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2021年08月13日
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胡祥鹏主任医师 安徽医科大学第二附属医院 消化内科 临床中，众多疾病均可导致患者出现代谢紊乱，体质量减轻，前白蛋白及白蛋白水平下降以及贫血，出现严重营养不良的表现，成为影响疾病预后的一项独立因素，对于一些重症患者，严重的营养不良也是死亡的主要原因之一。因此，合理的营养支持治疗是保障患者生命和康复的基础，给予有效的、长期的营养支持是治疗的关键环节。营养支持主要包括肠外营养和肠内营养。长期的肠外营养极易导致心脏负荷加重，胃肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、细菌移位、菌群失调等，增加感染性及代谢性并发症的发生率[1]。肠内营养在提供能量的同时，可改善肠上皮细胞的结构和功能，提高肠黏膜屏障和免疫功能，减少肠腔内细菌移位和内毒素产生，从而阻断全身网状内皮细胞被激活而产生的全身损害性效应，其在营养支持效果、费用、安全性和可行性上都明显优于肠外营养，故经胃肠道途径供给营养是首选的营养支持途径[2]。然而，临床上常见胃肠道功能正常，但无法经口进食的患者，如多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化、脑血管意外等导致吞咽反射障碍；存在中枢性麻痹，昏迷，痴呆情况；合并咽、喉、口腔、颌面部肿瘤，食管瘘等。对于这类患者，肠内营养成为棘手的难题，目前通常采用鼻胃管或胃造瘘进行肠内营养支持。鼻胃管在临床肠内管饲营养中应用最为普遍，但存在较大的局限性，只适用于误吸发生率低、且只是短期内需要管饲的患者[3]。长期放置鼻胃管将不可避免地产生一些并发症，引起鼻咽部及食道的糜烂、出血，鼻胃管的长期刺激还可导致鼻咽分泌物增多、食管下段括约肌松弛、胃内容物反流，进而出现误吸发生吸入性肺炎，尤其是昏迷患者，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，误吸发生率更高。误吸后，部分患者并发吸入性肺炎或酸性反流性肺炎，严重时可导致感染性休克、呼吸衰竭，甚至死亡，造成严重后果。有研究报道，放置鼻胃管超过1周者，均有不同程度的食管、胃黏膜损伤糜烂，肺部感染的发生率高达70.4％[4]。胃造瘘术是实施肠内营养的另一种途径，但既往的外科胃造瘘术创伤大、不易在床边进行，患者及家属难以接受，限制了其临床应用，同时，外科造瘘术所导致的相关并发症发生率和病死率均较高，分别达29%和5%[5]。经皮内镜胃造瘘术（pereutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）自1980年首次报道以来，在世界各地已广泛应用于临床。美国每年有20万例患者行PEG术，美国胃肠协会把PEG作为不能经口进食但需要长期营养支持患者的首选方法。其简便易行，并发症少，技术成熟，近年来有替代长期留置鼻胃管的趋势。与长期留置鼻胃管相比，PEG能显著减少并发症的发生。研究表明，PEG能避免因长期留置鼻胃管所导致的鼻、咽、食管黏膜糜烂出血，减少反流性食管炎的发生，促进反流性食管炎患者的恢复，上消化道出血率明显减少[6]。在神经外科长期昏迷管饲患者中，PEG能避免引起误吸的部分危险因素，降低因长期留置鼻胃管所致的误吸的发生，造瘘后误吸率较造瘘前均明显降低[2]。PEG能减少因长期留置鼻胃管所致的吸入性肺炎和酸性反流性肺炎的发生，有利于肺部感染的控制[7-9]。另一方面，PEG在胃镜下进行操作，避免了传统开腹胃造瘘的较大创伤，对于不能耐受开腹手术的患者尤为适用，风险更低。Wollman等对537例X线下胃造瘘患者，4194例PEG术患者，以及721例手术造瘘患者进行分析，结果显示PEG术、X线下胃造瘘与开腹手术造瘘相比，并发症明显减少[10]。国内研究结果与之一致，对131例不能耐受开腹手术的病人成功实施了PEG术，平均随访10个月，无严重并发症发生[11]。可见，PEG是一种创伤小、恢复快的胃造瘘方法。PEG除具有操作简便快速、术后并发症少、恢复肠内营养快等优点，还有其他优点，如可以院外自饲，病人无明显不适，避免了鼻胃管喂饲的不舒服；经皮胃造瘘管可卷曲固定于前腹壁不显露在外，保持病人的外表尊严和参加某些活动。