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李国逊主任医师 天津市人民医院 肛肠疾病诊疗中心 91. 如何判断是否发生了肠梗阻以及是哪种类型肠梗阻？症状和体征典型的肠梗阻是不难诊断的，但缺乏典型表现者诊断较困难。X线腹部透视或摄片检查对证实临床诊断，确定肠梗阻的部位很有帮助。正常人腹部X线平片上只能在胃和结肠内见到少量气体。如小肠内有气体和液平面，表明肠内容物通过障碍，提示肠梗阻的存在。急性小肠梗阻通常要经过6小时，肠内才会积聚足够的液体和气体，形成明显的液平面，经过12小时，肠扩张的程度肯定达到诊断水平。结肠梗阻发展到X线征象出现的时间就更长。充气的小肠特别是空肠可从横绕肠管的环状襞加以辨认，并可与具有结肠袋影的结肠相区别。此外，典型的小肠肠型多在腹中央部分，而结肠影在腹周围或在盆腔。根据患者体力情况，可采用立或卧式，从正位或侧位摄片，必要时进行系列摄片。肠梗阻的诊断确定后，应进一步鉴别梗阻的类型。因为不同类型肠梗阻在治疗及预后方面差异较大，如机械性肠梗阻多需手术解除、动力性肠梗阻则可用保守疗法治愈。绞窄性肠梗阻应尽早进行手术，而单纯性机械性肠梗阻可先试行保守治疗。应鉴别之点如下：（一）鉴别机械性肠梗阻和动力性肠梗阻：首先要从病史上分析有无机械梗阻因素。动力性肠梗阻包括常见的麻痹性和少见的痉挛性肠梗阻。机械性肠梗阻的特征是阵发性肠绞痛、肠鸣音亢进和非对称性腹胀；而麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀；痉挛性肠梗阻可有剧烈腹痛突然发作和消失，间歇期不规则，肠鸣音减弱而不消失，但无腹胀。X线腹部平片有助于三者的鉴别：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部位以上的肠段；麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同；痉挛性梗阻时，肠无明显胀气和扩张。每隔5分钟拍摄正、侧位腹部平片以观察小肠有无运动，常可鉴别机械性与麻痹性肠梗阻。（二）鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15～43%。一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：（1）急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。（2）腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。（3）呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。（4）全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。（5）X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并充满液体，状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。（三）鉴别小肠梗阻和结肠梗阻：高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之。结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。（四）鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻：完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显，不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻、症状不明显，往往为间隙性发作。X线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。（五）肠梗阻病因的鉴别诊断：判断病因可从年龄、病史、体检、X线检查等方面的分析着手。例如以往有过腹部手术、创伤、感染的病史，应考虑肠粘连或粘连带所致的梗阻；如患者有肺结核，应想到肠结核或腹膜结核引起肠梗阻的可能。遇风湿性心瓣膜病伴心房纤颤、动脉粥样硬化或闭塞性动脉内膜炎的患者，应考虑肠系膜动脉栓塞；而门静脉高压和门静脉炎可致门静脉栓塞。