-
2022年05月09日
462
0
1
-
黄邵斌主任医师 长沙市中心医院 普外科 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤，其中8%-29%的患者可能发生急性肠梗阻。以往对于此类病人往往选择急诊手术，多选择Hartmann手术，为结直肠肿瘤切除后，行结肠造口手术，此类急诊手术的死亡率为15%-34%，并发症发生率为32%-64%，且患者往往结肠造口变为永久性造口，给患者生活质量带来严重的影响，结肠造口护理困难，甚至因结肠造口后身体存在异味，给不少患者带来社交恐惧及自卑和自闭的心理。结肠癌引起肠梗阻行结肠造瘘 目前对于结肠癌引起的癌性肠梗阻我们采取自膨式肠道支架（SEMS），放置肠道支架后，支架在24-48小时膨胀，将梗阻部位撑开，使患者梗阻症状逐渐解除，起到治疗癌性肠梗阻的治疗目的。其手术创伤大大低于传统的急诊手术，并发症发生率低于传统的急诊手术，大多数病人待梗阻解除后可选择一期切除肠道肿瘤并吻合肠管，减少了永久结肠造口率，使患者的生存质量大大提高。 下面是我们治疗的一例乙状结肠癌引起的癌性肠梗阻的病人，患者腹痛腹胀5天，肛门一直未排气排便。腹部CT发现乙状结肠处有占位，上方肠管明显扩张，肠管扩张达到8cm。 患者腹胀非常剧烈，难以忍受 针对上述病人，我们采取经内镜下肠道支架植入手术，通过内镜将将导丝通过患者狭窄位置，在导丝引导下将肠道支架植入梗阻位置，起到解除梗阻的目的。结肠肿瘤梗阻引起肠道狭窄，肠镜无法通过狭窄位置 导丝通过肠道肿瘤引起的狭窄位置支架鞘管置入肠道肿瘤引起狭窄位置 支架鞘管Mark定位狭窄位置下端 将肠道支架释放 支架释放后有粪便开始排出支架撑开狭窄位置可见大量大便流出患者24小时后腹胀明显减轻，开始进食流质黄邵斌，男，硕士研究生，副主任医师，长沙市中心医院普外科9病区胃肠外科科室副主任，二级医师，内镜微创外科学组组长，教学主任。本科毕业于中南大学湘雅医学院，硕士毕业于中山大学中山医学院。德国哥廷根大学附属医院访问学者。长沙市普通外科专业委员会委员，长江中下游城市群炎性肠病委员会委员，湖南省普外腹腔镜技术联盟理事会加盟专家，湖南省普外腹腔镜医疗质量控制中心质控专员，湖南省健康管理学会围手术期医学管理专业委员会委员，湖南省健康管理委员会加速康复外科专业委员会委员，长沙市中西医结合肛肠外科委员。熟练掌握普通外科各类疾病的诊断及治疗，在肠梗阻、肠道结核、消化道肿瘤（结直肠癌、胃癌、胃肠间质瘤）、消化道溃疡、外科急腹症、腹部创伤、上消化道出血、腹膜后肿瘤、肛肠外科疾病（痔疮、肛瘘、肛周脓肿）、肥胖及代谢性疾病均有丰富临床治疗经验。擅长腹腔镜下消化道肿瘤微创手术，腹腔镜下各类胃肠消化道疾病微创手术，擅长内镜下消化道疾病的治疗（包括胃肠道巨大息肉切除、消化道早癌的内镜下治疗EMR、ESD）、经内镜下结肠支架植入术、经内镜下肠梗阻导管放置术、经内镜下经皮胃造瘘术（PEG），胃肠镜联合腹腔镜双镜联合微创治疗消化道疾病均有丰富的临床经验。2022年05月02日1391
0
1
-
2022年04月12日768
0
0
-
孙君重主任医师 坪山区中心医院 肿瘤血液科 众所周知，通畅的肠道和正常的肠道功能对于人体维持生理功能、保持旺盛的免疫力具有不可替代的重要作用，是健康的基石。但在某些情况下，特别是癌症腹腔转移的情况下，会出现肠道不通畅的情况，称为肠梗阻。肠梗阻是临床急症之一，如处理不当或不及时，往往会有非常严重的后果。一方面会造成腹腔、肠道压力增高，会引起不适甚至是极度的痛苦；另一方面会因频繁的呕吐和进食障碍造成营养丢失和严重不足，进而出现电解质、酸碱平衡紊乱甚至死亡的严重后果。从病因上看，肠梗阻分癌性和非癌性。非癌性原因多为手术或放疗引起的肠粘连，也可以是年老体弱肠功能减退造成的粪块嵌顿；癌性梗阻（MalignantBowelObstruction，MBO)多因肿瘤侵犯腹腔器官、肠道系膜以及肿瘤压迫肠管造成梗阻。国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为接近50%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)。由于腹腔广泛黏连引起小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，在病程的中后期往往出现大肠和小肠同时梗阻的情况。其中，卵巢癌更易引起癌性小肠和大肠梗阻（约占50%）。因此，重视MBO的预防、识别和恰当处理，具有十分重大的意义。关于癌性肠梗阻，有几个重要的问题需要引起高度重视：1、那些情况下要考虑有肠梗阻？在有癌症病史时，特别是患卵巢癌、结直肠癌或胃癌经历过手术和放疗等治疗时，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，肛门排便和排气消失（不全梗阻时可以有少量排气和排便），即要高度怀疑肠梗阻，此时经腹部X线立位及卧位片检查出现液体平面，即可诊断肠梗阻。2、出现癌性肠梗阻时怎么办？对于急性发生的完全性肠梗阻，要尽快采取下列办法：1）首先是禁食、减压。出现肠梗阻时切忌勉强进食，因为进食会加重已经存在的梗阻。减压可采取放置胃管或肠道引流管，是打破癌性肠梗阻的恶性循环的重要步骤；通过放置胃肠引流管，大多数患者可有效缓解恶心、呕吐症状。2）药物治疗：一旦癌性肠梗阻确诊，均要使用奥曲肽或生长抑素以减少肠道分泌，对短效奥曲肽治疗有效的患者，推荐换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解，减少频次，方便患者；适当应用糖皮质激素，如地塞米松等，可以有效的减轻或消除炎症（包括无菌性炎症）；有效止痛：癌性疼痛部分患者可用吗啡等药物控制，对于合并肠痉挛性疼痛的患者，可应用山莨菪碱（又称654-2）。