话、鼻塞、鼻干症状长期不缓解！辗转求医来到我院行鼻中隔修复手术。术前请心理科医师会诊，确认患者有焦虑、抑郁状态！追问病史，家人述其淡漠，无语，常眉头紧锁等......术前即开始给予抗焦虑药物治疗。并详细制定手术方案。鼻中隔穿孔经手术修复，成功。出院后嘱咐她按时服用抗焦虑药物、定期复诊。在手术出院时，其焦虑状态已经明显减轻，愿意同医生交流。此类患者我们还碰到1例，抑郁状态相同。因此，鼻病患者，尤其是鼻炎、鼻中隔偏曲以及穿孔的患者，其心理状态特别值得医生、家属的注意！即时干预对于疾病的康复非常重要！图一：由左侧鼻腔见鼻中隔穿孔，直径约1.5cm。穿孔周边可见干痂及出血；图二，手术后近期复查，见缺损局部修复处血管生成活跃，组织正常愈合中。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 薛教授，你好，我是上个月初到你们医院做的鼻中隔穿孔手术，手术后已经1个半月了，不知道你还有没有印象，我的穿孔属于比较大的 当事您也说，穿孔很大，手术成功的机会不到一半，我工作忙第一次复查没有按照您的门诊时间过去，但复查时做了内镜，说穿孔长的还不错，我到家里附近的医院复查，也说没有穿孔了 我想问：是不是可以说我的手术已经成功了？ 还有，我在外院复查的时候，有医生告诉我说，我的左侧鼻腔靠近鼻底的地方有一部分骨头露出来了，不知道是啥原因？ 还有，我家最近的暖气很热，鼻腔，尤其是左侧明显觉得有点干燥，会有问题吗？ 您最近节假日有没有加门诊，我实在没时间复查，还是想找你当面看看！西京医院耳鼻喉科薛涛：建议随访观察3个月以上；左侧鼻腔鼻底的粘膜被用来修补你的穿孔了；如果家里太干燥，建议多点薄荷油，或者使用加湿器。我1月3号有一次门诊西京医院耳鼻喉科薛涛：谢谢您共享就诊经验，建议您至少坚持复查6个月，才好说手术成功，我遇到过不少3个月后再次穿孔的，所以，我统计手术成功率从来都是随访6个月以上的，数据不辉煌，但很真实。患者：很意外的看到您的回答，我很满意！ 其实找您就诊也是深思熟虑的，我找过很多医院、很多医生，大多数都说做不了，但也有不少医生话说的很大，有人拍着胸口说只有自己可以做这个手术，但让人觉得不靠谱，我在你们医院也就诊咨询了不少，乔莉教授和岳波医师告诉我，成功率不高，但可以尝试，您是唯一坦言告诉我，手术成功率需要长期随访的，而且明确告诉我成功率不到60%，还拿着图片给我详细说了您的修补设计方案，虽然，没有给我任何承诺，但我与家人感觉很靠谱，所以就找您手术了，至少到现在，我们的选择是正确的！ 还有一个小小的建议，你们科室医生与护士的服务非常好，态度很好，但每天早上护士给病人抽血太早了，6点就开始了，有点影响休息，鸡蛋里面剔骨头了！再次谢谢！！

创伤性鼻中隔穿孔多由头、面、鼻部外伤，鼻中隔矫正手术或者自己挖鼻而引起，其临床表现与鼻中隔穿孔的大小、部位有关，多有鼻腔干燥、呼吸时哨音、少量鼻出血或涕中带血等症状。本文收集了因为头、面、鼻部外伤而引起的鼻中隔穿孔12例，进行了手术治疗，报道如下。临床资料一般资料：本文12例患者中男性9例，女性3例；年龄从18-56岁，平均42岁。病史为3小时-6年。病因：因为枪弹伤3例、刺伤切伤2例、爆炸伤4例。鼻部撞击、挫伤后常致鼻中隔血肿感染而穿孔3例。穿孔情况：穿孔大小为0.5-1cm的4例，1-2cm的5例，2-3cm 3例。穿孔位于鼻中隔软骨部分的8例，软骨和骨交界部分的4例。合并鼻中隔移位的3例。