这些动静脉血流受阻是血管性肠梗阻的常见原因。在儿童中，蛔虫引起肠堵塞偶可见到；3岁以下婴幼儿中原发性肠套叠多见；青、中年患者的常见病因是肠粘连、嵌顿性外疝和肠扭转；老年人的常见病因是结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞，而结肠梗阻病例的90%为癌性梗阻。成人中肠套叠少见，多继发于Meckel憩室炎、肠息肉和肿瘤。在腹部检查时，要特别注意腹部手术切口疤痕和隐蔽的外疝。麻痹性肠梗阻在内、外科临床中都较常见，腹部外科大手术和腹腔感染是常见的原因，其它如全身性脓毒血症、严重肺炎、药物中毒、低钾血症、腹膜后出血、肠出血、输尿管绞痛等均可引起麻痹性肠梗阻，仔细的病史分析和全面检查对诊断十分重要。92. 肠梗阻有哪些治疗措施？肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。但不论采取何种治疗方法，纠正肠梗阻所引起的水、电解质和酸碱平衡的失调，作胃肠减压以改善梗阻部位以上肠段的血液循环以及控制感染等皆属必要。（一）纠正脱水、电解质丢失和酸碱平衡失调：脱水与电解质的丢失与病情及疾病种类有关。应根据临床经验与血化验结果予以估计。一般成人症状较轻的约需补液1500ml，有明显呕吐的则需补3000ml，而伴周围循环虚脱和低血压时则需补液4000ml以上。若病情一时不能缓解则尚需补给从胃肠减压及尿中排泄的量以及正常的每日需要量。当尿量排泄正常时，尚需补给钾盐。低位肠梗阻多因碱性肠液丢失易有酸中毒，而高位肠梗阻则因胃液和钾的丢失易发生碱中毒，皆应予相应的纠正。在绞窄性肠梗阻和机械性肠梗阻的晚期，可有血浆和全血的丢失，产生血液浓缩或血容量的不足，故尚应补给全血或血浆、白蛋白等方能有效地纠正循环障碍。在制定或修改此项计划时，必须根据患者的呕吐情况，脱水体征，每小时尿量和尿比重，血钠、钾、氯离子、二氧化碳结合力、血肌酐以及血细胞压积、中心静脉压的测定结果，加以调整。由于酸中毒、血浓缩、钾离子从细胞内逸出，血钾测定有时不能真实地反映细胞缺钾情况。而应进行心电图检查作为补充。补充体液和电解质、纠正酸碱平衡失调的目的在于维持机体内环境的相对稳定，保持机体的抗病能力，使患者在肠梗阻解除之前能度过难关，能在有利的条件下经受外科手术治疗。（二）胃肠减压：通过胃肠插管减压可引出吞入的气体和滞留的液体，解除肠膨胀，避免吸入性肺炎，减轻呕吐，改善由于腹胀引起的循环和呼吸窘迫症状，在一定程度上能改善梗阻以上肠管的瘀血、水肿和血液循环。少数轻型单纯性肠梗阻经有效的减压后肠腔可恢复通畅。胃肠减压可减少手术操作困难，增加手术的安全性。减压管一般有两种：较短的一种（Levin管）可放置在胃或十二指肠内，操作方便，对高位小肠梗阻减压有效；另一种减压管长数米（Miller-Abbott管），适用于较低位小肠梗阻和麻痹性肠梗阻的减压，但操作费时，放置时需要X线透视以确定管端的位置。结肠梗阻发生肠膨胀时，插管减压无效，常需手术减压。（三）控制感染和毒血症：肠梗阻时间过长或发生绞窄时，肠壁和腹膜常有多种细菌感染（如大肠杆菌、梭形芽胞杆菌、链球菌等），积极地采用以抗革兰氏阴性杆菌为重点的广谱抗生素静脉滴注治疗十分重要，动物实验和临床实践都证实应用抗生素可以显著降低肠梗阻的死亡率。（四）解除梗阻、恢复肠道功能：对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，如由蛔虫、粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗。非手术治疗除前述各项治疗外尚可加用下列措施：（1）中药复方大承气汤：川朴15g、炒菜菔子30g、枳实9～15g（后下）、芒硝9～15g（冲）。适用于一般肠梗阻、气胀较明显者。甘遂通结肠：甘遂末1g（冲），桃9g，赤芍15g，生牛膝9g，厚朴15g，生大黄15～24g（后下），木香9g。适用于较重的肠梗阻、积液较多者。上列中药可煎成200ml，分次口服或经胃肠减压管注入。（2）油类：可用石蜡油、生豆油或菜油200～300ml分次口服或由胃肠减压管注入。适用于病情较重，体质较弱者。（3）麻痹性肠梗阻：如无外科情况可用新斯的明注射、腹部芒硝热敷等治疗。（4）针刺足三里、中脘、天枢、内关、合谷、内庭等穴位可作为辅助治疗。绝大多数机械性肠梗阻需作外科手术治疗，缺血性肠梗阻和绞窄性肠梗阻更宜及时手术处理。外科手术的主要内容为：①松解粘连或嵌顿性疝，整复扭转或套叠的肠管等，以消除梗阻的局部原因；②切除坏死的或有肿瘤的肠段，引流脓肿等，以清除局部病变；③肠造瘘术可解除肠膨胀，便利肠段切除，肠吻合术可绕过病变肠段，恢复肠道的通畅。