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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.很多人都会把阿尔茨海默病和血管性痴呆混淆，毕竟它们都有一个共同特点，让人记性变差！但阿尔茨海默病一般无法确定发病的具体时间，因为它是随着年龄增长，发病概率逐渐上升。而且它在早期极易被忽视，仅表现为记忆力轻度衰退、学习和保存新知识能力降低等。2.阿尔茨海默病是持续进行性发展的，后期不仅会造成记忆丢失恶化，还会出现日常简单的生活事项，比如穿衣吃饭都无法完成。3.而血管性痴呆往往突然发病，比如卒中之后，所以一般可以确定发病的具体时间。这类患者通常执行功能障碍表现相对突出，比如制定不了目标、无法做出决定、无法跟别人沟通，也会出现近期记忆力受损，但这部分症状有时候并不突出，容易被忽略。同时还可能伴有走路不稳，突然或者频繁想上厕所，突然变得冷淡、焦虑等等。4.不同于阿尔茨海默病，血管性痴呆是有源可寻的，是唯一可以预防的痴呆症。具体要怎么做，还是得从根源着手，减少脑血管疾病和血管危险因素的发生。2022年11月08日
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刘佳副主任医师 北京天坛医院 神经病学中心 家属应了解患者的病情发展及相应症状，接纳痴呆患者及其行为。调整起居环境如选用蹲坐式马桶、调整床的高度等，防止患者跌倒；保持环境的安全，防止意外伤害或因激越、抑郁等情绪伤人或自伤。可为行动不便的患者配备辅助器械，如拐杖、轮椅、助行器等。避免痴呆患者单独外出，需外出时有家人陪伴，给痴呆患者佩戴基本信息卡片，避免其走失。照料者需要耐心倾听痴呆患者的自我表达，尤其是出现失语症状的患者在表达身体不适或需要进餐等时候。痴呆患者因吞咽功能减退，进食时预防误吸与窒息。痴呆患者日常生活管理要注意什么？饮食患者可能无法按时按量进食和饮水，需要保证患者的营养、能量、水分等。可尝试地中海饮食，即多食蔬菜、水果、谷类、豆类等摄入，多用橄榄油烹饪，每天摄入适当的坚果，避免高盐、高糖、高脂饮食。少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料、含糖饮料。运动鼓励患者适当活动，有助于保持四肢平衡及心脑血管的健康。痴呆患者可以跳舞、绘画、饲养花草、唱歌、烹饪等具有趣味性且容易完成的活动，并保持和家人的交流互动。生活方式养成规律的睡眠时间。痴呆患者的行为异常易在夜间发作，因此应注意睡前避免过于兴奋、刺激的活动，白天午睡时间避免过长。记忆力衰退的患者可以使用日历或便签提醒近期的约定、工作任务、需要完成的事情、朋友或爱人的生日等重要事项。情绪心理患者可以加入互助小组，与病友们多多交流，调节因痴呆带来生活巨变的心理不适。与痴呆患者交流时，可以适时的幽默、分散注意力、给患者充分的回复时间，有效的沟通可减少患者焦虑情绪，提升患者的尊严感。适当的降低语速、简化语句、加上肢体语言等帮助痴呆患者理解。增加陪伴痴呆患者的时间，减少患者独处的时间，防止患者出现孤独感。痴呆病情需要日常监测哪些指标？应定期到神经内科或老年科进行随诊，日常注意患者病情的进展，观察其记忆力、定向力、语言等方面的改变，同时也应留意其睡眠、情绪及行为方面的改变，若病情进一步加重，应前往医院就诊治疗。痴呆有哪些特殊注意事项？痴呆患者因生活自理能力差，易发生营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮、心脑血管病、全身性器官衰竭等并发症，应注意患者的卫生及营养情况。患者情绪波动较大，要密切关注患者有无异常行为，防止其自伤。注意防止跌倒走失。2022年06月24日372
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 家人被诊断为帕金森，但怎么越看越像老年痴呆？帕金森与痴呆分不清。其实，帕金森和痴呆并不是截然分开的两种病，甚至老年帕金森病患者在八年内发现痴呆的几率高达78%。帕金森病认知功能障碍的起病、发展都很隐匿，如果及早发现可在用药上干预，适当的辅助活动也可减缓痴呆进展。帕金森加重？小心是帕金森病痴呆帕金森病和痴呆并不是截然分开的两种病。首先，帕金森病患者里，总体有30%-40%共患认知障碍甚至痴呆。同时，痴呆症患者，晚期也可出现颤抖、僵硬、动作缓慢、步态障碍等帕金森样症状。帕金森病痴呆需要引起更多关注，如果将无法正常使用家用电器、不能独自完成炒菜做饭、记忆力下降、无法表达自己感受等情况误认为只是帕金森病加重，就会错过治疗时机。