3）抗感染。大多数存在癌性肠梗阻的患者会合并感染，感染不仅会加重肠道梗阻的症状，而且会加重电解质紊乱和酸中毒，后果非常严重。因此要及时有效应用抗生素抗感染治疗。4）补液量：在禁食的情况下，补液治疗尤为重要。不仅补充机体需要的水分来维持正常血压和血液循环，而且可以补充必要的能量和蛋白、维生素、电解质等，血清蛋白降低者，也要及时补充白蛋白，这对于机体功能的正常发挥非常重要。每天的补液量，要按正常的生理代谢需要量提供，大约是每天2000ml左右。3、癌性肠梗阻能否手术治疗？事实上，大多数癌性肠梗阻患者由于腹腔存在广泛的黏连，手术不能达到预期的效果。但当梗阻为单一部位时或局限性肿瘤压迫造成的梗阻时，可以考虑进行手术以有效消除梗阻。大部分情况下，当在存在下列情况时，禁忌进行手术治疗：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；CT等检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。4、癌性肠梗阻是否均要进行静脉营养（又称全肠外营养）？完全性肠梗阻（肛门排气、排便完全停止）是需要进行静脉补充营养的，补液的成分和量要按机体的代谢需要计算后补充。但对于不全性肠梗阻患者，特别是经禁食、引流、奥曲肽和补液治疗后好转的患者，则可以适当恢复进食。但根据我们的大量实践经验，不全性肠梗阻患者饮食恢复要遵循“少量多餐、循序渐进”的原则，从无渣饮食，到流食、半流食、正常饮食，蛋白供应从水解蛋白到普通蛋白的规律。切记一点，饮食原则一定要落实少量多餐，防止大量饮食诱发肠梗阻恶性循环，并因个人耐受情况进行实时调整。5、癌性肠梗阻情况下能否进行抗肿瘤治疗？癌性肠梗阻会造成患者营养的严重缺乏和代谢紊乱，因此，一般在急性发病期内是不能进行抗肿瘤治疗的。但对于癌症明确进展且为梗阻发生的直接原因时，在通过禁食、减压和充分营养后，可以视情况进行强度适宜的抗肿瘤治疗：1）节拍化疗。就是小剂量长期应用某些化疗药物，比如环磷酰胺、卡培他滨等药，主要是通过调节肿瘤微环境和肿瘤免疫，使之达到破坏肿瘤的生长环境和提升机体免疫的效果，抑制肿瘤的生长。临床中已经观察到较好的效果。当然，是否能够顺利落实，还要看患者的实际耐受能力。2）针对性的靶向和免疫治疗。近10余年来，肿瘤的靶向治疗已经成为肿瘤的主要治疗策略。许多令人谈之色变的恶性肿瘤，由于靶向治疗和免疫治疗的实施生存率呈数倍提高，比如肺癌、乳腺癌、胃癌等。通过大量的实践，在有合适基因靶标的情况下，已经证实靶向和免疫治疗疗效良好、毒副作用已于耐受，将是下一步肿瘤治疗的主要方向。6、癌性肠梗阻能否预防？如上所述，癌性肠梗阻绝大部分有卵巢癌、结直肠癌或胃癌病史，而且经历过手术治疗，合并有腹腔的广泛黏连。现已明确，手术治疗，特别是多次的手术治疗是肠粘连的重要因素。因此，腹腔手术时一定要严格掌握适应症，并遵循微创的原则，是可以减轻腹腔黏连，进而预防癌性肠梗阻的发生；其次，对于已经接受过多次手术、存在腹腔广泛黏连的患者，在梗阻尚未发生之前，要做到未雨绸缪，防患于未然：饮食采取少量多餐、适当增加蔬菜、水果（富含纤维素、维生素）的方法，可以有效防止便秘和梗阻的发生，保持每天大便通畅，也是癌性肠梗阻的预防策略之一；再次，要重视肠道健康微生态构建。长期服用益生菌制剂，如四联活菌双歧杆菌等，不仅可以维持良好的肠道微生态，而且对维护机体免疫力、保持正常的肠动力具有确切的作用。此外，一定要有适当的运动。最近，国外杂志JAMAONCOLOGY上发表的一篇研究显示，每天静坐超过8个小时的癌症康复患者死亡的可能性是静坐时间较少的同龄人的5倍；而每周运动超过300分钟（大约相当于每天40-50分钟的中等强度运动）的患者，死亡风险减低65%。1.JialiMo,LeiGao,NanZhang,etal.Structuralandquantitativealterationsofgutmicrobiotainexperimentalsmallbowelobstruction.PLoSOne.2021;16(8):e0255651.Publishedonline2021Aug4.doi:10.1371/journal.pone.02556512.TerrahJ.PaulOlson,CarolynPinkerton,KarenJ.Brasel,etal.PalliativeSurgeryforMalignantBowelObstructionfromCarcinomatosis:ASystematicReview.JAMASurg.Authormanuscript;availableinPMC2015Apr1.Publishedinfinaleditedformas:JAMASurg.2014Apr1;149(4):383–392.doi:10.1001/jamasurg.2013.40593.ElineH.vanRoekel,ElisabethA.H.Winkler,MartijnJ.L.Bours,etal.Associationsofsedentarytimeandpatternsofsedentarytimeaccumulationwithhealth-relatedqualityoflifeincolorectalcancersurvivors.PrevMedRep.2016Dec;4:262–269.Publishedonline2016Jul1.doi:10.1016/j.pmedr.2016.06.0224.SubramaniyanRamanathan,VijayanadhOjili,RaviVassa,etal.LargeBowelObstructionintheEmergencyDepartment:ImagingSpectrumofCommonandUncommonCauses.JClinImagingSci.2017;7:15.Publishedonline2017Apr5.doi:10.4103/jcis.JCIS_6_172022年04月01日738
