-
朱杰主任医师 苏州大学附属儿童医院 普外科 最近不少地方出现孩子因为误食此例多引发的意外伤害，2019年科普推文容易造成儿童意外伤害的玩具，磁力珠列第八位，但在我们医生的眼中，这些带有磁性的，五颜六色，非常诱人的这些小珠子啊，却是一个给宝宝的健康啊，带来严重威胁的一个玩具。我们现在在急诊当中，我们的夜间有的时候会经常会遇到因为吞服了磁鼻珠而造成了一个消化道穿孔或者是消化道梗阻，来就诊的孩子，有一些小年龄组的孩子或者婴幼儿，他什么东西都喜欢放在嘴里，不小心吞咽到肚子里去以后，因为他的这个雌性特别强，我们在手术当中发现啊，有的时候人为的用镊子啊，或者用器械掰都拍不开啊，说明它的磁性非常强，那么它进入到人体以后呢，因为我们知道肠道它不是一条通道，也不是高速公路，它是弯弯曲曲的，像这种。 羊肠小道一样，那么这个磁梨珠有的时候一次性我们吃了很多颗，我们最多的可能，呃，首饰当中可能要有几十颗，我们都发现过，那么大量的这个磁力珠进来以后，它可能不是排在一条直线的那么直，一旦经过肠道的这个拐弯的地方，那么前面和后面的这个磁力珠进行对系以后，它中间夹了两层肠管，那么这个吸力非常大，那么也造成了肠梗阻啊，第二个的话，会造成这个肠壁血管这个梗阻，2021年08月18日
835
1
4
-
刘涛主任医师 武汉协和医院 消化肿瘤外科 肠梗阻，指各种原因引起的肠道内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见疾病。肠梗阻不但可以引起肠管本身解剖和功能上的改变，还可以导致全身性的生理紊乱，严重时可危及生命。肠梗阻主要的症状包括：腹部阵发性绞痛、食欲减退、便秘、呕吐、无法排气或排便、腹胀等。有过腹部和盆腔手术史、肠道肿瘤经过放射治疗、疝等一些具有高危因素的人群，在日常生活中应该高度警惕发生肠梗阻，一旦有疑似肠梗阻的症状，如腹痛、腹胀、呕吐、无法排便排气等，需及时就医。 根据肠梗阻发生的常见原因，可以从以下方法入手预防肠梗阻的发生： 饮食 注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，忌进食不洁的食物。治疗期间，不要吃难消化的食物，宜吃清淡有营养，流质的食物，如米汤，菜汤，蛋花汤、蔬果汁等等；出院后饮食也要清淡、少量多餐，少食刺激性的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物。应少食粗纤维的食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。 生活习惯 便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持排便通畅，无效者可适当口服缓泻剂，避免用力排便。保持心情愉悦，每天适当进行体育锻炼。进行手术的患者，手术后需在医护指导下尽早下床活动，保证适量运动。老年人容易发生便秘，粪石堵塞肠管也可能发生肠梗阻，因此老年人要保持肠道通畅，必要时可以适量应用通便药物。较大体积的肿瘤也会引起肠梗阻，因此定期查体病及时处理肠息肉、肠道肿瘤是有必要的。 日常病情监测 加强自我检测，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。 遵医嘱定期复查，正确用药，经手术治疗患者，注意观察术后切口的愈合情况。 特殊注意事项 当发生突然的腹痛，特别是阵发性绞痛，且间隔时间越来越短，疼痛程度越来越重，甚至是持续性的腹痛时，需警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现，应尽快送医。2021年06月23日1822
0
1
-