教你分辨四种痴呆：(1)帕金森病痴呆这种痴呆，会出现执行能力、注意力、记忆力、语言能力、视空间能力下降，以及情绪行为改变。比如，没办法组织、策划、完成一项活动，做计划没有连贯性；没办法做一顿丰盛的餐食，没法操控较精密的器械；不能专心做一件事，不能连续完成相连两个动作；警觉性下降，注意力时好时坏，跟人说话总是有点答非所问，像东拉西扯；刚做过/发生的事无法马上记起，易忘记面孔或东西什么形状，空间记忆力差；不爱主动说话，说话时音量、音调低了，还不流畅；看东西的感知、定向出现偏差，可能更易跌倒。情绪、行为改变，会有“妄想”情况，比如说自己在房间看到蛇、鬼魂、老虎等特征鲜明的东西；控诉家人或保姆想要伤害自己，谁偷了自己的钱，甚至怀疑老伴对自己不忠。他们可能出现严重的抑郁、焦虑、淡漠等，容易被激惹甚至狂躁。(2)老年性痴呆即这两年被普及医学正名为阿尔茨海默病的痴呆，比较好辨认，因为其特征是记忆损害。比如，失语、失用、失读、失认；淡漠、易激惹、缺乏主动性活动；晚期可出现颤抖、僵硬、动作缓慢等帕金森样症状。与帕金森病痴呆相比，老年性痴呆的注意力、执行力损害轻，而且因为信息贮存障碍，失忆就算经过提示也没办法准确回答。需要提醒的是，患了帕金森病，进展成老年性痴呆的几率，比普通人群高出4-6倍！(3)血管性痴呆这种痴呆，是由于脑血管因素导致脑组织受损，出现认知障碍，也就是说，记忆力减退、认知功能下降等痴呆症状，明确与脑血管病相关。这也是帕金森病痴呆诊断时首先要排除的。一般来说，血管性痴呆多发生于脑卒中后的三个月内，呈现认知功能障碍急剧恶化，或者呈阶梯样进展。(4)路易体痴呆这是一种进行性痴呆，合并波动性认知障碍、反复发作的视幻觉、自发性锥体外系功能障碍，是它的临床表现三主征。路易体痴呆需要医学专科判断，因为涉及到锥体外系症状。帕金森痴呆须停用抗胆碱能药物很多帕金森患者及家人都知道，治疗帕金森病，药物金标准是复方左旋多巴，有六种常用药。而一旦确诊为帕金森痴呆，药物使用需要调整。帕金森患者出现认知障碍，除药物治疗外，认知康复训练同样重要。首先，可针对性进行视觉记忆、地图作业、彩色积木排列、排列数字、物品分类等助记法，计算机辅助培训软件等，多种康复训练方法可以短时间内改善认知功能。其次，可进行运动康复。经常打太极拳可以更好的改善帕金森病患者的平衡功能，减少摔倒，改善预后；每周快走150分钟，可有助于减缓认知下降的程度；游泳，已写入帕金森病患者的运动康复指南。此外，舞蹈、音乐疗法也是可行的辅助治疗。2022年06月21日160
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赵倩华副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 临床中，常碰到认知症患者精神行为异常症状急性加重的情况，仔细了解下来，都属于在各种诱因下发生的“谵妄综合征”。尽管不是一个新概念，但临床认识仍不足，今天来讲一讲。定义谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识障碍（即对环境的定向力减弱），在1天内症状常出现波动，并伴其他认知障碍（如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等），可影响睡眠觉醒周期。病因及危害多种因素可导致谵妄的发生，包括易患因素（高龄、酗酒、高血压、痴呆）、触发因素（严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢行酸中毒、体外循环）及药物因素等。谵妄在住院老年人中发病率为25%~56%，年龄大于65岁以后，每增加1岁谵妄的风险增加2%，而在重症监护室（ICU）老年人中高达80%。痴呆患者常并发感染、脑血管病、骨折、创伤、内环境紊乱等，极易发生谵妄。作为一种临床严重的急性或亚急性神经精神综合征，谵妄导致不良临床转归、增加治疗难度、引起认知功能下降、住院时间延长及死亡风险增加。临床表现常见临床表现分3个亚型，即兴奋型、抑制型和混合型。兴奋型：以躁动、烦躁不安、试图拔除各种管路为特征；抑制型：以感情淡漠、言语减少、嗜睡为特征；混合型：患者具备两者的典型特征。重症谵妄患者中，兴奋型谵妄占1.6%，抑制型占43.5%，混合型则占54.1%。相较于其他两种类型，混合型谵妄持续时间最长。诊断标准推荐使用DSM-5谵妄诊断标准，要点如下：1.注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和觉醒障碍（对环境的定向减弱）。