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2019年09月09日
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张庆翔主任医师 医生集团-江苏 线上诊疗科 鼻及鼻窦恶性肿瘤在耳鼻咽喉头颈外科范围仅次于鼻咽癌、喉癌，位居第三位，临床上并不少见。我国的统计数据表明约占全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%。 发病年龄上讲，鼻及鼻窦恶性肿瘤可发生于任何年龄，癌多发生于40-60岁，肉瘤则多发生在年轻患者，甚至可见于婴幼儿。发病部位上讲，人存在四对鼻窦，在鼻窦恶性肿瘤中，原发于上颌窦者最多见，占60-80%，其次为筛窦，原发于额窦和蝶窦者少见。 病理学上鼻腔鼻窦恶性肿瘤多数为鳞状细胞癌，好发于上颌窦；腺癌次之，好发于筛窦。此外尚有腺样囊性癌、淋巴上皮癌、基底细胞癌、恶性黑色素细胞瘤等。肉瘤仅占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的10-20%，多发于鼻腔和上颌窦，以恶性淋巴瘤最常见。 病因可能与以下因素有关：1，长期慢性炎症刺激；2，放疗后诱发；3，外伤；4，交界性良性肿瘤恶变，如乳头状瘤，神经鞘膜瘤，小涎腺混合瘤等。 通常有哪些症状呢？一，最常见的为鼻塞，随着肿瘤进展出现鼻塞进行性加重；早期为单侧鼻塞，后期因为对侧鼻腔被压迫或肿瘤侵犯堵塞鼻咽部，引起双侧鼻塞。二，鼻涕带血，因为肿瘤侵犯邻近部位的正常黏膜或瘤体本身出血导致鼻涕中带血，少量长期的涕中带血尤其是回吸鼻涕带血需要大家重视，最好请耳鼻咽喉科医生检查一下鼻腔。三，临近器官组织受累症状，肿瘤侵犯颅底甚至颅内，引起颅神经侵犯症状如头疼、复视、上睑下垂、眼球突出等。 诊断因为鼻腔鼻窦位置隐蔽，早期症状不明显，所以不容易早期确诊，检查手段最常见的有内镜检查、鼻窦CT、MRI检查，确诊靠病理检查。 治疗 以手术切除为主，术前、术后放疗和化疗为辅的综合治疗模式。根据肿瘤范围不同、病理类型不同，手术方式亦不同。近几年来内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除发展迅速，具有创伤小，恢复快的优点。2019年04月25日1887
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2019年04月07日19233
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张维天主任医师 上海市第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 鼻腔鼻窦恶性肿瘤的早期症状有哪些？鼻腔鼻窦恶性肿瘤的早期症状主要有：鼻塞，这是由于肿瘤造成鼻道、鼻腔阻塞导致通气障碍造成。有时伴有打鼾；鼻子出血，这是由于肿瘤溃烂或者肿瘤侵犯鼻腔血管引起的出血，涕中带血更要引起警惕；面部闷胀感，这是由于肿瘤阻塞鼻窦造成鼻窦引流障碍并发鼻窦炎所引起。如果发生流脓性鼻涕，同样也可以是肿瘤阻塞鼻窦所致的鼻窦炎导致；面部麻木感，由于肿瘤侵犯面部的感觉神经造成；眼睛闷胀感，由于肿瘤压迫眼眶眼球导致；嗅觉减退，由于肿瘤阻塞鼻腔或者肿瘤侵犯嗅区导致。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的晚期症状有哪些？晚期症状主要有：严重鼻阻塞，肿块完全阻塞鼻腔鼻道；严重的鼻出血，说明肿块较大，肿瘤溃烂严重或者侵犯较大的血管导致出血；面部变形：肿瘤侵犯面部导致面颊部隆起、硬腭塌陷；眼球突出：肿瘤侵入左侧眼眶导致眼球外凸。如图一；视力逐渐减退或者丧失，由于肿瘤侵犯视神经造成；颈部上方有包块，说明肿瘤转移至颈部；头痛：肿瘤可能侵犯颅底或者颅内。牙齿松动：可能是肿瘤侵犯牙槽导致牙齿松动；张口困难：可能是肿瘤侵犯颅底咬肌导致。鼻腔鼻窦恶性肿瘤为何早期诊断比较难？这是由于鼻腔鼻窦是头部内较大的腔隙，新生的恶性肿瘤在其中有足够大的空间生长，因此在较小较早期的时候难以被发现。只有肿瘤生长的较大阻塞鼻道了才逐渐有症状。鼻腔鼻窦恶性肿瘤都有哪些种类？鼻腔鼻窦恶性肿瘤的种类异常繁多，这说明它们来源于不同的组织，譬如来源于黏膜上皮、腺体、结缔组织、骨头软骨以及淋巴组织等等。