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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 医学顾事1个月前·中华医学会理事神经外科教授关注文章图片1文章小结：1.环境性肠功能障碍广泛存在于贫困地区的儿童和成人中；2.患者通常不存在急性的症状，但小肠却会有病理性的改变，包括小肠绒毛萎缩、小肠黏膜炎症、以及肠道通透性的增加；3.环境性肠功能障碍会造成营养吸收不良和贫血，对于儿童群体而言，则会导致生长发育迟缓和大脑发育不良；4.营养不良是环境性肠功能障碍的一个结果，但营养缺乏本身就会增加环境性肠功能障碍的发生；5.事实上，食物营养密度即便不那么够，也往往并不会直接造成营养不良；6.但食物营养密度不足，则可能会增加肠漏和肠道炎症的风险，而肠漏和肠道炎症所引起的吸收不良和营养需求增加，才是造成营养不良的根本原因。7.充足的维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌，能减少环境性肠功能障碍以及相关的肠漏和肠道炎症的发生。正文：研究肠道炎症和肠漏，我们不得不提到环境性肠功能障碍（Environmentalentericdysfunction）这种疾病。你可能会对”环境性肠功能障碍”这个名词感到陌生。是的，这种疾病在城市化程度较高的地区是罕见的。但在贫困地区，这种疾病却广泛存在于儿童和成人中。环境性肠功能障碍的患者，常常没有什么急性的症状。然而，患者的小肠却会存在病理性的改变，包括小肠绒毛的萎缩、小肠黏膜的炎症、以及肠道通透性的增加。患者的肠道炎症标记物，髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、新蝶呤（neopterin）和α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin）会显著升高。与此同时，他们的肠漏指标，乳果糖/甘露糖测试的比值，也要显著升高。对于儿童患者而言，这些问题会造成营养吸收不良，从而引起贫血、身体发育迟缓以及大脑发育不良的问题。事实上，在所有儿童发育迟缓的病例中，环境性肠功能障碍可能要占到40%以上。环境性肠功能障碍被认为和感染有关。在贫困地区，由于卫生条件较差，食物和水常常容易受到病菌和寄生虫的污染。而正因如此，这一地区的人们，更容易遭受反复的肠道感染，或者是慢性的细菌或寄生虫的感染。这些反复或慢性的感染，会引起肠道炎症和肠漏，进而造成肠道对营养的吸收不良。营养不良，似乎是环境性肠功能障碍的一个结果。但我们知道，健康的肠道屏障和免疫功能，依赖于许多重要的营养素，包括蛋白质、维生素A和锌。那反过来，饮食中营养的缺乏，是否也会增加环境性肠功能障碍的发生？一项2019年发表于《美国临床营养学》杂志的研究，就分析了环境性肠功能障碍与营养缺乏的关联。文章图片2这项研究纳入了1283名贫困地区儿童的样本。研究者评估了这些孩子9到15个月期间的多项指标，包括：肠道炎症指标（髓过氧化物酶、新蝶呤和α-1-抗胰蛋白酶）肠漏指标（乳果糖/甘露糖测试的比值）来自辅食的日常营养摄入待这些孩子15个月大时，他们还进一步地分析了这些儿童的贫血、维生素A、锌、铁蛋白以及转铁蛋白的指标。研究结果表明，存在环境性肠功能障碍（肠道炎症和肠漏），会增加多种营养不良的风险，包括贫血、锌缺乏、维生素A缺乏、铁蛋白偏低的风险——这是在我们意料之内的。更近一步地，研究发现，更高的饮食营养密度，特别是更高水平的维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌的摄入，能显著降低环境性肠功能障碍的发生风险。有些出乎意料的是，如果排除环境性肠功能障碍的影响，是否会最终出现营养不良，和摄入的食物营养密度并没有明显关联。换句话说，食物营养密度即便不那么够，也可能并不会直接造成营养不良。真实的情况可能是，食物营养密度不足，会增加环境性肠功能障碍的风险，而环境性肠功能障碍所引起的吸收不良和营养需求增加，才最终造成了营养不良。所以，研究的结论是：摄入充足的营养（维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌）或能减少环境性肠功能障碍；而要减少营养不良，控制环境性肠功能障碍是关键。木森说经常听到有患者抱怨，说为什么身边的一些人，明明吃得很差，但却依然看起来还很健康。环境性肠功能障碍的例子，也许能够给到合理的解释。