单纯性肠梗的死亡率约在3%左右。而绞窄性肠梗阻则可达10%～20%。改善预后的关键在于早期诊断、及时处理。93．什么是粘连性肠梗阻？有何表现？粘连性肠梗阻是肠粘连成角或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，较常见。占各类梗阻的19～20％。肠粘连、粘连带是由于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物刺激等所引起，常见有两大类：①广泛性粘连、包括片状粘连；②索带状粘连。粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后(尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后)或盆腔手术后。其表现主要是：（1）暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多，不能顺利通过已狭窄的肠腔,形成相对的梗阻。（2）粘连部位发生炎症或粘连水肿，以及食物残渣，异物的堵塞，都能导致肠腔狭窄。症状主要有阵发性腹绞痛与反复呕吐、吐物为黄绿色液体，甚至为粪汁样，摸到肠型及听到高亢肠鸣音。94. 粘连性肠梗阻有何治疗措施？治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。中药治疗可用复方大承气汤，症状体征轻者用生植物油或理气宽肠汤。也可配合针刺足三里。如手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为单纯性肠梗阻，而且这种新形成的粘连，日后可部分或全部吸收，非手术治疗效果常较满意。粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。95. 何谓慢性假性肠梗阻？慢性假性肠梗阻（chronic intestinal pseudo-obstruction）是一种有肠梗阻的症状和体征但无机械性梗阻证据的综合征。麻痹性肠梗阻即为急性假性梗阻，已如前述。此处介绍慢性肠假性梗阻。一般认为本征是肠壁神经变性的结果，因在病理检查中有些病例表现为肠神经丛的节细胞病变。但亦有认为是肠平滑肌病变。因有的病例有家族性内脏肌病的表现，如小肠和膀胱平滑肌变性和纤维化。由于30%的患者有家族史，提示本征与遗传有关。患者的症状多始儿童或青春期，少数在30～40岁时才出现。病程通常是急性发作与缓解反复交替。发作时的症状和机械性梗阻相似，为程度不等的恶心、呕吐、肠绞痛、腹痛、腹泻或脂肪泻，以及腹部压痛；缓解期可无或只有较轻的症状，如腹胀等。肠假性梗阻可影响到全消化道，或某一孤立的器官，如食管、胃、小肠或结肠等。其中以小肠梗阻的症状表现最为明显。如单纯累及十二指肠，可表现为巨十二指肠，常有大量呕吐和体重减轻，易被误诊为肠系膜上动脉综合征。如只累及结肠则主要表现为慢性便秘和反覆粪块塞。有的病例有膀胱空障碍。X线检查可见受累的食管、胃、小肠和结肠显著扩张、运行迟缓。慢性假性肠梗阻可继发于结缔组织病（如硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮）、淀粉样变性、原发性肌病（肌强直性营养不良、进行性肌营养不良）、内分泌病（粘液性水肿、糖尿病、嗜铬细胞瘤）、神经系统疾病（帕金森病、家族性自主神经功能障碍）以及药物因素（如酚噻嗪类、三环类抗忧郁药、抗帕金森病药等）和手术因素（如空回肠旁路术等）等。原发性假性肠梗阻只有在排除了上述可能引起继发性肠假性梗阻的病因后才能考虑。治疗多采用对症支持疗法，除非对仅累及一小段消化道的病例外，应尽量避免外科手术。96. 何为肠套叠？有何表现？部分肠管及其系膜套入邻近肠腔内。可分为原发性和继发性肠套叠，前者多发生在2岁以下婴幼儿。而继发性肠套叠是由肠壁或肠腔器质病变所诱发，如炎症、憩室和肿瘤等，成年人多见。根据套叠部位又分为：回结型，小肠型和结肠型。其表现主要为：1.规律性阵发性腹痛，伴有腹胀，呕吐等肠梗阻症状。2.血便，多为红果酱样。肛指检查手套上有血便。3.腹部可扪及腊肠样包块，可活动，有压痛，回结型套叠右下腹扪诊空虚感。4.X线检查见肠胀气和气液面。回结型、结肠型套叠钡剂灌肠多可见典型的杯状阴影或钳形充盈缺损。97.肠套叠有何治疗措施？