最常见的种类有：鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、腺样囊性癌、神经内分泌癌、未分化癌、嗅神经母细胞瘤、黑色素瘤、转移癌等。肿瘤来源的不同说明它们的生物学行为，也就是恶性程度不同，治疗方法也不同。为让广大患者明白，我们将这些肿瘤大致分类为恶性程度为低、中和高级别的肿瘤。（1）低度恶性的肿瘤：嗅神经母细胞瘤以及低恶度腺癌（2）中度恶性的肿瘤：神经内分泌癌、鳞癌、高恶度腺癌、腺样囊性癌等（3）高度恶性的肿瘤：未分化癌、恶性黑色素瘤等如何才能早期发现鼻腔、鼻窦恶性肿瘤？（1）出现鼻塞、涕中带血、嗅觉减退、面部不适等相关症状要及时就诊。做鼻内镜、鼻CT或者MRI的检查（2）定期体检鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发病率怎样？鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发病率发病率很低，大约只占全身恶性肿瘤的1%，大约占头颈部恶性肿瘤的3%。男性远多于女性。中老年多发，但是，今年来年轻患者不罕见。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤对健康影响严重否？鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发病率虽然很低，但是它起病隐匿，症状不典型，常常侵犯临近的器官，如面部、眼睛、神经、颅底、大脑以及口腔牙齿等引起严重的面容，咀嚼、咬合、面部运动、吞咽、发音……鼻腔、鼻窦恶性肿瘤都有哪些治疗手段？目前主要的治疗方法有手术治疗、放射治疗以及化疗。恶性肿瘤的治疗要综合使用这些治疗手段。由于鼻腔、鼻窦恶性肿瘤多同临近的眼眶、眼球、颅底、神经以及口腔等关系密切或者已经侵犯，很多时候，手术不能获得肿瘤各个方向上的阴性切缘，也就是在重要器官方向上很难完全切除干净，因此可能需要在外科手术之后补充放疗或者化疗。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的外科治疗近来有哪些进展？近15年以来最重要的进展，就是内镜下的鼻腔、鼻窦恶性肿瘤切除，比较原来经面部切开的肉眼直视下的手术，病变范围观察的更清楚，切除更彻底，避免了面部皮肤和颌面的切开离断，创伤更小，避免面部损毁，患者恢复更快。总体上鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的治疗效果如何？由于科技的进步，鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的治疗效果在近20年是提高的。但由于病理类型复杂、发现时多是中晚期病变，病例数少，并且分散在不同的机构，因此很难说鼻腔鼻窦肿瘤类型的生存率如何。但是，早期发现、正规的手术治疗、综合治疗定期随访是保证治疗效果的必由之路。如果肿瘤侵犯眼眶，一定要摘除眼球吗？不一定。要个体化分析。原有的观念认为肿瘤破坏了眼眶骨壁、侵犯了眶内的组织就要剜除眼球和眶内容物。但是随着医学的进步，综合治疗手段的优化，内镜技术的引入以及患者保证生活质量意愿的提高，眼球保全率越来越高。在肿瘤破环眶骨壁、破坏眶骨膜甚至侵犯眶内脂肪的情况下，医生也在尽力做肿瘤的切除而保全眼球。之后通过综合治疗来控制肿瘤。如果鼻腔、鼻窦恶性肿瘤侵犯颅底，一定要行开颅和面部的联合手术吗？很少需要。原来，比如10年前肿瘤向上生长进入颅内，要颅面联合手术切除肿瘤。而近年来由于诊断水平提高，肿瘤早期发现的病例增多，内镜经鼻颅底外科技术的进步，大多数情况下可以经过鼻腔将鼻颅贯通的肿瘤切除而避免开颅。这样就避免了头皮上的由耳朵到耳朵的切口，避免颅骨的切开以及对脑组织的牵拉，术后患者脑梗以及颅内出血的风险大大降低。患者术后恢复很快。如图2：嗅神经母细胞瘤，侵犯颅底进入颅内；如图3：内镜下经鼻腔切除鼻腔、颅底以及颅内的肿瘤。患者避免了开颅手术。术后一周即出院。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科对于鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的治疗有哪些优势？本人长期进行鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的诊治。我们开展内镜下鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的诊治非常早。六院医院学科门类齐全，对此类疾病进行科学正规的综合治疗。积累了大量的经验。建议广大患者可以参考该网站我列举的相关病例，获得相关信息。本文系张维天医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月02日16333
