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王帅主治医师 哈尔滨市儿童医院 普外科 小儿外科常见疾病——肠套叠肠套叠是什么 一段肠管套入另一段肠管内且不能自然退出时称为肠套叠，在肠管没有明显器质性疾病的情况下发生的肠套叠称为原发性肠套叠，儿童肠套叠多数为原发性肠套叠。如肠套叠是因肠壁、肠腔的器质性疾病引起则称为继发性肠套叠，各年龄段均可发病。原发性肠套叠的病因现代医学对儿童肠套叠的探索虽已有百年历史，但儿童原发性肠套叠的病因至今未能明确，推测其发病与肠蠕动节律紊乱有关，饮食结构改变、病毒感染、肠炎、回盲部异常解剖结构是肠套叠的促发因素。 肠套叠好发于0-2岁的婴幼儿，其中4个月-10个月的婴儿居多。 季节和气候与发病有一定的关系，春季发病率较高，其次是夏季、冬季，秋季的发病率较低。肠套叠有哪些表现1阵发性腹痛 因套入的肠管及系膜在肠蠕动时被牵拉发生痉挛，肠套叠鞘部同时强烈收缩，年长儿童可诉说腹痛，幼儿则表现为突然哭闹不止，每次发作时间长短不等；一次蠕动收缩过后痉挛暂时缓解，此时腹痛消失，幼儿停止哭闹恢复安静，间隔数分钟到数十分钟再次发作。2腹部包块 即肠套叠时痉挛的肠管，一部分患儿可能在腹部触碰到轮廓似腊肠状、长杆状的包块，触碰时患儿可能哭闹。3便血 套入的肠系膜受压，肠管血供障碍，黏膜渗血与肠液混合后形成果酱样色泽的血便。4 呕吐 肠套叠早期因痉挛、疼痛等原因，部分患儿可出现反射性的呕吐，此时呕吐物多为刚进食的食物。随病情延长，肠梗阻逐渐加重，呕吐物可变为胆汁、已消化的食糜，甚至粪样内容物。 以上症状不一定全都出现，当出现其中1~2种症状，怀疑发生肠套叠时应及时就医。怀疑发生肠套叠时做哪些检查腹部超声检查具有快速、安全、便捷的优点，是首选的检查方法，肠套叠区域横截面声像常见同心圆或靶环样特征，纵切面声像常见套筒样特征。下图为肠套叠病例的声像图↓充气造影检查通过向肠内注气，利用气体、软组织密度差异显示病灶，典型的肠套叠具有杯口状、钳状阴影。 充气造影是肠套叠充气整复治疗的一部分，一般不单独用于检查。肠套叠如何治疗肠套叠阻碍肠壁血供，造成肠管损伤、穿孔，严重病例可出现肠坏死，危及患儿生命。 治疗目的是使套入的肠管退出，消除套叠，恢复肠壁血供，避免增加肠管损伤，挽救生命。非手术治疗对于诊断清楚，一般状况良好，发病时间不超过48小时的患儿可以采取充气整复治疗。充气整复治疗通常不需要麻醉。在肛门内插入带气囊的肛管，X光透视下进行，空气整复机按预设气压向肠内注气使套入的肠管逐渐退出。充气整复成功后服用炭片1枚，但不能立即恢复饮食，需继续住院观察患儿病情，并给予必要的支持、辅助治疗。 原有腹痛症状消失，患儿正常排便，药用炭随粪便排出，B超复查确认不存在肠套叠复套时方可恢复饮食。手术治疗 对于发病时间超过48小时，充气整复无效，已出现血便，精神、反应差；伴有高度腹胀，腹部有明显压痛、腹肌紧张的患儿应急诊手术。 开腹显露肠套叠包块后把套入的肠管复位，同时检查套叠段的肠壁是否破损或存在其他病变，根据术中实际情况采取相应的手术方式。哈尔滨市儿童医院普外科王帅医生团队制作2022年06月15日
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2022年05月21日398
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谭雄副主任医师 南华大学附属第二医院 血管、小儿、疝外科 婴幼儿肠套叠不用慌，不用手术也能治好 乐乐才一岁，今天突然出现一阵一阵的哭闹，两个小时后出现解红色大便，妈妈急急忙忙抱着乐乐来到我们医院，B超检查诊断是“肠套叠”。在我们医务人员的帮助下，给宝宝做了空气灌肠，宝宝转危为安，乐乐不哭闹了，妈妈也松了一口气。 什么是肠套叠 肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠管不通，形成梗阻。 一般好发于4月龄到2岁的婴幼儿。 肠套叠有什么症状 婴幼儿肠套叠的典型表现是阵发性哭闹（腹痛）、呕吐、便血，有时还能在腹部扪及到包块。 当孩子出现一阵一阵的哭闹时，就需要注意了。 如何诊断肠套叠 1、 首先根据孩子的症状：阵发性哭闹（腹痛）、呕吐、便血。如果同时出现这三种症状，就需要考虑肠套叠了。 2、 B超是诊断肠套叠的首选检查，其次是ct。 肠套叠如何治疗 1、 发病时间48小时内，孩子一般情况基本正常，可以用空气灌肠，肠套叠的复位成功率在90%以上。家长需要及时发现孩子病情，及时就诊，从而避免手术。 2、 发病时间大于48小时，或者孩子出现脱水、高热等症状，需要手术治疗。 肠套叠如何预防 1.应避免腹泻，尤其是秋季腹泻，家长应高度警惕此病的发生，肠套叠和病毒感染可能相关。 2.平时要注意科学喂养，不要随意更换食品，添加辅助食品要循序渐进。 3.要注意气候的变化，随时增减衣服，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素。 祝每一位宝宝健康成长！2022年01月04日481