2.该障碍在较短时间内发生（通常为数小时或数天），与基线水平相比，存在注意和觉醒程度的变化，具有波动行，常在一天中存在严重程度的波动。3.除上述表现外，至少一种认知功能域的损害，如：记忆力缺陷，定向障碍，语言、视空间能力或知觉障碍。4.以上的第1、3条的障碍，不能用其他已患的、已确立的、或正患的神经认知障碍来解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的情况下（如：昏迷）。5.病史、体检或实验室证据表明，该障碍的潜在病因是某种躯体疾病、物质中毒或戒断、接触毒素、或多种病因的共同作用。治疗干预为提高综合医院谵妄的诊断评估水平、规范治疗方案，中华医学会神经病学分会组织国内专家就综合医院谵妄的诊断标准、治疗原则等制定共识。推荐CAM、4AT、DRS用于谵妄评估；建议进行相应辅助检查，以明确病因或触发因素。加强医护教育及谵妄评估量表使用培训，同时结合规范化的诊断流程有助于提高谵妄诊断率。治疗以触发因素治疗为主，对症治疗首选非药物治疗。大部分谵妄症状尤其是活动抑制型谵妄的症状可以通过非药物治疗得到改善，不推荐对谵妄患者常规使用抗精神病药物。对谵妄伴行为及情感障碍导致患者极度痛苦、危及患者或他人安全、干扰基本的检查及治疗，且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物进行治疗。治疗药物推荐氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮。以上药物宜自小剂量开始，根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量，一般治疗2～4周，谵妄症状缓解后逐渐停药。参考文献1.MarcantonioER.DeliriuminHospitalizedOlderAdults.NEnglJMed.2017Oct12;377(15):1456-1466.2.重症患者谵妄管理专家共识.中华内科杂志.2019,58(2):108-118.3.综合医院谵妄诊治中国专家共识（2021）.中华老年医学杂志.2021.40(10):1226-1233.2022年06月07日701
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 今天把一个重点话题作为一个专题来讲，就是帕金森关于认知障碍的问题。大家可能不是很熟悉认知障碍这个概念，说痴呆可能大家就好理解一些，今天讲帕金森痴呆的一些问题。痴呆的问题有很多患者考虑说帕金森怎么会痴呆，痴呆以后是不是不认人，将来生活质量有很明显的一个差别，包括帕金森患者到了后期，有一些患者的照料是不是有很大的难度，在今天这一次讲座里面让大家简单了解一下。我们首先要了解认知障碍和痴呆之间的关系，两者是不是一回事。认知障碍是帕金森病非常常见的一个非运动症状。在这段时间里面我反复的和大家讲帕金森的非运动症状。大家都可以考虑到，为什么李教授一直讲非运动症状特别重要？因为在帕金森整个发展的过程中间，尤其是在前期的临床医疗过程中间，因为我是一个手术医生，做DBS手术的。大家往往是对于帕金森病的运动症状特别的重视，今天在门诊上就有30多个病人，家属依然是对运动症状格外的重视，而在运动症状里面又对震颤这种症状格外的重视。大家可想而知了，很多帕友本身和帕友的家属和周围人仅仅对这个症状是以震颤为主，觉得是震颤才帕金森，更别提其它的僵直或者说更难以想象帕金森患者能对非运动症状有一定的了解，非运动症状其实是影响帕金森患者生活质量的一个非常重要的因素。今天讲的认知障碍是比较常见的一个症状，大家也不用太担心，因为认知障碍包括两大类的症状。第一类：帕金森病轻度的认知障碍。第二类：帕金森病的痴呆。这两者你可以看成是一个疾病不同的过程，有很多患者说是不是说患者有了轻度的认知障碍就是痴呆，他将来会不会发展成帕金森病的痴呆。我们都觉得人在随着年龄的增长，他的记忆力会逐渐的减退，减退的幅度会越来越明显，但是对于帕金森病的认知障碍，就轻度的认知障碍，我们说不能用轻度痴呆来替代，再通俗化也不能用轻度的痴呆来替代，就是轻度的，轻度认知障碍在今天这个讲座里面我们简称是轻度的，痴呆就叫痴呆，大家一定分清楚，仅仅限于今天这个讲座，为了让大家能了解疾病本身的一个情况。轻度的和痴呆应该是两个独立的因素，因为帕金森轻度的认知障碍发病率比较高，大部分都是在帕金森病的早期会出现，它的比例能达到多少呢？在帕金森病的调查里面，轻度的认知障碍能到40%以上，甚至说有的调查中心能到一半以上。