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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 当血液里的雌激素低于正常水平，称为低雌激素血症。雌激素在性特征发育、月经周期调节、生育系统健康等发挥重要功能。雌激素处于低水平时，是否意味着你需要补雌激素呢？首先我们来看一下可能的原因，导致第一次最常见的是绝经，当女性生育期结束，步入下一个阶段绝经期时，由于卵巢功能衰退，导致了雌激素合成能力下降，这是自然的下降过程。其二，卵巢功能减退导致合成雌激素能力不足。其三，饮食不平衡和过度运动导致。二者异常都会干扰雌激素的生成。第4，慢性病，如甲状腺疾病、下丘脑垂体功能异常等。在怀疑你雌激素低水平时，医生通常会让你在特定的时间抽血化验，还可能让你后期继续抽血，特别是治疗后监测控制情况。 此外，医生可能还会让你同时测定其他激素来获取你身体内的激素水平全貌。在了解低磁的原因和为什么抽血检测雌激素后，我们再来看一下额外补充雌激素的风险。额外补充过多的雌激素会使得一些疾病风险增加，如中风、一些癌症等。因此，低磁是否需要补充雌激素取决于病因以及症状的严重程度。如需额外补充药物，请在医生的充分评估后，在医生指导下进行。03月04日99
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2023年12月10日79
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赵桂新副主任医师 佛山中山医院 不孕不育 怀孕生孩子，需要女性的卵泡必须形成优势卵泡，排出后与男方的优质精子结合，才能正常受孕。正常情况下，排卵期，卵泡大小应超过18mm，达到18mm~25mm，排出后才能受孕。如果卵泡小于18mm，排出后就很难受孕，这就是很多女性在排卵日前后同房后没怀孕的重要原因。卵泡长到多大会排出？1、从原始卵泡到优势卵泡每个周期开始，会有多个原始卵泡受到激素的召唤，同时开始发育。到月经周期的第7天左右，在这批卵泡中，对促卵泡素最敏感的1~2个会优先发育，成为直径>10mm的优势卵泡。优势卵泡产生后，会给卵巢发出抑制指令，让其余的卵泡得不到促进发育的激素，只能退化消失。生长卵泡（>10mm）——优势卵泡（>12mm）——成熟卵泡（>18mm）2、成熟卵泡—排卵从初级卵泡成长至成熟卵泡可分成8个等级，从第6级卵泡长大到第8级卵泡一共是10天时间，正好就是一个月经周期中的卵泡期。从16mm开始，再经过2-3天，就会发育成20mm的卵泡，卵泡排出。3、黄体期排卵后，卵子进入输卵管，卵泡液进入腹腔被吸收，而卵巢内残留的卵泡膜也没闲着，而是迅速转变角色，做起了后勤工作——黄体，继续为卵子保驾护航。黄体会分泌雌、孕激素来调节子宫内膜的容受性，为胚胎着床做好准备，同时进入卵泡“人生”的岔路口：结局1——怀孕如果卵子与精子结合成受精卵，并顺利开始妊娠，黄体会继续增长，直到孕6月甚至更晚一点，才会功成身退、慢慢萎缩。结局2——未怀孕如果卵子没有与精子结合形成受精卵，或发生胚胎着床失败等情况，黄体会在排卵后9~10天开始退化，雌孕激素的分泌量也逐渐降低，直至月经来潮。此时，卵巢中又会有一批卵泡发育，开始新的周期。什么样才是好卵泡？1、好卵泡要“大”直径达18～28mm，外形饱满，呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰，这样的“好卵泡”排卵后更容易受孕。卵泡多大才算成熟是根据个人的体质来决定的，每个人的情况都不太一样的。一般来说，正常的成熟卵泡大小为18-25mm。卵泡也不是越大越好，有的卵泡成熟但不破裂，卵泡就会继续长，长到30~40mm，便失去了排卵能力，发生黄素化，也属于异常情况。