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盛伟伟副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 普外胃肠外科 为什么会长肠息肉?肠息肉和遗传、高脂肪饮食、果蔬摄入少、吸烟、肥胖、缺少体力劳动等都有关系,发生率也随年龄增加而上升,50 岁以上、男性更常见。另外,肥胖、年龄也都是危险因素,有研究发现,BMI 每增加 5 个单位,结直肠腺瘤性息肉的风险就增高 19%。检查出肠息肉,一定要切吗?一般来说,小于 0.5 厘米的非腺瘤性息肉可以随访观察,其他情况下都更建议切。而且,肠镜检查发现息肉后,光靠看是无法 100% 肯定息肉是不是腺瘤性,会不会有癌变的风险,需要切下来进行病理检查才能最终确认。可别一听到割息肉就觉得是个大手术了,目前绝大部分的息肉都可以在肠镜下切除,和做肠镜没什么区别,只有息肉特别大或者有特殊情况时,才会考虑外科手术。作为中国五大癌症之一的结直肠癌,每年有 38 万人被诊断出来,19 万人因它死亡,通常发现时已经是中晚期。而美国、日本在执行国家肠镜筛查计划后,在更早阶段阻拦了结直肠癌,20 年后结直肠癌发病率大大降低。肠镜是结肠镜的简称,可以用来观察结直肠/大肠的状况。我们不能准确知道一个息肉是不是 100% 会变成肠癌,但可以确定的是,通过检测和消除有潜在危险的息肉,可以避免许多大肠癌病例的发生。2021年05月31日 2477 1 5
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2021年05月24日 827 0 1
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张建国主任医师 航空总医院 消化科 专家简介:张建国,中国科学院北京转化医学研究院、中国医科大学航空总医院 消化内科兼消化内镜中心主任,主任医师。国内知名青年内镜专家,医生发明家,著名的张氏剪刀发明人。 兼任中国产学研协会中国消化内镜协同创新平台主任委员、中华医学会消化内镜学分会设备研发学组全国委员等多项学术兼职。擅长消化系疾病的内镜下诊疗,包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。息肉,听起来就让人心头一颤。很多人担忧肠息肉和肠癌有什么联系,今天本文就肠息肉常见的7个问题进行简述,以帮助大家更好的认识肠息肉。什么是大肠息肉?息肉的“息”,即多余,意思就是肠道内表面黏膜上多出来的赘生物。准确一点说,大肠息肉泛指肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变,是一种常见病,而其中70%以上为腺瘤性息肉。80%-95%的大肠癌是由大肠腺瘤性息肉演变而来的。大肠为什么会长息肉?饮食性因素:长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性食物,结直肠息肉的发生率明显增高。 遗传因素:在结直肠癌患者中,约有10%的患者具有家族患癌病史。肠道炎性疾病:结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因。基因异常:家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。哪种肠息肉容易发生癌变?肠息肉分为两大类:肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉,主要指腺瘤性息肉和息肉病,在理论上只要有足够的时间,终于有一天就会癌变。而非肿瘤性息肉一般不会癌变,但如果这种息肉长得比较大,时间比较久,也存在变成肿瘤性息肉的可能。肠息肉发生癌变的时间是多久?息肉发生癌变的过程,一般需要5-15年的时间,通常认为是10年,而息肉发生癌变的概率与其大小、类型、生长周期有关。