痴呆我们可以理解成严重的，每年发展为痴呆的情况有10%左右，这个比例是非常大的。就每年帕金森病里面能发展成痴呆的，就轻度的认知障碍发展成痴呆的有10%左右，大家可以想象这个比例是非常高的。当轻度认知障碍的时候，很难被家属和本人发现，因为大部分帕金森病人是老人，你有点记忆力的障碍或者说家里人的生日记不住了，或者锅碗瓢盆放的位置记不住，大家都觉得这是正常的，但是当它发展成一个帕金森病痴呆的时候，那就严重影响生活质量，严重影响你周围的亲情关系，可能最后连亲人也不认识了。最近我们帕金森病专业学组也制定了一个相关诊疗指南，就是出现这个情况怎么来界定他，怎么来判定他是还是不是认知障碍。首先我们可以把他轻度的认知障碍当成一个正常值，在没有认知障碍的情况下他是一个正常状态，可以当成一个正常的和帕金森痴呆的中间状态，其实这个中间状态，轻度的可以转化的，既可以往重的方向转化，也可以往轻的方向转化，这点我觉得是对大家治疗的一个非常重要的因素。我希望很多帕友了解这一点，就是轻度的认知障碍可以变成好的，就是没有障碍，它和咱们常讲的阿尔茨海默症，就老年痴呆相比较而言的话，它这个转化率是很高，往轻的转化比较高。轻度的指的是什么样的一个概念呢？指患者感觉到自己的认知下降了，或者说自己的家属，或者说临床医生观察到他有认知下降，我们还有一些评测，有一些客观量表的评测，来评测他有这个情况。他发病的一些特点是什么呢？我们从哪些确切的证据能证实他有这个情况，其实这个证据并不是说我们现有的患者能采集的证据，这是根据以往患者去世以后，科研部门会做一些尸检，尸体病理学的研究，就会发现这些患者可能存在一些不好的蛋白。当然我以前经常给大家讲帕金森病不好的蛋白叫α-突触核蛋白，这些不好的、坏的蛋白在帕金森患者脑里广泛的沉积，这是它的一个病理学特点，我们说发病的一个基础。同时我们说老年痴呆，我们还要知道帕金森痴呆和老年痴呆，就是阿尔茨海默病，它有什么区别，它病理学基础是有的，为什么呢？帕金森痴呆是不好的蛋白叫α-突触核蛋白的沉积，老年痴呆是β-淀粉样蛋白的沉积，这是两个不同蛋白的沉积，所以大家知道了老年痴呆是叫β-淀粉样蛋白，而帕金森痴呆是α-突触核蛋白的沉积，都是坏蛋白，但是坏蛋白的种类是不一样的，大家知道这一点就可以了。同时大家一定别忘了，如果帕金森患者有帕金森的痴呆，他会不会合并有我们常见的阿尔茨海默症的，就老年痴呆的这种症状呢，也是可以有的，为什么呢？因为通过检查发现，有大约三分之一的帕金森患者除了有帕金森坏蛋白的沉积，他同时还伴有老年痴呆坏蛋白的沉积。帕金森的痴呆也可以合并老年的痴呆，我们常讲的老年痴呆，这两种是可以合并的。合并以后他就有多种的临床表现，所以我们讲这两者是可以共同存在于帕金森痴呆里面的。我们对于这种情况有了解以后，我们就要去了解哪些患者有高危的因素，就哪些患者容易出现痴呆的这种表现。首先我们讲轻度的认知障碍这一方面他的危险因素是什么，首先年龄越大的患者出现概率越高，很多时候年轻的二三十岁或者四五十岁这类的患者说我脑子的记忆力不好了，是不是我会痴呆，这类患者得认知障碍的风险相对要低一些，比年龄大的风险低，这个好理解。我们都讲一些不好的蛋白是随着年龄的增加，体内把它清除的能力减退了，它慢慢的出现的概率就多，所以年龄越大风险越大。另外男性的患者比女性的概率要大，男的明显比女的要多。还有一点是教育程度，很多人说不能用脑，用脑越多对大脑的损害越坏，其实这是一个误解，相比来讲教育程度比较低的这类人群认知障碍的风险要大一些。同时我们在临床也发现，在我的病人群里也发现，患者的嗅觉很重要。这次的新冠肺炎大家对嗅觉可能会加深认识，这个病毒会引起对嗅觉的减退，有很多典型的帕金森病患者说会伴有嗅觉减退，越闻味越闻不到，认知障碍的风险越高。其它的非运动症状之间有没有关联，比如说睡觉，到了中后期晚上睡觉大喊大叫，这叫RBD（快动眼睡眠行为障碍），有这种临床症状的患者出现认知障碍的风险就会越高，大家一定要记住这些特殊的表现。并不一定是说我有了这些症状就一定会有认知障碍或者有痴呆，不是的，它只不过是关联性更密切一些。还有的患者是精神情绪不好，情绪非常低落，早期就有明显的抑郁或者是严重的抑郁症状，这种情况认知障碍的风险也会越大。讲了这些非运动症状的相关，运动症状有没有关系，也是同样的，患者运动症状越重，认知障碍的情况越高，也有很多不同的研究中心有很多的报告，我们有相关的观察。运动症状大家都知道有震颤、僵直，主要是这两大类，还有其它的一些混合型情况。震颤为主的和少动僵直的，这两类中哪一类认知障碍发生的概率比较高，大家可以自己先判断一下。