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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 医学顾事1个月前·中华医学会理事神经外科教授关注文章图片1文章小结：1.环境性肠功能障碍广泛存在于贫困地区的儿童和成人中；2.患者通常不存在急性的症状，但小肠却会有病理性的改变，包括小肠绒毛萎缩、小肠黏膜炎症、以及肠道通透性的增加；3.环境性肠功能障碍会造成营养吸收不良和贫血，对于儿童群体而言，则会导致生长发育迟缓和大脑发育不良；4.营养不良是环境性肠功能障碍的一个结果，但营养缺乏本身就会增加环境性肠功能障碍的发生；5.事实上，食物营养密度即便不那么够，也往往并不会直接造成营养不良；6.但食物营养密度不足，则可能会增加肠漏和肠道炎症的风险，而肠漏和肠道炎症所引起的吸收不良和营养需求增加，才是造成营养不良的根本原因。7.充足的维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌，能减少环境性肠功能障碍以及相关的肠漏和肠道炎症的发生。正文：研究肠道炎症和肠漏，我们不得不提到环境性肠功能障碍（Environmentalentericdysfunction）这种疾病。你可能会对”环境性肠功能障碍”这个名词感到陌生。是的，这种疾病在城市化程度较高的地区是罕见的。但在贫困地区，这种疾病却广泛存在于儿童和成人中。环境性肠功能障碍的患者，常常没有什么急性的症状。然而，患者的小肠却会存在病理性的改变，包括小肠绒毛的萎缩、小肠黏膜的炎症、以及肠道通透性的增加。患者的肠道炎症标记物，髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、新蝶呤（neopterin）和α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin）会显著升高。与此同时，他们的肠漏指标，乳果糖/甘露糖测试的比值，也要显著升高。对于儿童患者而言，这些问题会造成营养吸收不良，从而引起贫血、身体发育迟缓以及大脑发育不良的问题。事实上，在所有儿童发育迟缓的病例中，环境性肠功能障碍可能要占到40%以上。环境性肠功能障碍被认为和感染有关。在贫困地区，由于卫生条件较差，食物和水常常容易受到病菌和寄生虫的污染。而正因如此，这一地区的人们，更容易遭受反复的肠道感染，或者是慢性的细菌或寄生虫的感染。这些反复或慢性的感染，会引起肠道炎症和肠漏，进而造成肠道对营养的吸收不良。营养不良，似乎是环境性肠功能障碍的一个结果。但我们知道，健康的肠道屏障和免疫功能，依赖于许多重要的营养素，包括蛋白质、维生素A和锌。那反过来，饮食中营养的缺乏，是否也会增加环境性肠功能障碍的发生？一项2019年发表于《美国临床营养学》杂志的研究，就分析了环境性肠功能障碍与营养缺乏的关联。文章图片2这项研究纳入了1283名贫困地区儿童的样本。研究者评估了这些孩子9到15个月期间的多项指标，包括：肠道炎症指标（髓过氧化物酶、新蝶呤和α-1-抗胰蛋白酶）肠漏指标（乳果糖/甘露糖测试的比值）来自辅食的日常营养摄入待这些孩子15个月大时，他们还进一步地分析了这些儿童的贫血、维生素A、锌、铁蛋白以及转铁蛋白的指标。研究结果表明，存在环境性肠功能障碍（肠道炎症和肠漏），会增加多种营养不良的风险，包括贫血、锌缺乏、维生素A缺乏、铁蛋白偏低的风险——这是在我们意料之内的。