需要注意的是,肠息肉即使在早期时属于良性,没有任何危害,随着体积的变化,息肉也会出现异型增生,增加癌变风险!如何发现肠息肉?结肠镜检查是无症状患者发现息肉的最好的办法,结肠镜是一种内窥镜诊疗技术,它就像一个摄像头直接进入肠道内,由医生操控完成整个结肠的检查。结肠镜可检查整个结肠直肠,有助于结直肠腺瘤的部位、组织学诊断,所以为首选。一般建议大家从50岁开始,都应做一次结肠镜检查,无论是男还是女、无论是否有症状、无论是否有危险因素。随着无痛肠镜的应用,现在肠镜检查并没有大家想象中那么可怕。此外,直肠指诊也可发现直肠及部分乙状结肠腺瘤,有结直肠肿瘤家族史或有大便习惯改变者应作大便潜血试验进行初筛。发现肠息肉怎么办?一般情况下,一旦发现有肠息肉,应尽早切除,以免带来一些其他的疾病,甚至恶化成肠癌。即便是非肿瘤性息肉,也可能带来一系列如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等的临床症状,肿瘤性息肉更是需要切除。所以,发现结肠息肉要及时做切除治疗。内镜医师会根据镜下表现及前期可能有的结肠息肉活检报告,完成内镜下息肉治疗术。如果息肉范围广、体积大、或在内镜下切除有困难,医生需进行外科手术或腹腔镜治疗。对于一些特殊病例,如家族性结肠息肉病等,需要根据息肉的情况采取分次内镜下切除。大肠息肉切除后还必须进行随访。日常生活中应当注意哪些?1、手术后保持情绪稳定,应尽量避免精神激动,保持心情愉快,以积极乐观的态度配合各项治疗和护理,以便尽快康复。2、养成良好的饮食习惯,保持食物清洁卫生,进食要尽量定时定量。3、养成定期复查的习惯,凡已经明确大肠息肉的患者,均应每半年—1年复查一次肠镜,防止长大后出血或癌变。2021年03月18日 1050 0 0
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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 很多人在体检之后,会被告知身体某个部位长了“息肉”,这些多余的“肉”,有的可能是癌症的前期征兆,有的却不用过多在意。 那么这些“肉”是什么?有何危害呢?到底哪些息肉需要警惕?又该如何预防? 胃肠息肉是什么及其危害胃肠道息肉就是在胃肠道粘膜隆起局限性增生而形成的肿物。 胃肠道息肉按其所在病变部位可分为胃息肉、十二指肠息肉、小肠息肉、结直肠息肉,以结直肠为主要发病部位。 胃肠息肉的危害: 胃肠息肉可引起消化道梗阻等并发症; 严重的部分息肉具有恶变倾向,可形成肿瘤,部分息肉为癌前病变。 息肉组织学可分为4类:肿瘤性息肉、错构瘤性息肉、炎症性息肉和增生性息肉。 炎症息肉与肠道炎症反应有关,生长十分缓慢,基本上不会癌变。 而腺瘤型息肉又分有腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛腺管状腺瘤,这些腺瘤性息肉最易发生癌变。 据研究,腺瘤性息肉癌变率约为5%-40%,其中绒毛状腺瘤癌变率最高,息肉越大,癌变的机会也越大。 出现胃肠息肉的原因和不良的饮食习惯有着很大的关系,比如: 一、食物量的不节,如暴饮暴食或不吃 二、饮食时间的不规律 三、经常吃过于生冷、或是过热的食物、坚硬难消化的食物,煎炸、辛辣油腻等刺激性食物。 另外,幽门螺杆菌感染、长期饮酒、工作压力大等因素也与息肉的发生密切相关 胃肠息肉会癌变吗?胃肠息肉在早期时症状并不明显,一般是在胃镜或肠镜时无意被发现的。息肉继续生长可能变成腺瘤,而腺瘤继续发展就会变成癌。 研究表明:至少80%的大肠癌都是从肠息肉一步步“进化”过来的:息肉→腺瘤→腺瘤伴不典型增生→原位癌→浸润性癌。不过有息肉的朋友不要过于担心,因为这个过程可能需要5-10年,我们有足够的时间阻断它的发展。 需要注意的是:息肉直径越大,癌变的机会越高。胃息肉一般都很小,不到1厘米,如果直径大于1厘米,就要警惕了。 