答案来了，少动僵直型的患者出现认知障碍的概率要更高一些，大家也可以分析，有很多患者觉得我的手不抖，是不是进展的就慢，不是的，反而以单纯震颤型的，单纯抖动的这类患者疾病进展的要慢，合并认知障碍的概率要低，一般进展的所有合并的症状也要少，大家一定要记住这一点。我们再重复一遍，认知障碍分轻度的认知障碍和帕金森痴呆。如果在早期出现了轻度的认知障碍，那么这种轻度的认知障碍往往不被病人自己所觉察，他的进展相对要慢一些，进展的慢，所以就容易引起患者家属的漠视或忽视，这种表现在临床上各种各样，每一个患者都是不一样的。有的是表现为注意力不集中，有的觉得我的记忆力不好，还有的是执行能力不行，比方说家里人跟帕友讲你去拿一个东西，他就不愿意动，懒的动或者说对这个任务比较模糊。还有的患者是语言能力不行，想表达一个东西，找词困难，找了半天，怎么来描述这个事呢，想了半天，说了几句话，也没能表达自己的意思，语言能力表达会降低。还有的是大家最通俗的觉得记忆力下降才是痴呆和认知障碍，其实不是的，单纯的记忆力下降仅仅是认知障碍其中的一个方面，并不能以记忆力的减退来评判他是不是存在认知障碍。我们在临床上也会通过一些计算的模式来判断是不是有认知障碍，在门诊或者在我们治疗的人群中间我们经常会用同样一个算术题给大家来测试，比方说100-7=93，再减7=86，再减7=79，我们需要患者连续的不间断的答出它的答数。比方说100-7=几，请患者连续的减7，直接把答案告诉我，患者应该做的是什么呢，就告诉医生说100-7再减7的答案分别是93、86、79、72，不间断的去解答。这种算法可以通过患者回答的速度，回答的正确度来提供一方面的，从一个层面来判断患者认知的问题。当然我们有专门的认知评估量表，还有一些精神情绪评估量表，这仅仅是其中的一个方面，包括记忆力的，图形的，通过这些综合性的来评估，所以大家一定不要以为记忆力才是认知的问题，这也是大家容易对认知障碍产生忽视，或者说错误估计的一个原因。有很多帕金森家属觉得患者记忆力还可以，因为家里人的生日他都能记住，也不是说来了一个亲属他不认识了，所以他就会觉得这个患者对认知没有问题，其实从另外一个全面性的评估来看，这个患者可能已经出现了认知障碍。所以我们可以对认知障碍有分型，比如说单纯认知域的遗忘型认知障碍和单纯认知域非遗忘型的认知障碍，还有多认知域的，这是专业的一些分布了，这是专业的一些命名特点，所以不同的帕金森国际运动协会，还有一些组织，对认知障碍提供了各种各样的分布方法。怎么来检查呢，其实目前来讲是比较困难，因为目前还并没有特别理想的标志物。比方说患者感没感冒，有没有炎症，查个血，看一下血相有没有变化，这是咱们老百姓通俗的认知。但是帕金森病有没有认知障碍，你能不能通过一项检查去判断出，比如说抽个血或者是查尿液或者查影像学，能不能一下子就判断出，目前还没有精标准或者说非常敏感的检查标准。所以我们在临床上大部分还是用评估的方法，比方说MOCA评估量表、认知评估量表或者是其它整体的一些评估量表，各种各样的评估量表或者精神状态的检查，这是我们利用的比较广泛的。并不是说量表评分有问题，就给他判刑了，他就一定有问题，并不是这样的。因为所有的量表都有它一部分的缺点，并不是完美的，目前并没有完美的一些方案，只不过通过综合的量表，我这个量表不完美，另外一个量表也不完美，但是这几个量表我一块去做，取更加中肯的一些评判。还有一些体液标志物，从体液发现，就脑脊液中间的一些蛋白水平，β-淀粉样蛋白一些水平，包括Tau蛋白的一些水平，这些可以做一些体液的检查，但是这种检查并不具备普适性。不是说来了一个病人我就给他做腰穿，病人还不愿意，说你抽血可以，别做腰穿，觉得腰穿比较恐惧。所以有一些并不具备普适性，所以量表评估在临床中间应用最广泛，你就做几道题或者回答几个问题就可以初步排查。那么有没有一些影像学，比方说磁共振，磁共振其实我们临床应用的也是比较多的。打比方说今天在门诊上就有一个患者说我发病的过程非常快，非常迅速，两年的时间就坐了轮椅，就站立不好，走路不稳，头晕尿频。我说这样，你这个症状不是一个典型的帕金森病，我高度怀疑你是帕金森综合征，我说你有没有磁共振，他说没有，我说你做一个吧。今天做了，做完了以后就直接出结果了，因为今天特别快，今天排队的时间比较短，出了结果我一看，他就是一个非常典型的多系统萎缩，从临床的症状学和你的影像片子来看，我就可以判断你是一个典型的多系统萎缩的疾病，就是一个叠加综合征。所以影像学给我们的指导意义非常的大，十字征、壳核裂隙征都非常典型。影像学同样也可以排查一部分痴呆的情况，为什么呢？它对于脑萎缩的一些情况，包括灰质皮层厚度的分析，大脑灰质的一些结构，都有非常重要的意义和关联性。