因此，对于各种原因造成的经口进食困难而胃肠道功能未丧失且需要长期营养的患者，均可行PEG，特别适用于以下情况：1.吞咽反射损伤(多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化、脑血管意外)，中枢性麻痹，意识障碍(重症监护的患者)；2.痴呆；3.耳鼻喉科肿瘤(咽部、喉部、口腔)；4.颌面部肿瘤；5.食管-气管瘘、食管-纵膈瘘；6.反复发生吸入性肺炎者；7.严重的胆汁外漏需行胆汁回输者。参考文献：1.Salvatore,S.,B.Hauser,and Y.Vandenplas,Chronic enteropathy and feeding.Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program,2007.59:p.115-26;discussion 126-31.2.徐海松，姜启周，王卫民，肖国民，程军，吴建跃,不同时期经皮内镜胃造瘘术在神经外科长期昏迷患者中的应用.中华消化内镜杂志,2010.27(5):p.248-251.3.Cottrell,D.B.and E.Asturi,Gastric intubation:assessment and intervention.Crit Care Nurs Clin North Am,2004.16(4):p.489-93.4.方前茹,叶.喻.靖.,经皮内镜胃造瘘术的临床应用.中华消化内镜杂志,2002.19(2):p.106-107.5.Anagnostopoulos,G.K.,P.Kostopoulos,and D.M.Arvanitidis,Buried bumper syndrome with a fatal outcome,presenting early as gastrointestinal bleeding after percutaneous endoscopic gastrostomy placement.J Postgrad Med,2003.49(4):p.325-7.6.Jiang,Z.W.,et al.,[Clinical experience of percutaneous endoscopic gastrostomy,jejunostomy,duodenostomy in 120 patients].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2005.43(1):p.18-20.7.陈建，赵幼安，李延青，王明春,经皮内镜胃造瘘术10例临床分析.中华消化内镜杂志,2001.18(5):p.298-299.8.叶晓芬，喻剑峰，靖陕零，方前茹,经皮内镜胃造瘘术的临床应用.中华消化内镜杂志,2002.19(2):p.106-107.9.杜斌，王星，徐磊，韩青松,经皮内镜下胃造瘘术防治假性球麻痹所致吸入性肺炎.生物医学工程与临床,2007.1(5):p.379-380.10.Wollman,B.,et al.,Radiologic,endoscopic,and surgical gastrostomy:an institutional evaluation and meta-analysis of the literature.Radiology,1995.197(3):p.699-704.11.姚礼庆，钟芸诗，周平红，徐关东，张轶群，陈巍峰，马丽黎,经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值.中国现代手术学杂志,2006.10(4):p.250-253.本文系胡祥鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月13日2521
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2017年07月07日24426