但是也不是每个息肉都会癌变,因为恶性的毕竟占极少数,良性的占绝大多数,一般情况下不会造成对生命的威胁,即使癌变,也要经过较长时间。 以下情况需要警惕:(建议:高危人群每年做一次胃肠镜检查) 1、 短期内生长迅速的息肉往往凶多吉少,应警惕其癌变,尤其是直径大于2厘米的息肉,应将其当作恶性来看待; 2、 组织学属于腺瘤型的息肉易癌变,属炎症型的则恶变较少; 3、体积较小、带蒂的息肉,多属于良性,且不易癌变,患者不必紧张害怕。但宽基广蒂的息肉常难平安,容易癌变。 4、 某些有遗传倾向的息肉,如家族性结肠息肉等容易癌变; 5、多性息肉癌变的几率增加,如一个息肉的癌变率为1%,那么生长了100个息肉,癌变可能就接近100% 预防息肉的出现的方法在饮食上应以吃易消化的软饭为主,多吃含植物蛋白、维生素多的食物; 多吃新鲜水果,尽量减少腌制食品的摄入; 注意饮食规律,避免暴饮暴食; 避免各种刺激性食物,如烈性酒、浓咖啡、浓茶等; 避免过多摄入过硬、过酸、过辣,过咸、过热、过分粗糙的食物; 根除幽门螺杆菌感染。 最后,需要注意的是:1、息肉即使切除了,也可能反复发生新的息肉。所以,一定要遵医嘱定期复查。 2、大多数息肉没有症状,一定要养成规律体检的好习惯,才能及时发现。 同时,我们也要积极改善生活习惯,规律作息均衡饮食,加强锻炼,尽可能预防息肉的发生。 胃肠息肉虽然不等同于胃肠癌,但是却很可能促发癌症。不过,我们平时只要提高警惕,完全可以预防胃肠息肉的发生,即使发生了腺瘤性息肉也可避免其发生恶变。 建议40岁以上有肿瘤家族史的人群,家里有直系亲属是胃肠息肉患者的,长期喝浓茶烈酒、爱吃烧烤的人群,长期服用大量阿司匹林等药物的老年人,每年要做一次胃肠镜检查,以便能及早发现息肉,防止息肉恶变。 西安市胸科医院消化内科作为我院消化疾病的诊疗和研究中心,具有国内高水平的消化临床诊疗水平。为患者提供最优质的服务和最先进的医疗技术,是我们工作的永恒宗旨。2021年02月01日 1612 0 1
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龚鸿主任医师 云南大学附属医院 肛肠科 云南大学附属医院肛肠科龚鸿教授(周一、二、四早上专家门诊) 大约有超过90%的大肠癌是由肠息肉演变而来的,很多人查出肠息肉后感到恐慌不安,那么,到底什么是大肠息肉?有哪些危害?为什么会得大肠息肉?该如何治疗、预防呢?接下来我们“肠”话短说大肠息肉。 什么是大肠息肉,有哪些危害? 正常的大肠黏膜是平整和光滑的,凡从黏膜表面突出到肠腔的隆起性病变,在未确定病理性质前都称为息肉,换句话说,息肉就是结肠黏膜的异常突起肉疙瘩。 息肉从病理组织学可分为4类:增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉和腺瘤性息肉。腺瘤性息肉又可分为腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛腺管状腺瘤,这些腺瘤性息肉最易发生癌变。据研究,腺瘤性息肉癌变率约为5~40%,并且腺瘤越大,癌变可能性越大;腺瘤中绒毛成分越多,越可能癌变。 息肉从形态分型可分为扁平息肉、亚蒂息肉、有蒂息肉。比起有蒂腺瘤,无蒂腺瘤的癌变率较高。 怎么明确大肠息肉性质? 肠镜下从大体形状上大致可以判断息肉的良恶性: 一般来说,带蒂的、直径小于2cm、表面光滑、镜子推动活动度好的常常是良性的。而黏膜下扁平的,直径较大(大于2cm),表面有出血、溃疡,镜子推动活动度差的恶性的机会较大。当然,肠镜下只能根据息肉的形态作出初步诊断,病理结果才是息肉诊断的“金标准”。 大肠为什么会长息肉? 1.遗传因素 家族成员中有人患腺瘤性息肉时,其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高,尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。