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陈东主治医师 西安市儿童医院 综合外科 “医生医生，快看看我家娃娃，他从昨晚到现在总是一阵一阵的哭闹，还吐过2次，娃小也不会说话，您快给看看。”一位患儿家长抱着娃着急的对我说。“你先别着急，我看看娃，娃拉过便没有?”“一个小时前拉过一次，暗红色的，有点像果酱样的颜色。”10个月的娃，我摸了摸肚子，右上腹可以摸到一个包块，是什么病我心里已经有数了。“通过娃娃的病情和我的查体，我初步考虑你家娃得了急性肠套叠，可以先拍个彩超确诊一下吧。”经过我耐心地向患儿家长介绍病情，家长情绪慢慢稳定了下来。“彩超显示为急性肠套叠，娃娃的一般状态还可以，发病时间不长，现在需要为娃行空气灌肠复位术。”“好的，医师，我们一定配合你们。”……“已经复位成功，孩子现在还不能吃喝，等他把刚刚口服的黑色炭末拉出来后才能吃，大概需要8-10小时，这期间我们会给输些液体，补充能量，你不用担心”“谢谢医师，谢谢你们了。”今天陈医生要科普的内容是小儿常见急诊之一：急性肠套叠 。什么是急性肠套叠？小儿急性肠套叠是指肠管的一部分及其附近的肠系膜套入附近的肠腔内，形成肠梗阻。4个月到两岁以内的婴幼儿最多见，是婴幼儿最常见的急诊之一。上图为肠套叠发生的模式图：近端肠管套入远端肠管中。急性肠套叠有哪些表现？肠套叠患儿多有四大临床表现：1、阵发性哭闹或腹痛：由于肠系膜受牵拉和外层肠管发生强烈收缩所致。持续数分钟后腹痛缓解，可安静或入睡，间歇10~20分钟又反复发作。2、呕吐：在腹痛后数小时发生。早期为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物初为乳汁，乳块或食物残渣，后可含胆汁；晚期为梗阻性呕吐，可吐出粪便样液体。3、排果酱样血便：为重要症状，约85%病例在发病后6~12小时发生，呈果酱样黏液血便，或做直肠指检时发现血便；4、腹部包块 多数病例在右上腹部触及腊肠样肿块，表面光滑，略有弹性，稍可移动。晚期发生肠坏死或腹膜炎时，可出现腹胀，腹水，腹肌紧张及压痛，不易扪及肿块。当然，并不是所有肠套叠患儿都会出现以上所有症状，当出现阵发性哭闹和排果酱样便时就需要高度怀疑此病了。急性肠套叠如何诊断？当怀疑宝宝得了肠套叠时，最为常用和方便的检查方法为彩超检查，彩超检查时在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。上图为肠套叠的彩超检查：可见明显的“靶环”征。急性肠套叠应该如何治疗？肠套叠的治疗方法包括简单的空气灌肠复位术和复杂的手术切开复位治疗，决定哪种治疗的关键在于患儿就诊时间的早晚。如果就诊较早（病程不超过48小时）而全身情况尚好者，可以通过空气灌肠复位治疗。上图为肠套叠空气灌肠图，早期的肠套叠通过简单的空气灌肠即可治愈。而对于就诊时间较晚（超过48小时），高度腹胀，有明显压痛、肌紧张，疑似腹膜炎或小肠型肠套叠的患儿则需要通过手术治疗。上图为就诊较晚的肠套叠患儿：空气灌肠失败后只能通过手术治疗。所以对于肠套叠患儿来说，时间是关键，发现患儿有以上症状时，可能是发生了肠套叠，一定要早就诊、早治疗。2021年10月06日846