（一）非手术疗法：适于早期婴儿肠套叠，以钡剂或空气灌肠复位。早期复位率较高。（二）手术疗法：（1）单纯复位术：早期可手法复位成功，即手在套叠的远端，将套入部逆行挤出，避免将套入部从鞘内拉出，以免拉破肠管，复位困难时可对套入部稍用牵引力。完全复位后应观察肠壁血运情况，肠壁无坏死，不需进一步处理。（2）肠切除吻合术：已有肠坏死，或复位失败，肠壁损伤严重，或对于引起肠套叠的息肉、肿瘤和憩室等，都应切除肠管，一期肠吻合术。98. 何为肠扭转？有哪些原因可以造成肠扭转？肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。肠扭转的发生见于多种原因造成。解剖方面的因素是引起扭转的先决条件，而生理或病理方面的因素是其诱发因素。肠袢发生扭转的原因有三个重要的因素：(一)肠袢和其系膜的长度比肠袢两端根部间的距离相对地过长，即容易发生扭转。(二)在上述解剖因素的基础上，如肠袢本身的重量增加，由于重力的关系容易促使扭转发生，扭转后也不易自行复位。所以在临床肠扭转常见于饱餐、食物内纤维残渣多、大便秘结，肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等情况下。(三)外力推动，强烈的肠蠕动和体位的突然改变，如身体突然旋转用力弯腰，也能促使肠扭转的发生，因些，避免在饱餐后立即进行重体力劳动，尤其是需要身体前俯和旋转的劳动，对预防肠扭转有一定意义。99. 肠扭转有何表现？肠扭转具有一般肠梗阻症状，但发病急骤，疼痛剧烈、病员辗转不安，休克可早期出现。肠扭转以顺时针方向旋转多见，扭转程度轻者在360°以下，严重者可达2～3转。其症状因小肠或乙状结肠扭转略有差异。小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。乙状结肠扭转：多见于老年男性，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。X线表现：小肠扭转：腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。乙状结肠扭转：X线钡剂低压灌肠往往不足500ml便不能再灌入。检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。100. 肠扭转如何治疗？(一)肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，一般应及时手术治疗。(1)扭转复位术：将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位，还需要解决预防复发的问题。(2)肠切除术：适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。(二)非手术治疗：虽有非手术治疗成功的报导，但非手术治疗一旦无效，则需迅速改为手术治疗，以策安全。适应应用于：（1）全身情况较好，血压、脉搏基本正常的早期肠扭转。（2）无腹膜刺激症状，体征或经初步非手术治疗明显好转者。（3）对年老、体弱、发病超过2日的无绞窄的扭转也可试用。2011年07月24日
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丁建副主任医师 山东中医药大学附属医院 胃肠与疝外科 肠梗阻往往导致下腹部的疼痛，腹痛的强度会改变。严重的话，不断的腹痛就意味着肠的血液供应被阻断，或者肠到出现穿孔。症状主要有是腹痛、呕吐、腹胀，无大便和无肛门排气，具体情况如下： 一、肠梗阻的查体表现 1、心率：单纯性肠梗阻失水不重时心率正常，心率加快是低血容量与严重失水的表现，绞窄性肠梗阻由于毒素的吸收心率加快更为明显。 2、体温：正常或略有升高，体温升高是肠管绞窄或肠管坏死的征象。 3、腹部：应注意是否有手术瘢痕，肥胖病人尤其应注意腹股沟疝及股疝，因为皮下脂肪过多容易忽略，膨胀的肠管有压痛绞痛时伴有肠型或蠕动波，若局部压痛伴腹肌紧张及反跳痛为绞窄性肠梗阻的体征，听诊时应注意肠鸣音音调的变化，绞痛时伴有气过水声，肠管高度扩张可闻及“丁丁”(tinkling)的金属音(高调)。 二、肠梗阻症状表现 1、呕吐：梗阻以后肠管的逆蠕动使病人发生呕吐，呕吐物开始为胃内容物，以后为肠内容物，高位小肠梗阻绞痛不重，但呕吐频繁中段或远端小肠梗阻呕吐出现较晚，低位小肠梗阻呕吐物有时呈“粪便样”是由于肠内容物的滞留、细菌的过度生长分解肠内容物所致。 