正常情况下,该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的生长,当该基因出现缺如或发生突变时,对肿瘤的抑制作用消失,从而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。 2.饮食因素 长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠息肉的发生率明显增高。进食较多肉类(尤其是牛肉、羊肉之类的红肉)、腌制食物、油炸食物,高脂血症、肥胖等会增加患大肠息肉的风险。老年人比青年人、男性比女性更易患大肠息肉。高脂饮食能促进胆汁的分泌,胆汁在肠道菌丛的作用下转化成次级胆酸,该物质对结肠隐窝上皮细胞有细胞毒作用,造成不可修复的细胞DNA损伤,这些细胞逐步演变成息肉。果蔬中含有大量叶酸及食物纤维等有益物质。叶酸在蔬菜及水果中广泛存在,具有保持DNA的稳定性,果蔬摄入少,叶酸摄入不足易促进肠道息肉发生;食物纤维使粪便量增多,稀释肠道内致癌物,促进致癌物排出体外;另外还能吸附对肠道有害的胆汁酸盐,食物纤维摄入不足,不利于有害物质的排泄。 3.疾病因素 胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后患者,胆汁的流向和排出时间发生改变,胆汁代谢紊乱,大肠内胆汁酸的含量增加。溃疡性结肠炎、克罗恩病等疾病,均可能引起肠道黏膜的过度增生,形成息肉。幽门螺旋杆菌(Hp)促进肠道息肉形成可能与胃泌素、环氧合酶-2有关。Hp感染可促进胃泌素分泌,而胃泌素可刺激肠道黏膜增生;Hp还可影响环氧合酶-2的高表达,通过某种途径促进肠道息肉发生。 4.便秘 便秘患者可使肠道内致癌物存留时间延长;另外,便秘患者多有服用市场上卖的通便药,该类药物多含有蒽醌类成分,该物质可增强细胞增殖活性,抑制细胞凋亡,还可能导致DNA变异,促进肠道息肉形成。 5.吸烟饮酒 烟草烟雾中含有大量的致癌物质可结合DNA形成加和物,促使黏膜发生不可逆转的基因改变,促进息肉的形成。饮酒可能导致肠道菌群紊乱,促进亚硝胺类致癌物质合成,从而增加肠息肉发生的风险。 6.微量元素与维生素 钙离子可与脂质结合形成不溶性钙皂,抑制脂肪酸和胆酸,对肠道上皮起保护作用;硒可抑制细胞增殖,抑制促瘤因素的作用;抗氧化维生素可抑制自由基反应而防止DNA的氧化剂损伤,保护肠道黏膜。 大肠息肉会有哪些表现?多久会发生恶变? 大多数的息肉没有症状,只是在肠镜检查或腹部手术时发现,但小部分患者会出现下列症状; 1.便血 当息肉较大发生破溃时可能会出现便血,通常是出现间断性的小量出血,血附于大便表面;严重时,出血量可明显增大。继发感染可伴多量黏液或黏液血便,可有里急后重,便秘或便次增多,长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门。 2.排便习惯改变 如果肠息肉位于结肠远端,并且体积较大的话,很容易引起便秘;有些病人也会出现腹泻、便秘交替出现的状况。 3.腹痛 罕见,但当息肉较大引起肠套叠等并发症时可出现腹痛症状。 4.肠道外症状 如果出现一些典型的肠道外症状,提示患者可能有息肉病。比如出现多发性骨瘤和软组织肿瘤,就应考虑是否患了Gardner综合征,出现皮肤黏膜色素斑应考虑是否患了Peutz-Jeghers(简称P-J)综合征。 结肠息肉在大多数情况下没有明显的临床症状,但其中一部分息肉却是结直肠癌的“前身”。从息肉→息肉长大→低级别上皮内瘤变→高级别上皮内瘤变→癌变,这一过程一般需要5~15年。这个发展过程给我们提早干预留出了足够的时间,只要在这一过程中及时发现病变并及时摘除就可以消除后患。 大肠息肉如何治疗? 目前常见的内镜下息肉切除术主要有钳除术、氩离子凝固法、圈套器冷切除、高频电凝电切术、内镜下黏膜切除术 (EMR)、内镜黏膜下剥离术 (ESD) 等。 一般较小的息肉(直径<5mm),肠镜下直接用活检钳钳取。 高频电凝电切术利用高频电流将接触到圈套组织产生高热而被烧灼切断,完整快速地切除息肉并彻底止血,为内镜治疗息肉中重要又常见的一种。 