成人斯蒂尔病

成人Still病，又称“Still病型关节炎”、成人“风湿热”，是一种少见的全身性疾病。这种疾病被归类为风湿性疾病，它会导致疼痛、发热、关节炎、皮疹以及其他症状。成人Still病通常发生在30岁至50

上一期我们介绍了何为成人Still病（AOSD），本期就来介绍一下AOSD的评估与治疗。疾病活动度评估    目前尚无统一的疾病活动度及治疗反应判断标准。临床常应用由Ruscitti等人提出的系统性评

风湿病科有这样一种疾病——反复高热查不出原因，又伴有皮疹、关节痛/关节炎、咽痛等全身不适。以为是小感冒，吃药输液都治不好，怀疑肿瘤血液病，各种检查都没明显异常。要注意，这可能是成人Still病！+++++成人Still病（AOSD）是一种少见的、原因不明的全身性自身炎症性疾病，好发年龄为16～45岁，多见于女性。其临床表现具有较大异质性，以发热、关节痛和（或）关节炎、皮疹为主要特征。病情、病程呈多样性，极易误诊。1、病因及发病机制·成人Still病的病因及发病机制尚不确定。目前认为本病与自身免疫、遗传、感染等相关。某些患者的发病与预防接种、花粉、尘埃或食物过敏有关。2、临床表现发热及皮疹·发热是成人Still病最早出现、最突出的症状，多呈弛张热，体温常达39℃以上。发热时可伴有畏寒、乏力、食欲减退等全身中毒症状，但罕有寒战及意识障碍。热退时可如常人，抗生素治疗无效，激素或非类固醇抗炎药治疗有效。·皮疹常与发热伴行，热退疹消，呈一过性。表现为弥漫性充血性橘红色斑疹或斑丘疹，可逐渐扩大或融合成片，多见于躯干、颈部及四肢近端，消退后不留痕迹，复发时可与前次皮疹不同，一般无瘙痒或皮下结节。除以上典型皮疹外，少数患者可呈荨麻疹样皮疹、靶形疹、V形区醉酒样皮疹等。本病患者常对多种食物或药物过敏，出现形态不一的药疹，易造成误诊。关节及肌肉症状·一般有晨僵、肌痛、关节痛三联征。关节症状一般不单独出现，早期可与发热伴发，多为一过性，随体温下降而缓解。多发生于大关节，以膝、腕、踝关节最早、最易受累，其他四肢关节如肘、肩、远端和近端指间、掌指、跖趾、颞颌、髋关节亦可受累。关节痛可呈游走性或固定性，受累程度一般较轻，反复发作数年后可逐渐出现侵袭性关节炎，导致受累关节强直、活动受限。此外还可出现肌肉疼痛，肌无力等表现。咽痛、淋巴结肿大·咽痛常出现于疾病早期，发热时严重，热退后缓解，体检可见咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生，抗生素治疗一般无效。·AOSD患者可见弥漫性对称性的淋巴结肿大。肝脾、心肺受累·81.3%的AOSD患者可表现出肝脏肿大或肝酶升高。临床表现异质性大，从轻度的肝酶升高至危及生命的暴发性肝衰竭。·心肺累及远不如皮肤关节常见，主要累及浆膜（心包炎、胸膜炎）、肺实质（机化性肺炎、浸润性肺部疾病、肺泡损伤、淀粉样变）等，亦可合并肺动脉高压。3、辅助检查·本病是一种排他性诊断，缺乏特异性指标，主要表现为机体系统性炎症反应和应急反应的相关指标变化。·大多患者外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，血沉明显增快。·血清铁蛋白可作为本病的预测因子，与其他自身免疫性、感染性和肿瘤性疾病相比，AOSD血清铁蛋白水平更高。血清铁蛋白升高5倍以上时，诊断AOSD的特异度为41%、敏感度为80%。4、诊断·本病目前无特异诊断方法，主要依靠临床诊断，并充分排除其他疾病方能作出正确判断。目前主要使用Yamaguchi标准进行诊断。5、治疗在急性发热炎症期，可使用NSAIDs控制症状。此外由于患者发热症状突出，易大量出汗，应注意纠正水电解质紊乱，避免低蛋白血症。患者常出现肝酶升高，应及时给予降肝酶保肝处理。本病常用的药物治疗主要包括以下几类。·非甾体抗炎药（NSAIDs）：是治疗本病的常用药，可退热止痛。对NSAIDs治疗即可控制病情者，往往提示预后良好。·糖皮质激素：对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。·改善病情抗风湿药（DMARDs）：用糖皮质激素后仍不能控制发热或糖皮质激素减量即复发者，或关节炎表现明显者应尽早使用DMARDs。首选甲氨蝶呤，病情较轻者可选择羟氯喹治疗。转入慢性期以关节炎为主要表现时可参照类风湿关节炎的DMARDs联合用药。·生物制剂：是难治、复发、重症和高度活动的成人Still病的治疗新途径，主要包括TNF-α拮抗剂、抗IL-1、抗IL-6、抗CD20等。参考文献·[1]苏厚恒,沈玉娟.成人Still病的临床特点[J].山东医药,2008(20):110-111.·[2]李施阳,张晓莉.成人Still病临床诊治的研究进展[J].疑难病杂志,2020,19(05):537-540.·[3]朱小霞,李芹,王悦,赵令,杨程德,赵岩.成人斯蒂尔病诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(04):370-376.