如果肠道吸收正常，食物营养密度即便不那么够，也可能并不会直接造成明显的营养不良。但当肠道受损，出现了肠道炎症和肠漏，肠道对营养的吸收就会下降；并且由于在制造大量的炎症蛋白，身体对各种营养的需求也会增加。因此，对于病人而言，所需要的营养支持，往往要超于正常人维持健康所需的营养。但不管是治疗肠道疾病，还是预防肠道疾病，充足的营养都起着关键的作用。蛋白质、维生素A、维生素B6、钙、锌，这些营养都会是不可或缺的要素。参考文献：Intestinalpermeabilityandinflammationmediatetheassociationbetweennutrientdensityofcomplementaryfoodsandbiochemicalmeasuresofmicronutrientstatusinyoungchildren:resultsfromtheMAL-EDstudy.(2019).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6766442022年11月13日
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曹倩主任医师 邵逸夫医院 消化内科 患者，46岁男性，工人，因“腹泻便血8月余，反复恶心呕吐4月余”入院。患者2021年04月无明显诱因下出现腹泻，大便3次/天，不成形，可见血便，色鲜红，当地医院完善结肠钡餐造影、肠镜等提示升结肠病变，考虑克罗恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治疗后症状好转。2021年08-10月反复肠梗阻发作，分别至多家三甲医院就诊，腹部增强CT（09月）提示“升结肠管壁增厚，并局部小穿孔肠周围炎性滲出，回结肠系膜区多发肿大淋巴结”，小肠重建CT（10月）提示“回肠末段、升结肠、结肠肝曲及右半横结肠肠壁不均匀增厚毛糙伴异常强化，周围多发饱满淋巴结及渗出改变，炎性改变可能；周围多发囊性占位，肠瘘伴包裹可能，部分病变与十二指肠降段分界不清，可疑管腔相通”，2次肠镜均示“升结肠黏膜结节增生改变并管腔狹窄，炎症性病变可能性大”；肠镜病理示“粘膜急慢性炎，部分隐窝结构改变、隐窝炎”，考虑克罗恩病并发肠瘘可能，存在手术指征，但手术难度大，建议全肠内营养后再次评估手术，但患者全肠内营养不耐受，遂至我院进一步就诊。 一般情况：自起病以来体重下降15kg。 既往史、个人史、家族史无殊。 患者反复肠梗阻，升结肠病变，提示肠瘘可能；且患者持续低蛋白血症，每天输注白蛋白效果不佳，考虑肠瘘引起的消化道短路，并且导致肠内营养不耐受，需考虑外科手术，但术前需重新评估肠瘘的部位、范围、其他肠段病变情况，再进一步决定手术的形式。 看到CT影像后，我们对于患者CD的诊断打上了个问号。CT上可见结肠似乎与十二指肠直接贯通，瘘口较大，而既往我们看到的CD肠瘘影像上多是形成内瘘的肠段相互粘连成菊花瓣纠集状。2016年5月小肠磁共振提示回盲部肠壁增厚强化，系膜根部多发肿大淋巴结 01寻找瘘口本想再次行肠镜检查评估结肠病变、寻找瘘口、取活检辅助诊断，但患者外院2次肠镜均提示病变肠腔狭窄且未见瘘口，多块活检未明确诊断。另患者连全肠内营养不能耐受，评估可能无法耐受肠道准备。于是考虑再次肠镜意义不大。既然CT和结肠造影已提示升结肠-十二指肠瘘，决定行胃镜检查寻找瘘口，评估能否行瘘口修补。 胃镜刚进入胃腔时，首先映入眼帘的是黄色液体，散发着粪味：一路进镜至降部，在乳头对側我们发现了一大小约0.7cm的瘘口，周围黏膜略增生，靠近瘘口就见不少粪水涌出，从瘘口处远眺可透见对侧肠腔。 通过胃镜检查，我们更加觉得患者的肠瘘不像克罗恩病所并发的。患者瘘口较大，周围的粘膜无明显纠集。而根据我们中心既往接诊的大量克罗恩病并发肠瘘患者的经验，他们的肠瘘瘘口均较小，周围粘膜一般呈纠集样改变。这样的改变主要是因为克罗恩病并发的肠瘘是慢性炎症穿透导致的。 02手术明确2022-1-10行手术治疗：腹腔镜转开腹右半结肠切除+肠系膜淋巴结清扫+肠粘连松解+十二指肠部分切除修补+回肠保护性造口+空肠营养管造瘘+胆囊切除+胆总管切开T管引流术，术中见肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，局部已浸润至浆膜层。术中冰冻：（肠壁结节）腺癌。 术后病理：中-低分化腺癌（肿瘤芽分级：3级），累犯浆膜层，未见明显淋巴结转移。 最终诊断：结肠腺癌并结肠-十二指肠瘘 总结：少部分结肠癌可合并肠瘘，不同部位结肠癌累及的肠段不一，肝区结肠癌主要侵犯十二指肠。结肠癌肠段病变较局限，而克罗恩病为多节段，病变范围不局限，而且克罗恩病慢性穿透所导致的肠瘘在影像和内镜下多有菊花瓣样粘膜纠集的表现且瘘口多较小。正如本病例所示，临床上遇到病变局限的结肠狭窄，需高度警惕肿瘤的可能，并发肠瘘时需考虑及时手术。2022年02月14日1564