王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 放射治疗最多用于宫颈癌和直肠癌，放射野都位于盆腔，放射治疗本身是和手术一样可能实现肿瘤根治的重要的肿瘤治疗方法，但是放射治疗伴随着可观的并发症率，发生在消化系统的并发症我们称之为“放射性肠炎”。导致外科的临床工作中形成了一个专门针对放疗并发症的治疗体系。外科临床工作中最常见的是慢性期、小肠损伤导致的继发小肠梗阻，占比约70%。盆腔放疗的过程中，射线不可避免地损伤周围的临近脏器，主要是末端回肠。进入慢性期后，放疗导致的小血管闭塞导致肠管狭窄和缺血、纤维化，缺血狭窄的肠管粘连包裹在一起导致反复发作的肠梗阻，近端小肠明显扩张，患者无法进食而求医。 放射性损伤进入慢性期后，肠管的改变具有不可逆性，经过短暂的肠道休息、肠道减压、补液治疗后患者可能好转，但是由于肠道本身的病变仍在，必然的结果就是反复发作。我们之前介绍过普通补液和肠外营养的差别，患者反复发作梗阻会导致进食减少和营养不良，如果医治过程中没有系统性地进行肠外营养支持则往往等到有机会求助专科医生时已经发生严重体重减轻。这两例患者都仅发作第一次，却在外院的急诊科进行了一个月左右的普通补液，体重下降都超过了10kg。做出手术决定后需要按照操作流程在手术之前进行正规的营养支持治疗才能提高手术耐受性、降低手术并发症率。对这部分已经坏掉的肠管，切除是唯一的办法。怎么切这个问题既包括技术的考验又包括战略的考量：1、放疗损伤严重者肠管在盆腔中粘连融合，形成一块饼样，肠管之间的间隙消失不见，分离过程中极易损伤周围脏器（膀胱、结肠、输尿管、大血管等等），这就需要成熟的外科解剖技术；2、放射损伤的病变并不像肿瘤一样，病变很明显地摆在哪里，看起来接近正常的肠管其实也经受过低一些剂量的放射，并非完全健康，在这段肠管进行的吻合重建就有很大的发生吻合口漏的风险，为了降低这一短期风险就应该进行更广泛的切除，但是广泛的切除在部分患者会导致短肠综合征，这将明显影响远期的存活，在1990年代以前放射性肠炎是短肠综合征的重要原发病，现在虽有好转但对仍时有发生。实际上，切除范围在过去40年里经历了一个很有意思的演化，我们以后会讲这个故事。简而言之，我们当前的策略是用分期手术的方式做到既减少肠管切除、又降低围手术期并发症。 过去两周我们处理了2例典型患者。按照我们的分型和分级标准，这两个病例都很典型，一位是宫颈癌术后的II型，一个是直肠癌术后的I型，两位患者粘连都属于轻到中度。对前一位患者，我们保留了回盲部，进行了病变肠管最小化切除和保护性造口，对后一位患者，我们保留了回盲部，进行了肠管最小化切除并进行了网膜成形盆腔填塞以防止梗阻复发。放射性肠炎本质上是良性疾病，虽然治疗周期漫长、风险巨大，但是只要没有肿瘤复发，在现有治疗手段下，大部分患者可以恢复正常营养和社会生活。当务之急是避免早期不积极治疗造成的营养不良。欢迎扫码关注微信公众号：短肠综合征2021年06月22日990
0
1
-
2021年04月11日785
1
4
-
贾震易副主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 专家简介：贾震易，副主任医师、医学博士，哈佛医学院附属麻省总医院外科博士后。上海交通大学附属第六人民医院普通外科副主任医师。擅长腹部外科急重症、创伤诊治与营养干预、经皮胃造瘘手术、便秘、慢性腹泻、短肠、肠瘘、炎症性肠病、术后肠粘连等肠功能障碍疾病诊治与康复、恶性肿瘤患者营养通路建立与精准营养治疗。肠梗阻是一种常见的胃肠道疾病，通俗地讲，肠内容物不能正常运行，通过肠道发生障碍，就称为肠梗阻。多见于老年人，及时诊断、积极治疗，大多能够完全治愈。1、肠梗阻病因？(1) 机械性肠梗阻：最常见，粪石、蛔虫堵塞、肠壁息肉、肿瘤，肠道受外来压迫、粘连，这些因素都可以引起机械性肠梗阻，例如，腹部手术后常引起肠粘连梗阻，婴幼儿疝或肠套叠，老年人以结肠肿瘤及粪块堵塞为常见。(2)动力性肠梗阻：肠道蠕动功能障碍，肠管本身的动力发生了问题，肠管痉挛或麻痹是常见原因。(3) 血运行肠梗阻：肠壁血管病变（肠系膜动脉栓塞或血栓形成），引起肠壁缺血，继而导致蠕动障碍，造成肠梗阻。2、肠梗阻类型？