2、腹痛：为阵发性绞痛空肠或上段回肠梗阻，每3～5分钟发作1次，回肠末端或大肠梗阻每6～9分钟发作1次，发作间歇期疼痛缓解，绞痛期间伴有肠鸣音亢进，肠鸣音呈高调有时可闻气过水声，麻痹性肠梗阻可以无腹痛，高位小肠梗阻绞痛可以不严重，中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛，位于脐周或定位不确切，每次绞痛可持续数秒到数分钟，如果阵发性绞痛转为持续性腹痛，则应考虑已发展为绞窄性肠梗阻了。 3、腹胀：多发生在晚期，高位小肠梗阻不如低位者明显，结肠梗阻因回盲瓣存在，很少发生反流梗阻，常为闭襻性，故腹胀明显，绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以摸到膨大的肠襻。 4、排气与排便停止：肠梗阻病人一般都停止由肛门排便与排气，但是肠系膜血管栓塞与肠套叠可以排出稀便或血性黏液，结肠肿瘤憩室或胆石梗阻的病人也常常有黑色大便。2010年10月24日25028
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赵允召主任医师 江苏省中医院 普外科 近期经常在网上看到有关肠梗阻的问询。而且询问者基本上存在相同的问题。即：病情描述太简单，没有告知疾病发生、发展的整个过程。第二，对于肠粘连和肠梗阻有一种错误的联系，认为肠粘连就是肠梗阻。 肠梗阻是外科常见的疾病。主要表现：腹胀，腹痛，停止排气，排便。肠梗阻即可反复发作，经适当处理好转。严重者如治疗不当，或延误治疗，可导致严重后果。发病因素可分为先天性或后天因素造成。先天性多由胎儿时期的疾病、或出生后早期肠道疾病造成，此类病人多数在出生后不久就出现症状，体征。后天性多由腹腔内各种因素的感染，肠道畸形，外伤，手术后等因素造成。所以成人的肠梗阻多数是由于外伤，感染，手术等因素造成。既往的病史非常重要。这有利于医生的判定。 肠梗阻可由手术引起，可由疾病引起（炎症，寄生虫，肿瘤，肠管畸形），还分为是肠腔内梗阻，肠壁增厚造成的梗阻或外部压迫的梗阻，各种原因解决的方法不一。如需手术处理，处理方法也不一致。所以，详细地告知医生整个疾病发生，发展的细节非常重要，告诉的越详细，越有助于医生的诊断。比如，以前生过肿瘤，和以前开过刀，生过炎性肠病等造成的肠梗阻的处理方式是完全不一样的。 希望患者和患者的家属能够不厌其烦，详细告知疾病发生，发展的过程，如能附上外院的检查结果就更好了。外院的检查结果具有重要的参考价值，同时也可减少部分不必要的花销。2010年05月24日13369
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漆继聪主治医师 黄冈市中医医院 骨伤科 肠梗阻是由不同病因引起的肠内容物不能正常通过肠道的一组临床症候群。不仅能使肠道的功能改变，而且使全身生理功能紊乱。 一、主因 （一）机械性梗阻最常见，约占90%以上。 1.肠壁病变：由先天性肠道狭窄、闭锁、肿瘤、炎症等引发。 2.肠管受压：由肠管扭转、肠粘连、嵌顿性疝等引起。 3.肠腔堵塞：如粪块、寄生虫虫卵、异物等。淮南市第一人民医院急诊科周春生 (二)动力性肠梗阻较少见，多由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱所致，使肠蠕动减弱或消失，肠管痉挛，以致肠内容物停止运行。 (三)血运性肠梗阻多由于肠系膜血管血栓形成或堵塞致使肠管血运障碍，失去蠕动力所致。 肠梗阻还可分为单纯性、绞窄性、高位、低位、完全和不完全性肠梗阻。 二.判断 往往根据以下几点确定病情。 （一）确定肠梗阻是否存在根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门不排便不排气四大症状。加之腹部可见肠蠕动波或肠形，肠鸣音亢进，一般可做出诊断。 （二）如何区分肠梗阻的类型机械性肠梗阻有典型阵发性腹绞痛，剧烈呕吐，腹胀，停止从肛门排便、排气。 1.动力性肠梗阻：无阵发性绞痛和肠蠕动亢进的表现。肠蠕动减弱或消失，腹胀明显。 2.绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧，呈持续性加重，起病急骤，病情变化迅速，早期即出现休克征象；呕血，便血，呕吐物呈血性或咖啡样；腹胀不均匀可扪及包块。 三、急救 肠梗阻发生后，会导致机体出现一系列病理变化，由于大量呕吐，不能进食，导致血容量减少和血液浓缩。酸性代谢产物增加，引起代谢性酸中毒。