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任建安主任医师 东部战区总医院 普通外科 大家好，我们今天给大家介绍的是长路什么是长路呢啊，长路是一种病，常路是指各种原因导致的肠管破裂或者穿孔啊，长夜持续露出并造成损害的一种疾病状态，由于茶叶里含有大量的细菌和各种消化酶，因此一旦发生肠瘘。 将会出现腹腔感染出血和多脏器功能障碍等严重并发症长度可以说是我们腹部外科的严重疾病之一。 那么长路呢，他还是有分类的啊，我们说，按照长路发现的早晚可以把肠瘘分为早期路和成熟路早期漏肠漏发生的早期啊，路口都处在腹腔里面啊，所以也早期露也叫做腔内漏，那么肠漏发生以后经过引流清创等外科手术处理以及复苏和脏器功能，支持以后肠液漏出渐趋稳定状态。 瘘口位于腹腔内的肠液经过一段路到露出体外，它叫做晚放漏，大家可以看到这个路口啊，沿着我们的恶露到流出来，我们把它叫做。 管状喽。 入口黏膜和皮肤黏着了啊，就和嘴唇一样，肠液直接排出体外呢，叫撞漏啊，一般管状陆可以经过非手术疗法自行愈合而成，撞路则需要再次手术治疗。 当然，还有一些新的类型的路，比如说腹腔开放疗法以后出现的直接暴露在空气的肠管的破裂，我们把它叫长空气路啊，当然我们还可以根据病因的分型把它分为腹部手术，以后的肠瘘克罗病2021年01月18日1289
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袁玉杰副主任医师 中山一院 胃肠外科中心 1、何谓“肠造口”？什么病人需要它？因消化系统或泌尿系统疾病（如直肠癌、膀胱癌等）影响而需要用外科手术在腹壁制作的人工排泄通道。按照人工造口保留的时间长短又可分为永久性造口和临时性造口，临时性造口的病人在时机成熟后须接受二次手术关闭腹壁的造口；低位直肠癌（肿瘤下缘距齿状线5cm以内）、盆腔做过放疗的直肠癌、结直肠疾病合并盆腹腔严重感染、膀胱癌等常需进行术中肠造口。2、肠造口的种类结肠造口 （Colostomy）人工肛开口处在结肠壁（多在腹壁的左侧，左下腹或左上腹），用于排泄食物渣滓，当粪便到达结肠时，因绝大部分水分已被吸收，排泄物以成形便为主，接近正常粪便性状。回肠造口（ileostomy）开口处位于末端回肠（多在腹壁的右侧，右下腹），因肠液内水份尚未被吸收，排泄物多呈稀糊状，其内含盐、消化酶、胆汁，多呈淡黄色~墨绿色。此类造口的皮肤易受腐蚀，须长期使用肠造瘘膏充分保护造口周围皮肤，同时注意病人水、电解质的补充。泌尿造口（Urostomy）为回肠造口的特殊类型，以输尿管移植连接至回肠故小便将持续流入肠管内再通过体表的肠造口排出体外。造口部位通常位于右下腹，造口袋引流液与尿液性状类似。单腔造口又名终端造口，为单一开口造口，造口远端肠管或切除、或封闭。双腔造口又名环状造口，有两个开口，但肠管在造口处连在一起，通常会在造口初期放在支持管（Rod），后期会在造口师评估后拔除。一口排出粪便，另一口通向肛门。双桶造口又名双管造口，同双腔造口最大的不同为肠管被打断，两个开口挨在一起或完全分散在皮肤，一口排出粪便，另一口通向肠管远端。3、造口袋认知Ostomy pouches or bags are used to match stoma...基本构造→造口底板（固定于造口周围皮肤）、连接装置、造口袋、密封夹（扣）构成，市面上多销售一件式（N合一）和两件式（底板+袋）的造口袋，多为环保、可降解材料，可直接排入下水道经微生物降解；开口袋→常用于回肠造口，因排泄物多为糊状或液状，故使用开口袋方便释放、清洗；密口袋→常用于结肠造口，因排泄物多为固体且多含酵解气体，帮使用密口袋（新一代密口袋内含有活性碳垫片，可高效吸收气体内异味）；泌尿造口袋→用于全膀胱切除后的回肠代膀胱造口，因造口袋接收尿液（排出量大），设计有防倒流瓣防止尿液重新流回造口。造口护理配件：护肤膜（减轻肠内容对皮肤的刺激）、造口膏（封堵造口与肠黏膜间隙）、溶液膜（溶解多余的护肤膜，避免引起化学性皮炎）、碳片（吸去粪便气味）、造口袋腰带（稳固造口袋，尤其是腹胀或腹型肥胖患者，减少造口旁疝）。4、造口与周围皮肤的护理肠造口护理必要性造口形成后，它将立即担当排泄代谢废物的工作。通畅且无血运障碍的造口是术后病人早期康复的重要保证，也是提高术后生活质量的重要一环。