(1)根据梗阻发生的部位，分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结肠梗阻（直肠、左半结肠和右半结肠）。(2)根据病情的程度，分为完全性肠梗阻和不完全性的肠梗阻。如果梗阻程度较轻，肠腔内容物还可以少量通过就称为不全性肠梗阻。可由肠腔内、外因素，以及肠壁本身的因素引起。例如便秘、肠粘连、肿瘤压迫、肠吻合术后、肠麻痹等。完全性肠梗阻是指肠管完全被堵塞导致肠内容物不能通过，完全性肠梗阻通常是由不完全性肠梗阻进展、恶化后演变而成。起病急，症状明显。(3)根据肠梗阻肠管有没有造成血运障碍，分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。3、肠梗阻症状？(1)腹痛：疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛发作时伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。有时腹部能看到肠型和蠕动波。如果肠梗阻影响了肠管血运，变成绞窄性肠梗阻，就会出现持续的剧痛。(2)呕吐、腹胀：高位肠梗的呕吐发生早而频繁，吃口饭或喝口水都会吐；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀明显。(3)停止排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多数停止排气排便；但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚存的粪便和气体，仍可自行排出。4、发生肠梗阻怎么办？（1）诊断（寻找发病原因）：血常规（包括血色素、白细胞、血小板等等），生化检查了解有没有电解质紊乱。腹部X线检查对诊断肠梗阻有很大帮助，最好是拍一张立位的腹平片。CT检查除了可以诊断肠梗阻以外，还可以判断肠梗阻的部位，是单纯性的还是绞窄性的，有没有发生血运障碍。CT检查可以提供更多依据，有助于明确原因（是术后粘连引起的，还是肠扭转引起的，或是存在肠道肿瘤），以指导下一步治疗。(2)保守治疗禁食禁水，持续的胃肠减压。胃肠减压是将胃管从口腔或鼻腔插入，连接一次性胃肠减压器，在负压和虹吸原理的作用下使胃内容物引出患者体外的一种方法。该方法可以解除或者缓解肠梗阻所致的症状；降低胃肠道内压力，减少胃肠膨胀程度，改善胃肠壁血液循环，促进胃部伤口的愈合和功能的恢复；此外还可通过对胃肠减压吸出物的判断，观察病情变化和协助诊断。肠梗阻的患者大多伴有蛋白质-能量营养不良，保证患者的能量摄入对于病情的缓解和恢复具有一定的意义。因此在禁食同时应加强静脉营养支持治疗，经静脉点滴方式给予氨基酸、糖类、脂肪等营养素，并补充水分和电解质。使用抗生素防治感染，肠道有大量的细菌，肠梗阻时毒素容易顺着肠道吸收入血，引起感染。其他方法，比如口服石蜡油，抑酸、抑酶，理疗，中医药等。(3)手术治疗，当保守治疗无效，存在肠道肿瘤情况，以及患者存在肠缺血、坏死和肠穿孔等并发症时，应及时手术治疗，手术方式包括包括肠粘连松解术、肠管切除术、肠造口等。条件允许时可考虑腹腔镜微创手术方式，可以减少再次肠粘连和肠梗阻的机会。专家提醒，腹部手术史，特别是开腹手术，如果术后出现一阵一阵的腹绞痛，伴随恶心呕吐，停止排便和排气时，提示产生肠粘连及肠梗阻了，需要及时就医，否则可能危及生命。2021年04月07日2047
0
2
-