无论内科、骨科，这些年都流行行业指南，一些爱学习的病人在不断的搜索、问询中学习到很多知识，对股骨头坏死的分期分型多多少少也都知道点了。然鹅，就是因为知道点皮毛知识，往往张嘴就来：我的是2期，怎么治？你们那有什么药能不能寄些过来？这些问题、这些情况往往令医者哭笑不得：好比相亲，男女双方仅看对方的照片，能不能把亲事定下来？股骨头坏死的治疗绝非依据分期就能确定具体的治疗方案，需要权衡病因、全身状况、影像特点、关节功能、发展规律、工作生活等诸多具体细节问题进行考量。所谓指南，是大体方向而不是具体方案。如指南针导航，不是一个弯不带拐的直撞南墙，大体方向对就行：可以先往北兜个圈再往南，也可以先向西再迂回往南；直线往南走的是捷径，那是需要看运气滴。话归正传，今天的主角是39岁男性，长期应用激素导致股骨头坏死，经服用我院药物有所缓解，为求进一步治疗入住我科。关于成人斯蒂尔病（adultonsetstilldisease，AOSD），或称Still综合征，是一个比较糊涂的疾病，没有特异性诊断标准，只能通过排除法确定，感兴趣的可微信搜索或者百度百科。强调一点：AOSD的治疗措施是需要长期、大量应用糖皮质激素！该病人3个月前确诊股骨头坏死，在我院中医门诊口服药物治疗有效，后来听说还有“神奇的”冲击波，遂来碰碰运气。废话不多说，直接上图：X线片：右侧股骨头明确坏死，左侧股骨头没有明显异常。划重点：蛙位可见前侧关节软骨面节裂，其内可见负重区密度降低，这样的坏死类型手术修复成功率不是特别高。磁共振检查如下：双髋关节CT：重点部位还是要给个特写的：有没有下面这种感觉？如果说很多医生第一眼看到X光片有植骨冲动的话，恐怕看了CT之后会有80%的要打退堂鼓：太不容易了！欢迎持不同政见的同道留言讨论。早些年，类似的病例，我们也是硬着头皮进行植骨（如果病人不接受关节置换的话），当然也经常颜面尽失——谁做谁后悔！好在有了冲击波这把不流血的手术刀从体外对股骨头“敲山震虎”发功，加上特色系列药物的“内功”加持，对于类似的病例，我们又多一个备选方案。“冲击波+药物”治疗2个月以后：右侧股骨头密度提高，断裂的关节面似乎是消失了；当然，有同行会质疑是否因为体位的原因看上去好些。病人自觉右侧症状减轻不少，但左侧似乎又开始疼痛加重了：事实上，这种情况非常多见：得到重视的股骨头在恢复、好转的同时，另外一侧往往悄然加重——定期复查是多么地重要!初次就诊半年后复查：怎么办？真不好办！股骨头坏死的治疗就是这样，很难精准预测未来。是否继续治疗，很多时候由病人决定：眼见成功无望进行关节置换的确可以及时止损，但也只有病人能身临其境地体会其中的艰难与不舍。调整药物、继续再打打冲击波，上周来做冲击波治疗时再次复查：双侧股骨头居然都有所改善，尤其是右侧蛙位片前外侧原来裂开的边缘、囊变区周围骨质均得到了明显改善！右侧股骨头蛙位放大、对比图：功能也是蛮好：看动图，品味病情的变幻莫测：愿病友们不断创造奇迹！