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陈钢钢副主任医师 山西医科大学第一医院 耳鼻咽喉头颈外科 这样的主诉在鼻科门诊经常见到，患者主诉主要在早晨起床后出现，而白天较少。那么鼻涕中带血丝到底可能有些什么原因呢？且听我慢慢给大家道来~1、中老年人多见、气候干燥时多见：原因可能是老年人鼻腔粘膜腺体分泌功能下降，黏膜干燥，导致用力擤鼻或后吸鼻涕时气流冲击导致黏膜毛细血管破裂，少量出血夹杂于鼻涕中流出或吐出。2、鼻-鼻窦炎：常见于急性炎症发作时，此时鼻腔粘膜充血肿胀，加之炎症刺激，可导致少量毛细血管破裂出血。3、儿童常见原因：小儿不自主的挖鼻动作可损失鼻前庭粘膜致出血，小儿鼻腔异物：许多儿童因为好奇心强，常将豆粒、纽扣、电池、纸团等小颗粒物质塞入鼻腔，异物长期留存鼻内刺激粘膜引起鼻腔出血，涕中带血。4、注意：如果老年人连续2-3个月以上反复单侧鼻腔涕中带血，应引起注意，最好去医院做一个鼻内镜检查+鼻腔鼻窦CT检查，排除肿瘤性病变可能。5、家庭自治：保持鼻腔粘膜湿润是主要治疗原则。 薄荷樟脑石蜡油、维生素AD滴丸、食用香油、橄榄油等油剂均可作为短期保持粘膜湿润的药物。用法：滴鼻，每日3-5次，每次3-5滴本文系陈钢钢医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月31日10095
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陶磊主任医师 上海市五官科医院 耳鼻喉科 初探“鼻癌”一日，在我耳鼻喉科诊室里来了一位中年患者，他神情焦虑，坐定后就急忙向我描述起他的病情。原来这位王先生在一板材家具厂工作，一段时间里反复出现鼻塞、脓臭的鼻涕以及头痛，近日来还时常鼻出血。他在其它医院做了各项检查，发现鼻腔内有“新生物”，医生让他做了活检，并让其等待病理报告。在等待报告的日子里，王先生非常焦虑，自觉得了“鼻癌”，他急切的想从各个方面了解他的病情。我详细询问了他的病情，了解到他每天在厂里会接触到大量的木屑粉尘，而他完全没有防护意识。我仔细检查了他的鼻腔并查看了他的CT片。我发现王先生左侧鼻腔内有表面粗糙、色暗红、糜烂、触之易出血的新生物；CT片提示：左侧鼻腔和左侧鼻窦内有膨胀性大肿块。根据他的临床表现和CT片，让我感觉王先生患鼻部恶性肿瘤的机会非常大。鉴于病理报告还没有出，我建议他马上远离现在的工作环境，在病理报告出来后及时复诊，以便制定相应的治疗计划。一周后王先生和他的爱人带着病理报告一起前来复诊，病理报告写着“鼻腔鳞状细胞癌”。看着王先生无助的眼神，我详细地告知了之后的治疗方案，并与他们进行了深入的沟通，希望这对夫妻能够积极配合，正确面对这个疾病……看着他们相互扶持远离的背影，我的心也为之一紧。人们所说的“鼻癌”其实只是一个笼统的概念，我们所知道的鼻子应该包括鼻腔和鼻窦两大部分，其中鼻窦由上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦组成（图）；另外老百姓常把所有的恶性肿瘤统称为“癌”。因此在医学中对“鼻癌”科学的定义应为“鼻腔、鼻窦恶性肿瘤”。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤中80%-85%为上皮组织来源（粘膜上皮或腺上皮）的“癌”和源自粘膜、骨膜、软骨膜、淋巴组织、脉管、骨、软骨或肌组织等的“肉瘤”组成。“癌”中以鳞癌居多，约占70%-80%左右，其他它包括：疣形癌、腺癌、基底细胞癌、恶性黑素瘤、淋巴上皮癌、未分化癌、移行上皮癌、嗅母细胞瘤、乳头状瘤癌变等；“肉瘤”中恶性淋巴瘤、网织细胞肉瘤和纤维肉瘤，三者合占肉瘤总数的2/3左右，其余还有成骨肉瘤、软骨肉瘤、粘液肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、恶性血管内皮瘤、血管肉瘤、浆细胞瘤等。从鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的原发部位会发现，鼻窦的恶性肿瘤多于鼻腔，而上颌窦恶性肿瘤又最多见，甚至可占其中的60%-80%，前面提及的王先生就是患的该种肿瘤。筛窦恶性肿瘤次之，原发于额窦者又次之，蝶窦者罕见。据国内统计，鼻腔、鼻窦恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%；在上海地区发病率约为1.61/10万。这是一种非常常见的耳鼻喉科恶性肿瘤（其发病率仅低于鼻咽癌和喉癌），也是一种恶性程度很高的肿瘤。未接受任何治疗，患者自然生存期仅为12-22个月，如积极进行综合治疗5年生存率也常低于50%。那么这种疾病会有什么样的表现，值得我们警惕呢？原发于鼻腔的恶性肿瘤早期易出现鼻部症状，而原发于鼻窦者早期多无症状或症状不典型。当肿瘤压迫或破坏骨壁，超越鼻窦腔之外后，则会出现邻近器官受累的症状。①鼻部表现：会出现单侧渐进性鼻塞、鼻衄、脓涕或臭涕、嗅觉障碍等。反复少量的涕血可为鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的早期唯一症状，需要引起重视，及时到医院进行检查。肿瘤原发或侵入鼻腔时，检查可见表面粗糙、糜烂、质脆、触之易出血的新生物。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤往往合并化脓性鼻窦炎而被掩盖症状，对于常年不愈的鼻窦炎也需定期到医院进行检查。②口腔表现：多见于上颌窦肿瘤，会出现上牙麻木、疼痛、松动甚至脱落，硬腭下塌等表现。③颜面表现：会出现面部麻木、肿胀甚至皮肤溃破。不同肿瘤可呈现不同部位的畸形，如鼻腔肿瘤出现在外鼻，上颌窦肿瘤出现在面颊，筛窦肿瘤出现在鼻根和内眼角，额窦肿瘤出现在前额。④眼部表现：会出现眼球运动障碍，视物重叠、视力减退甚至失明等现象。⑤耳部表现：如出现耳闷、听力减退等中耳炎症状，说明肿瘤有侵犯咽鼓管的可能。⑥颅神经、颅底及颅内受侵表现：肿瘤侵犯范围较广会出现脑神经功能障碍表现。⑦颈淋巴结转移和全身远处转移：多为晚期表现。因此，如出现上述现象千万不要讳疾忌医，请及时到医院就诊。那什么原因会造成这种疾病呢？我们日常生活如何避免这种疾病地发生呢？据长期临床医学研究，以下是引发鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的常见原因：①长期慢性炎症刺激、慢性炎症可诱发粘膜上皮的鳞状化生和癌变。对40岁以上，长期患化脓性鼻窦炎患者应定期复诊，避免恶变发生。②如既往患有内翻性乳头状瘤、多形性腺瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤等疾病的患者应定期复诊，避免此类交界性肿瘤的恶变。③接触致癌物质或放射性辐射：长期接触或吸入刺激性、化学物质，如镍、铬、砷、芥子气等，一些长期接触化学物质的行业，如油漆、制鞋、木料（复合板）加工等均有诱发鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发生的可能。④病毒感染：人乳头状病毒（HPV）感染可能与之有关。⑤全身免疫功能低下者也是该疾病的好发人群。因此，日常生活和工作中的防护，慢性炎症的及时治疗，都是预防该种疾病的根本。对于鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的诊断，临床医生常常通过了解病情、运用一些辅助检查（如：纤维鼻内窥镜、X线摄片、CT或MRI扫描）和组织活检病理即可明确诊断。虽然该疾病的预后不很理想，但通过对疾病的早期发现和诊断，采用以手术为主的综合治疗（包括术前放疗、辅助化疗、手术彻底肿瘤，必要时单侧或双侧颈淋巴结清扫以及术后放疗。对晚期不能手术的患者，可单用放疗或联合放化疗作为姑息治疗，同时可辅以生物疗法、中医、支持及对症疗法），目前已经取得了长足的进步。因治疗过程中患者会有很大的心理波动，此时不仅需要患者要有战胜疾病的信心，而且家属也要给予充分的理解和支持，具体治疗方案需要患者、家属和主诊医师良好沟通后制定，因为鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的首次治疗是该疾病治疗成败的关键。这里需要向患者和家属指出，影响鼻腔、鼻窦恶性肿瘤预后的因素很多，其中包括：就诊和治疗是否及时、肿瘤的部位、病理类型、分期、治疗方案以及患者年龄、全身状况等。笔者提出对鼻腔、鼻窦恶性肿瘤防治的“二十字”与广大病患共勉：预防为主，早期发现，合理治疗，坚定信心，家庭支持。2013年11月10日6247
