-
2019年08月01日 8704 0 0
-
2019年06月14日 3524 0 11
-
2019年06月12日 1912 0 27
-
王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 所有器官功能衰竭中大家最熟悉的无疑是“肾衰”,我们国家有数十万以透析维持生命的肾功能衰竭患者。类似的,什么是“肠衰”或者“肠功能衰竭”呢?所谓的肠功能,最主要的部分是营养物消化和吸收的功能,如果这个功能无法维持了,会有一个显而易见的后果:营养吸收不足会导致营养不良,水分吸收不足会导致脱水。这都是短期内就可以致命的问题。为什么会发生肠衰竭?有很多种可能的原因。具体地说可以归结为5大类:1.短肠综合征,各种各样的病因导致需要切除大量小肠,剩余的小肠长度不足以维持营养吸收,就会发生一系列以营养不良为基础的症状;2.肠瘘,因为小肠有瘘口与外界或者别的器官相通,造成消化液丢失或者短路,无法经远端肠管继续吸收,造成营养不良;3.肠梗阻,具体原因有很多很多,各种病因造成的肠内容物无法正常向远端运输都会造成无法进食,最终发生营养不良;4.胃肠道动力障碍性疾病,这包括一大类从食管到直肠的疾病,胃肠道的运输不光取决于肠管物理上通畅,还需要胃肠道的平滑肌在神经支配下规律地收缩,才能将肠内容物转运至远端,如果从神经到肌肉的任何一个环节发生问题,就会影响肠内容物转运,具体包括很多种疾病,从胃食管反流病到胃瘫、假性肠梗阻、便秘等等等等;5.胃肠道黏膜疾病,往往是先天性的粘膜病变造成吸收功能异常。所有肠衰竭的病因都可能表现为急性、亚急性和慢性,针对不同的病因、病期,治疗方案千差万别。这里面有药物治疗,有手术治疗,有小肠移植,有营养治疗。所有肠衰竭类疾病之所以能归结到一起,最根本的原因是它们都需要营养治疗。营养治疗在大部分患者可以维持存活并改善一般状态,为确定性的手术治疗以及肠康复提供条件,在另一部分患者,营养治疗是终身治疗,是类似于肾衰患者血透的替代性治疗,这后一部分患者如果都能得到充分的治疗,在我国约有6万人。没有一个医院有“肠衰竭”科,国内把肠衰竭作为单独的专业进行建设的医院屈指可数,那么问题来了,我在什么时候需要求助于“肠衰竭”医生和医院呢? 特别是我对我之前的手术和治疗不太清楚的情况下。根据我们中心收治大量外院转诊患者的经验,我们可以总结出以下几条判断方法:1、 经过“胃肠道手术”后发生严重腹泻,体重迅速下降;2、 胃肠道手术出现了“肠瘘”或者“肠梗阻”的并发症,治疗2周仍然没有稳定下来,没有好转的迹象;3、 腹部手术以后反复发生“肠梗阻”,医生告诉我“没什么好办法”或者“手术以后还会复发”;4、 癌症手术或放疗后过了一段时间发生“肠梗阻”,一般医院不愿意收治,告诉我“治疗意义不大”或者“治疗极其困难”;5、 没有什么诱因出现腹胀、呕吐、进食量减少,体重明显下降;6、 医生给我做手术的过程中告诉我们粘连非常严重,手术无法进行,其后仍反复发生肠梗阻的症状;医生告诉我我的腹腔粘连很可能难以松解;7、 医生诊断我有“胃瘫”、“胃下垂”、“肠系膜上动脉压迫综合征”、“便秘”等等,用了很多治疗方法都没有好转;8、 腹部切口经久不愈;大便样的液体从腹壁、阴道等部位流出。9、 医生诊断我有“肠梗阻”并且不适合手术,治疗2周仍然没有好转。肠衰竭本质上是不同于恶性肿瘤的良性疾病,肠衰竭类良性胃肠道疾病的治疗在获得存活之外的最重要目标是改善远期生活质量。肠衰竭是一个专业,专门培养的医生更能够胜任肠衰竭的治疗,成功的肠衰竭治疗需要几个要素:一是完善的肠内和肠外营养支持平台,需要与胃肠外科无缝整合;二是医生在优秀的腹腔粘连松解、胃肠道病理生理知识的基本功之外还需要有良好的整体观和足够经验,在争取近期治疗目标的同时应该兼顾远期预后,充分保留肠管,哪怕需要付出适当的时间和经济代价,前者依靠外科医生的修行和天分,后者需要动脑和创新。2019年05月13日 4636 1 3
-