国内对肠造口的宣教，尤其是心理疏导，仍比较欠缺，加之有限的造口护理知识，易发生造口管理不当致术后康复不佳、甚至出现相关并发症的情况。因此，提高肠造口的护理质量极为重要。如何正确地更换肠造口袋？准备工作：先排空肠造口袋内容物，准备好更换的造口袋、造口护理膏等物品，洗手并戴好一次性手套；撕去原造口袋：找到造口固定盘的返折边，轻轻向造口上方拉起，另一支手同时轻压被提起的皮肤以利于造口袋与周围皮肤缓慢分离（切忌用力太大，以免撕破周围皮肤）；清洗造口：用清水将肠造口外露黏膜与周围皮肤轻拭干净。建议使用小毛巾沾温水及少量中性或温和型沐浴乳，充分清洗肠造口周围皮肤后用干毛巾擦干肠造口周围皮肤；造口大小测量与造口袋修剪：可用造口袋附送的多孔造口标尺预先测量目前造口直径和对称性，依照测量结果剪裁造口袋底座的贴孔，须注意剪孔大小须大于测量值约0.2~0.3cm为宜（可防止造口底座卡压造口引起黏膜损伤或血供）；造口袋贴合：将剪裁合适的贴孔再次与造口比对，若对位良好且无卡压，则可以撕去底座的防水贴纸，将粘合面与造口周围皮肤贴紧（可用手或棉棒由内向外按压），最后扣上便袋（适用于分离式/两件式造口袋）并检查扣环是否密合（一件式则略去此步骤）、将便袋出口用密封夹封闭；贴袋后建议用手覆盖造口袋底部加温底座或平躺10分钟以利于造口袋充分固定于皮肤。更换造口袋注意事项更换时机：每5~7天（1周）建议更换1次、周围渗漏明显或脱落（立即更换），饭前半小时（一般选择晚餐前）避免肠蠕动刺激粪便排出；每日清洗造口袋：（一件式）可由袋子底部倒入清水清洁，排出粪便；（两件式）站立位松开底座卡扣，将袋子取下进行清洗，直至洁净无味。若有条件，可每日更换一个新的造口袋（适用于两件式造口袋）；观察皮肤：造口周围皮肤应完全干燥，避免肠液或粪便残留于皮肤（尤其是肠粘膜与皮肤附着处），若发现皮肤出现红、肿、痒、湿疹样改变（瘢痕增生）或皮损伴有持续疼痛，应加强造口周围皮肤的清洁和护理（切勿用消毒药水清洁皮肤），建议寻求专业造口护理师的治疗；观察造口：外露肠黏膜没有躯体神经末梢，不能感知疼痛，若发现造口粘膜若由正常的红润变得暗黑、水肿或苍白，应立即前往就近的造口门诊诊治，此外造口脱出、造口凹陷、造口皮肤突出等问题一经发现也应前往造口门诊处理。轻微的黏膜渗血可能是造口袋与黏膜碰擦所致，多无大碍，短时观察足以（10分钟左右）；剪裁大小的调整：造口通常会在术后2周~2个月逐渐收缩变小，因此剪裁造口孔径时要逐渐调整尺码。肠造口日常护理须知造口手术不會影响患者原有的职业，但与腹压增加的工作应尽量避免；保持适当运动，维持核心肌群张力（尤其是腹直肌力量），但应避免过量/过激运动，应规避增加腹压的各项活动（如长期咳嗽、便秘、小便不畅，练哑铃、举重、搬动重物等）。若希望游泳，请配戴迷你、防水造口袋并尽量穿着连体泳衣；可穿戴服饰没有限制，只要衣物不会压迫肠造口或造口袋即可；粪便比平日还硬时，须多摄入水分，如多饮水、多喝果汁、多吃水果等；洗澡时可将造口袋覆盖造口或直接去掉造口袋，应选择淋浴清洗身体；造口袋中的大便勿积聚太多（达到1/3容量就应主动释放），定时清洗造口袋，以防袋子过重造成不适或引起底座周围的渗漏；造口通常不影响性生活，建议性生活前先排空袋内容物或换上较小的造口袋。如果有影响性生活的情况，请与你的医师或造口师进一步讨论其中问题；计划怀孕前，请与配偶一起返造口门诊与造口师讨论相关事宜；工作、旅行时请随身携带备用的造口用品。长时外地逗留时需了解当地购买造口的地点或当地的造口专科门诊；如用小便造口袋，夜间要求配上脚边或选用容量较大的尿袋；接受直肠肛门切除手术患者（Mile's术式）,请依照主诊医生指示清洁会阴部伤口，该伤口常在术后2周~4周逐渐愈合，缝线多为可吸收线，无需返门诊拆除，完全愈合前（术后半年）禁止蹲或跨开腿的动作以防伤口裂开； 以下情况须立即返诊：1）如造口旁四周皮肤有发红、疼痛、破损等情况，造口持续流血或造口色泽变为紫黑色并有恶臭味；2）粪便干硬、补充水分后仍未改善；3）两天未解大便或出现腹痛、腹胀、恶心、甚至多次呕吐；4）自行更换造口袋困难或反复渗漏等问题时。日常饮食须知除术后短期（术后1~2周内）内需遵照主治医师指示进食外，基本上肠造口的病人没有特殊的饮食限制，以均衡饮食为佳，应充分咀嚼食物，减少肠道消化的负担。在品尝某种新食物时，最好不要一次吃过多，宜逐渐增量；注意水分的摄入，每日至少1500ml，若肠液排出过多，还需追加额外的流失量并补充电解质；若有异味、排气较多、合并腹胀时宜避免进食如下食物：易引起异味之食物：玉米、蛋类、洋葱、高丽菜、大蒜、蒜头、韭菜、葱……易产气之食物：土豆（马铃薯）、土瓜、洋葱、豆类、芹菜、芝士、啤酒、腐乳、咖喱……不易消化食物：1）糯米类：粽子、麻薯、猪（鸡）油饭、米糕、汤圆等；2）硬壳类：杏仁、葵花籽、花生、核桃、开心果等；3）干菜类：梅干菜、冬菇等；建议建立自己的饮食库（进食后反应），以了解何种食物比较不会产气或降低令人不悦的味道。