更近一步地，研究发现，更高的饮食营养密度，特别是更高水平的维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌的摄入，能显著降低环境性肠功能障碍的发生风险。有些出乎意料的是，如果排除环境性肠功能障碍的影响，是否会最终出现营养不良，和摄入的食物营养密度并没有明显关联。换句话说，食物营养密度即便不那么够，也可能并不会直接造成营养不良。真实的情况可能是，食物营养密度不足，会增加环境性肠功能障碍的风险，而环境性肠功能障碍所引起的吸收不良和营养需求增加，才最终造成了营养不良。所以，研究的结论是：摄入充足的营养（维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌）或能减少环境性肠功能障碍；而要减少营养不良，控制环境性肠功能障碍是关键。木森说经常听到有患者抱怨，说为什么身边的一些人，明明吃得很差，但却依然看起来还很健康。环境性肠功能障碍的例子，也许能够给到合理的解释。如果肠道吸收正常，食物营养密度即便不那么够，也可能并不会直接造成明显的营养不良。但当肠道受损，出现了肠道炎症和肠漏，肠道对营养的吸收就会下降；并且由于在制造大量的炎症蛋白，身体对各种营养的需求也会增加。因此，对于病人而言，所需要的营养支持，往往要超于正常人维持健康所需的营养。但不管是治疗肠道疾病，还是预防肠道疾病，充足的营养都起着关键的作用。蛋白质、维生素A、维生素B6、钙、锌，这些营养都会是不可或缺的要素。参考文献：Intestinalpermeabilityandinflammationmediatetheassociationbetweennutrientdensityofcomplementaryfoodsandbiochemicalmeasuresofmicronutrientstatusinyoungchildren:resultsfromtheMAL-EDstudy.(2019).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6766442022年11月13日
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曹倩主任医师 邵逸夫医院 消化内科 患者，46岁男性，工人，因“腹泻便血8月余，反复恶心呕吐4月余”入院。患者2021年04月无明显诱因下出现腹泻，大便3次/天，不成形，可见血便，色鲜红，当地医院完善结肠钡餐造影、肠镜等提示升结肠病变，考虑克罗恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治疗后症状好转。2021年08-10月反复肠梗阻发作，分别至多家三甲医院就诊，腹部增强CT（09月）提示“升结肠管壁增厚，并局部小穿孔肠周围炎性滲出，回结肠系膜区多发肿大淋巴结”，小肠重建CT（10月）提示“回肠末段、升结肠、结肠肝曲及右半横结肠肠壁不均匀增厚毛糙伴异常强化，周围多发饱满淋巴结及渗出改变，炎性改变可能；周围多发囊性占位，肠瘘伴包裹可能，部分病变与十二指肠降段分界不清，可疑管腔相通”，2次肠镜均示“升结肠黏膜结节增生改变并管腔狹窄，炎症性病变可能性大”；肠镜病理示“粘膜急慢性炎，部分隐窝结构改变、隐窝炎”，考虑克罗恩病并发肠瘘可能，存在手术指征，但手术难度大，建议全肠内营养后再次评估手术，但患者全肠内营养不耐受，遂至我院进一步就诊。 一般情况：自起病以来体重下降15kg。 既往史、个人史、家族史无殊。 患者反复肠梗阻，升结肠病变，提示肠瘘可能；且患者持续低蛋白血症，每天输注白蛋白效果不佳，考虑肠瘘引起的消化道短路，并且导致肠内营养不耐受，需考虑外科手术，但术前需重新评估肠瘘的部位、范围、其他肠段病变情况，再进一步决定手术的形式。 