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陶双友主任医师 广州中医药大学第一附属医院 脾胃病科 广州中医药大学第一附属医院 陶双友在医学上，健忘和记忆是一对相反的概念。健忘指的是对以往事物或经验回忆的部分丧失；而记忆是指人们对以往事物或经验的回忆，它又可分为瞬间记忆、近事记忆和远事记忆三类，瞬间记忆是指记住事物后在脑内能保存约30秒，近事记忆能保持数小时至数周，远事记忆能保持数月至数年。随着年龄的增长特别是老年人，由于听觉、视觉的减低及患有脑动脉硬化、大脑皮质功能弱化、神经衰弱、脑萎缩、脑梗塞或脑栓塞等疾病导致脑细胞功能退化，使得他们难以获得和储存信息，表现出一定程度的记忆力下降而出现老年健忘症。老年健忘症可分为生理性和病理性二种类型：生理性健忘的特点为程度较轻，与年龄相符合，对原有整个事物能记住，但对事物的细小部分却遗忘，近事记忆较远事记忆损害严重，能承认自己有严重记忆力减退，并为此焦虑、紧张，会主动求治，这种健忘并不影响正常的职业功能和社会交往，而且是非进行性的，在发展到一定程度后，不会进一步发展，除记忆力减退外，情感、人格及交际能力均正常，而且记忆力和智能测试中，经提示后可以正确回答，他们能正常地工作和学习，与周围相处较好。病理性健忘则相反，多见于老年性痴呆症，其记忆力减退程度严重而且与年龄不相符合，病情逐步进展，其主要表现除严重的遗忘症状外，还有其他的精神活动异常如：①完成复杂动作的能力下降；②言语能力受损；③视空间结构能力受损；④人格改变；⑤精神症状；⑥对疾病无认识能力；以至严重时可见出现对事物全部遗忘，如谈话时思路中断、约会忘了等，严重影响学习和工作，使老年人不能正常生活，需人照料，而且还否认自己记忆力不好，拒绝就医。现代医学认为，老年人健忘症的发生与乙酰胆碱有关，因乙酰胆碱在人类思维记忆能力中扮演重要角色，它是传导联络大脑神经元之间神经递质中的一种主要物质，当含有卵磷脂的食物经消化吸收后，便分解产生乙酰胆碱；而由于人到中老年后血液中的胆碱含量则下降，因而促使中老年人加速衰老，出现记忆力减退、健忘、行动迟缓等症状，严重时会发生老年性痴呆。中医学中认为，健忘是脑力衰弱、记忆减退、遇事善忘的一种病证，与心脾肾有关，多由于思虑劳累过度导致心脾不足、或高年精亏髓减致脑失所养而引起，常常与失眠并见，也多兼见头晕、耳鸣、腰酸乏力、心悸心慌、心烦多梦、纳少等症。本病根据其中医辨证为以下不同的证型，选择适当的药膳进行辨证施膳，对于改善老年健忘症有着一定的积极意义。一、心脾两虚型病人表现为健忘失眠，多梦易醒，神疲肢倦，少气懒言，头晕眼花，面色少华，心悸心慌，食少腹胀，大便稀烂。舌淡苔白，脉细。治疗宜益气健脾、养心安神为主。药膳可用：党参黄芪猴头菌鸡汤 党参25克，黄芪25克，猴头菌250克，鲜鸡肉250克，生姜15克，葱白25克，小白菜100克，食盐、胡椒面、绍酒各适量，清汤750克。猴头菌冲洗后放入盆内，用温水发胀，约30分钟后捞出，削去底部木质部分，再洗净切成2毫米厚的大片，发猴头菌的水用纱布过滤待用。鸡肉洗净后，剁成约3厘米长1.5厘米宽的条方块。黄芪用温毛巾揩干净后切成马耳形薄片。生姜、葱白均切成细节。小白菜心用清水洗净待用。锅烧热后下猪油，投入黄芪、姜、葱、鸡块，共煽炒后，放入食盐、绍酒、发猴头菌的水和少量清汤，用武火烧沸后再用文火烧约1小时，然后再放猴头菌煮半小时，即可撒入胡椒面合匀。先捞出鸡块放在碗底部，再捞出猴头菌片盖在上面。汤中放入小白菜心，略煮片刻浇汤即成。酌量佐餐服食，每周食1-2次，可常服食。银耳大豆红枣鹌鹑蛋羹 银耳15克，大豆100克，红枣5枚，鹌鹑蛋6个。银耳用清水泡发20分钟后洗净，撕成小块；鹌鹑蛋煮熟后去壳。在锅内加入适量清水，大豆和红枣用清水洗干净后，与银耳一同放入锅内，文火炖至烂熟，起锅前再把鹌鹑蛋加入再稍煮片刻后，根据个人口味不同，可适当加入少许盐或白糖调味，吃蛋饮汤及各物。每日一次，可常服食。柿饼红枣桂圆蜜饯 柿饼500克，红枣30克，桂圆肉15克，党参25克，黄芪25克，山药30克，莲子25克，陈皮10克，蜂蜜、红糖适量。柿饼切四瓣，莲子去皮心，党参、黄芪捣碎，鲜山药去皮切片，将上述原料装入瓷罐中，加入适量红糖、蜂蜜、少量水和香精，上锅用文火隔水蒸2-3小时，若有汁汤再用文火煎熬，浓缩至蜜饯状，凉后即可食用。每日食2-3次，每次1-2匙。可常服食。二、肾精亏虚型病人表现为健忘失眠，头晕心悸，耳鸣眼花，精神萎靡，腰膝酸软，夜尿频多或遗尿，舌淡胖暗，苔薄白，脉沉细无力。治疗宜补肾活血，益脑安神为主。药膳可用：山楂首乌熟地炖猪脑 山楂30克， 首乌20克，熟地30克，猪脑两具。