0
6
-
元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 手术方式：有研究表明，腹腔镜手术可减少肠粘连发生率，主要原因是入腹腔途径创伤小，不需要常规的开腹和关腹，减少组织挫伤和缝线反应；使腹腔及脏器不暴露于空气中，避免了水分蒸发，减少了炎症反应；胃肠功能受影响较少，胃肠功能迅速恢复，可减少纤维蛋白的积累，从而减少永久性腹腔粘连的发生率及严重程度。术中腹腔用药 通过肠粘连发生机制的研究，可以发现损伤后最初的1～2周是形成粘连的关键时期。在易形成粘连的受伤小肠壁间用物理屏障将其分开，有助于预防粘连。物理阻隔剂应具有无毒、无免疫原性、生物兼容性好，且保持至少一周后被吸收的特点，才能在形成粘连之前，受伤的腹膜可达到无粘连愈合。（1）生理盐水：灌注腹腔充当浆膜阻隔剂，能有效预防术后肠粘连。（2）藻酸钠：系由海藻提取的酸性多糖类胶质，具有浆膜保护功能，注入腹腔后，可一定时间内不被吸收，为间皮细胞层的再生提供条件，预防肠粘连的发生。（3）右旋糖酐：腹腔灌注具有覆盖和润滑腹腔脏器浆膜层的作用，从而有效预防肠粘连。（4）脂肪乳剂：对人体表现出生理惰性，无抗原性，无刺激性，其表面张力小，不溶于水，可在手术创面上形成一层疏水性膜，广泛附着于腹腔、浆膜和网膜上，形成一层保护膜，保护粗糙的创面，润滑隔离肠管及腹膜。在腹腔中吸收较慢，具有防止肠管互相粘连的作用。（5）透明质酸钠：是一种无色、透明、均匀的凝胶样液体，具有良好生理相容性，无致热源，无刺激及过敏反应，可在腹腔内存留5～7日，是一种比较理想的物理阻隔剂，可将肠间创面隔开。（6）生物可吸收医用膜：由聚乳酸材料制成，具有良好的安全性及组织相容性，可在体内存留2周，并完全降解成二氧化碳和水，可有效防止浆膜的创面粘连。（7）糜蛋白酶：喷洒于有创面的浆膜上，可分解渗出的纤维蛋白，利于炎症反应消退，降低术后肠粘连发生率。（8）5-Fu：保留灌注腹腔，可抑制成纤维细胞和新生内皮细胞繁殖时DNA的合成，抑制此两种细胞生长，从而阻断了粘连带的形成。（9）抗生素：如甲硝唑，可使腹腔及组织内达到较高药物浓度，不但延长药物作用时间而且可与细菌充分接触，直接杀灭腹腔残存的细菌，从而有效控制腹腔炎症。同时腹腔内灌注抗生素不会引起腹腔化学性炎症、纤维化等。上述药物虽然已见于文献报道，且有动物实验证实，但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究，多为经验性介绍。因此迄今为止，临床上还没有一种公认的可以有效减少腹腔粘连的药物。抗凝、促纤溶或抑制胶原纤维形成及促进肠蠕动恢复。（1）抗生素：红霉素可提高血中胃动素含量，激发小肠和整个消化道呈节律运动。链激酶能有效地激活纤维蛋白酶原，起到分解蛋白及有利于局部炎性反应的消退，有效地防止肠粘连。应用甲硝唑控制肠道内需氧菌及厌氧菌生长，减少毒素吸收。（2）高压氧治疗：有利于减轻腹腔内损伤组织的炎性反应，减少渗出。（3）胃肠动力药：可使肠管间在形成顽固粘连之前恢复自然通畅状态，使创面达到无粘连愈合，防止肠粘连的形成。（4）中药治疗：临床常用复方大承气汤鼻饲或灌肠治疗，主要是通过改善局部血运，纠正局部缺血；抑制炎症反应和纤维蛋白原渗出；促进纤维蛋白溶解；抑制成纤维细胞增生；促进胃肠蠕动来实现的。术后恢复 术后鼓励患者早期翻身，改变体位，早期下床活动。饮食调理 少食多餐，避免肠内容物在瞬间增多，使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的患者，不宜进食食糜成团的食物。2022年02月27日541
0
1
-
元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 中药治疗 中医认为肠腑阻结是肠梗阻的主要病机。肠腑气机痞塞，肠道不通，气阻于中。临床上根据局部的病理改变将其分为三期（或三型）：痞结期、瘀结期和疽结期。粘连性肠梗阻的中医辨证以痞结期为主，以瘀结期为辅。在有效的胃肠减压进行3～7日后，梗阻症状已完全缓解后，可酌情经胃管或肠梗阻导管小量、多次注入中药汤剂。经过近半个世纪的临床实践和实验研究，证实以大承气汤为核心的一组方剂，已成为中西医结合治疗肠梗阻的重要手段。由大承气汤衍生出的3个常用类方，分别适用于不同情况的肠梗阻。（1）肠粘连松解汤：厚朴10g、木香10g、乌药10g、炒莱菔子15g、桃仁10g、赤芍10g、芒硝10g（冲）、大黄10g。本方以理气药为主，兼顾活血化瘀，通里消胀，适用于轻型粘连性或不全性肠梗阻。（2）复方大承气汤：大黄15g（后下）、厚朴10g、枳实10g、芒硝10g（冲）、炒莱菔子30g、赤芍10g、桃仁10g。本方主要作用为泻热通下，行气祛瘀。为天津市南开医院的经验方，用于腹胀重，腹痛严重的粘连性肠梗阻，以期迅速攻下成功。此方流传较广，均认为是合理的下法方剂。（3）甘遂通结汤：甘遂末1g、桃仁10g、赤芍10g、牛膝10g、厚朴10g、大黄15g、木香10g。本方主要作用是行气祛瘀，逐水通下，适用于肠腔积液较多的急性粘连性肠梗阻，而且周身情况较好者。经有效的胃肠减压后，将中药水煎200ml，分2次胃管/肠梗阻导管注入，闭管2小时。灌肠治疗 可用中药复方承气汤或肠粘连缓解汤200～300ml做保留灌肠，亦可用温肥皂水200ml灌肠。针刺治疗（1）腹痛：选取中脘、天枢、内关、合谷、足三里、大横、腹结、大肠腧、脾腧、次髎。（2）呕吐：选取上脘、中脘、下脘、足三里、曲池、内关透外关。（3）电针：取上述体针穴位2对（如双天枢、足三里）腹部穴位为阴极，下肢穴位为阳极。