比方说大脑皮层，大脑是不是萎缩了，小脑是不是萎缩了，对于医生来讲需要更细致的认知，比方说和认知相关的海马，可能有些患者会知道海马和记忆力是相关的，海马杏仁核它的这种灰质，就表面覆盖的或者说神经元那些结构，灰质的体积出现下降，那么我们可能就会判断他是不是和认知下降是相关的，这些我们可以通过影像学直接可以判断，通过一些计算的方式判断灰质是萎缩的情况，你也可以理解成脑萎缩，老百姓可以理解成脑萎缩的程度和认知障碍它也是相关的。我们讲传导束，大脑里面除了神经束，老百姓可以这么理解，除了细胞还有传导束，就是纤维束，大家可以说神经，可以理解成电线，发电站和电线之间的关系，发电站功能减退了，传导的电线也出现了功能减退。电线怎么会减退呢？电线分布的广度或者是电线越来越细了，或者是分布面越来越少了，原来这个区域有电线，现在没有电线了，你也可以这么理解，或者说电线内部的结构有问题了，这些结构，不管是广泛的结构还是细微的结构出现问题了，这也说明他可能有认知的变化。现在还有一些影像学，我们说叫功能磁共振，功能磁共振也可以判断他大脑的活跃程度，比方说正常人的大脑从功能磁共振来看代谢非常旺盛，大脑的活跃度非常旺盛，但是有一些认知障碍的患者，他大脑的活跃度是降低的，这些都可以，还有一些比较专业型的，大家可以了解一下。当然还有一些脑电，但是大部分患者来了以后不会让他们去做一些脑电，但是为了评估，我们就会给患者做一些脑电，就是戴上一个脑电的记录仪，看看脑内的电活动有没有变化。对于认知障碍的一些患者，他脑内有一些异常的波段或者病理学波段是增加的，其它的波段活动是减少的。并不一定说脑内波段的活动高了它就是好的，并不一定是这样，所以说我们一定要注意。所以对于这种判断我们一定是综合型的，不是用一种方法去判断，一定是综合型去判断。对于判断我们讲了，那么治疗怎么办，我们最关心的是治疗，首先在我这个中心来讲的话，首先先用一些非药物的治疗意见，为什么说非药物？在早期的时候我们可以通过一些认知训练，可以加强记忆力。比方说临床一些老医生到了快退休的年龄之后他会说不行，我的记忆力减退了，我怎么办呢，我经常背背唐诗宋词，或者说记一记新来的年轻同事的名字，因为新来的同事比较多，有一些老年同事我都认识，新来的同事不认识。因为随着年龄的增长，对新鲜事物的兴趣度降低了，我主观的提高我的兴趣度，虽然我不想记，但是我强迫自己去记。我今天记两个名字，后天记两个名字，以后我看到周围的同事没有不认识的，我见面就能叫上名字，这是一个刻意的训练。这个训练对记忆力、注意力，还有综合性的一些判断能力都有帮助，这是简单的。你也可以去做一些新的兴趣爱好，比如说书法，在书法过程中我记住笔顺，笔画的一些记忆力，这样也可以帮助你的记忆力和认知。另外加强记忆力的锻炼，这是非常有效的。还有重复的经颅磁刺激，很多患者问我经颅磁刺激这个设备能不能买，我倒不建议患者去买，一方面比较贵，另外一方面不同的患者对这个敏感度是不一样的，你不能说靠设备，我就不动了，设备给我治疗一圈或者给我刺激一圈，我记忆力就飙升，不存在这种可能性。任何症状的改善一定要有自己主观的能动性，自己要积极起来，我不但要加强我的记忆力任务，而且我还要多做运动，多做一些有氧运动，跳舞、健身，然后这些方法都不好用，或者说这些方法在作为基础的情况下我再合并使用设备，我不能所有的都光依靠设备，或者联合使用，这种是一个科学的方法。我倒建议患者可以到你周围的康复中心，大的中心医院去做一下经颅磁刺激，你去做一个礼拜的经颅磁刺激，这个费用是比较低的。经过治疗之后你发现我对这个治疗方式是敏感的，我经过治疗之后我的记忆力包括情绪有了改善，那么我再到医院的话不方便，我想买这个设备，而且我的经济条件也能达到，那你就买。如果你经过一到两个周试验型的治疗，你发现这个东西对我没有什么帮助，那我就不建议你去购买这个设备。我们在临床有一个长期的观察，你用的过程中它可能会有提高，你一天两天不用它，一下又打回原形，所以说它应用的场景是有限的，是比较有局限性的，所以大家对这方面要有一定的认知。再有大家比较关心的是有没有药物，这个药物也非常简单，说我服了药以后就好了。其实目前的药物并没有特别有效的，目前在临床所有的研究中间有一种药物叫卡巴拉汀，卡巴拉汀这个药物目前在临床研究中间发现它对帕金森的认知障碍是有一定的效果，但并不是100%的确切，可以尝试，如果有这个症状的话可以尝试去使用，它有透皮贴剂，就和罗替高汀一样，它可以贴在皮肤表面。