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马立东主任医师 沈阳市儿童医院 外科 小儿肠套叠沈阳市儿童医院外科马立东沈阳市儿童医院外科马立东 肠套叠是指一段肠管连同相应的肠系膜套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%～20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于儿童或成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。肠套叠在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。急性肠套叠是随着年龄增长发病率逐渐降低。常见于肥胖健壮的2岁以下的婴幼儿，4-10个月为发病年龄高峰。男孩发病率较高，男女之比为1.5～3:1。 一、 分类 可分原发性和继发性两种，原发性肠套叠发生于无病理变化的肠管，多发生于小儿。小儿肠蠕动活跃，在添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。继发性则多见于成人。 二、病因病因至今尚未完全明确，一般认为婴幼儿肠系膜的某些解剖特点如回盲部尚未固定，活动度大，可能是易发肠套叠的解剖因素；而肠炎、腹泻、饮食制度改变等所致的肠蠕动节律紊乱，可能是肠套叠的促发因素。 1.上呼吸道或胃肠道感染，常合并肠系膜淋巴结的肿大，也可能影响肠管的正常蠕动而致肠套叠。 2.饮食改变，添加辅食致肠功能紊乱。 3.有时肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻也是发病因素。 4. 近年有人认为腺病毒感染与发病有关，在感染时回肠远端呈较显著的肥大和肿胀而作为套叠的起点。 5.少数小儿的肠套叠有明显的机械因素，如梅克尔氏憩室、息肉、肿瘤、肠壁血肿（如过敏性紫癜）等作为诱因而成为继发性套叠起点。 三、病理 肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向相一致。套入部随着肠蠕动不断继续前进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出，由于鞘层肠管持续痉挛，肠系膜血管受压迫，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，肠管充血水肿，肠腔阻塞。静脉曲张，粘膜回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，导致套入肠段被绞窄坏死，鞘部则扩张呈缺血性坏死，并出现全身中毒症状，严重者可并发肠穿孔导致腹膜炎。 四、分型 胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，依据其套入部位不同分为： 1.回结型：回肠从距回盲瓣几厘米处起，套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠，次型最常见，约占70-80%； 2.回盲型：回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内，此型约占总数的10%； 3. 回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内约占10%； 4. 小肠型：小肠套入小肠，少见，约占5-10%； 5. 结肠型：结肠套入结肠，（偶见乙状结肠套入直肠）极少见； 6.多发型：回结肠套叠和小肠套叠合并存在。 7.空肠上端逆行套入胃内，更为罕见。 五、临床表现 多突然起病，其主要临床表现如下: （一）、婴儿肠套叠 1. 腹痛：为早期出现的症状，其特点是平素健康的婴儿，无任何诱因而突然发生剧烈的有规律的阵发性腹痛。患儿表现阵发性哭闹不安、屈腿、握拳、面色苍白。每次发作约3-5分钟，以后安静入睡，或玩耍如常，间隔10-20分钟后又重新发作，其症状如前。如此反复多次，患儿渐精神萎靡、疲乏不堪、面色苍白。这种有规律的阵发性腹痛，是由于较强的肠蠕动波把套入的肠管向前推进，牵拉肠系膜，同时套叠鞘部发生强烈收缩所引起。个别较小的病儿无剧烈哭闹，仅表现为阵阵不安和面色苍白，随后进入休克状态，需特别警惕。 2 .呕吐：早期症状之一，起病不久即出现反射性呕吐。这是由于肠系膜被牵拉所致，呕吐物为奶块或食物，以后即有胆汁甚至可为粪便样物，是肠梗阻严重的表现。 3. 血便：多于病后8～12小时出现，是本病特征之一，常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或脓血便，一般无臭味，当疑为本病而尚无便血时可做直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍，致使黏膜渗血与肠黏液、粪便混合在一起的结果。 4. 