2、好卵泡要“圆”卵泡就像种子，饱满、圆润才好，如果卵泡的两个径限差距≥3mm就叫扁卵泡，如B超显示15mm×20mm，则说明卵泡质量不佳。3、好卵泡要“独”如果一侧的卵巢同时有多个卵泡发育，但没有明显的优势卵泡，可能是内分泌紊乱引起的，如多囊卵巢综合征等。这种情况最终只会导致哪个卵泡都长不大、长不好，很难正常排卵与受孕。什么原因导致了卵泡发育不良？01卵巢早衰女人到了一定的年纪就会有卵巢早衰的现象，这种现象是导致卵泡发育不良的常见原因之一。卵巢早衰之后，女性会有月经量少等不良的症状，卵泡的发育也会大受影响，很多人即便是打促排卵的药物也不能再次排卵。02多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症也可能是引起卵泡发育不良，这种疾病主要的特点就是卵巢的体积增大，里面的小卵泡很多，可是这些卵泡却没有发育成熟，需要及时的使用药物来促进其发育。03垂体因素卵泡发育不良有可能是垂体的因素导致，比如垂体泌乳素瘤、高泌乳素血症等，这些因为垂体分泌所导致的疾病对于卵泡的发育来说抑制性很强，所以才会出现了卵巢发育不良的情况。03卵泡发育不良如何调理？及时就医一旦发现有妇科炎症应及早治疗，防止卵巢受到感染。针对卵巢早衰造成的卵泡发育问题治疗关键是早发现、早治疗。因此，作为女性要了解卵巢早衰的病症及危害，一旦发现自己月经量减少或突然停经，要及时解决，切不可拖延，错过治疗的最佳时机。2023年11月03日129
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 主持人，您知道糖尿病也和反复移植失败有关吗？您知道糖尿病也会引起移植失败，就是已经是既不孕不育，然后又移植还失败的这样的情况，这我还真的是没有听说，那我们这就有一个故事，我再给大家讲一讲这个故事又有喜悦又有泪水，为什么这样呢？这位患者我前不久刚刚把它写进诊室故事里面去了，她是结婚了，大概有十年没有怀孕，然后没有怀孕，她就一直在做试管，做试管做了一次，两次，三次，总共做了移植了七次左右，移植了七次左右，最后只剩下一枚宝贵的胚胎，那么他听病友介绍来到我们医院，然后来到我的门诊，我们一筛查下来，他就是有个糖尿病，就是糖尿病对他的血糖都是按照糖尿病的标准，我们诊断就是糖尿病，所以我们说你暂时不要去移植，你把你的糖尿病治好，那么再去怀孕，再去移植，那么。 像她觉得我说的有道理，那么她就配合治疗，那么在降血糖的过程中意外怀孕了，所以她非常高兴，那么留下了幸福的眼泪，这个时候那来到我们门诊，他是依从心非常好，他说这个孩子来之不易，我一定要好好的保胎，是的，那么在保胎的过程中呢，它的HCG呢，一直增长的不佳。 嗯，那么最终一直没有胎心，当我们宣布他这个HCG已经没有活性的时候，建议他去做一个胚2023年09月30日260
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王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 生活实例张女士35岁了，身高158cm，体重却有135斤。和胡先生结婚8年，头三年一直不孕，在医院就诊，试管婴儿反复三次均以失败告终，一次生化妊娠，2次胎停流产。反复做了好几次检查，但没找到原因。长期以来，为了这事他们夫妻双方互相指责，生活痛苦不堪，婚姻也濒临崩溃。辗转就医后，林女士接受了一系列针对生殖内分泌－代谢－免疫的检查，结果表明她糖耐量异常，胰岛素拮抗。在医生的安排下，张女士改善了她的饮食结构，她原来不吃早饭，经常吃自助餐，喜欢喝饮料代替喝水，为了减肥晚上吃大量水果和蛋糕。在医生的指导下，她一一的认真纠正，每天按时吃饭，不再喝含糖饮料，食物以粗粮，高蛋白低脂肪的为主，少食多餐，每天坚持有氧锻炼一小时以上，坚持药物治疗的同时，把体重减到了108斤，原来苹果型的身材也恢复到了标准女性身材。