成人斯蒂尔病是一种病因不明，以发热、皮疹、关节痛、咽痛等为主要症状的临床综合征。发热通常高于39℃；皮疹多见于躯干和四肢，并且可随体温的升降出现或隐退；大多患者还可出现关节痛、肌肉酸痛、咽痛等表现，此外淋巴结肿大、肝脾大、腹痛等也可见到。目前诊断标准应用的多的是美国的Cush标准和日本Yamaguchi标准。治疗上以控制进展为主，常用治疗有非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂及免疫治疗、中医药治疗等。

2019 年 8 月，欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 更新了成人自身免疫炎症性风湿疾病 (AIIRD) 的疫苗接种指南。该指南发表于风湿权威杂志 Ann Rheum Dis（影响因子 IF：14.299）上，共包含 6 条总体原则和 9 条推荐意见，这为 AIIRD 患者的疫苗接种管理提供了最新的指导。 1. 自身免疫疾病有哪些呢？2. 目前常用的免疫抑制剂一览①糖皮质激素 ②合成抗风湿病药物 (DMARDs)：甲氨蝶呤、来氟米特、磺胺嘧啶、羟基氯喹、硫唑嘌呤 ③霉酚酸制剂 ④钙调神经素抑制剂：环孢霉素，他克莫司 ⑤烷化剂：环磷酰胺 ⑥生物 DMARDs：英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗、阿巴西普、托珠单抗、利妥昔单抗、苏金单抗、ixekizumab、贝利木单抗、阿那白滞素、卡纳单抗 ⑦靶向合成 DMARDs：托法替尼、巴瑞替尼 3. 常见的疫苗有哪些？①灭活疫苗：白喉，甲型肝炎，乙型肝炎，乙型流感嗜血杆菌、人乳头瘤病毒，流感，脑膜炎奈瑟菌，百日咳，小儿麻痹症、链球菌引起的肺炎 (多糖和偶联物)，破伤风类毒素，蜱传脑炎，肠外伤寒，新冠疫苗 ②减毒活疫苗：麻疹，腮腺炎，口腔脊髓灰质炎，口腔伤寒，水痘带状疱疹，黄热病 4. 自身免疫疾病疫苗接种的6项原则5. 必看｜各类疫苗的接种建议1. 对于大多数 AIIRD 患者，应该强烈建议接种灭活流感疫苗 2. 对于大多数 AIIRD 患者，应该强烈建议接种肺炎球菌疫苗 3. AIIRD 患者应按照一般人群的建议接受类毒素破伤风疫苗接种。使用 B 细胞耗竭疗法的患者应考虑被动免疫 4. 给有感染甲型和/或乙型肝炎风险的 AIIRD 患者接种相应疫苗。特定情况下，需要加强免疫或被动免疫接种 5. 高危 AIIRD 患者可考虑接种带状疱疹疫苗 6.AIIRD 患者一般应避免接种黄热病疫苗 7.AIIRD 患者，特别是 SLE 患者，应参考一般人群的建议接种 HPV 疫苗 8. 应鼓励 AIIRD 患者具有免疫能力的家庭成员根据国家指南接种疫苗，但口服脊髓灰质炎疫苗除外 9. 在妊娠后半期接受生物制剂治疗的母亲的新生儿的头 6 个月期间，应避免使用减毒活疫苗 总的来讲，大部分免疫抑制剂的使用不影响接种疫苗的效果，比如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、糖皮质激素等。大部分的生物制剂使用也不会对疫苗疗效产生影响，比如TNF-α拮抗剂（益赛普、强克、恩利等）、英夫利昔单抗（类克）、阿达木单抗（修美乐）、妥珠单抗（雅美罗）等。但是在应用利妥昔单抗（美罗华）期间需要避免接种疫苗，因为该药通过杀伤B细胞起效，因而也会抑制人体对疫苗产生抗体的水平。

成人斯蒂尔病是以长期持续或间歇性发热，反复出现一过性皮疹，伴有肝、脾、淋巴结肿大，贫血，白细胞增多，多发性大、中、小关节炎，肌肉病变等为主要临床表现的全身性自身免疫病。过去曾认为成人斯蒂尔病是类风湿关节炎的一种特殊类型，现在大多认为成人斯蒂尔病的发病情况、受累人群、HLA分型、关节受累特征、抗核抗体、类风湿因子阴性以及病情预后等都与类风湿关节炎明显不同，它们是两种不同的疾病。本病的病因和发病机制目前尚不清楚，一般认为与感染、遗传和免疫异常相关。中医认为本病属于“热痹”的范畴，病因包括内因、外因，病性可见实证、虚证、虚实夹杂，病机总以热邪致痹为基础，治疗本病根据患者体质之不同，辨证论治。