肠内容物淤积、细菌繁殖产生大量毒素，机体吸收后引起全身中毒症状，很易导致休克。预后不良，需及早手术。 解除肠梗阻，纠正水电解质、酸碱平衡失调，防治感染是其总原则。 1.早期单纯性及不完全性肠梗阻，全身情况较好，症状轻，无明显腹膜刺激片，采用非手术治疗。①使患者静卧，安慰病人消除紧张情绪。②禁饮食。③镇痛镇静，皮*射阿托品0.5mg；或杜冷丁50～100mg肌肉注射，必要时6小时后重复1次注射。④胃肠减压是治疗肠梗阻的关键，可以吸出肠内液体和气体，降低肠腔压力，一种用单腔胃管，一种用双腔m-a管，排除细菌和毒素。⑤中医治疗对肠梗阻有一定辅助疗效，如复方大承气汤、蛔虫承气汤等。⑥针刺或手导引中脘、天枢、足三里、合谷、关元、气海等穴位。 2.无论哪种类型肠梗阻，速送医院抢治为上策，特别是在院外急救无效而病情继续恶化时，应当分秒必争速送医院。2010年01月27日8155
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孙庆主任医师 广安门医院济南医院 外科 肠梗阻是由于多种原因造成的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道的疾病。在外科急腹症中，其发病率仅次于急性阑尾炎和胆道疾病，居第三位。临床上以手术后肠道粘连引起的梗阻最为多见。肠梗阻的临床表现可以应用四个字来概括即：痛、吐、胀、闭。痛即腹痛，这种腹痛多是呈阵发性的，当梗阻部位的肠道强烈蠕动、痉挛时表现为腹痛加剧。当梗阻部位肠道蠕动减弱时，疼痛明显减轻或消失。吐即恶心呕吐，恶心呕吐是消化系统疾病的特征，当梗阻部位越高，其呕吐越明显，反之呕吐减弱。胀即腹部胀满不适，由于肠内容物不能正常运行，肠道内积气积液，腹部呈现出胀满不适。梗阻部位越低，腹胀越明显，老年人肠梗阻有时以腹胀来就诊，对于老年人来讲，如果有明显的腹胀应当警惕肠梗阻的可能。闭即肛门部停止排气排便。完全性的肠梗阻，肛门排气排便完全停止，但残存于梗阻以下肠管内的粪便和肠气，在发病后不久仍可少量排出。不完全性的肠梗阻，可有多次少量的排气排便。腹部手术是造成肠道粘连梗阻的主要原因，二次手术增加肠粘连的机会，对于早期的肠梗阻以保守中西医结合治疗为主。其非手术率约为70%，死亡率降至3%以下。通常的治疗方法有：禁食、胃肠减压、补液防止水电解质平衡紊乱、抗感染处理。根据肠梗阻的特点，中医诊断为：肠结。早期辩证：痞结型为气滞湿阻，腑气不通。传统中医治疗以大承气汤类中药保留灌肠处理，我院外科根据中医辨证原则大胆采用具有通腑泻下、活血解毒的通腑汤配合针灸推拿疗法治疗肠梗阻取得了显著疗效，提高患者的生活质量。肠梗阻遇有下列情况者宜及早手术处理，医师宜掌握手术的时机。1.腹部疼痛加剧，疼痛频繁。2.体温升高，血常规检查，明显的感染像，患者精神不振。3.腹部明显肠型。4.血压下降，心率升高，有休克的表现。5.腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛，腹腔穿刺引出血性或肠内容物。6.X线拍片显示明显胀大的肠攀。疑有肠坏死的可能者宜及早手术处理。由于老年人机体反应差，上述肠坏死的症状体征不是很明显，手术选择上宜及早不及晚，防止发生严重后果。同时老年性无手术病史的肠梗阻需要警惕癌性肿瘤阻塞肠管的可能，需要完善检查，到正规医院就诊处理，总之中西医结合治疗肠梗阻是目前治疗肠梗阻的趋势，同时是降低手术率的有效方法。2010年01月19日17901
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周春生主治医师 安徽理工大学第一附属医院 急诊科 肠梗阻是由不同病因引起的肠内容物不能正常通过肠道的一组临床症候群。不仅能使肠道的功能改变，而且使全身生理功能紊乱。 一、主因 （一）机械性梗阻最常见，约占90%以上。 1.肠壁病变：由先天性肠道狭窄、闭锁、肿瘤、炎症等引发。 2.肠管受压：由肠管扭转、肠粘连、嵌顿性疝等引起。 3.肠腔堵塞：如粪块、寄生虫虫卵、异物等。 (二)动力性肠梗阻较少见，多由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱所致，使肠蠕动减弱或消失，肠管痉挛，以致肠内容物停止运行。 (三)血运性肠梗阻多由于肠系膜血管血栓形成或堵塞致使肠管血运障碍，失去蠕动力所致。 肠梗阻还可分为单纯性、绞窄性、高位、低位、完全和不完全性肠梗阻。 二.判断 往往根据以下几点确定病情。 （一）确定肠梗阻是否存在根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门不排便不排气四大症状。加之腹部可见肠蠕动波或肠形，肠鸣音亢进，一般可做出诊断。 （二）如何区分肠梗阻的类型机械性肠梗阻有典型阵发性腹绞痛，剧烈呕吐，腹胀，停止从肛门排便、排气。 1.动力性肠梗阻：无阵发性绞痛和肠蠕动亢进的表现。肠蠕动减弱或消失，腹胀明显。 2.绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧，呈持续性加重，起病急骤，病情变化迅速，早期即出现休克征象；呕血，便血，呕吐物呈血性或咖啡样；腹胀不均匀可扪及包块。 三、急救 肠梗阻发生后，会导致机体出现一系列病理变化，由于大量呕吐，不能进食，导致血容量减少和血液浓缩。酸性代谢产物增加，引起代谢性酸中毒。肠内容物淤积、细菌繁殖产生大量毒素，机体吸收后引起全身中毒症状，很易导致休克。预后不良，需及早手术。 解除肠梗阻，纠正水电解质、酸碱平衡失调，防治感染是其总原则。 1.早期单纯性及不完全性肠梗阻，全身情况较好，症状轻，无明显腹膜刺激片，采用非手术治疗。①使患者静卧，安慰病人消除紧张情绪。②禁饮食。③镇痛镇静，皮*射阿托品0.5mg；或杜冷丁50～100mg肌肉注射，必要时6小时后重复1次注射。④胃肠减压是治疗肠梗阻的关键，可以吸出肠内液体和气体，降低肠腔压力，一种用单腔胃管，一种用双腔m-a管，排除细菌和毒素。⑤中医治疗对肠梗阻有一定辅助疗效，如复方大承气汤、蛔虫承气汤等。⑥针刺或手导引中脘、天枢、足三里、合谷、关元、气海等穴位。 2.无论哪种类型肠梗阻，速送医院抢治为上策，特别是在院外急救无效而病情继续恶化时，应当分秒必争速送医院。2009年09月26日13239
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吴耀禄主任医师 延安大学附属医院 腺体血管外科 1、机械性肠梗阻 （1）肠外因素：①粘连与粘连带的压迫。粘连可引起肠折叠、扭转，因而造成梗阻。先天性粘连带较多见于小儿，因腹部手术和腹腔炎症产生的粘连则多见于成人。②嵌顿性外疝或内疝。③肠外肿瘤或病理性脏器或异位的压迫。④肠扭转。常由于粘连、发育异常所致。 （2）肠管本身的原因：①先天性狭窄和闭孔畸型。②炎症、肿瘤、吻合手术及其它因素所致的狭窄。例如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤、肠吻合等。③肠套叠。成人较少见，常因息肉或肿瘤性病变引起。 （3）肠腔内原因：由于成团的蛔虫、胆石、粪块和异物引起，现在不常见。 2、动力性肠梗阻 （1）麻痹性：腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后血肿、麻醉药、肺炎、脓胸、低钾血症等全身性代谢紊乱均可引起肠麻痹。 （2）痉挛性：肠道炎症及神经系统功能紊乱均可导致肠管暂时性痉挛。 3、血运性肠梗阻 肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成是主要原因，近年来由于各种原因所致肠系膜动脉硬化所致的慢性不完全性肠梗阻逐渐被医学者所重视。 肠假性梗阻是一种有肠梗阻症状和体征，但无机械性梗阻证据的综合征，可以是急性和慢性的，近年来日益受到重视，一般认为是肠肌肉神经变性的结果。结缔组织疾病、原发性肌病、某些内分泌疾病、神经系统疾病及一些药物可引起继发性肠假性梗阻，原发性肠假性梗阻的原因还不十分明确。 肠梗阻的症状： 1、腹痛 肠梗阻的病人大多以腹痛为主要和首发症状。在急性完全性机械性小肠梗阻病人中，腹痛表现为阵发性绞痛，是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起。多位于腹中部，常突然发作，逐步加剧至高峰，持续数分钟后缓解，间隙期可以完全无痛，但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间隙期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异。不完全性肠梗阻腹痛较轻，在一阵肠鸣或排气后可见缓解。慢性肠梗阻亦然，且间隙期亦长。急性机械性结肠梗阻时腹痛多在下腹部，一般较小肠梗阻为轻。结肠梗阻时若回盲瓣功能正常，结肠内容物不能逆流到小肠，肠腔因而逐渐扩大，压力增高，因之除阵发性绞痛外可有持续性钝痛，此种情况易出现闭袢性肠梗阻的可能性。