方法：进针得气后，接电针，调好频率，强度以能耐受为度，留针20～30分钟，如症状不缓解，可隔2～3小时，再针1次。药物治疗（1）生长抑素：能广泛抑制消化液的分泌还能促进肠黏膜对消化液的吸收，可有效缓解因肠梗阻引起的症状。实验研究表明，奥曲肽能减少肠梗阻时消化液的净分泌和降低肠黏膜的通透性。使肠梗阻时肠道细菌的易位呈明显地减少并对肠绒毛有保护作用。能阻断肠梗阻所引起的继发性损害，阻断肠梗阻时的恶性循环并对肠黏膜有一定的保护作用。用法：奥曲肽25μg/h静脉泵入维持24小时至梗阻解除。（2）激素：使组织对儿茶酚的敏感性增高，收缩血管，减轻局部充血及减少体液外渗；减轻脏器缺血缺氧产生的水肿；抑制结缔组织增生，降低毛细血管壁和细胞壁的通透性，减少炎性渗出。用法：地塞米松10mg静脉滴注，每日1次。（3）泛影葡胺：为高渗溶液，进入肠腔内其渗透作用可将组织间及血管内的液体转移至肠腔内，使肠内容物稀释，梗阻近端肠管扩张。泛影葡胺还可以减轻肠壁水肿和增加肠蠕动，这样可使梗阻肠腔内的压力增加，在梗阻处形成压力梯度，稀释的肠内容物通过重力作用通过狭窄段肠管。用法：胃肠减压2小时后，从胃管注入76%的泛影葡胺80～100ml，并夹闭胃管。（4）促胃肠动力药：此类药物可促进胃肠蠕动，使肠内容物顺利通过梗阻部位，达到解除梗阻的目的。临床常用有：普瑞博斯、吗丁啉、新斯的明等。中西医结合治疗手段丰富，才能提高粘连性肠梗阻的治疗效果。2022年02月27日840
0
2
-
李军主任医师 北医三院 消化科 结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，高居男性肿瘤发病的第四位和女性肿瘤发病的第三位。7% ～ 29% 的结直肠癌患者存在急性或亚急性肠梗阻。其中 , 约 30% 的患者由于远处转移、广泛肿瘤浸润或严重合并症等问题无法进行根治性手术。 恶性肠梗阻的传统治疗方法是手术，但是急诊往往需要开腹手术，且根除病变困难，不能同时对肝转移病灶进行治疗，患者往往需要接受二次、甚至三次手术。术后并发症、病死率均较高。 内镜下金属支架置入术为恶性肠梗阻患者提供了一种微创解决结肠梗阻的方法，降低了手术并发症的发生率。而对于不能切除的患者则避免姑息手术，缩短住院日，降低手术费用。 内镜下金属支架置入术需要多学科协作完成。急性肠梗阻患者经腹部平片、CT 等影像学检查初步判断为恶性梗阻，经外科、消化内镜医生充分讨论，判断是否存在适应症、禁忌症，评估风险和获益，最终确定治疗方案，并需要术前获得患者和家属的知情同意。 具体操作方法是：患者在清洁肠道后，结肠镜到达梗阻部位，观察肿物形态，再次判断梗阻性质为恶性后，在内镜直视下及 DSA 引导下置入导丝，通过狭窄段 ；注入造影剂观察狭窄长度，选择合适型号的金属支架 ；取活检 ；将金属支架通过狭窄段，内镜及X线双重监视下释放支架，确定支架位置。 术后支架大约需要2-3天的时间逐渐扩张到位，在此期间要密切观察患者腹部体征和排便情况，必要时复查腹部平片确定支架扩张程度和位置。能够手术切除的患者转回外科进行术前准备，不能手术的患者在确定梗阻解除后逐步恢复饮食，转肿瘤科进一步治疗。2021年12月25日477
0
3
-
杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 术后早期炎性肠梗阻的诊治 2012年04月23日 · 来自专栏?学术前沿 术后早期炎性肠梗阻的诊治 《中国实用外科杂志》2000,20(8):456-8 一，术后早期炎性肠梗阻的定义 腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。 二，术后早期炎性肠梗阻的病史特点 EPII病人必须有近期腹部手术的病史，据统计，绝大多数病例在手术后1-2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大，尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。在我科收治的近1000例肠外瘘病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于经治医生对这种疾病缺乏认识，在治疗过程中沉不住气，同时由于缺乏必要的营养支持手段，在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况，因而把所有的希望都寄托在手术上，导致短期内反复进行外科手术，试图通过分离粘连的方式解除梗阻，殊不知此时的肠管广泛而严重粘连，高度充血水肿，脆性增大，极易受到损伤，反复的手术不但不能解除梗阻，反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重，造成肠功能恢复期延长，甚至形成肠瘘(1)。因此，正确认识EPII有助于确定治疗方案，避免不必要的手术创伤和并发症。 三，???????????术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断 EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处，都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便，但EPII有其明显的特殊性。EPII患者除有近期腹部手术的病史外，还有一个较明显的特征，即病人术后可能有少量通气或通便，但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复，可以进食了，因为一旦进食马上出现梗阻症状。