元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 有人问我海澄医生我得了肠组织后是必须做手术吗。 呃,在我们中心啊肠梗阻呢,有三阶梯的治疗方案常总并不代表必须得做手术的啊,有60%的病人呢,可以在我们中医结合治疗方案以下呢,他就可以完全治疗的成功,呃,有30%呢,治疗中医结合治疗不好的话呢,我们下场务等会儿,另有30%呢,又进行了缓解和治疗。 呃,只有10%的病人呢,需要做手术,但是手术呢,我们也是微创手术,特别是肿瘤性肠梗阻和散气引起的,这种善缘性肠梗阻呢,是必须做手术的其他的这种类型呢,呃,大部分可以用前两个阶梯呢,就90%的病人呢,都可以避免手术的,所以大家呢,不用太担心啊,特别的心里特别紧张啊,对于肠梗阻的情况,呃,在我们中心呢,有很多的非手术治疗,就可以完全治疗肠梗阻。2019年04月22日 3427 0 4
-
2019年04月17日 3645 0 17
-
2019年04月09日 6319 0 0
-
邓运宗副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科 癌性肠梗阻 (MBO) 被认为是晚期肿瘤患者频发的终末期事件。手术治疗是MBO可以选择的治疗方案之一,目前尚没有公开发布的MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。研究表明, 有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。手术可部分缓解梗阻症状、部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而, 手术死亡率和并发症发生率均很高, 重新发生梗阻率也高达6%~47%,再入院率为74%,对术后生活质量提高没有实质性影响。因此对晚期肿瘤肠梗阻病人进行手术干预的决定是复杂的,除非有明确的手术指征。对于内科治疗,目前的基本共识为:适用于生存期数周到数月、无手术适应症的癌性肠梗阻患者,治疗目标为改善生活质量。综上,目前对于癌性肠梗阻治疗方法的选择,无论对医生、患者或家属,都是一个现实的挑战。一、癌性肠梗阻还需要手术治疗吗?2018年的一个临床回顾性研究结果提示,癌性肠梗阻内科治疗获益优于手术治疗;这一结论对目前癌性肠梗阻临床实践中,手术治疗往往被首先考虑的现状造成一定冲击;也就是说,癌性肠梗阻还需要手术治疗吗?近期BMC cancer刊载美国加州地区的一个大样本回顾性研究,在难治性癌性肠梗阻治疗措施选择方面,是内科,还是手术,给出了出人意料的结论:内科治疗获益优于手术治疗这与目前临床基本认识形成一定差距,可以作为临床决策的新选择;究其原因主要在于癌性肠梗阻病人的异质性大,极难进行大样本、前瞻性临床研究,而该研究的样本量大,在以前的文献中很少见到。该研究的主要内容:该研究使用美国加州卫生局的OSHPD数据库,收集2006年至2010年OSHPD数据库MBO患者资料;包括出院(PDD)、急诊科就诊(EDD)和相关死亡等内容。该研究入组病人数为4576,内科治疗病人数为3421,外科治疗病人数为1155:病人资料与临床特征:外科治疗被定义为接受一个或多个ICD-9代码中的手术方式:剖腹探查术、粘连松解术、小肠或大肠切除术、肠造口术、结肠造口术、胃肠道或肠旁路术以及开放性胃造口术。由于病例数且手术干预的次数(94个经皮胃造口术和10个肠内支架术)少,研究者将这些患者纳入内科治疗队列,因为这些治疗过程不需要全身麻醉和手术治疗所需的恢复时间。