经过一年的治疗后，复查糖耐量和胰岛素释放试验恢复了正常。最近，林女士和吴先生终于成功诞下一子，圆了多年的心愿。最近20－30年来，医院里面排队看不孕不育的队伍越来越长。与此同时，庙里面送子观音面前的香火旺盛，人声鼎沸，人头攒动。而回想30年前，妇产科小手术室外，人流和放环的退伍是最长的。为什么呢？目前不孕不育的患病几率非常高。全球不孕不育的发病率约为10%，而发展中国家的发病率更高，约为10-15%。每7-10对育龄夫妇中就有1对受到不孕不育症的影响。不孕不育率比30年前暴增了3倍多。目前，我国有育龄夫妇约2.3亿人，不孕不育发生率大概在15％到20％。据国家权威部门的统计，中国目前约有近4000万不孕不育症患者，而且每年以数十万的速度递增。医学上，夫妻有正常的性生活、同居2年而未受孕者，称为不孕症。复发性流产是指连续自然流产２次及２次以上者，在育龄期妇女中的发生率约为１％～５％。顾名思义，流产已不是好事，再加上反复性，更是雪上加霜，不仅令孕妇痛苦万分，更使家庭幸福蒙上阴影。不孕不育的原因有很多，已知的病因可归结为遗传因素（如夫妻染色体异常和胚胎染色体异常）、内分泌因素（如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等）、免疫性因素（如封闭抗体缺乏，磷脂抗体阳性等）、感染因素（如弓形虫、风疹病毒感染等）、解剖因素（如子宫畸形、宫颈机能不全、子宫肌瘤、宫腔粘连等）以及不良生活习惯或合并有内科疾病。在排除了上述所有的因素之外，仍有2０％～４０％的患者不孕或不育的原因不明，最近许多研究发现不孕或不育患者体内糖耐量异常及胰岛素抵抗的发生率较普通孕妇明显增加。对于不孕或流产原因尚不明确的患者，如能在孕前明确致病因素，从而采取针对性的治疗或干预措施，具有积极的临床意义。为什么糖耐量异常及胰岛素抵抗会引起不孕或不育呢？首先，糖耐量异常及胰岛素抵抗会严重影响卵母细胞质量，引起卵子受精率下降。若质量不佳的卵子受精后也会影响胚胎质量，胚胎质量欠佳会导致流产。B超检测排卵，观察卵子形态是否能避免质量不佳的卵子排卵受精？B超观察可以排除部分形态欠佳的卵子，比如小卵泡排卵。但还是有部分卵子虽然形态上与正常卵子没有差别,但长期暴露于卵巢局部异常的生殖内分泌－代谢－免疫微环境中,可能对卵母细胞基因表达有一定影响。而对于这部分形态无异常的卵泡，B超检测是无法识别出来的。糖耐量异常及胰岛素抵抗的内部环境会引起卵母细胞在减数分裂和胚胎早期发育相关基因表达的缺陷，这些都可能影响卵母细胞发育以及胚胎质量，从而引起胚胎种植失败和流产。通过对不孕及自然流产的病因分析，卵母细胞质量和随后的胚胎质量问题是一个不容易明确的因素，不同患者自身存在生殖内分泌，代谢和免疫紊乱的异质性，卵母细胞和胚胎质量评价容易受治疗方案和检测方法等混杂因素干扰。糖耐量异常及胰岛素抵抗对子宫内膜容受性也有影响。研究表明糖耐量异常及胰岛素抵抗会引起很多基因表达的改变，尤其是与细胞膜整合、黏附、侵袭性生长和细胞骨架相关基因，这些基因表达的改变会引起子宫内膜容受性下降。胰岛素抵抗还会引起子宫内膜增生异常和功能缺陷。 胰岛素抵抗和高胰岛素血症会引起肥胖，肥胖与胰岛素抵抗互为因果关系，体重正常的不孕不育患者体内也可能存在有不同程度的胰岛素抵抗，肥胖本身也是不孕和自然流产的危险因素之一。高胰岛素血症与高雄激素之间还存在微妙的关系，高胰岛素可导致高雄激素引起不孕或流产。过高的胰岛素不仅可通过多途径促使卵巢产生过多雄激素，也可以促使肾上腺雄激素分泌增加，产生过高水平的雄激素。高胰岛素血症会抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，引起体内游离雄激素增高。