避免易引起胀气之饮食习惯，如饮食时说话、使用吸管、咀嚼香口胶（口香糖）、饮用碳酸饮料等；若有腹泻情况时，需注意水分与电解质的及时补充，同时避免进食油炸、辛辣等刺激性食物。5、肠造口并发症预防与处理造口皮肤炎、皮肤过敏或皮肤损伤常见表现为造口周围的皮肤出现不同程度的红、肿、疼痛或增生性改变，须找到致病原因采取针对性的措施一般建议是选用防敏感的造口护理膏，造口底板开品宜大些不要卡压肠造口，最好定期修剪造口周围皮肤的汗毛，定期更换新的袋子。自救方法（一般处理）不成功，则应该向专业造口护理师救助。便秘超过3天造口袋没有排泄物，伴有不同程度的焦虑、腹痛、腹胀或全身症状（多由情绪引起）一般原则是加强水分摄入，多吃水果、新鲜蔬菜、生果及粗纤维食物，避免吃柿类。腹泻排泄物为清水样（透明状），不断流出或流量多过，超过1000ml，并伴有不同程度的脱水体征（如口渴、尿少、淡漠、甚至休克）一般原则为补水、补电解质，让肠道休息，停止进食任何刺激性食物；严重者应立即前往急诊处理。异味（臭味）令人不悦的代谢产物味道，注意不是腐烂的那种恶臭味哦（多见于肠造口缺血坏死）减少产气食物摄入量，使用含碳片的造口袋，注意观察持续时间，若持续超过2天，尽快前往医院检查原因。排气过多造口袋里有大量气体排出，多伴有异味，注意观察造口色泽和位置饮食方案同上（减少产气食物摄入量），细嚼慢咽，避免进食时被动吞入大量空气。造口狭窄多因造口周围炎症令局部出现炎症后挛缩，可表现为排便困难、排便时疼痛伴腹胀等1）每日定期进行扩肛（人工造口）锻炼（用1~2指慢慢伸入造口扩张肠管的狭窄部），严重者需重做造口手术；2）预防造口周围皮肤炎的发生，规范的清洗造口、更换造口袋，减少便秘的发生等措施有利于控制/减少造口狭窄。造口旁疝多因造口周围肌肉薄弱，在腹压增高的情况下腹腔内肠管从造口与皮肤间隙突出形成疝（气）早期可用定制的腰带固定造口袋周围皮肤，预防/控制便秘，避免腹压持续增加的因素，加强腹壁肌群的张力（科学锻炼），必要时手术治疗（造口旁疝修补术）。造口脱垂多见于回肠造口或横结肠双腔造口，造口处可见一段肠管脱出，长度不等2~10cm多见，多不伴有明显不适，轻症者可用手推回腹腔 1）手术时应避免皮肤开口过大，皮下筋膜应适当缩小（4~5cm为宜）；配戴特制腰带、预防便秘、减少腹压增加因素； 2）严重者须手术治疗（切除脱垂段肠管，重新造口）。造口缩陷造口由初期的外翻高出皮肤逐渐下移至皮下，严重者完全回缩至皮下伴有皮下感染、甚至腹腔感染1）多因手术时切除过多的皮下脂肪垫、腹腔内肠管存在张力、造口黏膜与皮肤缝合固定不严或并发造口皮肤炎相关；2）造口护理应使用凸起的造口底板+腰带增强皮肤的保护，同时至造口门诊评估造口缩陷的原因并采取针对性措施，若合并有腹膜炎应行急诊手术。造口缺血/坏死造口黏膜由正常的粉红、湿润逐渐变为暗红、蓝色、或黑色，伴有腥臭或腐烂气味此类外科急诊，须立即前往外科急诊进行手术干预。造口静脉曲张系门静脉高压晚期表现，造口静脉曲张并周围淤血形成静脉炎，皮肤瘢痕样改变，严重者将致造口大出血定期前往医院评估门静脉高压情况，综合措施控制高压，减少危及生命的大出血发生。6、参考资料（References/Websites）（部分资料引自下述公共资源）Jane E.,Janice C and Margaret T.(2016):OSTOMY MANAGEMENT.Wolters KluwerConvaTec-Official Site(2014， 6 月) ． Ostomy care． 章樂綺總校訂(2011) ． 實用膳食療養學 (三版) ．台北：華杏 造口生活/伴随造口度过充实的每一天（多语言网站，日本） 香港造口人协会（造口常见问题，网站，香港）Youtube videos or Google search with key words "Change ostomy bag/pouch"文后说明 | 本网文所用图片部分来自于互联网，若有引用不当之处，请来信或电子邮件告之。因为重视，所以分享 | 愿所有的造口人生活幸福……袁玉杰，写于广州2020年08月15日17270