另外我们传统的多奈哌齐对帕金森的认知也有一定的改善，对一部分的患者有一定的改善，对于另外一部分的患者改善不明显，还有一些其它的药物，叫加兰他敏，这些药物经过临床的研究，有一部分患者可能有效，但是大家一定要明白这个有效不是说我吃完药以后，我用完这个药以后，我的认知一下子上升了好几个数量级，不是这个概念，它可能会有轻度的改善，这种轻度的改善可能家属不一定能觉察出来，但是通过临床这种量表的评估，综合的评价，会发现这种认知的改善，也有极少的患者会发现这种改善还是比较明显的，改善很明显的是比较少的一部分。还有一种，因为大家对目前现有的帕金森药物做了各种各样的研究，我们往往是用现有的药物，比如说雷沙吉兰，雷沙吉兰在前两年我们都把它当成一个神药，终于来了一个新药，终于有新的药物可以使用了，所以对它寄予了很高的期望，但实际上从临床应用来看，雷沙吉兰的确是有一定的作用，但并没有说和它的价格相匹配，所以说雷沙吉兰使用的时候对某一些患者有一定的帮助，但并不一定对所有的患者有帮助。在有一些研究中间也发现雷沙吉兰可以改善帕金森患者的注意力和执行能力，这些能力都是认知能力中间的一个组成部分，也就是说我们变相的可以认为它可能会改善帕金森患者的认知能力、认知状态。再之前美金刚是对于老年痴呆比较常用的一种药物，老年痴呆大家都知道，对于中重度的老年痴呆，用美金刚患者的人群比较多，但是美金刚对于帕金森的这种认知障碍，目前并没有证据说明它能够改善症状，我想证据非常重要，临床研究非常讲究临床证据。还有很多患者来问我，我用一些零脂之类的药物有没有作用。只能是这么讲，你吃了可能没有太多的坏处，但是对于痴呆的帮助几乎是微乎其微的。我不建议，同时也不反对。在临床有很多药物，比方说艾地苯醌，抗氧化应激反应的一些药物，包括辅酶Q10，这些是可以用，但是并没有足够的证据来证明它对认知障碍就一定有明显的效果，但是的确也有一些患者服用了这个药物之后，说我用了辅酶Q10或者说艾地苯醌，感觉脑子清楚点了，感觉脑子清亮点了，那么你可以使用。包括我们临床常用的胞磷胆碱，还有银杏叶的提取物，这些都有一定的改善作用，因为患者表述说用了这些药之后感觉有一定的作用，还有一些丁苯酞之类的药物，但是缺乏证据，缺乏临床的客观证据。所以通过各种的指标来说，我对大家的建议是即使你发现了有认知障碍，不管你发现还是没发现，最重要的一个建议就是你多参加运动，保持一个比较好的心态，心情愉悦，积极的去学习，积极的去锻炼，可以辅助一些所谓的保健药物，但是我不推荐，有很多患者对这个有执念，说我一定得用点药物，那你就用好了，没有关系。不管是辅酶Q10也好，还有一些丁苯酞，包括胞磷胆碱、艾地苯醌这些药，你可以用，但是不建议用太多，用太多的话可能会产生一些药物的副作用。对我来讲，一定要到你帕金森的诊疗中心去评估到底存不存在认知障碍，如果存在的话是轻度的认知障碍还是帕金森的痴呆，然后根据你的症状，由你的主管医生来给你提供有效的解决方案。2022年05月26日390
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈概念：18岁以后（含18岁）大脑已发育成熟，智能已发育正常，之后再受各种器质性病因导致的脑损害，引起智力减退，称为痴呆。到了80～90岁，有40%的人患痴呆，在精神科接触的痴呆中，阿尔茨海默痴呆＞路易体痴呆＞血管性痴呆（分布比率分别为60%∶30%∶10%）。⒉机制：阿尔茨海默痴呆将在全面性痴呆中介绍，血管性痴呆将在部分性痴呆中介绍，这里简单介绍一下路易体痴呆。脑中的α-突触核蛋白本来用于合成突触囊泡，当路易体痴呆时，α-突触核蛋白被沉积成一个个小颗粒，即路易体。突触囊泡失去合成原料，合成不足，突触囊泡是将神经递质运送至突触前膜的，囊泡不足，运送神经递质的“小汽车”就不足，神经突触传导就受到抑制。当乙酰胆碱传导受抑制时，引起认知障碍、思睡、一过性意识丧失；乙酰胆碱与多巴胺拮抗，乙酰胆碱传导受抑制时，多巴胺传导就脱抑制性兴奋，引起幻视；当多巴胺传导受抑制时，引起帕金森氏症；当去甲肾上腺素传导受抑制时，引起交感神经功能下降→心输出量↓→直立性低血压→昏厥→反复发作性跌倒，引起尿失禁。上运动神经元本来能抑制下运动神经元，当神经递质传导受抑制时，下运动神经元脱抑制释放，易感REM睡眠行为障碍。尽管突触囊泡持续缺乏，但是运输神经递质的需求时多时少，需求多则运输不足，需求少则运输充足，故神经递质传导时而失代偿，时而代偿，这就可以解释，为什么路易体痴呆症状具有波动性。路易体痴呆病人的神经递质传递已经不足，用神经阻断剂后，神经递质的传递势必进一步不足，故路易体痴呆病人对神经阻断剂的副反应极为敏感（用典型抗精神病药引起50%的类恶性综合征样症状）。