临床表现：鼻中隔穿孔的临床表现与穿孔的大小部位有关，穿孔小于1cm的可有小许出血，哨音等，穿孔大者，鼻粘膜干燥，出血，结痂等，甚至呈现穿孔边缘萎缩状态，穿孔边缘易有痂皮或脓痂附着，经常发生少量鼻出血或涕中带血，其他还可有鼻阻塞、嗅觉减退、头痛等。位于前部的小穿孔，症状一般较轻，呼吸时可出现吹哨音，剧烈活动时更为明显。而鼻中隔前部的大穿孔则鼻粘膜干燥，出血，结痂等症状较重。位于鼻中隔后部的穿孔多无明显症状。合并鼻中隔移位的有单侧鼻塞。手术修补： 创伤性鼻中隔穿孔，如为1cm以下的穿孔，鼻中隔粘膜组织缺损少，而全身及局部情况允许时，可在清创缝合时随即进行清创减张缝合，或以邻近粘骨膜瓣移位进行缝合修补。若穿孔较大，粘膜缺损又多，虽早期可勉强缝合修补，但最后多难以愈合，缓期进行为妥。鼻中隔穿孔的修补手术，因术野狭小，操作不便，故有一定难度。手术应根据穿孔的大小、部位的前后、粘膜状态等，灵活而慎重的设计和选择手术方式，一般公认同时联合应用复合瓣修补的方法，穿孔愈合的效果最好。国内创用的前鼻孔进路、鼻内镜进路、鼻翼切开进路、蝶形切开进路、鼻小柱进路等进路手术，使用翻转、旋转局部粘膜瓣和其他游离瓣膜、生物瓣膜联合修补法，效果良好，我们的操作步骤如下： 1.体位与麻醉：若用全麻，取仰卧位；若局麻则半坐位，用加有稀释肾上腺素的1%利多卡因作两侧眶下神经阻滞及鼻小柱与前鼻孔缘的浸润注射；用1%地卡因麻黄素棉片作表面鼻腔麻醉。 2.切口：可以使用不同的进路进行手术，应该根据鼻中隔穿孔的位置和大小，根据手术者的经验和医院的设备条件进行。我们尝试过不同进路，目前多采用鼻内镜下进路手术。3.翻转或旋转鼻中隔粘膜瓣：在鼻中隔穿孔的上下或者前后剥离鼻中隔粘软骨膜瓣，必须细致地保持两侧粘软骨膜不受损伤，勿使穿孔扩大。整个剥离面积要够大，翻转或旋转后足以覆盖穿孔区，勿有张力，对位缝合。4.游离粘软骨膜瓣或修复膜复合修补：在进行翻转或者旋转粘软骨膜瓣进行缝合后，已经覆盖了穿孔，然后可以采用游离的各种瓣膜覆盖于形成的创面上进行修补，前部可以缝合固定，后面可以平铺于创面上。我们曾使用颞筋膜瓣，下鼻甲粘膜瓣，鼻息肉组织瓣，脱细胞真皮基质修复膜等进行修补， 5.鼻中隔复位：对合并鼻中隔移位的患者，多有不同程度的与鼻腔外侧壁粘连，应该进行粘连分离，先复位观察穿孔的情况，然后进行修补。 6.鼻腔填塞：两侧鼻腔先用明胶海绵覆盖创面，然后再长鼻镜的支撑下，填塞膨胀海绵，松紧适当。 7.缝合切口：如果有切口进行缝合，鼻翼、鼻小柱切口者应注意皮瓣正确复位。 8.术后处理：术后48h或72h撤除填塞，每日鼻腔换药，清洁鼻腔，保持鼻腔湿润，避免干燥，术后第7天切创拆线。结果：12例患者中经过3月-5年多的观察随访，11例愈合，1例在鼻中隔穿孔的后缘裂开约有2mm 缝隙，因为没有症状，未再治疗。讨论讨 论头面鼻部外伤常常合并鼻中隔外伤，可以造成鼻中隔的黏膜损伤，软骨的破碎、脱位，骨的骨折移位等很多见，临床医生往往对全面情况重视较多，而对鼻腔的影响考虑不多，对鼻中隔的脱位及骨折没有进行很好的处理，就是一般的进行闭式手法复位，也往往达不到理想的效果，鼻中隔血肿的切开引流，有时也很难将血凝块引流彻底，易造成鼻中隔脓肿、穿孔或肥厚。头面部外伤时鼻内镜检查可以提供了一个直接而清晰的视野，手术在明视下进行，减少了手术后鼻中隔的并发症［1］。鼻内镜下早期处理鼻中隔外伤需注意以下几点：1.鼻面部复合伤，特别是有颅脑损伤昏迷者，应待病情稳定后再处理，不要因小失大；2.