发作间隙期的持续性钝痛亦是绞窄性肠梗阻的早期表现，如若肠壁已发生缺血坏死则呈持续性剧烈腹痛。至于麻痹性肠梗阻，由于肠肌已无蠕动能力，故无肠绞痛发作，便可由高度肠管膨胀而引起腹部持续性胀痛。 2、呕吐肠梗阻病人几乎都有呕吐，早期为反射性呕吐，叶出物多为胃内容物。后期则为反流性呕吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频越烈。低位小肠梗阻时呕吐较轻亦出现较晚。结肠梗阻时，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可无呕吐，但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐、吐出物可含粪便。 3、腹胀是较迟出现的症状，其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显腹胀；低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有显著的全腹膨胀。闭袢性梗阻的肠段膨胀很突出，常呈不对称的局部膨胀。麻痹性肠梗阻时，全部肠管均膨胀扩大，故腹胀显著。 4、肛门停止排便和停止排气完全性肠梗阻时，患者排便和排气现象消失。但在高位小肠梗阻的最初2～3日，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，则仍有排便和排气现象，不能因此否定完全性梗阻的存在。同样，在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。 5、全身症状单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹胀严重者有脱水，血钾、血钠过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有脱水，很快进入休克状态。伴有腹腔感染者，腹痛持续并扩散至全腹，同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。 肠梗阻的治疗： 肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。但不论采取何种治疗方法，纠正肠梗阻所引起的水、电解质和酸碱平衡的失调，作胃肠减压以改善梗阻部位以上肠段的血液循环以及控制感染等皆属必须。 1、纠正脱水、电解质丢失和酸碱平衡失调 脱水与电解质的丢失与病情有关。应根据临床经验与血化验结果予以估计。一般成人症状较轻的约需补液2500ml，有明显呕吐的则需补3000ml，而伴周围循环衰竭和低血压时则需补液4000ml以上。若病情一时不能缓解则尚需补给从胃肠减压及尿中排泄的量以及正常的每日需要量。当尿量排泄正常时，尚需补给钾盐。低位肠梗阻多因碱性肠液丢失易有酸中毒，而高位肠梗阻则因胃液和钾的丢失易发生碱中毒，皆应予相应的纠正。在绞窄性肠梗阻和机械性肠梗阻的晚期，可有血浆和全血的丢失，产生血液浓缩或血容量的不足，故尚应补给全血或血浆、白蛋白等方能有效地纠正循环障碍。补液计划边制定边修改，补充体液和电解质、纠正酸碱平衡失调的目的在于维持机体内环境的相对稳定，保持机体的抗病能力，使患者在肠梗阻解除之前能度过难关，能在有利的条件下经受外科手术治疗。 2、胃肠减压 通过胃肠插管减压可引出吞入的气体和滞留的液体，解除肠膨胀，避免吸入性肺炎，减轻呕吐，改善由于腹胀引起的循环和呼吸窘迫症状，在一定程度上能改善梗阻以上肠管的瘀血、水肿和血液循环。少数轻型单纯性肠梗阻经有效的减压后肠腔可恢复通畅。胃肠减压可减少手术操作困难，增加手术的安全性。 3、控制感染和毒血症 肠梗阻时间过长或发生绞窄时，由于细菌移位，血液、肠壁和腹膜常有多种细菌感染，积极地采用以抗革兰氏阴性杆菌及厌氧菌为重点的广谱抗生素静脉滴注治疗十分重要。 4、解除梗阻、恢复肠道功能 对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，如由蛔虫、粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗。各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。2009年07月06日16501
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