在外院转来的病人中，经常可以听到这样的叙述：术后很早就排气了，或者排出少许干便，随后开始进食，但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著，如病人有剧烈的腹痛，应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表现为胃肠道不通畅，而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可能为弥漫性，也可能只局限于腹部某一处，这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性病变最多见的部位是切口下方。 EPII患者不发高热，腹胀一般为对称性，腹部膨隆，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，见不到肠型或蠕动波；腹部触诊有柔韧感，但各部位的柔韧程度不均一，最显著的部位即是肠管粘连最重的部分，一般位于脐周或切口下方，触不到明显的肠袢或包块；腹部叩诊多为实音；听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失，听不到金属音或气过水声，随着梗阻的逐渐缓解，肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值，CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连，肠腔积液积气。肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时帮助排除腹部其它病变（如腹腔感染、机械性肠梗阻等）。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化，能够了解病变的进展情况。 四，术后早期炎性肠梗阻的治疗 肠梗阻治疗的基本原则是相同的，包括禁食，胃肠减压和纠正内稳态。除此之外，EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液积聚于肠腔内不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张，加重水电解质紊乱，也使肠功能的恢复受到影响，此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。EPII的病程一般较长，我们的统计结果表明病人的平均治愈时间约为一个月左右，因此应做长期打算，长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化，同时由于禁食、胃肠减压等原因，病人的内稳态也难以维持，因此应及早放置腔静脉导管，积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段，使病人有条件等待病情的缓解，更是一种重要治疗措施。营养不良造成低蛋白血症，导致肠壁水肿，影响肠蠕动功能的恢复，增加体液从消化道的丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻，必须通过营养支持才能改善病人的营养状况，甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白，并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持，EPII的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良，促进伤口愈合，纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应，因此在EPII诊断成立后应开始给予肾上腺皮质激素如地塞米松，促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和病人的一般状况而定，通常剂量为地塞米松5mg 静脉注射，每8小时一次，应用一周左右后逐渐停药(2)。 治疗开始后应密切观察病情的变化，尤其是腹部体征的变化，经过上述治疗，病人的腹部会慢慢变得柔软，肠鸣音日趋活跃，此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕动，同时保护胃粘膜，并帮助清除肠腔内积存的粪便，可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空，并维持至能够正常进食。 判断EPII是否缓解应遵循以下标准：由于肠梗阻的症状得到缓解，因此病人的腹胀症状消失，排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出，因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便，通过多年的临床实践，我们认为这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少，变清，不含胆汁（但要确定胃管没有进入十二指肠），肠鸣音由原来的稀少转为活跃，腹部由最初的坚韧变为柔软。 EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大，应以药物治疗（或称保守治疗）为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连，甚至呈脑回状，剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血，如强行剥离，势必造成术后EPII进一步加重，同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻，无法通过手术解除，为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离除造成更严重的肠壁损伤和渗血外，由于肠壁水肿，愈合能力差，肠蠕动功能短时间内不能恢复等因素的存在，极易造成肠瘘，这方面的教训极其惨痛：在我科接收的近1000例肠外瘘病人中，有相当大一部分肠瘘源于EPII后急于手术。