腹部肿块：是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右上腹或中上腹，呈腊肠样，实性、光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内，直肠指检可触及子宫颈样肿物。 5. 全身情况：发病早期病儿全身情况尚好，体温正常，仅有面色苍白，精神欠佳，食欲不振或拒食。随发病时间延长，一般情况逐渐严重，表现精神萎靡、嗜睡、脱水、发热、腹胀，甚至休克或腹膜炎征象。（二）、儿童肠套叠：多为继发性，一般为慢性肠套叠，患儿年龄愈大，发病过程愈缓慢。主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块，不痛时腹部平坦柔软无包块，病程有时长达十余日。由于年长儿肠腔较阔可无梗阻现象，肠管亦不易坏死。呕吐少见，便血发生也较晚。 六、辅助检查 1.X线检查肠梗阻征象：腹部X射线检查有肠管充气和液平面等 。 急性肠梗阻表现，空气或钡剂灌肠造影有助于回盲部套叠的诊断，可看到空气或钡剂至套入部肠管的远侧顶端即受阻，呈“杯口”状影像为其特点。 2. B超检查显示肠套叠包块：腹部包块呈“同心圆”征。 七、诊断 婴幼儿肠套叠有典型症状者一般诊断不困难。临床上典型四联症有阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部肿块，四者存在即可确诊。对只有阵发性腹痛和呕吐的肠套叠早期，尚未出现血便，或晚期由于腹胀明显触不清肿块的病例，应做直肠指检，观察指套有无血染，并进行空气或钡剂灌肠X线检查，可及时作出正确诊断。结肠注气或钡剂X线检查是一种简便安全而可靠的诊断方法，不但可以及时作出正确诊断，同时也是较好的治疗措施。 B超检查对肠套叠也具有较高的确诊率。 八、鉴别诊断 1. 细菌性痢疾：亦多见于婴幼儿，起病急，有阵发性腹痛、血便等，可能与肠套叠混淆。但痢疾排便次数多，含有大量黏液和脓血便，有里急后重，早期即有发热，可达39℃，腹痛不如肠套叠剧烈、规律，腹部也触不到肿块。粪便检查可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。鉴别常无困难，但值得注意的是，在细菌性痢疾的基础上，因肠蠕动紊乱，也可并发肠套叠。 2. 急性坏死性肠炎：可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状。 3. 蛔虫性肠梗阻：多见于较大儿童，可有阵发性腹痛、呕吐，在腹部可触及蛔虫团，颇似腊肠样肿块，但其表面常呈条索状，一般无血便。发病不如肠套叠急骤，多有排蛔虫或不当驱虫史。 4. 过敏性紫癜：多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿。血便多呈暗红色，腹部触不到肿块，这些症状有助于与肠套叠鉴别，有时本病可并发肠套叠，应引起注意，必要时应做X线检查。 5.梅克尔憩室：梅克尔憩室并消化道出血时，应与肠套叠鉴别。梅克尔憩室出血起病急聚，无前驱症状，出血量大，为暗红色或鲜红色血便，少有腹痛、呕吐等症状，腹部触诊无肿块及压痛。需注意的是梅克尔憩室内翻可继发肠套叠，患儿可出现肠套叠的相应症状及体征。 九、治疗治疗方法：有非手术治疗与手术治疗。小儿肠套叠多为原发，以非手术治疗为主 1非手术疗法： 适应症： 1.病程在48小时内的原发性肠套叠，便血不超过24小时； 2.患儿全身情况良好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难等中毒症状者； 3.无明显腹胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。均可以采用灌肠疗法治疗。一般采用空气或钡剂灌肠。目前国内已普遍采用空气灌肠复位法，复位成功率为75%～94%。若首次复位不成功，可在麻醉下再行试灌。空气灌肠气体压力可为8.0～12.0kPa（60～90mmHg），不超过100mmHg。 方法： 将气囊导尿管插入肛门后，气囊内注入空气15-20ml，轻向外拉，封塞肛门，做到不滑脱、漏气，导管内注气（用灌肠机或血压计皆可）。此时可看到肛管向上逆行延伸的肠型，随压力上升扭曲膨胀，至套叠处下端空虚，交界处包块显现。此时可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠复位。复位时可见套叠顶端逐渐向结肠近端退缩。直至看到气体突然快速进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。