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龚独辉副主任医师 广州市番禺区妇幼保健院 普外(疝、肝胆)儿外科 回想上个月的一次夜班接诊的一名患儿的诊疗经过,我觉得应该查阅一些资料,写点关于肠套叠方面的内容作为科普。患儿2岁1个月,因“上呼吸道感染”在外院就诊,患儿偶尔说有腹痛,于是做了彩超检查,彩超考虑肠套叠可能,建议进一步检查;紧接着又做了CT,CT提示上腹部肠管明显扩张、积气,建议手术。于是患儿家长被告知患儿需要马上急诊手术,需要做4-5公分的切口,必须一小时之内接受手术;因为患儿合并感冒,麻醉医师认为麻醉风险极大,建议转院治疗。遂转来本院就诊,询问病史,患儿并没有阵发性哭闹、呕吐、排果酱样大便等表现,CT片上并没有看到典型的肠套叠征象。通过询问病史,以及查体,基本上可以否认肠套叠诊断,慎重起见给患儿安排了空气灌肠检查;结果证实患儿并没有肠套叠,于是在病房留观一晚,第二天一早即办理了出院手续。(患者家属对此次诊疗经过,真是感慨万千!!!!)那么,什么是肠套叠呢?v肠套叠: § 部分肠管及其系膜套入邻近肠腔内。可分为原发性和继发性肠套叠,前者多发生在2岁以下婴幼儿。而继发性肠套叠是由肠壁或肠腔器质病变所诱发,成年人多见。根据套叠部位又分为:回结型,小肠型和结肠型。§病因及发病机制至今尚未明了,95%婴儿肠套叠为原发性的。一般认为婴幼儿肠系膜的某些解剖特点如回盲部尚未固定,活动度大,可能是易发肠套叠的解剖因素;而肠炎、腹泻、饮食制度改变等所致的肠蠕动节律紊乱(出生后4—10个月,正是添加辅食及增加乳量时期,也是肠套叠发病的高峰期),可能是肠套叠的促发因素。§5%的病儿为继发性肠套叠,于肠壁上有明显的机械因素,如美克尔憩室、肠息肉、肿瘤、肠壁血肿(如过敏性紫癜)等作为诱因,牵引肠壁而引起肠套叠。§多数人认为是由于肠蠕动的正常节律紊乱所引起的,如肠炎、腹泻、饮食制度的改变、发热等。另有人认为是某种病毒的炎性反应,导致肠蠕动紊乱,引起肠套叠。§近年有人认为腺病毒感染与发病有关,在感染时回肠远端呈较显著的肥大和肿胀而作为套叠的起点。v肠套叠多为近端肠管套入远端肠腔内,依据其套入部位不同分为:§(1)回盲型:回盲瓣是肠套叠头部,带领回肠末端进入升结肠,盲肠、阑尾也随着翻入结肠内,此型最常见,约占总数的50%-60%;§(2)回结型:回肠从具回盲瓣几厘米处起,套入回肠最末端,穿过回盲瓣进入结肠,约占30%;§(3)回回结型:回肠先套入远端回肠内,然后整个再套入结肠内约占10%;§(4)小肠型:少见;§(5)结肠型:少见;(6)多发型:回结肠套叠和小肠套叠合并存在。临床表现:1、阵发性腹痛为早期出现的症状,无任何诱因而突然发生剧烈的有规律的阵发性腹痛。患儿表现阵发性哭闹不安、屈腿、面色苍白。每次发作约10~20分钟,以后安静入睡,或玩耍如常,约数十分钟后又突然发作,其症状如前。(一定要记住,判断肠套叠最好的办法就是这种病独有的哭泣方式。)2、呕吐起病不久即出现反射性呕吐。这是由于肠系膜被牵拉所致,呕吐物为奶块或食物,以后即有胆汁甚至可为粪便样物,是肠梗阻严重的表现。3、血便多于病后6~12小时出现,是本病特征之一,常为暗红色果酱样便,亦可为新鲜血便或血水,一般无臭味,当疑为本病而尚无便血时可作直肠指检,如指检染血则有同样诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍,致使粘膜渗血与肠粘液混合在一起的结果。4、腹部肿块是具有重要诊断意义的腹部体征,肿块的部位依套入点和套入程度而定,一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期,肿块多位于右上腹部,呈腊肠样,光滑而不太硬,略带弹性,可稍活动,有压痛。以后随套叠的进展,肿块可沿结肠移至左腹部,严重时可套入直肠内。典型肠套叠的4个主要症状包括:突发性阵发性腹痛(在儿童常表现为阵发性啼哭)、呕吐、血便及腹部肿块。一个或两个症状均要考虑本病,三个可确诊。辅助检查:B超:在其横断面上呈大环套小环的特征,即“同心圆征”。