顾筱莉副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 综合治疗科 恶性肠梗阻是指所有由恶性肿瘤（消化道和非消化道）引起的肠梗阻，以及广泛、多发、复杂的非恶性肿瘤所致的肠梗阻。表现为肠道蠕动功能丧失或肠梗阻，是晚期恶性肿瘤常见的并发症。一旦出现，往往预示着较差的预后和生存期。因此，对于临床可能出现肠梗阻的情况，应引起足够的重视。肠梗阻的病因除了恶性结直肠肿瘤以外，最易引起肠梗阻的肿瘤为卵巢癌，胃癌。小肠梗阻较大肠梗阻更常见。1.癌性病因：癌症播散和原发肿瘤造成的梗阻造成的机械性肠梗阻。临床可能同时存在电解质紊乱，肠道动力异常，肠道分泌降低，菌群失调等。2.非癌性病因：如术后放疗造成的肠粘连，狭窄，老年体弱粪便嵌顿。肠梗阻的临床表现恶性肠梗阻大多发病缓慢，往往为不完全肠梗阻，常见症状包括恶心，呕吐，腹痛，腹胀，排便排气消失等。初始可能间歇性出现可自发的腹痛，恶心，呕吐和腹泻，此时可能仍然有排便排气。症状随着病情变化而逐渐恶化为持续性，症状往往与梗阻部位相关。对于恶性肿瘤患者而言，一旦出现以上消化道症状，建议尽早向专业医师进行咨询。及早加强对症，减缓症状恶化。诊断：临床对于肠梗阻的诊断需要结合患者的肿瘤病史，治疗史，症状，体检，影像学检查综合判断。治疗:恶性肠梗阻一旦出现，治疗的主要目的是缓解症状，改善生存质量，次要目的才是延长生存期。治疗需要根据肿瘤患者的疾病状态，预后，全身情况及意愿，给予个体化的姑息治疗。常用的治疗手段包括：手术治疗，药物治疗，全身最佳支持治疗。不论患者存在什么程度的肠梗阻，均建议尽早咨询医师，尽早干预，给予个体化的治疗方案。2021年02月12日1804
0
0
-
吕强副主任医师 上海市浦东新区公利医院 普外科 专家简介：吕强，上海公利医院普外科副主任医师，外科住培基地教学主任。从事胃肠外科二十年，曾在上海仁济医院进修学习，师从钟鸣教授，在胃肠疾病诊治方面得到了较深的造诣。公利医院介入联合手术治疗结直肠癌伴急性梗阻是浦东新区特色专病项目，经过三年的专病建设，成为沪上知名的特色专病诊治项目。『名医访谈』系列节目，聚国内医学界的优秀医师，探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治，分享前沿医疗成果，助力大众的健康生活。且看名医风采，尽在仁心精术。本期名医访谈，我们有幸邀请到公利医院普外科的吕强副主任医师一起探讨肠梗阻的常见问题。1、什么是肠梗阻？肠梗阻是导致腹痛的常见原因之一，是指各种原因引起的肠道内容物不能正常运行、通过肠道，引起肠管本身功能障碍和全身生理紊乱。患者主要表现为腹痛、便秘、呕吐、无排气排便等。治疗上主要采取禁食水、补液等保守治疗，少数患者需要手术治疗。2、肠梗阻有哪些原因？成人患者中，腹部手术术后肠粘连及结直肠肿瘤是主要的病因，手术包括阑尾切除术、妇科手术等。儿童患者主要的病因是肠套叠。其它常见病因包括肠道炎性疾病、腹腔内脓肿、肠扭转、腹部疝、粪便干结嵌顿等。3、肠梗阻有哪几种类型？哪种比较危险？肠梗阻有多种不同的分类方法。按病因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻，其中机械性最常见，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容通过障碍，如肿瘤导致肠腔狭窄。按肠壁血液循环可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，后者是有肠梗阻的同时发生肠壁血循环障碍，甚至肠管缺血坏死。绞窄性肠梗阻由于发生血运循环障碍，容易导致肠管缺血坏死，是更严重的类型。4、肠梗阻有什么症状？根据肠梗阻发生的部位、原因、起病缓解不同，临床表现也有所不同。最常见的症状包括“痛、吐、胀、闭”，即腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，如果持续疼痛则可能已发展为绞窄性肠梗阻。早期呕吐呈反射性，多为胃内容物，如发生血运障碍呕吐物可能为血性。腹胀一般在肠梗阻发生一段时间后出现，完全性肠梗阻发生后患者会停止排气排便。5、肠梗阻需要做哪些检查？患者通常需要进行血常规、电解质等抽血化验，了解全身情况。X线立位腹平片是主要的检查方法，梗阻发生后的4～6小时，腹平片上即可见胀气的肠袢及多数气液平面，提示可能发生了肠梗阻。