统计分析:结 论:in this population-based analysis, medical management of MBO was associated with fewer in-hospital deaths, greater discharges to home, and more HFDs at 30- and 90-days with equivalent survival to surgical management. These data highlight the potential benefits of medical management of MBO in advanced cancer patients and warrant careful consideration, including whether surgery is indicated, when determining end-of-life treatment goals in this vulnerable patient population.在这个基于人群的分析中,内科治疗具有较少的住院死亡,较多的出院时间,生存率与外科治疗相当。这些数据突出了内科治疗对晚期癌症肠梗阻的潜在好处:内科治疗获益优于手术治疗由此,针对癌性肠梗阻这一脆弱患者群体,我们应该仔细考虑:是否需要手术,以及治疗的目的。二、癌性肠梗阻不需要手术吗?癌性肠梗阻患者治疗方法的选择时有困难;临床有明确的手术指征的病人,手术治疗可以获得明确的治疗效果;然而,这种情况在癌性肠梗阻领域占比较少;绝大部分患者手术与否的选择处于模糊地带。总体来说,患者一般状况较差,应尽量避免手术,特别是急诊手术;首先应采用积极的非手术疗法缓解症状,然后完善诊断并进行充分的评估;择期手术相对安全,而急症手术的并发症发生率和病死率都比较高;梗阻缓解后,很多患者也可依靠以中西医结合为主的非手术疗法获得较长时间的缓解。在选择手术与否的困境中,下列因素值得参考:1. 术后早期发生的肠梗阻肠梗阻是腹部肿瘤术后常见的并发症,术后早期肠梗阻一般发生在腹部手术后1个月内。术后早期肠梗阻中早期炎性肠梗阻占80%--90%,极少发生肠绞窄。Pickleman认为术后早期肠梗阻的主要原因是粘连和炎症,肠管很少发生缺血坏死,建议对每个术后早期肠梗阻的病例应先行非手术治疗10~14 天,情况无明显改善后再考虑手术。Dan等认为对该类患者即使是完全性肠梗阻也可采用非手术治疗,他们指出经过12h-25天观察治疗,73%的患者可获缓解、治愈,并经过对照和观察,其绞窄和死亡率均未见明显增加。Chen等提出以吞服水溶性造影剂后24 小时内是否能达到结肠为判断有无肠坏死的指标,如能达到结肠则行保守治疗,否则行手术治疗。2. 放疗后出现的肠梗阻术后腹部放疗的放射性损伤的发生多与放射剂量的大小和防护措施是否得当有关,发生率约8%,分早期和晚期病变,早期症状出现在照射后1周内,晚期症状出现在照射后半年以内。放射治疗并发症常在1-6个月出现,常表现为损伤脏器的炎症、溃疡、内瘘或肠狭窄。这由正常肠管受照射的自身修复的时间及梗阻不同于一般的粘连性肠梗阻或者因其他原因所致的机械性肠梗阻决定,表现为保守治疗可以缓解部分症状,停止治疗后症状复又加重,最后仍需转为手术治疗。主要原因是照射后肠管及周围组织受到损伤、黏膜充血、水肿、弹性差。久之,直肠黏膜变薄,纤维化引起直肠狭窄,改变了小肠的正常解剖关系,使保守治疗最终无效而必须转为手术治疗。因此只要诊断明确为放疗引起的肠梗阻,症状是渐进性加重的,即应手术治疗,不应盲目观察等待而延误病情。3. 肠梗阻发生时间与病因从时间方面分析,良性原因所导致的肠梗阻在时间上呈现为两极趋势,在根治手术后6个月以内出现的肠梗阻应该考虑良性原因所致,因为从肿瘤生物学的角度考虑,复发病灶不可能在短期内长大到可以导致肠梗阻的程度,肿瘤复发所致肠梗阻的高峰时间一般在手术后2年左右。4. 原发肿瘤不同,梗阻性质有差异从不同原发肿瘤的角度对肠梗阻的原因进行分析,86.4%的胃癌术后肠梗阻是肿瘤复发所致,复发可表现为局部复发或腹腔内广泛种植或腹腔内转移,其中局部复发是最常见的原因,局部复发病灶可压迫吻合口或十二指肠,更多情况是局部复发病灶压迫横结肠导致出现结肠梗阻。结肠癌术后肠梗阻中良、恶性原因比例相近,良性原因主要是小肠粘连于手术创面。