ESD用于2cm以上的平坦型病变。 大肠息肉如何预防? 1.调整饮食 尽量不吃辛辣、油炸、肥腻、刺激性食品,多吃蔬菜瓜果,适当控制肉类的摄入量,控制体重,少吃腌制食物,禁烟禁酒,保持大便通畅且有规律,避免因低纤维素导致的便秘习惯,便秘越久,越容易刺激息肉增大或息肉复发。 2.适当运动 由于右半结肠是以副交感神经分布为主,适度锻炼使副交感神经兴奋性增加,从而肠蠕动加强,粪便在右半结肠内停留时间少,粪便中的一些致新生物的物质对肠黏膜的作用减少,息肉发生率、复发率减少。 3.保持好心情 当人的神经过度紧张,支配内脏器官蠕动的交感神经兴奋,会抑制胃肠蠕动,使速度减慢,从而导致便秘。便秘会增加肠息肉的发生。所以,保持平和乐观,尽量放松,正确对待本病关键的一点是“防重于治”。 4.根除幽门螺旋杆菌,科学地治疗便秘。 5.养成定期复查的习惯 研究证实息肉有逐渐增大趋势,即使当时较小的息肉(一般﹤5mm者)没有被摘除,过一段时间也可能增大。所以凡已明确大肠息肉的患者,应每0.5~1年复查一次肠镜。 大肠腺瘤治疗后必须进行复查。 (1)低危人群的复查:大肠腺瘤为单发、带蒂(或小于2cm的广基的管状腺瘤)伴有轻度或中度不典型增生为低危人群。治疗后1年复查结肠镜。若为阴性,则每年需要进行粪隐血试验检查,并每隔3年复查一次结肠镜。 连续3次阴性者,延长至每5年复查一次结肠镜,期间仍然是每年行粪便隐血试验检查。如果某次检查发现腺瘤,再次治疗后仍按首次治疗后的随访方法进行。 (2)高危人群的复查:有下列情况之一者均属高危:①多发腺瘤;②直径≥2cm;③广基的绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤;④伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌变者(原位癌或浸润性癌)。治疗后3~6月内复查结肠镜,如为阴性,6~9月再次复查结肠镜,仍阴性者,1年后再次复查结肠镜。 连续2次都阴性者,每隔3年复查一次肠镜,期间每年行粪隐血试验检查。 如果某次检查发现腺瘤,再次治疗后仍按首次治疗后的随访方法进行。2021年01月11日 1971 0 9
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2020年12月20日 1637 0 1
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 专家简介:王志刚,男,上海交通大学附属第六人民医院主任医师,教授,外科学博士(毕业于上海中山医院),胃肠外科主任,上海交通大学博士研究生导师,中华医学会外科分会青委,中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员,中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗;各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。刘大爷71岁,两周前参加社区大肠疾病普查,化验大便两次潜血阳性。十几天来,刘大爷顾虑重重,寝食不安,近日,他来到上海市第六人民医院胃肠外科就医。肠镜检查发现,刘大爷乙状结肠、降结肠长了几个小小的息肉,大多在几毫米大小,最大的一个1.2cm。肠镜下切除送病理检查,诊断为“绒毛状腺瘤,局部癌变可能”。1、什么是大肠息肉?是指从结直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变,在未确定病理性质前均称为结肠息肉。其发生率随年龄增加而上升,男性多见。2、肠镜下大肠息肉有什么特点?一般来说,带蒂的、直径小于2cm、表面光滑、镜子推动活动度好的常常是良性的。而黏膜下扁平的,直径较大(大于2cm),表面有出血、溃疡,镜子推动活动度差的往往是恶性的机会较大。