表现为:外圆为均匀的低回声环带(系鞘部的肠壁回声),外圆内又有一个小低回声环带,形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈“假肾征”。CT检查:肠套叠的初期,因套叠部较浅,而表现现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。 随套入肠段的延伸从肠壁的增厚,出现特征性的层状结构:外筒在 CT影像上表现为较簿的膜状结构,中筒为较厚的软组织密度层,越 靠近套叠颈部越厚,这 一 现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障 碍和套人部肠管的轴向蠕动加压所致;内筒多较中筒薄。空气灌肠:指由肛门注入气体,在X线透视下观察,如有肠套叠可见到杯口阴影,并能清楚看到套叠头,同时可进行复位治疗。价值:空气灌肠既可作诊断也可治疗用,准确率达95%--98%,复位率达90%以上,操作设备比较简单,技术也容易掌握,价值好大。(也就是说,绝大多数肠套叠都可以通过空气灌肠复位成功,并不需要手术治疗)。肠套叠空气灌肠复位前肠套叠空气灌肠复位后空气灌肠:ü适应证:发病48小时内,全身情况尚好,腹部无压痛、肌紧张,无严重肠梗阻、肠坏死、腹膜炎征象。ü禁忌证:超过48小时,全身情况较重,出现重度脱水、休克等表现。压力为8—16kpa,保险压一般为12-14kpa钡灌肠:由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低,复位率不如空气灌肠, 而且有穿孔的危险,目前已少用,价值不大。因为本人所在单位为广州市番禺区妇幼保健院,经常会遇到肠套叠的病人,因此在腹腔镜治疗小儿肠套叠方面略有体会,分享如下:腹腔镜在儿童肠套叠患者中的应用优点:腹腔镜手术,创伤小(2个3mm,1个5mm微小伤口)患儿疼痛轻,恢复快(术后2-3天即可出院)伤口感染机会少,术后护理简单(不需拆线)患儿家属容易认可、接受。优点:腹腔镜手术对腹腔骚扰小,手术后肠粘连机会减少。个别病例,经过术前空气灌肠,以及麻醉以后,肠套叠可能已经自行复位。(腹腔镜手术,可以避免“白开刀”)可以同时处理小儿腹股沟疝,小肠憩室,可同时行阑尾切除术不管是开腹手术,还是微创手术。应先进行仔细的探查,发现病变所在的位置,观察套入的肠管是否有坏死,选择相宜的手术。1个5mm(观察孔),2个3mm(操作孔),第三个Trocar位置,位于耻骨联合上方肠套叠的部位肠套叠复位后,可见曾经卡压过的肠管有明显淤痕。针对多次肠套叠复发的病例,以及手术中见回盲部明显松弛的病例,可在腹腔镜下完成回盲部折叠固定术。(备注:右侧钳子的下方暗红色条状物为已经切除的阑尾,术中发现该例肠套叠患者的阑尾已坏死)。如患者为小肠憩室导致肠套叠,术中同时行憩室切除术 术后仅脐部及下腹部有微小伤口,外观良好与传统的开腹手术相比,腹腔镜下肠套叠复位术具有以下优势:1.创伤小,术后疼痛轻,术后胃肠功能恢复快,住院时间短;2.术后伤口感染、切口疝或者粘连性肠梗阻等开腹手术常见的并发症明显减少;3.腹腔镜可对腹腔内脏器进行全面探查,及时发现美克尔憩室、肠肿瘤、肠息肉等病理情况,并进行相应处理,可避免耽误病情,或者再次手术;术中发现小儿腹股沟疝等常见病,可同时处理,避免二次手术,减少对患儿的创伤及节省医疗费用。4.少数空气灌肠显示复位失败或者复位不确切的病例,经过麻醉或者多次查体按摩腹部后,实际上肠管已经复位,腹腔镜手术探查可发现上述问题,避免该类假阳性的患儿行不必要的开腹手术。5.腹腔镜监视下应用器械的牵拉,结合空气灌肠复位,复位成功率增加,且安全性明显提高。更多精彩资讯,请关注广州市番禺区何贤纪念医院(广州市番禺区妇幼保健院)肝胆疝、小儿外科微信公众号。就诊科室:南方医科大学附属何贤纪念医院(广州市番禺区妇幼保健院)肝胆疝、小儿外科。周一至周五全天,周六上午,外科门诊一号室。2019年03月03日 2755 0 1
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