Bondarenko-NM曾对306例EPII患者施行手术治疗，其中22例进行多次手术方能解除梗阻，死亡达90例（29.4%）（3）；而我科从 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手术治疗。治愈达56例，7例在EPII治愈后择期手术治疗并存症，1例因肺动脉栓塞猝死。平均治愈时间为 27.6±10d，最长达58d；1989年Pickleman也总结了101例EPII，其中78例进行非手术治疗，死亡仅3例。平均治疗时间6.3天，最长17天（4）。 药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小，但要密切观察病情的变化，一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明EPII的诊断有误，应立即调整治疗方案，直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII，导致机械性肠梗阻发生绞窄。 五，术后早期炎性肠梗阻的预防 在很多情况下，EPII是可以预防的，预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物（包括自体血液和组织碎屑等）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致EPII的发生，所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。我们在对曾在我科做过手术的病人进行二次手术时发现，腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻，甚至没有粘连，表明大量的盐水冲洗不但可以预防EPII，也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中，最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔，其它方法都有不足之处；在手术操作过程中应特别注意保护肠管，避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化；用湿盐水纱垫覆盖肠管，减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积，有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水；肠排列有外排列和内排列之分，目前外排列的弊端已为大家所认识，渐趋淘汰，但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用；在EPII不可避免的情况下，应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计，如手术中发现腹腔污染严重，或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时，应警惕EPII的可能性，对术后很早出现的排气症状应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食加重EPII，同时应积极改善病人营养状态，促进病人早期康复。2021年11月30日427
0
4
-
黄邵斌主任医师 长沙市中心医院 普外科 王爷爷，男，86岁，因腹痛、腹胀，肛门停止排气、排便3天入院。1年前在因为消化道大出血行胃大部切除手术治疗。患者诊断：粘连性肠梗阻。入院后给予胃肠减压、抗感染、补充水电解质等一系列肠梗阻的常规治疗，治疗5天，始终有腹胀、腹痛，肛门一直未排气及排便，病情不见好转。且患者不能进食，营养消耗明显，患者痛苦不堪，王爷爷一家都很着急。患者年龄大，又不宜再次手术。经普外科白剑主任、谢开汉副主任及黄邵斌副主任讨论后决定，1）此患者为粘连性肠梗阻，年龄大，保守治疗效果不佳。2)患者既往做过胃大部切除手术，解剖结构有变化。3）患者合并又多种疾病，高血压、糖尿病、心脏病，加上年龄大，手术风险极高。4）患者即使再次手术，仍有再次发生粘连性肠梗阻的可能。经讨论后决定，此病人可以考虑放置肠梗阻导管。手术通过内镜和介入两种技术相结合，将肠梗阻导管在内镜下通过食道、胃，进入空肠，通过介入导丝技术，将肠梗阻导管放置入空肠上段。导管放置成功后，当时就抽出浑浊肠液约800ml，并排除大量气体。患者症状有明显改善。患者术后第2天，第4天和第7天，肠梗阻导管在肠蠕动的推动下，导管逐渐下降至下端空肠，起到分段减压的作用。患者第5天肛门出现排气及排便，开始进食流质，14天时肠梗阻完全好转，拔除肠梗阻导管，患者症状痊愈出院。 造影显示肠管扩张 肠梗阻导管球囊充气 术后2天导管下移到下方肠管 术后第四天导管到达盆腔处肠管 术后第7天到达右下腹肠管 这一新的肠梗阻的治疗技术，大大缩短了肠梗阻的治疗时间，尤其时解决了患者肠梗阻治疗反复多次开腹手术，而开腹手术又可能产生新的肠道粘连的问题。对病人创伤小，目前是治疗肠梗阻的一种新的微创技术方法。2021年09月24日2197
0
9
-