另外，高胰岛素也可抑制肝脏合成胰岛素样生长因子结合蛋白，使循环中胰岛素生长因子升高，后者也可促使卵巢分泌过多雄激素。高雄激素本身也是引起不孕或流产的重要发病机制。子宫内膜上存在着雄激素受体，增高的雄激素与之结合，影响了子宫内膜的增生、黄体期子宫内膜的分泌反应及妊娠蜕膜发育。同时高胰岛素血症也可通过增加的雄激素共同影响患者的受孕及胚胎着床而致流产。对于糖耐量异常及胰岛素抵抗，目前国内外的研究大都集中在多囊卵巢综合征患者中，这一人群糖耐量异常及胰岛素抵抗发生率较高，但考虑到有些非PCOS患者也存在有糖耐量异常及胰岛素抵抗，并由此严重影响了其生育功能，因此有糖尿病、高血压等代谢病家族史，肥胖，或具有不良饮食习惯的不孕不育患者，应进行葡萄糖耐量及胰岛素释放试验等，以明确有无糖耐量异常及胰岛素抵抗为什么现在的生活水平，饮食环境明显改善了，人们吃匹萨，以车代步，马路上走过的漂亮女孩个个红光满面，精神焕发。但是不孕不育的发生率却是直线上升？从上文的描述中，我们可以得出结论，惹祸的原因原来就是我们的“好吃懒做”。我们的老祖宗在这方面早就有所察觉，比如在过去挑选媳妇的时候特别注重体型是有一定的道理的，过去看的美的标准很大一部分程度受到了生殖崇拜的影响。过去认为的面若桃花，细腰丰臀就是美，在过去女性的美很大程度上是和生育能力的强弱密切相关的。这在全世界绝大多数的民族里，这种标准都是通用的。那么，从现在科学的观点看，糖耐量异常及胰岛素抵抗的患者该怎么办才能有一个健康可爱的宝宝呢？首先就是控制体重。肥胖可以导致月经失调、不孕、也是自然流产的高危因素之一，尤其是苹果型身材也就是中心性肥胖时更为明显。脂肪含量增加会增加雄激素和胰岛素的分泌，引起胰岛素抵抗，而高浓度胰岛素和雄激素又进一步加重脂肪分布异常。因此，改变不良的饮食习惯，通过每天按时吃饭，不喝含糖饮料，低热量饮食，食物以粗粮、高蛋白低脂肪的为主，少食多餐，每天坚持有氧耗能锻炼一小时以上，可以显著提高糖耐量异常及胰岛素抵抗患者的生育成功率,降低流产率。除此之外，糖耐量异常及胰岛素抵抗的患者可以在医生指导下服用一些胰岛素增敏剂如二甲双胍等，可以改善胰岛素抵抗和高雄激素状态，从而改善卵巢局部生殖内分泌－代谢－免疫环境，从而提高卵子质量，有助于改善子宫内膜的容受性，有利于胚胎种植和继续发育。2023年01月25日505
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余娜副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 想要怀孕，是不是有排卵，有小蝌蚪输卵管通就可以怀了呢？有时候事情还真的没那么简单，听我说一个病例。 小宋他呢，初次就诊是2020年的七月份，来到我的门诊，当时是因为备孕备了一年多没有怀啊，来到我的门诊，她从来都没有怀过，那经过初步的检查，我发现她根本就不排卵的，虽然月经呢，也总是能来，那我说很简单啊，没有排卵我就给你促排就可以了，间断性的促了这么12个月，但是都没有坏，我就有点奇怪，就给他检查了自身免疫抗体那一套，就是抗心磷脂抗和抗体，那查完之后呢，果不其然，抗心磷脂抗体和抗非大糖蛋白抗体都是阳性的，而且是高低度的阳性，于是我就给他用了免疫调节制剂。 21年12月份开始用免疫调节制剂，二二年的二月份开始促排，但是三月份大家知道就疫情就来了，然后又开始暂停了，到六月份刚一解封，他就来找我了，六月份存排，七月份发现怀孕了，我花了一分钟不到的时间讲完这个病例，但是她从备孕到怀上。 花了五年的时间，最后是你一心不孕。 所以很多人会问于医生，我什么都好的，就是怀不上。 我想问你查过免疫性不孕吗？关于免疫性不育还有更多的病例，下次继续听我说。2022年10月11日551
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