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张春礼副主任医师 郑州人民医院 普外科 10多年前在我刚刚从事普通外科工作的时候，曾经主管一个胃癌病友术后出现小肠吻合口瘘，食管空肠吻合口瘘，病友反复腹腔疼痛，高热，腹膜炎，虽百般努力仍不幸离去。对于病友及家属来说，是无尽的痛苦和折磨，是巨大的经济和生活危机；对医生来说是一种内心痛上又痛的折磨和心理煎熬。 肠瘘，这个外科医生的噩梦和拦路虎从此走进我的世界。 从此，增加知识的广度成为一个外科医生的开始，黎介寿院士主编《肠外瘘》（第二版），蒋朱明、吴蔚然教授主编的《肠内营养》，华瑞制药《临床营养论文集》（2007.10），李宁教授主编《临床肠内营养与置管新进展》等等先后走进我的书柜。 所谓肠瘘就是肠道完整性和连续性破坏，肠内容物通过肠瘘口进入腹腔或腹腔外；最常见的是胃肠吻合口瘘。一旦发生肠瘘将会导致一系列病理生理反应，急性腹膜炎，重症感染，感染性休克，高热，多重感染，甚至生命的尽头。 总的来说，肠瘘发生几率较低，但是一旦发生，无论是病友还是医生都是一种痛的折磨。 肠瘘发生常见危险因素：局部肠管炎性水肿，感染，血运差，糖尿病，低蛋白，重度营养不良，免疫系统疾病等。 这么多年接诊和经历过的肠瘘： 1.胃癌术后吻合口瘘， 2.小肠坏死切除术后吻合口瘘， 3.腹腔镜胆囊切除术后十二指肠瘘， 4.腹腔镜阑尾切除术后腹壁盲肠瘘， 5.腹股沟疝补片修补术后乙状结肠瘘， 6.腹腔镜直肠癌术后吻合口瘘， .......... 诸如此类的故事，每一个故事都是那么痛入心扉。对于外科医生，尤其是胃肠外科医生来说，每一个病友都是一个家庭，一旦发生肠瘘，将会改变一个家庭的命运和生活轨迹；对于外科医生来说，一旦接诊肠瘘病友，将会是无法逃避的去面对痛苦和心理压力，特别是自己手术的病友术后出现肠瘘。有一位著名肠瘘治疗专家曾经说过：内心不够强大的外科医生不足以谈肠瘘，更不要说治疗肠瘘。手术后肠瘘将会成为外科医生的试金石，要么勇猛精进，要么改行成为逃兵离开临床工作。 傅培彬教授曾经说过：爱病人，爱组织（器官），爱器械。深有同感。 闭上眼睛马上就会浮现出许多面容，每一个都让人泪眼婆娑，甚至无法下笔。让我最觉得遗憾的是山西的一个病友，应该是8年前担架抬来无法行走的肠瘘病友，60多岁，经过肠道置管，肠外营养结合肠内营养调理半月后健步如飞，建议半年后手术，病友无法耐受繁琐的家庭治疗，在当地手术再次出现吻合口瘘，和我联系的时候已经在重症监护室濒危。 一旦发生肠瘘，痛不痛，病友知道，主管医师知道。系统合理的治疗将是决定病友逃离病魔的最好途径。 无法再继续，因为我自己手术的病友，也有肠瘘发生。无论外科医生多么努力，手术多么完美，都有可能出现并发症。每一个外科医生都有求神拜佛的那一刻。每一个外科医生都有不再做外科医生的念头浮现。力争做到最佳的自己，减少病友术后肠瘘发生。唯有尽心尽力百般努力。 既有肠瘘治愈的开心快乐，也有肠瘘病友出现多种并发症，无奈离去的痛苦。 仅以此文，记住肠瘘的预防和治疗，记住那些痛苦或成功治愈的肠瘘病友。仅以此文鼓励自己更加精进。2019年11月05日2422
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樊跃平主任医师 航空总医院 普外科 在肠外瘘的治疗中营养支持治疗占有重要的地位。营养支持分为两大块儿，一块儿叫做肠外营养支持，另一块儿叫做肠内营养支持，其中，肠内营养支持较肠外营养来讲具有更重要的作用。下面着重谈谈肠内营养支持。我们专业圈里有一句话，很有名，写文章时，阅读文献资料时，学术会议交流时，只要谈到肠内营养，几乎都会提到这句话，“假如胃肠道有功能，使用它”，当然，可能还会有一些别的翻译版本，但大体是这个意思。这句话强调了肠内营养的重要作用，告诉我们，只要胃肠道有功能，还能工作，就不要让肠道闲置，就要让肠道内有“食物”，这里的食物不一定非得是我们平常所讲的吃的，比如馒头、粥、米饭、鸡蛋、肉，也可以是我们在治疗肠瘘时所用的肠内营养制剂。为什么非得强调胃肠道有功能就一定要用胃肠道，而不是给予肠外营养呢。这得从对胃肠道的功能认识谈起。一谈到胃肠道，大家都知道它是消化、吸收食物的场所，但是胃肠道的另外一项重要的生理作用可能并不为大家所知，那就是胃肠道同时也是人体的重要的免疫器官，机体60-70%的免疫细胞位于胃肠道。另外，肠道内还生活着极大量的细菌，其数量是人体细胞的10倍以上。这些细菌是肠道正常菌群，相互作用、相护依存，与机体共同生活、成长，构成了极为“和谐的社会”。但是，假如胃肠道因某些原因长时间没有营养底物的滋润、刺激，换句话说，就是病人长时间给予肠外营养支持的话，肠道内菌群就会产生变化，肠道的黏膜屏障就会出现障碍，比如肠粘膜萎缩，通透性增加，随之就会出现肠道内毒素、细菌移位，出现肠源性感染，此时，肠道就成了一个巨大的细菌库，也有专家称之为未被引流的脓腔。