CT可用于进一步评估疑似患者，有助于明确梗阻原因和程度。超声检查是儿童肠套叠诊断的重要手段。6、肠梗阻怎么治疗？肠梗阻的治疗原则为纠正全身水、电解质等生理紊乱情况，解除肠道梗阻。治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗时首先要求患者禁食禁水，并通过手臂上的静脉进行外周补液，维持电解质平衡。胃管或经鼻肠梗阻导管可以帮助引起胃肠内积压的气体和液体，减轻肠道水肿和梗阻。当保守治疗无效或病情严重时，可能需要手术治疗。7、什么时候需要做手术？手术有哪几种方式？对于各种绞窄性肠梗阻、肿瘤或先天肠道畸形引起的肠梗阻需要手术治疗，保守治疗无效时也要考虑手术。手术治疗整体上可分为开腹手术和腹腔镜手术。传统的手术方式包括以下几种：1、单纯接触梗阻的手术，包括粘连松解术、肠套叠复位术等。2、肠切除吻合术：对已经发生坏死的肠管，应局部切除后再行吻合。3、肠短路吻合术：当梗阻部位切除困难时利用此方式。4、肠造口术：当病变复杂或患者情况较差时，可先行造口，待情况稳定后再重建肠道。目前手术多采用腹腔镜方式，少数仍需要开腹手术。腹腔镜手术有助于术后肠功能恢复，减少住院时间，而且可以降低术后肠梗阻发病率，尤其是粘连性肠梗阻，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，优势十分明显，已成为治疗粘连性肠梗阻的首选方法。8、肠道支架介入治疗是怎么样的？近年来，国内外采用各种金属支架作为肠腔内支撑治疗，即在肠道狭窄的部位放置一个网状支架将肠道撑开，使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅，可作为结直肠癌恶性梗阻的永久或暂时性治疗，并为择期手术创造条件。对于局部病灶不能切除的原发或复发性大肠癌，已有广泛转移、或不能耐受手术治疗者，肠道支架的过渡性放置，可以替代结肠造瘘术，解除狭窄梗阻，免去患者长期背肛袋之苦，提高其生活质量。介入联合手术治疗结直肠癌伴急性梗阻是浦东新区特色专病项目，经过三年的专病建设，成为沪上知名的特色专病诊治项目。9、肠梗阻的预后怎么样？肠梗阻如果及时治疗，患者一般都能基本恢复正常。但如果治疗不及时，肠梗阻可能会造成严重的后果，甚至危及生命。当肠道血液供应受阻时，肠壁发生坏死，可能导致肠道撕裂发生肠穿孔。肠梗阻也可能引起急性腹膜炎，严重时可能导致感染性休克。而且肠梗阻容易复发，尤其是无法解除病因的患者。10、如何预防肠梗阻？日常生活中可以从以下方面预防肠梗阻：1、饱食后避免剧烈运动。2、手术患者提倡尽早下床活动，避免术后肠道粘连。3、肿瘤和疝气容易引起肠梗阻，因此发现这些疾病的患者应及时就医，尽早处理。4、粪便堵塞常规也可能导致肠梗阻，尤其是老年人易发生便秘，因此要多吃容易消化吸收的食物，必要时应用通便药物。2021年01月25日1216
0
0
-
吕俊主治医师 宜宾市第二人民医院 胃肠疝与减重代谢外科 溃疡性结肠炎是一种病因不明的慢性炎症性肠病。与全球其他国家相似，日本溃疡性结肠炎患者数量也在不断增加。医学治疗的最新进展已使溃疡性结肠炎患者能达到更加有效的治疗。然而，当有效的药物治疗无效时，或当长期患病后发生结肠癌或重度发育不良时，就需要手术。有报道25%-30%的溃疡性结肠炎患者需要手术治疗。手术后细胞间隙水肿以及小肠排除量过多导致小肠粘膜水肿（重要的是要限制术后液体供应，并给予白蛋白和利尿剂。在某些情况下，暂时给予糖皮质激素可用于减少肠黏膜水肿。）和回肠造口是我们溃疡性结肠炎患者发生术后造口梗阻的危险因素。对于腹直肌较厚的患者，术后造口梗阻都可能复发。对于腹直肌较厚的患者，应注意液体管理的重要性，谨慎选择造口位置，防止术后造口梗阻复发。术后造口梗阻发生因素还包括：扭转，腹壁周围粘连，或穿过腹部的回肠发生狭窄。综上，有必要研究溃疡性结肠炎可替代手术方法来避免回肠造口术，从而避免术后造口梗阻的发生。2021年01月20日1185
0
0
-
胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 平时我们吃的枣，它的枣核很尖，在小肠里面很容易戳穿肠壁，引起肠穿孔，必须急诊手术，严重的可能有生命危险。 今日碰到一例，也是误吞了枣核，但没有引起肠穿孔，倒是引起肠梗阻了，比较少见。 该患者腹痛来院，询问病情时说好几天前吃过红枣。查了腹部CT提示小肠扩张，正常人小肠4-6米，然后就连着盲肠，就是长阑尾的地方。小肠距盲肠大概30厘米的地方有一个高密度的枣核，它并没有扎穿肠管，而是最后停留在最后的30厘米处，卡住了，然后小肠里的粪水残渣什么的，慢慢把这个枣核包裹起来，形成了一个巨大的粪块，把小肠堵住了，所以近端的所有的小肠都扩张了。 希望通过注入石蜡油等治疗，能够顺利排除体外，不然最后还是要手术治疗。 所以，吃枣，特别是大红枣，千万要注意安全，特别是放在粥里，最后去掉枣核后再吃。不然万一分心后误吞，就很麻烦了。2020年12月23日3253
0
0
-
李元新主任医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 一、什么是慢性假性肠梗阻？它与普通肠梗阻有什么区别？一般意义上的肠梗阻是指各种原因引起的肠内容物无法正常通过肠道，造成患者腹胀、腹痛、呕吐、排便、排气停止，是一种临床常见病。按病因分为机械性（肠腔变小）、动力性（肠道蠕动能力丧失）、血运性肠梗阻（肠壁缺血）。假性肠梗阻由Dudley在1958年首次提出，属于动力性肠梗阻，该病存在普通肠梗阻的临床表现，但无机械性狭窄和肠壁血运改变，由肠道神经、肌肉和间质病变引发的肠蠕动功能障碍。发病超过6个月则称为慢性假性肠梗阻。二、发病率如何？发病原因是什么？发病极为罕见。据统计，儿童慢性假性肠梗阻发病率为1/40,000，成人为0.2-0.24/100,000。一般分为先天性和后天获得性，少数患者无明确病因。大部分先天性患者无明确家族史。部分患者由基因突变导所致，如线粒体神经胃肠型脑肌病（TYMP基因）、巨膀胱-细小结肠-肠蠕动不良综合征（ACTG2基因）、慢性心房-肠道节律失常综合征（SGOL1基因）。少数还与线粒体脑病、乳酸性酸中毒和中风样发作综合征有关。后天获得性因素包括胎儿宫内发育时的毒物暴露史，如酒精、麻醉药物等；影响肠道神经丛发育的物质接触史；特殊病毒感染或免疫紊乱所致肌间神经丛神经炎。三、肠动力障碍的根本原因是什么？有没有特异的临床表现？根本病因在于肠壁神经、肌肉及间质出现病变，从而造成肠道动力障碍。1）神经病变型主要包括肠壁神经退化和发育异常。如神经元核内包涵体病、多发性跳跃型先天性巨结肠、弥漫性小肠节细胞神经瘤病、肠神经节细胞减少症。2）肌肉病变型主要包括弥漫性肠壁肌层异常和节段性异位平滑肌增多。3）间质病变型主要表现为肠壁起搏细胞（Cajal细胞）及肠壁结缔组织异常。同一患者可同时包含多种病变。临床表现即为一般的肠梗阻症状，即腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排气、排便停止，部分患者出现腹泻，无疾病特异性表现。患者肠道蠕动功能差，为肠道细菌提供天然的繁殖环境，过度增殖的细菌反过来损伤极大肠道粘膜，引起营养吸收不良、脂肪泻、体重下降及维生素缺乏，甚至引发营养相关并发症。部分患者出现泌尿系统病变，主要表现为膀胱、输尿管扩张。因其发病罕见、缺乏特异性临床表现且临床医师对其认知不充分，导致误诊率极高，多数患者一般从首次发病到明确诊断需要8年，88%患者平均接收3次无治疗意义的手术。多数病例确诊时已处于较严重阶段。四、如何诊断及治疗？影像学和消化道测压是明确诊断两大必备检查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表现为普通的肠梗阻。消化道测压可有效评估消化道收缩强度及协调性，对诊断意义重大。胃肠镜可明确消化道有无占位、狭窄等机械梗阻，还可减轻消化道压力，缓解患者不适症状。