即表示已复位， 此时拔出肛管即见患儿排出大量气体或果酱样大便，腹部肿块消失，患儿停止哭闹，一般情况好转。复位后口服0.5～1.0g活性碳，6～8小时后可由粪便排出碳末，即表示复位完全成功。凡复位标志不清，肿物虽消而小肠内充气不显著者，须辅以钡剂灌肠观察。 钡剂灌肠水压复位法： 在欧美国家较为流行。一般可将装有20-25%钡剂水溶液的吊瓶提高到离病儿水平体位70～80cm的高度注入钡剂。在X线透视下确定诊断后，再将吊瓶提至80～100cm处，使套叠慢慢复位。为了提高灌肠复位的疗效，有时可事先给阿托品或苯巴比妥钠、水合氯醛等镇静剂，使患儿安睡。已有脱水者应先输液改善一般情况后，再行灌肠。温生理盐水灌肠： 目前我院采用彩超监视下温生理盐水灌肠复位术，亦取得了很好的疗效。 方法：温生理盐水500ml+654-2 10mg肛门内注入，在彩超监视下，结合适当按摩行套叠复位。可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。 优点是无辐射，缺点是不如空气或钡剂灌肠直观。 无论是灌肠还是手术，都应告知家长，复位成功后均有复发的可能，复发率在2%-10%之间，其中1/3发生于首次发病复位后当天，大多数则在6个月内。 并发症： 肠穿孔是空气灌肠最危险的并发症，发生率约0.4%，与压力过高，注气过猛过快有关。穿孔后气体进入腹腔，膈肌升高，患儿发绀。可迅速在脐与剑突之间插一粗针头，减张排气，赢得手术时间。 2 手术疗法： 手术指征： 1.晚期病情比较严重，不适合做灌肠复位的病例； 2.已经灌肠未能复位的病例； 3.疑有小肠套叠者； 4.复发达3次以上，疑有器质性病变者者均须手术治疗。 术前应做好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、应用抗生素、退热及输血等。手术时根据患儿当时情况及病理变化行套叠复位，肠切除吻合，肠造瘘等，套叠很紧的病例，不能强力复位，以免引起浆膜撕破，鞘部有白色斑块疑有肠坏死的病例，应行肠切除吻合术，以免术后发生破裂穿孔。 肠套叠手术治疗 十、预防 1. 应避免腹泻，尤其是秋季腹泻，家长应高度警惕此病的发生。 2. 平时要注意科学喂养，不要过饥过饱、随意更换食品，添加辅助食品要循序渐进，不要操之过急。 3. 要注意气候的变化，随时增减衣服，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素。 如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血，精神不振时，应想到是否有可能会得肠套叠，要立即送医院进行诊疗。2020年08月13日1620
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柳乾龙主治医师 西安交大二附院 小儿外科 肠套叠（intussusception）是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻，是婴儿期最常见的急腹症之一。肠套叠是婴幼儿肠梗阻最常见的原因之一。是排在便秘之后的第二大常见的急性腹痛的原因。1、肠套叠会有什么表现症状（特征）？婴儿肠套叠（2岁以内多见），多为原发性，即没有明确的原因，特点为：异常哭闹伴呕吐，腹部触到腊肠样包块、排出果酱样（砖红色）血便，具体为：①阵发性哭闹不安：持续时间可从数十秒钟到数分钟，更典型地伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然有较长时间的暂时安静，如此反复发作。由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠外层肠管（鞘部）产生强烈收缩而引起剧烈腹痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。②呕吐：刚开始为乳汁及乳块或食物，以后加重可转变为胆汁，1-2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。③腹部（腊肠样）包块，在哭闹的间歇期触诊，可在右上腹肝下触及腊肠样、弹力性硬、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感。