可见，想让我们的胃肠道继续维持正常的功能，继续扮演好的形象，继续让那些可能会起坏作用的细菌和谐地与机体生活，就得想办法恢复肠内营养支持，促进胃肠道的功能。这就是肠内营养的重要意义。我们专业圈里十分有名的另一句话就是“一旦一位危重症病人能够恢复、建议了肠内营养支持，这个病人就成功一半了”。在对严重、复杂腹腔感染、肠外瘘的临床诊治过程中，我个人深深的体会就是，当只能给予肠外营养支持时，各种并发症不断，水、电解质问题、导管相关性感染问题、淤胆问题、肝功能异常等等，很头疼；但是，一旦成功建立了肠内营养支持，病人的并发症明显减少，我下班回家后接到病房值班护士打来的电话也明显减少了，能睡个好觉了（值班护士的电话肯定不是聊天的啦，一定是某某床的病人出现寒战高热了，腹痛了，没有小便了等等症状的汇报）。上面谈了一下肠内营养支持的重要性。下面谈谈肠内营养支持的方式——“鼻饲”的重要性。大多数不做腹腔感染、肠外瘘的普外医师甚至也没有认识到鼻饲的重要性，所以病人及家属一开始更是不了解鼻饲了，所以我碰到的最多的问题就是“直接喝不是也可以吗，为什么一定要这么麻烦做鼻饲呢？”我们知道，我们给予肠内营养支持做鼻饲的病人是特定的病人群，比如肠外瘘、腹腔感染、多次腹部手术史、不完全性肠梗阻，这些病人都有一个共同点，就是他们的肠道都存在问题、英文称之为“Intestinal Failure”——肠道衰竭。大家可能对“Intestinal Failure”这个词的意义不好理解，那就引用我的老师任建安教授的一个很形象的比喻来说一说。胳膊骨折了，这事谁都知道怎么回事，都知道伤筋动骨一百天，要好好固定，不能负重，甚至一百天后，石膏都拆掉了，病人也不会立刻用刚刚愈合的胳膊去拎重东西或去举重东西。“想让我用这只受过伤的胳膊干活、打球，没戏，再折了这么办，没戏。”现在，大家把看不到的肠道损伤，即“Intestinal Failure”当成骨折，而把经口进食（我们称之为顿服）当做拎重东西或举重东西，这样的话，应该就好理解了吧。所以，对于存在肠道损伤的病人，我们不提倡经口进食或经口服用肠内营养制剂，而是建议经鼻胃管或鼻肠管持续滴注肠内营养，鼻饲这种方式既起到了给予营养底物的作用，也维护了肠粘膜屏障及肠道菌群，而且对胃肠道的负担很小，形象一点的说法是“润物细无声”。总之，较之肠外营养而言，肠内营养支持更符合机体的生理过程，能更好地改善病人营养状况，并且可以起到促进淤胆缓解、保护肝功能的作用。另外，对于多次腹部手术、腹腔严重感染的病人，鼻饲肠内营养还可以促进腹腔、肠道间良性粘连的形成，减少肠梗阻的发生。本文系樊跃平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月26日6594
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任建安主任医师 东部战区总医院 普通外科 放疗是治疗宫颈癌、直肠癌和前列腺癌等盆腔肿瘤的常见治疗方法。但它也会引起邻近脏器的放射性损伤。这些损伤包括放射性肠损伤，也叫放射性肠炎；放射性的膀胱损伤，即膀胱炎。最严重的则可出现肠瘘，膀胱瘘，肠膀胱瘘，肠膀胱阴道瘘。 这类损伤往往是永久性的，症状可以在放疗后迅速出现，也可以在放疗好几年，甚十几年，几十年以后才出现。 放射性的肠损伤，可以引起肠道的炎症，进一步的损伤则可出现肠穿孔和肠瘘。放射性肠炎的主要症状就是反复的腹泻，便血。同时伴有腹部的隐痛。 炎症反复发作以后常合并有肠壁的增厚，肠腔的狭窄。病人慢慢会出现梗阻的症状。腹痛则由持续的隐痛，变为隐痛加绞痛。 如果不对炎症加以控制，慢慢会出现肠壁的穿透性病变，或者在梗阻的近端出现穿孔以及肠瘘。针对早期放射性的肠炎，可以采用肠康复的方法来降低缓解炎症。初期可以采用完全禁食肠外营养的方法能减轻胃肠道的负担，在肠外营养液里还可以加用谷氨酰胺制剂以促进肠道粘膜的增殖。 在肠道运动功能改善以后，可以采用肠内营养的方法来促进肠道功能的恢复，以及屏障功能的维持。肠内营养治疗采用24小时持续输注的方法最为科学有效。 在肠内营养使用2到3个月以后，病人的症状完全改善，则可恢复经口进食。进食以后要注意避免摄食过多的粗纤维和粘稠的食物如汤圆，粽子等糯米制成的食物。 如果病人出现了因梗阻引起的急性穿孔，则需要进行急诊手术。手术只能做梗阻穿孔近端的造口，远端的插管造口。避免行肠切除肠吻合，因为此时肠道损伤的范围很难判断，吻合的部位可能依然有放射性损伤，容易出现吻合口吻合失败，进而发展为肠瘘。 