产褥感染

产褥期是指从胎盘娩出至产妇全身各器官恢复至正常未孕状态（乳腺除外）所需的一段时期，通常为 6 周。产褥感染是指产妇在分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起的局部或全身感染，其发病率约 6%，主要表现为发热、疼痛、异常恶露。

基本病因

产褥感染主要发生在产后 6 周内，因致病微生物入侵生殖道引起感染，其发生主要与下列因素有关：

• 外源性感染：指外界致病微生物进入生殖道引起的感染，感染途径可能为消毒不彻底或被污染的手术器械、衣物，以及临近生产前的性生活等。常见的致病微生物有 β-溶血性链球菌，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，以及衣原体、淋病奈瑟菌等性传播疾病的病原体。
• 内源性感染：指原本寄生在生殖道中的微生物引起的感染。这些微生物多数并不致病，当人体抵抗力降低时，生殖道中的致病菌数量增加、毒力增强，引起感染。常见的微生物有消化链球菌和消化球菌、脆弱类杆菌，甚至产气荚膜杆菌等厌氧菌。

危险因素

一般来说，正常人体的生殖道对致病微生物具有一定的防御能力，当防御能力降低时，可诱发产褥感染。引起人体生殖道防御能力降低的因素可能有：

• 孕妇体质差：存在营养不良、贫血或其他的慢性疾病。
• 孕期卫生不良。
• 孕妇本身存在感染：如羊膜腔感染。
• 生产方式：剖宫产的孕妇与阴道分娩的孕妇相比，更容易出现产褥感染。
• 生产过程中出现的感染高危因素：如胎膜早破，分娩时间过长、产前产后大量出血。

发热、疼痛、异常恶露，是产褥感染三大主要症状。

由于感染部位、程度、扩散范围不同，产褥感染的临床表现也各不相同。

• 急性外阴、阴道、宫颈炎：
  通常因分娩时会阴部损伤所致。

  症状：会阴部疼痛，坐位尤重，可伴低热；局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，伴脓性分泌物流出。

• 子宫感染：
  包括急性子宫内膜炎和子宫肌炎，两者常伴发。

  症状：腹痛、恶露增多呈脓性，有臭味，子宫压痛明显，子宫复旧不良（子宫复旧是产褥期母体重要变化，子宫于产后 10 日内降入骨盆腔内，产后 6 周恢复至未孕状态）；可伴高热、寒战、头痛。

• 急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎：
  症状：下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉搏过快、头痛。

  查体可发现下腹、子宫旁压痛、肌紧张，有时可触及炎性包块。

• 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：
  炎症发展扩大，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，查体发现下腹部明显压痛。

  可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿导致腹泻、里急后重（表现为下腹部不适，很想解大便，却无法一泄为快）、排尿困难。

  若在急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。

• 血栓性静脉炎：
  常发生于产后 1~2 周，症状为持续数周、反复发作的寒战、高热。

  发生于下肢的血栓性静脉炎，表现为弛张热（指体温常在 39℃ 以上，波动幅度大，24 小时内波动范围超过 2℃，体温最低时仍高于正常）。

  下肢血栓性静脉炎多见于单侧肢体，除了发热，还有持续性疼痛、局部静脉压痛或触及硬索状、下肢水肿、皮肤发白等症状。

• 脓毒血症：
  表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，多个器官受损，可危及生命。

  产褥感染是导致孕产妇死亡的四大原因之一（其他三个原因分别为：产后出血、妊娠合并心脏病、子痫）。对产后发热者，首先考虑产褥感染。

• 注意孕期卫生，保持外阴清洁。
• 临产前 2 个月避免性生活和盆浴。
• 及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症。
• 尽量避免胎膜早破、产程延长、产道损伤与产后出血等。
• 必要时使用广谱抗菌药物预防感染。

本病主要依靠全身及局部检查综合其他辅助检查进行诊断，具体检查方法如下：

• 全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔、会阴伤口，确定感染部位和严重程度。
• 血清 C- 反应蛋白：该指标升高对早期感染有辅助诊断价值。
• B 超、CT、磁共振（MRI）检查：有助于明确感染部位。
• 细菌培养、药物敏感试验以及免疫检测法：用于确定病原体。

一旦诊断产褥感染，医生一般会尽快应用广谱、足量、有效的抗菌药物，然后根据感染的病原体来调整抗菌药物治疗方案；另外，对于脓肿形成或宫内残留感染组织者，医生会积极手术处理感染灶。

一般治疗

• 对于存在高热的患者，需积极进行物理降温。
• 对于严重贫血或虚弱的患者，可少量多次输血或给予人血白蛋白，提高患者免疫力。
• 对于存在水电解质紊乱的患者，需积极纠正，饮水不足时可进行输液治疗。
• 对于外阴或腹部伤口感染的患者，未化脓时，可局部热敷促进炎症吸收。

药物治疗

• 抗菌药物：
  在尚未能确定病原体时，医生会根据症状，经验性选用广谱高效的抗菌药物。

  待细菌培养和药敏试验确定病原体和敏感的抗菌药物后，医生会根据检测结果调整抗菌药物类型和剂量。

  对于中毒症状严重的患者，医生还可能会在短期内加用适量的糖皮质激素，以提高机体应激能力。

• 抗凝药物：主要针对存在血栓静脉炎的患者，在应用抗生素的同时，应用低分子肝素或尿激酶等抗凝药物，用药期间应监测患者的凝血功能。

手术治疗

根据不同部位的感染，手术治疗方式有所差异，如：

• 外阴或腹部伤口感染：及时拆除伤口缝线，切开引流。
• 盆腔脓肿：穿刺或切开引流。
• 子宫感染：对于子宫内有胎盘等残留物的患者，若患者存在高热等症状，可先将残留物钳夹出子宫，当感染完全控制后，再进行彻底清宫。对于药物治疗无效，出现危及生命的并发症，如感染性休克患者，需要及时切除子宫。

• 采取半卧位，以利于恶露引流，同时可使炎症局限于位置较低的盆腔，减少炎症扩散。
• 在应用肝素治疗期间，要多注意是否有异常的皮下淤血、牙龈出血等情况。
• 房间要经常开窗通风换气。
• 加强营养，补充充足的维生素；食用高热量、高蛋白、易于消化的食物，忌食生冷或辛辣的食物。此外，多饮水，保证充足的液体摄入。
• 产后尽早下地活动，如果暂时不能离床活动，可在床上活动下肢。
• 保持外阴清洁，使用适宜浓度的苯扎溴铵或高锰酸钾溶液，每日清洗外阴或坐浴。

• 产褥感染不具有自愈性，一旦确诊，需及时进行抗生素等治疗，一般患者预后良好。
• 若治疗不及时或治疗不彻底可导致不孕等并发症，严重者可危及生命。