肠镜下只能根据息肉的形态作出大体的诊断,正确的处理是将息肉完整切除送病理检查,病理结果才是判定息肉性质“金标准”。3、大肠息肉病理有哪些类型?检出息肉和确定其病变性质的最有效措施是进行肠镜检查,并在肠镜下切除送病理检查。根据病理结果,息肉主要分为炎症性和腺瘤性两种。非腺瘤性息肉:例如炎性息肉,儿童性息肉,家族性息肉病等,都是良性病变。腺瘤性息肉:一般不会自行消失,有恶变倾向,包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤,其中管状腺瘤最见。腺瘤性息肉是癌前病变,应积极处理。4、大肠息肉的原因?(1)饮食因素,长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食,造成大便在肠道停留过久,毒素刺激肠道就容易产生息肉。 (2)生活习惯,长期饮酒和吸烟,会造成人体的免疫力低下,容易长息肉。(3)遗传因素,遗传因素会导致一些息肉的发生,尤其是家族性的息肉病。(4)年龄,中年以后,大肠息肉发病率增高。5、大肠肠息肉有哪些症状?便血,根据息肉多少和位置,出血量不同,继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便,可有里急后重,排便习惯改变。腹痛,腹部隐隐作痛也是常见症状。腹泻,可能与息肉刺激,肠蠕动加快有关6、大肠息肉如何治疗?一般情况下,发现有肠息肉,应尽早切除,以免带来一些其他疾病,甚至于恶化成肠癌。肠息肉切除前必须做活检。所有经内镜切除的标本,均应进行详细的病理检查。肠镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法,通常情况下,较小或有蒂的息肉、大体观察考虑良性的息肉、早期癌肿但超声内镜等检查病灶仅局限于粘膜层的病灶,可以选择内镜下局部切除。以下情况需要手术治疗(腹腔镜手术):病理检查证实有癌变浸润;腺瘤较大,呈广基型;腺瘤数量较多密集分布,以及息肉病、腺瘤病等仅行内窥镜无法切除的大肠腺瘤患者。2020年12月11日 1185 0 0
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2020年04月21日 917 0 0
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林国乐主任医师 北京协和医院 基本外科 好多网友问我啦,林医生啊,为什么我做肠镜把息肉切掉了,挨过一段时间去查的时候怎么又有长息肉了,这个息肉怎么那么麻烦,不停的长有什么办法可以避免长息肉呢,我可以告诉大家是这样的啊,特别是结肠的息肉一般都是多发的呃,包括同时多发,包括异时多发什么意思呢,你可能做肠镜的时候,发现息肉一般都是多个的,哎,这个地方那个地方都有啊,而且有时候有些特别小啊,你可能看不清楚,所以,过段时间复查肠镜的时候发现其他地方又长息肉了啊,所以这个息肉如果做了肠镜以后一定半年,一年要复查一下,这是他因为息肉多发的原因所在啊,还有一点呢,就是西游为什么老长呢,首先告诉大家到目前为止都没有搞清楚到底为什么,好多人会长息肉,呃分析,大概的原因有两个。 啊,第一个呢,就是说可能跟他的遗传因素还是有关系的,呃,息肉也好,结直肠癌也好,其实跟遗传是有关系的啊,有好多人,它的一级亲属有息肉,他得息肉的可能性是比较大,呃,第二一点长息肉还是跟饮食有一定的关系啊,你要分析一下。 你是不是吃的不合适了,你是不是大鱼大肉吃的太多了啊,油腻的东西吃的太多了啊,另外一个益生菌是不是补充的少了,还有好多其他的一些因素,现在还没有完全2020年04月20日 883 0 0
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2020年04月17日 1559 0 0
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