看到CT影像后，我们对于患者CD的诊断打上了个问号。CT上可见结肠似乎与十二指肠直接贯通，瘘口较大，而既往我们看到的CD肠瘘影像上多是形成内瘘的肠段相互粘连成菊花瓣纠集状。2016年5月小肠磁共振提示回盲部肠壁增厚强化，系膜根部多发肿大淋巴结 01寻找瘘口本想再次行肠镜检查评估结肠病变、寻找瘘口、取活检辅助诊断，但患者外院2次肠镜均提示病变肠腔狭窄且未见瘘口，多块活检未明确诊断。另患者连全肠内营养不能耐受，评估可能无法耐受肠道准备。于是考虑再次肠镜意义不大。既然CT和结肠造影已提示升结肠-十二指肠瘘，决定行胃镜检查寻找瘘口，评估能否行瘘口修补。 胃镜刚进入胃腔时，首先映入眼帘的是黄色液体，散发着粪味：一路进镜至降部，在乳头对側我们发现了一大小约0.7cm的瘘口，周围黏膜略增生，靠近瘘口就见不少粪水涌出，从瘘口处远眺可透见对侧肠腔。 通过胃镜检查，我们更加觉得患者的肠瘘不像克罗恩病所并发的。患者瘘口较大，周围的粘膜无明显纠集。而根据我们中心既往接诊的大量克罗恩病并发肠瘘患者的经验，他们的肠瘘瘘口均较小，周围粘膜一般呈纠集样改变。这样的改变主要是因为克罗恩病并发的肠瘘是慢性炎症穿透导致的。 02手术明确2022-1-10行手术治疗：腹腔镜转开腹右半结肠切除+肠系膜淋巴结清扫+肠粘连松解+十二指肠部分切除修补+回肠保护性造口+空肠营养管造瘘+胆囊切除+胆总管切开T管引流术，术中见肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，局部已浸润至浆膜层。术中冰冻：（肠壁结节）腺癌。 术后病理：中-低分化腺癌（肿瘤芽分级：3级），累犯浆膜层，未见明显淋巴结转移。 最终诊断：结肠腺癌并结肠-十二指肠瘘 总结：少部分结肠癌可合并肠瘘，不同部位结肠癌累及的肠段不一，肝区结肠癌主要侵犯十二指肠。结肠癌肠段病变较局限，而克罗恩病为多节段，病变范围不局限，而且克罗恩病慢性穿透所导致的肠瘘在影像和内镜下多有菊花瓣样粘膜纠集的表现且瘘口多较小。正如本病例所示，临床上遇到病变局限的结肠狭窄，需高度警惕肿瘤的可能，并发肠瘘时需考虑及时手术。2022年02月14日1564
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任建安主任医师 东部战区总医院 普通外科 大家好，我们今天给大家介绍的是长路什么是长路呢啊，长路是一种病，常路是指各种原因导致的肠管破裂或者穿孔啊，长夜持续露出并造成损害的一种疾病状态，由于茶叶里含有大量的细菌和各种消化酶，因此一旦发生肠瘘。 将会出现腹腔感染出血和多脏器功能障碍等严重并发症长度可以说是我们腹部外科的严重疾病之一。 那么长路呢，他还是有分类的啊，我们说，按照长路发现的早晚可以把肠瘘分为早期路和成熟路早期漏肠漏发生的早期啊，路口都处在腹腔里面啊，所以也早期露也叫做腔内漏，那么肠漏发生以后经过引流清创等外科手术处理以及复苏和脏器功能，支持以后肠液漏出渐趋稳定状态。 瘘口位于腹腔内的肠液经过一段路到露出体外，它叫做晚放漏，大家可以看到这个路口啊，沿着我们的恶露到流出来，我们把它叫做。 管状喽。 入口黏膜和皮肤黏着了啊，就和嘴唇一样，肠液直接排出体外呢，叫撞漏啊，一般管状陆可以经过非手术疗法自行愈合而成，撞路则需要再次手术治疗。 当然，还有一些新的类型的路，比如说腹腔开放疗法以后出现的直接暴露在空气的肠管的破裂，我们把它叫长空气路啊，当然我们还可以根据病因的分型把它分为腹部手术，以后的肠瘘克罗病2021年01月18日1289