将猪脑剔去血筋、洗净，加入以上三味药材，同放入砂锅中，加适量清水，锅盖盖严，文火慢炖约40分钟，炖至熟烂后，加入少量食盐、味精调味，饮汤吃肉。可每周服食1-2次，可经常服用。核桃枸杞山楂汤 核桃仁125克，枸杞子30克，山楂30克，菊花12克，白糖适量。将核桃仁洗净后磨成浆汁，倒入瓷盆中，加清水稀释调匀待用。山楂、菊花洗净后，水煎2次，去渣合汁1000毫升。将山楂菊花汁同核桃仁浆汁一同倒入锅内，加白糖搅匀，置火上烧至微沸即成。代茶常饮，连服3-4周。枸杞红枣淮山狗肉汤 枸杞子30克，红枣30克，淮山药30克，狗肉1000克，黄酒2匙，姜片、葱段、盐、味精、胡椒面适量。将狗肉洗净切小块，用葱段、姜片共入热油锅中煽炒3分钟，烹入黄酒，加入枸杞子、红枣、精盐，再加入适量清水，小火慢炖2小时，至肉烂离火，拣出葱、姜，加入胡椒面、味精即成。每日2次，每次1小碗，2-3日食完。也可佐餐服食，连服7-10天。 三、瘀痰交阻型健忘失眠，头重头沉如蒙，或头痛且痛有定处，眼花耳鸣，困倦嗜睡，手足麻木乏力，胸闷痰多，恶心欲呕，舌暗红，有瘀点，苔厚腻，脉弦滑。治疗宜活血化痰、醒神开窍为主。药膳可用：田七党参黄芪炖鸡汤 党参30克（或西洋参10克），黄芪30克，三七10克，酸枣仁20克，1-1.5公斤重的鸡1只。鸡宰杀后，去毛洗净，剔去内脏，切成小块，与党参、黄芪、三七、枣仁共入锅，加适量清水，小火慢炖1-2小时后，加入盐、味精调味。吃肉喝汤，分顿食用。每日一次，连服用10-15天。天麻山楂荷叶排骨汤 天麻15克，山楂15克，荷叶半张，排骨500克。将山楂洗净切丝，天麻洗净后切成薄片，荷叶洗净后撕成细丝，排骨斩成小块，以上四味共入砂锅内，小火炖1-2小时，待炖至肉烂脱骨时，加入适量食盐、味精调味后即可佐餐食用。每日一次，可常服食。茯苓兔肉豆腐汤 茯苓25克，兔肉100克，嫩豆腐250克，紫菜20克，细盐、黄酒、淀粉、葱花适量。将兔肉洗净后切薄片，加入细盐、黄酒、淀粉拌匀，嫩豆腐切厚片；紫菜撕成小片连同茯苓洗净后放入瓷盆中，倒入清水一大碗，武火先煮20分钟后再下兔肉，中火烧5分钟后再倒入豆腐片和食盐，放入葱花，用筷子搅匀后立即起锅即成。佐餐食用，连服2周左右。在上述辨证施膳的同时，还应注意：①乙酰胆碱对于改善记忆力非常有效；②卵磷脂对于增强脑部活力、延缓脑细胞老化、护肝、降血脂、预防中风病有作用；③碱性食物及维生素对改善大脑功能有一定作用；④镁能使核糖核酸进入脑内，而核糖核酸是维护大脑记忆力的主要物质。因此可以有意识性地多进食：①含有胆碱的食物如鱼、瘦肉、鸡蛋（特别是蛋黄）；②含卵磷脂丰富的食物如蛋黄、豆制品、动物肝脏等；③碱性食物如豆腐、芹菜、莲藕以及维生素丰富的新鲜蔬菜水果如青辣椒、金针菇菜、猕猴桃等；④含镁食物如豆类、荞麦、坚果类、麦芽等。另外，适量进食具有补肾安神作用的人参、枸杞、桂圆、核桃仁、芝麻、百合、莲子、首乌等补益食品也大有裨益。虽然人的记忆力随着年龄增长而逐渐减退以至出现一定程度的健忘是正常现象，但是日常生活中老年健忘症发生后，家属及患者本人还是应该认真重视，严肃对待，既不能因此而加以忽视，也不能认为老年人出现健忘症就都是老年痴呆症；而应及时尽早到专科医院做进一步检查如全面的心理测验（包括记忆力检查）、实验室检查和脑部影象学检查（如头颅CT或MRI）以及记忆力随访评定等，以明确健忘的原因，区分是生理性的还是病理性的，在进行上述辨证施膳的同时，在医生的指导下及时开展有针对性的相应治疗，以阻止或延缓病情的发展。另外，老年健忘症多为思虑伤神、年老体衰、积久成疾而成，故应长期调养，避免劳伤心神和精神抑郁，保持开朗豁达的情绪，生活规律；注意合理安排老年生活，培养多种爱好和兴趣，加强用脑卫生，勤动手，多用脑，经常接受新信息；饮食上多吃容易消化又富含有营养的食物，保证足够的蛋白质、无机盐、维生素来源，增加蔬菜、水果、粗杂粮的摄入量，控制和减少膳食中的脂肪总量特别是含饱和脂肪酸的油类用量，少食精制糖及其制品，减少膳食中的盐含量，戒烟戒酒及避免过食膏粱厚味、辛辣燥热之品；防止身体过于肥胖、重视防治高血压、脑血管意外、糖尿病以及一氧化碳中毒等疾病；适当服用一些维生素E等，对于防治老年健忘症都具有非常重要的意义。原文发表于《家庭医生》2006年4月下半月版2016年03月13日4027
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