④果酱样血便：婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，家长往往以便血为首要症状就诊，多在发病后6-12小时，早者在发病后3-4小时，为稀薄粘液或胶冻样果酱色血便（砖红色血便），数小时后可重复排出。原因是肠壁粘膜血运障碍，粘膜渗血、分泌大量粘液，进入肠腔内与肠黏液、粪质混合呈暗紫色果酱样胶冻状。⑤肛门指诊（检查）：有些就诊较早患儿，虽无血便排出，但肛门指诊可能发现直肠内有粘液血便，对诊断肠套叠极有价值。这就是为什么有些哭闹的患儿在就诊时需要做直肠指诊。⑥全身状况：早期可有面色苍白、烦躁不安，营养状态良好。晚期患儿可有脱水、电解质紊乱、精神萎靡、嗜睡、反应迟钝。若有肠坏死时有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。儿童肠套叠症状不典型。起病缓慢多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对较晚。2、怎么诊断，需要做什么检查？当患儿具备阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样（砖红色）血便及腹部触诊到腊肠样包块时，即可确定诊断。但是只有不到30%的患儿就诊时才具有肠套叠的4个典型症状，多数只表现其中的1-2个症状。需要时肛门指诊观察指套上是否有果酱样粘液便。腹部超声首选，肠套叠呈“同心圆”或“靶环”征，纵切面上呈“套筒”征。诊断准确率几乎可达100%。超声对于肠套叠的诊断具有方便、无创并且没有放射性。空气灌肠：既可诊断也可灌肠复位治疗。实验室化验：由于套叠的肠管可以缺血、梗阻，所以相关的白细胞增多、酸中毒和电解质异常会越来越重，需要化验评估。3、肠套叠怎么治疗？特发性的肠套叠95%为回结肠型，最佳治疗方法为灌肠复位。全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱、无明显腹胀和腹膜炎表现者，非继发性肠套叠和小肠型肠套叠，都可以空气灌肠复位。诊断的越早，复位成功的可能性越大。成功复位后还需要暂时禁饮食并密切观察，根据患儿情况决定开始饮水或喂奶的时间。据报道X线引导下空气灌肠复位后有5.4%-15.4%发生复发性肠套叠；大多数复发发生在最初复位后的几小时或几天内。有研究报道其中复发的大多数（70%）的只有1次复发，但是也有多达8次的复发，而没有发现有引起肠套叠的继发性因素。肠穿孔是灌肠复位最常见的并发症。穿孔的风险因素是小孩小于6个月并且症状持续时间长（＞36小时）。当空气灌肠复位有禁忌、不能成功、或不完全、腹膜炎或发现气腹，或发现有继发性因素时手术是需要的。如果在复位后肠管失去活性，都需要被切除。4、肠套叠是怎么形成的？肠套叠是因为肠道的顺行性蠕动，近端肠管（套头）套入远端肠管（套筒），肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断推进。供应近端肠管血管就会被成角、挤压于套头的两层肠管之间。这种情况就会引起套头肠壁局部高度的水肿，反过来又会产生静脉压迫，充血和瘀滞，导致套叠的肠管粘膜和血液的渗出。如果这个过程不减轻，肠充血和压力增加，最终会导致缺血性改变引起套叠部位的肠坏死。大多数病例中，缺血性坏死的形成需要超过72小时。如果缺血过程持续存在，肠梗阻、穿孔或脓毒症会发生并逐渐加重导致患儿死亡。5、肠套叠的原因是什么？可能与下列因素有关：①饮食改变，由于4-10个月正是添加辅食及增加乳量的时期，婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，引起肠道功能紊乱，引起肠套叠。②回盲部解剖因素，婴儿期回盲部游动性大，小肠系膜相对较长，90%婴儿回盲瓣呈口唇样凸入盲肠，该区域淋巴丰富，受炎症或食物刺激后容易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动容易将回盲瓣向前推移，牵拉肠管形成套叠。③病毒感染，文献报道与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。④肠痉挛及神经失调，由于各种食物、炎症、腹泻、细菌或寄生虫等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。但具体病因尚不清楚。6、肠套叠常见吗？全世界婴幼儿中肠套叠的发生率大约是（1-4/2000），很多研究报道的肠套叠男性婴幼儿更多见，通常男女比例是2:1或3:2。