邓运宗副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科 手术后常常出现肠蠕动暂时停止，妨碍肠道内容物的有效运输，该过程常发生在术后3 ~ 4天，肛门出现排气或排便以后结束。一般认为患者腹腔镜手术术后超过3天、开腹手术后超过5天未恢复肠蠕动者，即可诊断为术后肠梗阻。术后肠梗阻分为原发型术后肠梗阻：不伴有任何并发症；继发型术后肠梗阻：出现诱发性并发症（如感染、吻合口瘘）后发生术后肠梗阻；复发型术后肠梗阻：患者肠梗阻明显缓解一段时间后，再次出现停止排气、胀气、恶心或呕吐等症状。手术后肠梗阻最常见的部位是小肠，也称术后小肠梗阻，是腹部和盆腔手术后最常见的并发症，也是普外科最常见的急症。肠梗阻诊治最大的难题不在于有无梗阻，而在于妥善制定治疗方案，准确预测梗阻的发展趋势，避免不必要的手术，同时防止因为非手术治疗贻误手术时机，造成肠缺血坏死。术后肠梗阻发生机制：术后肠梗阻的发生是由多因素共同作用导致的，本病除因机械性因素（如肠扭转、肠麻痹、内疝、肠套叠、吻合口狭窄等）造成外，更可能与腹腔内炎性病变的广泛黏连密切相关。从病理生理学角度看，术后肠梗阻的发生机制主要包括神经源性机制、炎症机制、炎症神经元相互作用机制、药理学机制、药理 - 免疫机制、术后应激等。按照发生的时间顺序，术后肠梗阻病理生理分相包括神经相、炎症相、消退相 - 迷走神经系统的激活。术后肠梗阻的诊断与评估术后肠梗阻处理不当往往会造成严重后果，出现肠瘘、肠坏死或短肠等严重并发症，病死率很高。因此，对术后出现腹痛、腹胀等异常症状的病人要高度重视，结合病史、临床症状、体征、手术过程细节等信息，分析产生症状的原因。切口下方、腹腔镜穿刺孔、肠切除后的系膜断面和系膜床、直肠切除术后的小骨盆腔，都是术后肠梗阻的常见部位。引流管走行区也可能出现肠梗阻，质地较硬的导管可能对肠管造成直接压迫，引起术后肠梗阻。此外，还应注意寻找其他原因，比如有无腹股沟疝发作、有无便秘引起的肠梗阻等。有些病人肠梗阻症状不典型，比如不全性肠梗阻病人因为梗阻以上积气积液间歇性通过狭窄部位，可表现为阵发性腹泻；高位肠梗阻时，梗阻以下肠腔内仍可有气体甚至粪便排出。对梗阻程度的判断要结合症状考虑，腹痛提示躯体神经受刺激、平滑肌痉挛或内脏缺血；发热往往提示存在感染或肠坏死等。腹腔积液或引流液的量、性质（血性、肠液、乳糜）分布范围（手术野、肝周、盆腔、切口下方）对肠梗阻程度的判定具有参考价值。严重的内稳态失衡往往提示病情危重，要注意肠坏死的可能。白细胞总数、中性粒细胞百分比、红细胞压积、前降钙素原和IL-6水平等指标明显升高要考虑可能存在感染或吻合口漏，血气分析如提示严重代谢性酸中毒要注意合并严重感染或肠坏死。当然，如果病人已进行内稳态干预（如持续血液滤过），可能会掩盖血液检查的异常。影像学检查是诊断术后肠梗阻最重要的手段。最简单的是腹平片，但其诊断敏感度只有66%左右。静脉增强CT是首选的检查手段，不但能够显示肠壁水肿，而且通过显示不同程度的肠黏膜强化，能够区分梗阻的程度和血供情况，对预测肠绞窄和急诊手术的准确性可达90%，判断病因的准确率可达85%～90%。术后肠梗阻的典型CT特征包括见到狭窄移行区、结肠空虚、小肠积粪、小肠造影剂下行受阻、肠壁强化减弱、系膜血管走行异常改变、腹腔积液、浆膜增厚、系膜水肿、系膜静脉淤血、肠壁积气、闭袢，门静脉积气提示肠缺血或坏死。美国外科与创伤协会（AAST）于2015年提出了术后肠梗阻严重度的4级分级方案（表1），其中Ⅲ级和Ⅳ级是病死率和非手术治疗失败率的独立预测因素，CT影像学特征是重要的分级依据之一。肠梗阻的病理生理改变包括肠膨胀、内稳态失衡和感染，其中肠膨胀是造成肠缺血及坏死穿孔的主要原因。采用小肠减压管缓解术后肠梗阻是近年来肠梗阻非手术治疗的重要措施，也是手术前评估、稳定病情的重要手段，应用日益广泛。通过内镜将小肠减压管的导管尖端送达梗阻部位，排空肠腔积气积液，能够缓解腹胀腹痛症状，避免肠膨胀和由此造成的肠缺血改变。有研究表明，应用小肠减压管治疗肠梗阻成功率可达89.6%，而普通胃管减压成功率只有46.7%。在放置胃管或小肠减压管的同时要吸尽胃肠道气体和液体（完全吸空至少需要6 h），之后应评估误吸风险（如食管裂孔疝、慢性阻塞性肺病、体弱需要吸氧、年龄＞65岁等）。对于不具有误吸风险者，可通过胃肠减压管注射50~100 mL水溶性造影剂，并注入等量生理盐水稀释造影剂后夹管，然后每4~6 h透视下观察造影剂下行情况。经小肠减压管注入的造影剂一般在4~6 h进入结肠，经胃管注入的造影剂一般在8~24 h内进入结肠，如果造影剂能够在这个时间范围内进入结肠，表明肠梗阻为不完全性梗阻，非手术治疗成功率可达90%，超过这个时间限度则考虑为完全性肠梗阻，非手术治疗很难成功，需要手术治疗。有研究证实，如果造影剂24h不能进入结肠，有87.5%的病人为完全性肠梗阻，需要急诊手术。这一方法也称为Gastrografin challenge（GC），其作用机制是利用Gasrografin渗透压高（2200 mOsm/L，是细胞外液的6倍）的特点，能够将肠壁组织中的水分拉向肠腔，减轻肠壁水肿，刺激肠蠕动，稀释肠内容物，促进肠梗阻缓解。该方法能够提高非手术治疗成功率，降低手术率和肠切除率，缩短住院时间，不增加并发症发生率。Mori根据GC结果将术后肠梗阻病人分成2类：完全梗阻和不完全梗阻，完全梗阻又分为能够显示梗阻部位的I型和未显示出梗阻部位的Ⅱ型；不完全梗阻（即在结肠里能够见到造影剂）又分为肠管扩张（ⅢA型）和肠管不扩张（ⅢB型），不完全梗阻的病人采用非手术治疗，成功率98.2%，ⅢA组手术率3.4%，ⅢB组100%非手术治疗成功，且恢复口服饮食时间早于ⅢA组，住院时间短。前降钙素原（PCT）是评估感染的常用指标。有研究对比了PCT和GC对临床治疗的指导价值，将PCT≤0.17 μg/L作为非手术治疗的标准，≥0.57 μg/L 者手术，介于0.17~0.57μg/L 者24 h 复查，如果24 h 复查PCT 仍≤0.25 μg/L继续非手术治疗，＞0.25 μg/L行手术。在监测PCT的同时密切观察全身症状和腹部体征，全身症状和腹部体征的改变对决定手术的提示作用高于PCT。