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张春礼副主任医师 郑州人民医院 普外科 10多年前在我刚刚从事普通外科工作的时候，曾经主管一个胃癌病友术后出现小肠吻合口瘘，食管空肠吻合口瘘，病友反复腹腔疼痛，高热，腹膜炎，虽百般努力仍不幸离去。对于病友及家属来说，是无尽的痛苦和折磨，是巨大的经济和生活危机；对医生来说是一种内心痛上又痛的折磨和心理煎熬。 肠瘘，这个外科医生的噩梦和拦路虎从此走进我的世界。 从此，增加知识的广度成为一个外科医生的开始，黎介寿院士主编《肠外瘘》（第二版），蒋朱明、吴蔚然教授主编的《肠内营养》，华瑞制药《临床营养论文集》（2007.10），李宁教授主编《临床肠内营养与置管新进展》等等先后走进我的书柜。 所谓肠瘘就是肠道完整性和连续性破坏，肠内容物通过肠瘘口进入腹腔或腹腔外；最常见的是胃肠吻合口瘘。一旦发生肠瘘将会导致一系列病理生理反应，急性腹膜炎，重症感染，感染性休克，高热，多重感染，甚至生命的尽头。 总的来说，肠瘘发生几率较低，但是一旦发生，无论是病友还是医生都是一种痛的折磨。 肠瘘发生常见危险因素：局部肠管炎性水肿，感染，血运差，糖尿病，低蛋白，重度营养不良，免疫系统疾病等。 这么多年接诊和经历过的肠瘘： 1.胃癌术后吻合口瘘， 2.小肠坏死切除术后吻合口瘘， 3.腹腔镜胆囊切除术后十二指肠瘘， 4.腹腔镜阑尾切除术后腹壁盲肠瘘， 5.腹股沟疝补片修补术后乙状结肠瘘， 6.腹腔镜直肠癌术后吻合口瘘， .......... 诸如此类的故事，每一个故事都是那么痛入心扉。对于外科医生，尤其是胃肠外科医生来说，每一个病友都是一个家庭，一旦发生肠瘘，将会改变一个家庭的命运和生活轨迹；对于外科医生来说，一旦接诊肠瘘病友，将会是无法逃避的去面对痛苦和心理压力，特别是自己手术的病友术后出现肠瘘。有一位著名肠瘘治疗专家曾经说过：内心不够强大的外科医生不足以谈肠瘘，更不要说治疗肠瘘。手术后肠瘘将会成为外科医生的试金石，要么勇猛精进，要么改行成为逃兵离开临床工作。 傅培彬教授曾经说过：爱病人，爱组织（器官），爱器械。深有同感。 闭上眼睛马上就会浮现出许多面容，每一个都让人泪眼婆娑，甚至无法下笔。让我最觉得遗憾的是山西的一个病友，应该是8年前担架抬来无法行走的肠瘘病友，60多岁，经过肠道置管，肠外营养结合肠内营养调理半月后健步如飞，建议半年后手术，病友无法耐受繁琐的家庭治疗，在当地手术再次出现吻合口瘘，和我联系的时候已经在重症监护室濒危。 一旦发生肠瘘，痛不痛，病友知道，主管医师知道。系统合理的治疗将是决定病友逃离病魔的最好途径。 无法再继续，因为我自己手术的病友，也有肠瘘发生。无论外科医生多么努力，手术多么完美，都有可能出现并发症。每一个外科医生都有求神拜佛的那一刻。每一个外科医生都有不再做外科医生的念头浮现。力争做到最佳的自己，减少病友术后肠瘘发生。唯有尽心尽力百般努力。 既有肠瘘治愈的开心快乐，也有肠瘘病友出现多种并发症，无奈离去的痛苦。 仅以此文，记住肠瘘的预防和治疗，记住那些痛苦或成功治愈的肠瘘病友。仅以此文鼓励自己更加精进。2019年11月05日2422