若能排除消化道机械性梗阻，胶囊内镜凭借其获取全消化道信息的巨大优势，不失为明确诊断的备选手段。由于目前科学上对肠壁神经和肌层的认识仍存在局限性，且临床上以目前标准评定肠壁全层病理无异常者非常普遍。故目前认为，一般不做消化道全层活检。除少数（11%）患者无症状外，大部分患者病情进行性加重，需要医疗干预。该病总体治疗效果欠满意，加之病程较长，患者极易出现抑郁等心理障碍。1.营养评估 约2/3患者存在营养摄入不足，甚至体重大幅下降。一般由经验丰富的营养医师对患者进行严格、系统的营养评估并针对性的进行营养补充。1.1饮食支持 一般建议最大程度经口进食，遵循少食多餐（5-6次/日）原则。以流质、蛋白质饮食为主，避免高脂、高纤维膳食，注意补充维生素、矿物质、电解质。1.2肠内营养 如经口进食不能满足营养需求，可考虑肠内营养。标准、非要素型肠内营养即可满足需求。最好建立肠内营养通路如鼻-胃管、鼻-空肠管，进行持续、小剂量管饲，一般能取得较好的治疗效果。1.3肠外营养 即静脉营养，约60%-80%患者需要不同程度肠外营养支持。研究发现，肠外营养可有效维持体重、缓解症状。接受肠外营养支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分别为94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡与肠外营养相关的致命性并发症有关。儿童患者死亡率高达10%-16%，大部分也与此相关。目前仍建议，患者充分利用经口进食，尽量减少或避免肠外营养使用。2.肠梗阻急性期治疗 及时监测并保持水、电解质平衡是治疗关键。由于手术抑制肠管蠕动、术后粘连易诱发肠功能衰竭，使再手术率明显增加，一般建议保守治疗，尽量减少手术干预。3.镇痛治疗 不建议使用阿片类镇痛药。可用低剂量三环抗抑郁药和加巴喷丁治疗。部分患者对止痛药物耐受性逐渐增加。建议外科医生与疼痛科医生、心理医生共同参与疼痛管理。4.胃肠促动力治疗 目前无疗效确切的胃肠促动力药物，可以尝试，但效果有限。5.消化道减压 可采用灌肠、鼻-胃管、小肠减压管、消化内镜甚至肠道造瘘行消化道减压。但关于减压时机，目前尚无共识。6.抗感染治疗 小肠细菌过度生长是慢性肠管扩张最常见并发症，细菌浓度通常超过103-105 CFU/mL。口服抗生素有效且有成熟的抗生素方案可供选择如阿莫西林-克拉维酸（500mg/一日三次）、环丙沙星（500mg/一日两次）、强力霉素（100mg/一日两次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日两次）、Rifaximin（550mg/一日两次）、四环素（250mg/一日四次）。推荐每月抗生素治疗7-10天，次月更换抗生素种类，连续使用5-6月。7.粪菌移植 目前有研究显示，粪菌移植可明显缓解腹胀、腹痛，同时增加肠内营养耐受性，预防并治疗肠道细菌过度增殖，也是一种治疗选择，临床尚未大规模开展。8.小肠/器官簇移植 一种技术成熟且能明显改善患者远期预后的治疗选择。由于慢性假性肠梗阻患者存在肠道细菌过度增殖及肠外营养本身的致命性并发症如肝功能损害及导管感染等因素，长期肠外营养治疗并不能完全改善此类患者不良预后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常肠管的小肠移植手术则为根治性、甚至可逆转患者不良预后的最为理想的治疗方式。研究表明，在慢性假性肠梗阻导致的肠功能衰竭患者中，小肠移植患者远期预后明显优于肠外营养支持患者。目前，小肠移植已历经40年余发展，技术手段成熟，全球有大量小肠移植术后长期生存患者，其中，慢性假性肠梗阻患者约占小肠移植总数的9%。若其他器官受累，应进行改良多脏器移植如胃-十二指肠-胰腺-小肠联合移植。全球已完成的多器官联合移植手术主要为慢性假性肠梗阻患者。鉴于该手术技术难度大、创伤大及术后管理复杂，建议在经验丰富的移植中心进行。五、治疗效果如何？