结果表明，采用PCT比GC能够提前24 h预测手术，PCT组误判率为14%，GC组为26%，PCT能够缩短住院时间和术前观察时间，不增加手术率。术后肠梗阻的治疗虽然GC 降低了手术率和由此带来的相关并发症风险，但手术能降低肠梗阻的复发率。研究证实，术后肠梗阻手术治疗的复发率为21.3% ，非手术治疗复发率为34.9%。肠梗阻反复发作者应予非手术治疗，避免急诊手术，再选择最佳时机进行择期手术，去除梗阻原因，避免复发。由于很难准确判断术后肠梗阻病人肠道血供状况及其程度，在非手术治疗期间要密切关注病人症状、体征和检验指标的变化，避免错过最佳手术时机。严重的腹胀、腹痛、发热、白细胞升高、内稳态紊乱、胃肠引流液量大等现象均提示病情严重，要高度警惕，延误处理会极大地增高术后并发症发生率和病死率。研究证实，入院7天后手术者病死率明显高于7天内手术的病人。对于明确诊断为术后肠梗阻的病人，早期手术能够提高存活率，降低并发症发生率，缩短住院时间；发病后16 h内是非手术治疗的黄金时间，超过这段时间后，继续非手术治疗成功的可能性很小。因此，加上入院前的时间，非手术治疗不应＞2 天；如果非手术治疗3~5 天梗阻仍不能自行缓解（胃肠引流液＞500mL/24 h，或伴发热，或WBC＞15×109/L），继续非手术治疗会增加并发症发病率，延长不必要的住院时间。1. 营养支持：治疗肠梗阻病人由于进食受限，应根据病人既往营养状况、预计禁食时间、消化液丢失量等情况合理制定营养治疗方案：对于没有或仅有轻度营养不良、或预计禁食时间短于1周者，肠外营养（PN）治疗使病人的获益有限；而对于既往有中、重度营养不良或预计禁食时间在1周以上者，营养摄入不足会使病人身体状况持续恶化，并对临床结局产生不良影响。因此，对于中、重度营养不良或预计禁食时间在1周以上者，应立即放置中心静脉导管，在积极纠正内稳态后及时开始PN治疗。部分广泛浆膜或腹膜损伤的病人（比如弥漫性腹膜炎、小肠缺血-再灌注损伤、腹腔开放、广泛粘连分离等）在手术后早期（4~6周内）可能会出现以肠管广泛致密粘连为特征的术后早期小肠梗阻，也称为术后早期炎性肠梗阻。其治疗原则是非手术治疗，包括胃肠减压，有小肠扩张者放置小肠减压管减压，同时给予PN和糖皮质激素等治疗，绝大多数病人肠梗阻能自行缓解。这类病人再手术风险极大，并发症多，应予避免。2. 手术治疗：术后肠梗阻并非腹腔镜手术的禁忌证。在选择开放或腹腔镜手术前，应通过病史、体检及影像学检查评估腹腔粘连程度及范围。腹腔镜肠粘连松解适用于：具充分腹腔镜手术经验、既往手术史＜2次、梗阻原因可能为纤维索带压迫，或继发于阑尾切除的简单肠梗阻。腹胀和肠管明显扩张本身不是腹腔镜手术的绝对禁忌证，但要避免放置穿刺器和手术操作时误伤肠管，以及由于显露困难的原因造成粘连松解不完全。可以选择在肠管不扩张处或远离原手术切口瘢痕处放入第一个穿刺器，或采用切开法置入穿刺器。发现以下情形时应及时中转开腹：腹腔广泛粘连、显露困难，造成肠管、系膜等内脏损伤。腔镜手术如果发生肠损伤，其预后还不如开放手术没有出现肠损伤的病人。如果需要进行肠切除吻合，也应开腹进行，不主张在腹腔镜下操作。3. 药物治疗：临床研究及Meta分析发现莫沙必利、甲基纳曲酮、新斯的明及利多卡因的临床作用还存在争议，需要大样本ＲCT研究进一步证实。非甾体类抗炎药( non-steroidalanti-inflammatory drugs，NSAIDs) 可减少手术后炎症反应，理论上应有效，但由于非选择性COX-2拮抗药可能增加吻合口瘘的风险，因此，高选择性COX-2拮抗药值得深入研究。目前仅有爱维莫潘被美国食品药品管理局( FDA) 批准用于术后肠梗阻的治疗。爱维莫潘（Alvimopan）是美国食品和药物管理局批准的唯一可加速机体大肠和小肠切除术后肠功能恢复的药物。其是一种外周μ阿片受体的竞争性拮抗剂，难以透过血-脑屏障，不影响阿片类药物的镇痛作用，且安全性较高，不良反应以恶心、呕吐、低血压最常见。一项回顾性研究表明，Alvimopan可以减少开放性手术术后肠梗阻的发病率，缩短患者住院时间。在美国，只有经“爱维莫潘应用支持及教育计划”注册并符合其要求的医院才可获准处方爱维莫潘，且仅限住院患者短期使用。国内暂未批准爱维莫潘进入市场。中医将术后肠梗阻归属为“肠痹”，认为手术后气血瘀滞、结于肠腑，腑气运行不畅，导致腑气不通，引起手术后诸多不适。因此，中医对术后肠梗阻的治疗以机体六腑通畅为原则，常用中药包括攻下通腑(复方大承气汤和矢气汤等) 、益气通腑(益气通腑汤) 、补气行气(四磨汤和厚朴排气合剂等)等均报道对手术后胃肠功能的恢复有帮助。研究发现，大建中汤通过烟碱乙酰胆碱受体起到抗炎作用，从而减少术后肠梗阻的发生。大建中汤可加速胃切除及结直肠手术后肠道运动功能的恢复。泛影葡胺的主要成分是泛影酸，具有造影作用，能为早期诊断术后肠梗阻提供确切证据，并对术后肠梗阻具有一定的治疗作用。泛影葡胺利用其具有高渗透性及不可吸收性治疗术后性肠梗。腹部手术后肠梗阻应用泛影葡胺的优点：①物品易得，价格低廉，操作执行简单，除对泛影葡胺过敏者外可以不皮试使用；②显影明确，可以进行连续动态观察，医师可以得到明确直观的肠道造影结果，有利于治疗方案的制定；③为高渗水溶性造影剂，有利于减轻肠壁水肿，刺激增加小肠蠕动，促进肠梗阻缓解，可用于腹部术后早期肠梗阻有效治疗；④可用于诊断机械性肠梗阻的部位，为手术提供客观依据，对手术时机选择有很好的指导作用。2021年08月16日1933
0
3
肠梗阻相关科普号
姚云峰医生的科普号
姚云峰 主任医师
北京大学肿瘤医院
胃肠肿瘤中心三病区
3914粉丝30万阅读
段旭华医生的科普号
段旭华 副主任医师
郑州大学第一附属医院郑东院区
放射介入科
92粉丝1.8万阅读
高秀花医生的科普号
高秀花 主治医师
成都中医药大学附属医院
康复科
3粉丝84阅读