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任建安主任医师 东部战区总医院 普通外科 放疗是治疗宫颈癌、直肠癌和前列腺癌等盆腔肿瘤的常见治疗方法。但它也会引起邻近脏器的放射性损伤。这些损伤包括放射性肠损伤，也叫放射性肠炎；放射性的膀胱损伤，即膀胱炎。最严重的则可出现肠瘘，膀胱瘘，肠膀胱瘘，肠膀胱阴道瘘。 这类损伤往往是永久性的，症状可以在放疗后迅速出现，也可以在放疗好几年，甚十几年，几十年以后才出现。 放射性的肠损伤，可以引起肠道的炎症，进一步的损伤则可出现肠穿孔和肠瘘。放射性肠炎的主要症状就是反复的腹泻，便血。同时伴有腹部的隐痛。 炎症反复发作以后常合并有肠壁的增厚，肠腔的狭窄。病人慢慢会出现梗阻的症状。腹痛则由持续的隐痛，变为隐痛加绞痛。 如果不对炎症加以控制，慢慢会出现肠壁的穿透性病变，或者在梗阻的近端出现穿孔以及肠瘘。针对早期放射性的肠炎，可以采用肠康复的方法来降低缓解炎症。初期可以采用完全禁食肠外营养的方法能减轻胃肠道的负担，在肠外营养液里还可以加用谷氨酰胺制剂以促进肠道粘膜的增殖。 在肠道运动功能改善以后，可以采用肠内营养的方法来促进肠道功能的恢复，以及屏障功能的维持。肠内营养治疗采用24小时持续输注的方法最为科学有效。 在肠内营养使用2到3个月以后，病人的症状完全改善，则可恢复经口进食。进食以后要注意避免摄食过多的粗纤维和粘稠的食物如汤圆，粽子等糯米制成的食物。 如果病人出现了因梗阻引起的急性穿孔，则需要进行急诊手术。手术只能做梗阻穿孔近端的造口，远端的插管造口。避免行肠切除肠吻合，因为此时肠道损伤的范围很难判断，吻合的部位可能依然有放射性损伤，容易出现吻合口吻合失败，进而发展为肠瘘。 针对梗阻处理的原则与穿孔一样也只能做造口。 需要指出的是，在盆腔放疗以后。经常梗阻的部位两处，一处是回肠末端距盲肠约15-20厘米处，另一处则是在乙状结肠部位。有时医生往往认为梗阻是发生在乙状结肠，只做了横结肠造口，但是没有解决梗阻和肠瘘的问题问题。其实很多情况下，病人往往还同时伴有末端回肠的梗阻与肠瘘住，以一次手术不能解决问题。 盆腔放疗还会合并放射性的膀胱损伤，最主要的表现是放射性的膀胱炎，放射性膀胱炎的主要症状是便血，尿频，尿急和尿痛。随着炎症的迁延，膀胱的容量会变小，每次尿量自由都在一百毫升以下。 由于膀胱壁的炎症孪缩，两侧输尿管在膀胱的开口也会出现狭窄梗阻，引起双侧输尿管的扩张，肾盂的扩张，严重的还引起肾皮质变薄，甚至肾脏功能障碍。 严重的膀胱损伤，还会合并膀胱瘘。膀胱瘘往往会因为肠瘘的出现，而同时出现或相继出现。这可能与漏出的肠液的腐蚀消化有关。 针对无法控制的膀胱瘘可以采用膀胱造口的方法进行治疗。对于肠膀胱瘘，在进行肠造口的同时，还可以采用回肠代膀胱的方法来彻底转流尿液缓解放射性膀胱炎撒，旷置膀胱瘘。这一方法对膀胱反复出血的病人，尿路感染严重的病人，以及尿路梗阻的病人，特别有效。 放射性治疗可以说是一个玉石俱焚的治疗手段。放疗后续所出现的放射性肠炎和放射性膀胱炎，只要早期发现早期治疗就可以尽量避免发生肠瘘和膀胱瘘。针对肠瘘和膀胱瘘，外科治疗是最有效的方法。 本文系任建安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月19日6671
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任建安主任医师 东部战区总医院 普通外科 通俗的说，肠瘘就是肠子破了，肠液外溢引起腹腔感染、出血等一系列病理生理改变。所以'瘘'字是一个病字头，表明肠瘘也是一种病。在外科医生的眼中，其实肠瘘是一个非常危重的病。 因为肠液外溢进入腹腔，肠液里面含有大量的细菌、消化酶和胆盐等各种各样的化学物质，所以会刺激腹膜，引起机体的强烈反应。在肠瘘发生的初期，会出现严重的感染、休克和呼吸功能障碍等多脏器功能障碍。 早年，肠瘘的死亡率高达百分之六七十。随着外科技术的改进，特别是重症监护技术的提高，大量的肠瘘病人，在肠液漏出的第一次打击以后，能够幸运的存活下来。所以亲人们也经常会问，发生了肠瘘，下一步该怎么办？ 