直肠癌术后肠梗阻病例中,良性的原因所占比例超过肿瘤复发因素,良性原因所致的肠梗阻除包括小肠与切口粘连、小肠之间粘连、内疝等普通外科常见原因以外,小肠坠人盆腔粘连成团是导致肠梗阻的常见原因。恶性梗阻少数为腹腔内的广泛种植所致,大部分因盆腔复发所致。对于良性原因所致者,可采用非手术治疗方法;对于恶性原因所致的肠梗阻、肿瘤复发所致的肠梗阻,采用保守治疗多数患者效果较差,需要针对肿瘤的治疗,我们实施的“柔性肿瘤控制技术”即为该类病人说设计。5. 病因治疗至关重要癌性肠梗阻形成的根本原因在于肿瘤本身,故而针对肿瘤本身的积极治疗不容忽视,故抗肿瘤治疗加上其他解除梗阻的治疗措施的治病求本、标本兼顾的综合治疗,临床应用也较为常见。6. 综合治疗 获益更多在采用一般保守治疗的同时,加用中西医结合疗法非手术治疗腹部肿瘤所致肠梗阻,疗效确切,能提高患者生活质量及延长生命,避免手术的痛苦和减少费用。但也不能盲目采用非手术治疗,应严格掌握非手术治疗的适应证及时机,以免延误治疗,造成不良后果。不少癌性梗阻经上述治疗后出现“通而不畅”,或停止治疗后再次出现梗阻、治疗后再次缓解的反反复复现象,最终仍需手术解决梗阻,因此,对于癌性梗阻,治疗原发病即抗肿瘤才是根本解决之道。对于一些确诊肠梗阻但不能承受手术治疗的患者,中医药发挥了其独特的优势,使部分患者的病情得以控制和缓解,有一定疗效,因此,对中医药治疗腹部肿瘤所致肠梗阻的研究还当更深入地进行。2019年03月30日 2671 0 1
-
刘秋松主治医师 厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科 肠梗阻是急腹症的代表性疾病,其中低位肠梗阻是临床解决难点,依据病变部位可分为低位小肠梗阻与大肠梗阻。低位小肠梗阻成人小肠肠梗阻的病因多半数是由于术后粘连造成的,针对术后肠梗阻,除绞窄性肠梗阻外,对粘连性肠梗阻多采用保守治疗,但使用短的胃管只针对高位梗阻可获得一定的减压效果,对低位梗阻效果甚微;对保守性治疗进行到什么程度合适、手术时机的判断也有一定困难;中转为手术的患者,术后又存在再发粘连的问题。高龄患者,既往5年前因小肠穿孔行肠道修补术。因进食粘稠食物出现急腹痛,经胃肠减压等保守治疗无明显缓解。考虑为低位小肠梗阻,行鼻型肠梗阻导管置入,术后4小时复查导管已通过狭窄段,术后腹胀、腹痛症状迅速缓解,术后48小时即拔除导管。大肠梗阻大肠梗阻多见于结直肠癌,少数为术后肠道粘连。经肛门肠梗阻导管可减少急诊外科手术及结肠造瘘,避免二次手术创伤。另可行术前充分肠道准备,争取一期手术,改善患者生存质量。老年患者,既往3年前因肠梗阻行肠粘连松解术。再发肠梗阻2周,经胃肠减压、灌肠等保守处理,症状无明显缓解。考虑为大肠梗阻,行经肛门肠梗阻导管置入,术中、术后反复灌洗肠道,排出大量肠内容物,腹胀、腹痛症状明显缓解,术后1周肠梗阻症状消失,可自行排气、排便,复查腹平片提示气液平消失,予以拔除导管。肠梗阻导管优势①单纯性粘连肠梗阻能够插入梗阻部位的直接进行吸引减压,有效吸引肠内容物,较早缓解腹痛、腹胀症状,减轻或消除肠壁水肿,解除梗阻,避免手术;②克服传统消化道造影因肠管重叠诊断及定位困难的缺点,动态观察经导管注入造影剂的速度,诊断和判断梗阻的部位和程度、原因,为制定手术方式、选择手术切口提供依据;③还可以经肠梗阻导管给予肠道灌洗或肠内营养支持辅助治疗;④可行术前充分肠道准备,争取一期手术,减少急诊外科手术及结肠造瘘,避免二次手术创伤,改善患者生存质量;⑤经过肠梗阻导管减压后,使部分患者有可能行腹腔镜手术治疗,使手术更加简单、易行,提高肠切除一期吻合术成功率;⑤能够作为小肠内支架导管进行小肠排列,降低并发症发生。2019年03月20日 7552 0 0
-
2018年12月04日 4966 2 2
肠梗阻相关科普号
戴小军医生的科普号
戴小军 主任医师
扬州市中医院
肿瘤诊疗中心
68粉丝3.4万阅读
魏鲲鹏医生的科普号
魏鲲鹏 主任医师
六安市人民医院
急诊科
18粉丝24.9万阅读
李国逊医生的科普号
李国逊 主任医师
天津市人民医院
肛肠疾病诊疗中心
118粉丝26万阅读