1岁以内多见，约占60%，以4-10个月婴儿更多见，2岁以后随年龄发病逐年减少。7、肠套叠还需与哪些疾病进行区别？①细菌性痢疾：多见于夏季，常有不洁饮食；早期可出现高热，达39℃或更高；粘液脓血便伴里急后重，粪常规见到大量脓细胞，细菌培养阳性即可确诊。②急性坏死性小肠炎：以腹泻为主，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热、呕吐频繁，明显腹胀，严重者呕吐咖啡样物；全身情况变化快，严重脱水，皮肤花纹和昏迷等休克症状。③过敏性紫癜：患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色。注意患儿有无双下肢出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛等，部分病例可有血尿。报道有25%的腹型过敏性紫癜可伴发肠套叠。超声或空气灌肠检查协助诊断。④梅克尔憩室出血：突然发生，便血量往往很多，严重者可出现休克，出血时并无腹痛或仅有轻微腹痛。但梅克尔憩室也可引发肠套叠，与原发性肠套叠很难鉴别，多在手术中发现。⑤蛔虫性肠梗阻：多见于幼儿及儿童，阵发性腹痛，可有呕吐、便蛔虫史；腹部包块多在脐周，呈条索状或面粉团样，压之可变形；发病前多有驱虫不当史。腹部超声可现实肠腔内蛔虫影像。⑥直肠脱垂：脱垂肠粘膜一直延续到肛周皮肤，多发生在用力排便和增加腹压时，无急腹症症状。少数晚期肠套叠其套入部可由肛门脱出。8、肠套叠空气灌肠复位之后有什么注意事项？暂时禁饮食，不要吃喝，因为刚复位后肠管仍然存在水肿，肠道功能的恢复需要一些时间；开始饮水和吃奶的时间医生会根据患儿肠套叠的严重程度建议开始饮水进食后，每次少量（平时的1/5较好），间隔1-3小时，若无哭闹（腹痛）、呕吐等特殊不适，逐渐加量，逐渐过渡至正常。注意观察患儿有无再排血便、哭闹或呕吐等不适；若仍有不适可能再次肠套叠，必要时再次复查超声等检查。如果患儿没有特殊的病因，一切恢复顺利，3天左右基本正常进食后既可以出院回家。2020年02月02日2344
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张亚副主任医师 安徽省立医院 儿外科 很容易误诊孩子总是常哭的。而肠套叠的患儿主要的症状就是哭闹不安，或许还会有恶心呕吐精神食欲不好等等。当然还会出现血便，但这时就比较危险了。所以孩子的哪一次哭闹是发生了肠套叠？这对于普通百姓还是医生来说都不容易辨别！ 怎样避免误诊重视孩子的哭闹。尤其当宝宝的哭闹不同以往，特别是合并有前述其它表现，最好及时就医。如果你不是专业小儿外科大夫，请你及时寻求他们的帮助。其它专科大夫不一定靠谱。 怎样确诊腹腔超声检查是必选，而且一次检查无论有无证实都不足以解除警惕，因为会有假阳性和假阴性。最好同时拍腹部立位平片。如果超声诊断不是而立位平片提示有肠梗阻，则超声需要复查。如果超声诊断是，那么根据腹部立位平片决定如何治疗，无消化道穿孔可以试行保守治疗，有则立即手术。 怎样避免误治绝大多数肠套叠都不需要手术。关键取决于发病时间，一般发病12小时内很少穿孔，可以灌肠复位。只有灌肠失败或者已经穿孔不得已才需要手术。灌肠复位各地方法不一，气钡灌肠和超声引导下水压灌肠都能有效复位。切忌因选择不同的复位方法而转诊耽误复位时机。错过早期复位时机往往面临不得不手术的尴尬后果。 错误示例1.忽视患儿的种种反常表现，以自己的习惯性思维判断而延误就诊。2.不找小儿外科就诊而被其它专科医生误诊。3.一次超声检查没事就高枕无忧。4.超声检查确诊后也有自行复位可能，在复位治疗前未再次检查确认而无辜接受灌肠甚至手术。5.确诊后因忌讳X线等原因未能第一时间复位而转诊延误可以复位成功的时间。6.确诊后未经腹部立位平片排除穿孔就复位导致腹腔严重污染甚至弥漫性腹膜炎的严重后果。7.一次复位失败就草率手术，错失再次复位避免手术的机会。 经验结语孩子无小事，别被自己的习惯性思维束缚，别被医生的轻易结论束缚，别被医学教科书理论、纸上谈兵的医学论文各种数据束缚，更别被各种见利忘义的各种行为束缚，为了孩子的健康！孩子不仅仅是你们家庭的未来，也是民族的未来国家的未来！ 本文系张亚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月10日4744
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