首先是通过造影，ct来明确诊断。明确是肠瘘以后，最好的办法是要请更上级的医生来处理这种情况，因为原手术医生本身的心态可能已经乱了。还有一个比较好的办法，就是把病人送到专科医院去，专门治疗肠瘘这一疑难疾病。 如果原手术医生很有经验，经常处理类似的情况，也可以由他继续接诊。 而作为病人家人则要了解肠瘘大致的诊治策略与方案。 肠瘘的传统治疗策略是阶段性治疗策略。这就是：第一阶段先进行复苏与评估。通俗的讲就是先救命，再治病。先通过液体复苏治疗改善病人的休克状态。通过脏器功能支持手段，改善受损的脏器功能。在病人稳定以后，再去做造影检查，ct检查，明确肠瘘发生的部位和肠瘘的引流情况。 在第一阶段，病人大都是住在ICU里，病情比较危重，场面比较壮观，家人也比较着急，但是要相信ICU的医生在处理这类情况时是比较有把握的，基本上都能胜任。作为家人，很重要的是要跟ICU医生与手术医生进行沟通，就肠瘘发生以后的其他治疗，比如说就引流情况，引流方式是否需要改进，是否需要再次手术进行沟通。不能认为病情稳定了，就可以一直在ICU住着，要想办法针对病因进行治疗 病人一旦发生肠瘘，原来的乳胶管引流就不能满足治疗的目的了，就要把它更换成双套管引流。如果没有引流，还要设法通过微创的方法，或再次手术的方法，对肠瘘进行引流。 如果病人仍有持续的发热，白细胞持续的增高，往往提示引流是不满意的。即使病人已经做了再次手术，也要对他进行反复的评估，比如说ct，造影，以明确有没有需耍再次、第三次进行介入的需要。 如果病人引流满意了，病人将进入第二个阶段，就是等待维持阶段。如果病人有治愈的可能，这个等待阶段就是一个积极的促进肠瘘自行愈合的阶段。我们在文章后面要向大家介绍这一方法。 如果明确了肠瘘没有治愈的可能，那就要为三个月后的确定性的手术做准备。不要指望在肠瘘早期就能做确定性手术。所谓的确定性手术就是肠瘘的切除，肠管吻合手术。因为手术粘连，腹腔炎症重，以及死亡率高，除非上次手术明确是技术条件引起的，一般已经否决了早期做确定性手术的策略。 在第二个阶段，也就是等待维持阶段，主要的任务有两点，一个是加强营养，一个是加强机体机能的锻炼。 营养治疗要尽量的从肠外营养转向肠内营养。机体机能的锻炼可采取三步曲的方法进行恢复。就是要坐起来，要站起来，还要走起来。病人能够自由行动后，甚至还要刻意去爬楼梯进行更强的体能锻炼。这样可促进机体的功能能够恢复到生病前的健康状态，将来以最佳的状态迎接确定性手术。 经过大概三个月左右的时间，就可以迎来再次确定性手术的机会，这就是切除肠瘘，重新吻合肠管。 为什么要等三个月呢？这是由腹部手术以后，腹腔的病理生理的变化来决定的。一般在手术以后的十天左右，腹腔会形成严密的粘连。在这个期间手术，医生是无法分离这种粘性的。但是经过肠内营养支持和锻炼以后，大概在三个月左右，这些粘连会变成可分离的膜状粘连。 这就是我们肠瘘的病人要等待三个月以后才能手术的原因。当然时间因素不是唯一的决定性因素。如果病人三个月以后营养状态仍然很差，器官功能状态恢复的不好，病人也是无法接受手术的。 由于肠瘘阶段性治疗持续时间比较长，需要处理的问题非常多，经济花费也非常大，病人痛苦，家人焦虑。所以在肠瘘发生以后，病人和家人都希望能够尽快治好。其实，手术的医生也有同样的心情。所以近20年来，我们为了实现快速治愈这一目的，专门研究了肠外瘘的早期快速自愈疗法。 所谓自愈，就是不经过手术，通过非手术的方法促进瘘口自行闭合。'自愈'不是不管病人，让瘘口自行慢慢的生长。而是医生采取各种先进的治疗手段，通过综合治疗，促进瘘口的自行闭合。 这一治疗策略的主要原则就是在明确肠瘘以后，采取双套管持续冲洗负压引流，全肠外营养支持和生长抑素的连续使用，来达到促进肠瘘的瘘道快速形成。