鼻中隔切口应灵活掌握，右侧切口方便者，应习惯行右侧切口，切口应选择在血肿、偏曲的前方或黏膜有损伤的部位，尽量减少鼻中隔黏膜的再损伤；3.血凝块一定要清理干净，充分止血，注意保留鼻中隔软骨及筛骨垂直板，如骨折片不易复位或有重叠，可仔细修剪并尽量复位，避免取出，不要左右撼动骨折的筛骨垂直板，防止引起脑脊液鼻漏；4.鼻中隔黏骨膜如果出现穿孔的情况，可取鼻中隔黏骨膜瓣覆盖，或取鼻中隔软骨片置于对穿的黏骨膜之间，再用黏骨膜瓣覆盖［1］；5.切口缝合1-2针，可以贴合者可以不缝合，膨胀海绵填塞一定要均匀、对称，特别是覆盖穿孔的黏骨膜瓣，可以先贴附明胶海绵，然后填塞膨胀海绵，一定要压平，不要错位。对陈旧性鼻中隔穿孔，因为以往鼻中隔穿孔修补失败的原因很多，多使用单层游离组织瓣修补[2]，其血供差且易脱落；经鼻前孔操作术野狭小，固定组织瓣较为困难，故难以形成严密的修补，边缘易出现裂缝，使游离组织瓣脱落或中央再穿孔[3]。单层游离组织瓣或带蒂下鼻甲粘膜瓣常可因为缝合固定困难，易脱落，多次手术，易招致失败或增加病人的痛苦。我们先设计了鼻中隔本身带蒂的翻转或旋转的粘软骨膜瓣封闭穿孔，然后将大于穿孔的游离组织瓣覆盖于创面形成了两层严密的修补，故手术不容易失败［4-5］，经12例头面部创伤引起的鼻中隔穿孔修补手术后的随访观察，仅1例发现后边缘再穿孔。有关游离组织瓣的选择，以往多应用阔筋膜或颞筋膜，亦有应用软骨膜、皮肤等组织。我们开始时应用颞筋膜修补，后在行鼻息肉切除时发现有鼻中隔穿孔，即应用鼻息肉剖成粘膜片进行修补且获成功，启示我们可就近取用鼻甲粘膜修补。随后对４例患者使用切除的下鼻甲粘膜行游离移植获得成功，病人痛苦小，效果亦很好，但不适宜较大穿孔。以后又应用脱细胞真皮基质修复膜作为游离瓣膜进行修补，效果满意，但是不能作为单独修复之用[6]。使用翻转或者旋转的带蒂组织瓣联合游离组织瓣形成复合瓣修补相比手术简便，创伤小，其效果满意。使用鼻内窥镜行鼻内操作，有术野清晰，方便的特点，但单手操作是其不足[7]。穿孔较大或者位置靠后操作不便者，可以使用鼻翼切开进路、鼻部蝶形切开进路鼻小柱切开进路，唇龈沟进路等不同手术进路进行[1]。对鼻腔外侧壁粘连者，应该仔细分离粘连，注意保护鼻腔窦口复合体的结构，避免或者减少损伤。参考文献1.张庆泉，宋杰，毛成艳，等主编.鼻中隔疾病.吉林科技出版社，2004，第一版：79-83.2.张庆泉，任忠，王锡温，等.鼻中隔穿孔手术治疗41例报告.山东大学基础医学院学报，2003，17：268-270.3.张庆泉，鼻翼切开复合瓣修补鼻中隔穿孔.中国眼耳鼻喉杂志，1997，2：190-191..4.张庆泉.复合瓣修补鼻中隔大穿孔8例.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：365.5.张庆泉.鼻中隔穿孔的手术治疗，见2005耳鼻咽喉头颈外科学新进展，人民卫生出版社，2005,235-242.6张庆泉，宋西成，张华，等异种脱细胞真皮基质联合瓣膜修复鼻中隔穿孔.中华损伤与修复杂志2010,5：48-49.7. Zhang qingquan,Zhang jie,Li shufeng. Endoscope_assisted repair of large nasal septal perforation using a complex mucoperichondrial flap and free tissue graft .CMJ,2003,116:157-158.