慢性假性肠梗阻患者总体远期预后不好。保守治疗效果有限，10%-25%儿童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、肠壁肌肉病变型、合并尿潴留及肠旋转不良、不能经口进食是此类患者预后不良的预测指标。而小肠移植手术效果确切，术后患者可完全摆脱肠梗阻，重新经口进食，恢复肠道自主性，效果值得期待。六、总结慢性假性肠梗阻是一种罕见的、以肠蠕动障碍，症状、体征及影像学均表现为机械性肠梗阻的肠功能紊乱性疾病，误诊率极高。目前该病保守治疗效果不佳，总体预后较差，小肠移植是唯一帮助患者恢复经口进食，摆脱肠外营养，恢复肠道自主性，改善远期预后的治疗方式。如排除消化道机械性梗阻，但肠梗阻反复发作且迁延不愈的患者，应及时到肠动力障碍疾病临床诊治经验丰富的医疗中心就诊，及时干预，明确诊断，对症支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47岁，男性，诊断“成人慢性假性肠梗阻”。患者2年前无明显诱因出现脐周腹痛、腹胀，伴排气、排便停止，反复发作，可自行缓解。2019-01-09症状加重，于当地医院诊断为“肠梗阻”，并行剖腹探查+回肠切开减压术，术后腹胀不缓解。2019-02-18因症状反复加重，在我院行“肠粘连松解术”。术后仍间断、反复腹部胀痛。2020-05症状再次加重转院至我科，影像检查未见肠管机械性梗阻，于2020-05-26再次行开腹探查术，术中发现结肠空虚，小肠广泛扩张，直径约10cm，内含大量气-液体，行回肠双腔造口，术后腹胀明显缓解。综合患者病史及影像学表现，考虑成人慢性假性肠梗阻可能性大。于2020-07-18转至消化内科予肠外营养、小肠减压及促胃动力治疗。并行消化道测压，发现进食后食管体部收缩缺失，液体食团无法传输，十二指肠蠕动缺失。消化道动力测定提示：食物通过食管缓慢；小肠传输障碍。末端回肠病理提示，肠壁固有内环肌层肥厚变性，肌间可见胶原纤维增生，部分胞浆呈空泡状，外纵肌层萎缩，浆膜层胶原纤维增生，肌间神经丛及Cajal细胞存在。综合考虑诊断为，慢性假性梗阻，肌肉病变型。在李元新教授团队的治疗下，患者经2月余的肠康复治疗，目前完全摆脱肠外营养，重新经口进食并恢复肠道自主性，每日进食量已增加至正常的80%，腹胀较前极大缓解，造口排便、排气正常。患者已经逐步回归正常生活。专家点评：成人慢性假性肠梗阻发病罕见，因其临床表现缺乏特异性，导致其误诊率极高，临床医师亦缺乏相关诊治经验。该病保守治疗效果差，患者总体预后不佳。需要专科且具有肠动力障碍疾病丰富诊治经验的临床医师尽早确诊，及时进行医疗干预，以减轻患者痛苦。清华大学附属北京清华长庚医院消化中心（消化内科、胃肠外科）为医院优势学科、重点学科，肠动力障碍作为消化中心重点研究方向之一，经过多年发展，已形成消化道动力障碍疾病如“成人慢性假性肠梗阻”从诊断到治疗，从内科保守治疗到外科手术等一系列、完善的专病诊治体系，如消化道动力障碍专病检查（消化道测压、胃肠动力测定）、胃肠动力障碍疾病专病病理诊断、肠外肠内营养支持技术、小肠移植及多器官联合移植技术。消化中心胃肠外科李元新教授师从黎介寿院士，作为核心成员，参与完成黎介寿院士领衔的《肠功能障碍的治疗》获国家科学技术一等奖，在肠动力障碍疾病诊治方面具有极为丰富的临床经验。李元新教授曾赴美国匹兹堡大学学习小肠移植技术，是国内能独立完成小肠移植的医生之一，也是国内完成小肠移植例数较多、手术质量较好的医生，曾执笔撰写我国第一版小肠移植技术操作规范和诊疗指南。2020年12月07日3733
1
10
肠梗阻相关科普号
刘宝林医生的科普号
刘宝林 主任医师
中国医科大学附属盛京医院
第六普通外科 肝胆移植外科
454粉丝26.4万阅读
戴小军医生的科普号
戴小军 主任医师
扬州市中医院
肿瘤诊疗中心
68粉丝3.4万阅读
沈阳医生的科普号
沈阳 副主任医师
湖北省中西医结合医院
胃肠肛肠外科
57粉丝26.3万阅读