最后通过纤维蛋白胶封堵，OTSC夹闭等方法促进瘘快速自行愈合。 作为总结，在肠瘘发生以后，尤其是早期瘘，应该首先争取施行早期快速自行愈合疗法，促进瘘口自愈，减少病人痛苦，降低花费。如果没有自愈的可能了，则要采用阶段性治疗的策略，按部就班的治疗肠瘘，不要过于匆忙，急于寻求决战，就是过早的进行再次确定性手术。 本文系任建安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月14日20904
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韩刚副主任医师 吉林大学第二医院 胃肠营养及疝外科 肠瘘是一种复杂的、危险的、麻烦的、折磨人的病症，往往跟手术有关，但不一定是医生的过错。常听到医生发牢骚：“手术做的挺顺利的，怎么会漏呢？”也会有患者的家属抱怨：“别人做了同样的手术2周就出院了，我们住了2个月还不好，引流管就是拔不掉”这通常就是肠瘘发生了，肠瘘一旦发生对患者是一场灾难、对医生则是纠缠与折磨。那么肠瘘到底是怎么回事呢？我们知道肠道正常情况下是有弹性、会收缩的管道系统，我们吃的食物首先进入胃，经过胃的搅拌和消化后排入肠道，经过小肠吸收营养之后进入大肠变成粪便排出体外。如果肠道某个部位漏了就如水管爆裂一样，肠腔内容物（食物、肠液、残渣）就会由破口溢出，由于肠液是碱性的会对周围产生烧灼、而且肠道中有很多细菌会导致腹腔感染、另外肠液的大量丢失会造成脱水和钠、钾等生命所需的重要物质丢失。肠道漏了就无法进食，病人会出现营养不良。肠瘘是什么原因引起来的呢？我们统计了大量我们治疗过的肠瘘病人发现3类病人最多：外伤、肿瘤、克罗恩病。而绝大多数病人肠瘘发生于手术后。手术后又怎么会有肠瘘呢？首先跟疾病有关、有些病就是容易发生肠瘘的。比如说外伤后肠壁挫伤、水肿；胃肠道肿瘤病人手术吻合口不容易愈合；克罗恩病的肠壁炎症不利于愈合而且易于手术应激后炎症加重而破溃。其次与病人的全身状况有关。比如休克、贫血、黄疸、营养不良、糖尿病等状态下病人组织愈合能力差，因此在做了胃肠道手术后吻合口不容易愈合。再次不得不说的是医生的手术技术，血管的保留、吻合的水平、所使用的吻合材料与工具都与肠瘘的发生密切相关。最后要说的是某些异物残留、某些医疗操作（尤其是新开展的项目）、还有意外的损伤都是肠瘘发生的可能原因。那么，我们怎么知道是不是肠瘘？首先，我们如果发现创面、切口或腹腔引流管中有黄色的液体、有食物的残渣、有粪便样的液体出现时基本就可以确定是肠瘘了。其次， 如果外伤后、胃肠手术后或克罗恩病人持续发热、腹痛甚至突然出现呼吸困难时要想到是不是有漏了。另外，手术后的引流管拔除后持续的有渗液、或切口迁延不愈、尤其是莫名出现的脓包都有可能是肠瘘发生的表现。当然还需要医生的判断和进一步检查，CT和经引流管或窦道的造影是诊断肠瘘的金标准。肠瘘一旦发生我们要怎么做呢？首先要做的不是急于同医生纠缠和打官司，因为有更重要的事情，就是要找合适的医院、合适的医生治疗。至于医生是不是有责任治好了再去想也来得及。其次要做好长期作战的准备，因为一旦发生肠瘘治疗周期都很长，要以月来计算、甚至以年来计算。建议找专业的医生治疗。一般的外科医生一生中治疗的肠瘘病人不会太多，面对这种复杂的情况会手足无措，尤其是面对自己手术后发生的瘘更是心力交疲。因此找到一个对此经验丰富的医生，迅速开始正规、系统的治疗会有事半功倍的奇效。2012年12月28日18061
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