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陈良嗣主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 概述：鼻腔、鼻窦肿瘤并不少见，且以恶性者更较常见。据国外统计鼻腔鼻窦恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的0.2％～0.8％。在国内，上海市居民的肿瘤普查中，鼻及鼻窦恶性肿瘤在自然人口中的患病率为1.61/10万。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤有以下几个共同特点：1.大多属原发性，自身体他处转移而来者极少。2.鼻窦解剖位置隐蔽，早期症状少，且常伴有慢性炎症，故难以引起重视，不易早期确诊。3.鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑相互毗邻，晚期肿瘤可向临近组织侵犯，以致有时很难判断何处为原发，诊断治疗比较棘手，预后较差。病因：长期慢性炎症刺激：长期罹患慢性化脓性鼻窦炎经常接触致癌物质：如镍、砷、铬及其化合物，以及甲醛、异丙醇、芥子气等，硬木屑及软木屑粉尘良性肿瘤恶变：长期、反复复发的鼻息肉放射性物质外伤：肉瘤病人常可追忆有外伤史病毒感染：人类乳头状瘤病毒与头颈部鳞状细胞癌的发生可能有关临床表现：1.鼻部症状：常有单侧进行性鼻塞、鼻出血、流带血性的恶臭脓涕或肉水样涕、嗅觉障碍等。为鼻腔鼻窦恶性肿瘤的较早期症状。2.口腔症状：如上颌牙麻木、酸胀感、牙齿松动、脱落或疼痛，上颌骨牙槽突或腭部肿块、瘘管、张口困难等。3.面颊部膨隆畸形：如外鼻、内眦、面颊、颧部、前额等处出现膨隆肿块，甚至可穿破皮肤，形成脓瘘或癌性溃疡。4.眼部症状：眼球移位、突出、复视、视力减退甚至全盲、溢泪上睑下垂、眼运动障碍视野改变等。5.耳部症状：可出现耳鸣、听力减退或中耳炎6.一侧面颊部麻木、酸胀不适，以及强烈顽固的头痛7.颈部淋巴结肿大：晚期可出现颈部淋巴结的转移8.恶病质：晚期常有全身衰竭、贫血、体重减轻等。检查：1.前、后鼻镜检查：可见鼻腔新生物呈菜花样，基底广泛，表面常有溃疡或坏死，触之易出血。比较简便，但容易漏诊。2.鼻内镜检查：可跟清楚地观察肿瘤的原发部位、大小、外形以及与临近组织的情况。3.病理活检及细胞涂片：是最终诊断的依据。4.影像学检查：首选鼻窦CT或MRI检查，可明确肿瘤大小和侵犯范围。PET作为肿瘤早期诊断、定位和判断残留复发的依据。鼻窦X线摄片，尤其是断层摄片,亦有诊断价值5.手术探查：对临床上高度怀疑，无法活检或反复活检不能确诊者，可考虑手术探查。治疗：首次治疗是治疗成败的关键。治疗方法视肿瘤的原发部位、扩展范围、肿瘤类型、年龄、全身情况、对治疗要求等因素而定。目前大多采用以手术切除为主、放疗为辅，或同步放化疗后加手术的综合疗法。早期患者应以手术切除为主，手术前、后配合放疗的综合疗法。对于早期局限的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，亦可采用鼻内镜下肿瘤根治性切除，这种方法避免了面部伤口，术后恢复快，疗效确切。对放射线敏感的恶性淋巴瘤、未分化癌，晚期肿瘤或高龄。体弱不适于手术者，应以放疗、化疗为主，行根治或姑息性治疗。其他，中医中药辅助治疗、免疫治疗、靶向治疗等。具体如下：Ⅰ期：手术切除为主，术后酌情行放疗。Ⅱ期：手术切除为主，手术前或后给予放疗。Ⅲ期：手术为主，手术前或后均予放疗，必要时行颈淋巴结清扫术。Ⅳ期：采用颅面联合切除术，姑息性放疗、化疗、中草药及一般支持疗法。预后：由于鼻腔鼻窦癌初始症状不明显，常难于早期发现和诊断，故治疗时机的延误导致多数病人预后不佳。鼻及鼻窦恶性肿瘤患者如未接受治疗，自发病起，其自然生存期约为12~22个月。早期发现、诊断和治疗对提高生存率极为重要。本文系陈良嗣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年04月11日8803
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