针对梗阻处理的原则与穿孔一样也只能做造口。 需要指出的是，在盆腔放疗以后。经常梗阻的部位两处，一处是回肠末端距盲肠约15-20厘米处，另一处则是在乙状结肠部位。有时医生往往认为梗阻是发生在乙状结肠，只做了横结肠造口，但是没有解决梗阻和肠瘘的问题问题。其实很多情况下，病人往往还同时伴有末端回肠的梗阻与肠瘘住，以一次手术不能解决问题。 盆腔放疗还会合并放射性的膀胱损伤，最主要的表现是放射性的膀胱炎，放射性膀胱炎的主要症状是便血，尿频，尿急和尿痛。随着炎症的迁延，膀胱的容量会变小，每次尿量自由都在一百毫升以下。 由于膀胱壁的炎症孪缩，两侧输尿管在膀胱的开口也会出现狭窄梗阻，引起双侧输尿管的扩张，肾盂的扩张，严重的还引起肾皮质变薄，甚至肾脏功能障碍。 严重的膀胱损伤，还会合并膀胱瘘。膀胱瘘往往会因为肠瘘的出现，而同时出现或相继出现。这可能与漏出的肠液的腐蚀消化有关。 针对无法控制的膀胱瘘可以采用膀胱造口的方法进行治疗。对于肠膀胱瘘，在进行肠造口的同时，还可以采用回肠代膀胱的方法来彻底转流尿液缓解放射性膀胱炎撒，旷置膀胱瘘。这一方法对膀胱反复出血的病人，尿路感染严重的病人，以及尿路梗阻的病人，特别有效。 放射性治疗可以说是一个玉石俱焚的治疗手段。放疗后续所出现的放射性肠炎和放射性膀胱炎，只要早期发现早期治疗就可以尽量避免发生肠瘘和膀胱瘘。针对肠瘘和膀胱瘘，外科治疗是最有效的方法。 本文系任建安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月19日6671
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韩刚副主任医师 吉林大学第二医院 胃肠营养及疝外科 肠瘘是一种复杂的、危险的、麻烦的、折磨人的病症，往往跟手术有关，但不一定是医生的过错。常听到医生发牢骚：“手术做的挺顺利的，怎么会漏呢？”也会有患者的家属抱怨：“别人做了同样的手术2周就出院了，我们住了2个月还不好，引流管就是拔不掉”这通常就是肠瘘发生了，肠瘘一旦发生对患者是一场灾难、对医生则是纠缠与折磨。那么肠瘘到底是怎么回事呢？我们知道肠道正常情况下是有弹性、会收缩的管道系统，我们吃的食物首先进入胃，经过胃的搅拌和消化后排入肠道，经过小肠吸收营养之后进入大肠变成粪便排出体外。如果肠道某个部位漏了就如水管爆裂一样，肠腔内容物（食物、肠液、残渣）就会由破口溢出，由于肠液是碱性的会对周围产生烧灼、而且肠道中有很多细菌会导致腹腔感染、另外肠液的大量丢失会造成脱水和钠、钾等生命所需的重要物质丢失。肠道漏了就无法进食，病人会出现营养不良。肠瘘是什么原因引起来的呢？我们统计了大量我们治疗过的肠瘘病人发现3类病人最多：外伤、肿瘤、克罗恩病。而绝大多数病人肠瘘发生于手术后。手术后又怎么会有肠瘘呢？首先跟疾病有关、有些病就是容易发生肠瘘的。比如说外伤后肠壁挫伤、水肿；胃肠道肿瘤病人手术吻合口不容易愈合；克罗恩病的肠壁炎症不利于愈合而且易于手术应激后炎症加重而破溃。其次与病人的全身状况有关。比如休克、贫血、黄疸、营养不良、糖尿病等状态下病人组织愈合能力差，因此在做了胃肠道手术后吻合口不容易愈合。再次不得不说的是医生的手术技术，血管的保留、吻合的水平、所使用的吻合材料与工具都与肠瘘的发生密切相关。最后要说的是某些异物残留、某些医疗操作（尤其是新开展的项目）、还有意外的损伤都是肠瘘发生的可能原因。那么，我们怎么知道是不是肠瘘？首先，我们如果发现创面、切口或腹腔引流管中有黄色的液体、有食物的残渣、有粪便样的液体出现时基本就可以确定是肠瘘了。其次， 如果外伤后、胃肠手术后或克罗恩病人持续发热、腹痛甚至突然出现呼吸困难时要想到是不是有漏了。另外，手术后的引流管拔除后持续的有渗液、或切口迁延不愈、尤其是莫名出现的脓包都有可能是肠瘘发生的表现。当然还需要医生的判断和进一步检查，CT和经引流管或窦道的造影是诊断肠瘘的金标准。肠瘘一旦发生我们要怎么做呢？首先要做的不是急于同医生纠缠和打官司，因为有更重要的事情，就是要找合适的医院、合适的医生治疗。至于医生是不是有责任治好了再去想也来得及。其次要做好长期作战的准备，因为一旦发生肠瘘治疗周期都很长，要以月来计算、甚至以年来计算。建议找专业的医生治疗。一般的外科医生一生中治疗的肠瘘病人不会太多，面对这种复杂的情况会手足无措，尤其是面对自己手术后发生的瘘更是心力交疲。因此找到一个对此经验丰富的医生，迅速开始正规、系统的治疗会有事半功倍的奇效。2012年12月28日18061
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