⒊路易体痴呆病例：68岁男性，主诉反复发作性情绪低、无力、思睡4年，当地医院诊断抑郁症，20天前度洛西汀用到60mg早、晚，用药第6天犯糊涂，洗头时不认识海飞丝，而用润肤露洗头；妻子与他说话，像没听见一样，事后对这些行为都有印象（波动性认知），4天前改为度洛西汀60mg早、拉莫三嗪25mg/早，糊涂现象消退，就诊时腿抖、舌头在口腔内快速伸缩（帕金森氏症）。即使服舍曲林50mg/早、奥氮平（5mg/片）0.625mg/晚，走路往前冲，诊断帕金森氏病。调药为黛立新1粒/早，苯海索2mg一日二次，米氮平10mg/晚,辅酶Q1010mg一日三次。第三天早上不认识妻子是谁，也不认识照片上的自己（面部失认症），有时不知道他在对谁说话（幻听），4次睡眠期间跌下床（REM睡眠行为障碍）。药物调整为黛力新1粒/早，米氮平10mg/晚，基本清醒，但有时下午四五点钟还会犯糊涂（波动性认知）。上午的事下午就记不得了，甚至刚说的话也不记得（近事遗忘）。平常坐坐睡睡，不跟妻子说话（警醒度下降）。诊断路易体痴呆。⒋鉴别：路易体痴呆与阿尔茨海默痴呆的鉴别路易体痴呆阿尔茨海默痴呆认知障碍波动性（50%～75%）平稳下降出现幻视早期（13%～80%）晚期帕金森氏征痴呆1年后出现（70%）不明显发作性跌到有无对神经阻断剂过于敏感是（50%）否头颅CT壳核萎缩广泛性脑萎缩⒌治疗：无对因治疗方法，只能对症治疗。多奈哌齐起始量1.5mg/早治疗认知障碍；左旋多巴起始量0.1g一日二次，治疗帕金森氏症；喹硫平起始量12.5～25mg睡前，治疗幻视。2022年04月06日530
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桂雅星主任医师 上海市第一人民医院（北部） 神经内科 在我的病人中间呢，其实八九十岁的，甚至1000几岁的病人都是比比皆是的，所以呢，我们不要因为得了老年痴呆呢，就过多的恐慌，而是应该把更多的注意力呢，放在如何去延缓病程上面来。那呢，由于大家对老年痴呆这样的一个疾病呢，认识已经越来越高了，所以呢，很多病人呢，会特别关注自己的记忆障碍的问题，那其实呢，并不是所有的记忆障碍呢，都是老年痴呆，有的时候呢，比如说最近过度疲劳啊，或者是一些其他疾病的干扰啊，或者呢是睡眠障碍，它可能都会引起短期的已过性的记忆障碍，这个不一定会是老年痴呆，如果说病人确实出现了记忆的障碍的这样的情况呢，还是需要及时的去就诊，做客观的评估，比如说啊，我们讲做量表的评估啊，嗯，做一些头颅磁共振啊，或者做一些抽血的检查呀，可能也会发现其他的问题啊，梅毒的感染，或者是甲状腺功能的减低，或者是急性的脑血管。 事件，它可能都会引起记忆的障碍啊，甚至呢，抑郁啊，也会出现平常日常生活中的一些记忆的障碍，家族中有老年痴呆患者的，那么自己一定要特别注意，可以及早的去进行基因的筛查。另外的话呢，我们一直在讲，就是一个动荡的生活环境以及压力啊，比如说，呃，工作很好啊，经济条件也很好，但是呢2022年04月05日751
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桂雅星主任医师 上海市第一人民医院（北部） 神经内科 经常会有，呃，患者的家属呢，带着老人来看病，先让老人先不进来，他自己呢，先进来跟我们说啊，家人可能是老年痴呆，但是为要提痴呆这两个字，还是一个概念的问题，因为呢，大家在过去呢，认为这个痴呆呢，是一个非常羞耻的概念，而认为一旦得了痴呆，很难以再去面对其他的一些亲朋好友，但事实上现在发生率是非常非常高的，将来呢，在85岁以上的患者中，每五位患者呢，就有两位是痴呆病人，所以呢，这种病人呢，他就像我们现在常见的高血压，糖尿病，心脏病，中风一样的，都是非常常见的，我们需要做到的是如何与这样的疾病共存，首先呢，我们要从概念上的让病人去理解，那如果说患者呢，他确实是没有办法去接受的，那么我们能在诊断上面，我们会先打这个记忆障碍呀，会打认知障碍呀，我们会磁共振观察他脑萎缩的情况，以及给他做一些认知的评估的量表。 好，看看他具体情况，往往是一些拒绝这样诊断的病人呢，他其实非常在意自己的身体情况的，当我们把这些客观的结果展示给他看的时候呢，他还是挺容易接受的，那如果说家属能够给予他一个充分的安慰、支持和鼓励，相信更多的病人呢，还是能够接受这样的诊断，痴呆不可怕，痴呆不治才可怕，早诊早治最重要，他们只是2022年03月23日439
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 看到周围有人记忆力减退、叫不出人名、口齿不清、走路不稳、反应迟钝……看到这一系列的反应会想到什么呢？老年痴呆？脑子进水太多68岁老太变“痴呆”今年68岁的张老太是河北邯郸的一个务农，老人家一辈子勤勤恳恳，不论是在菜地、家中或者接送孙子上学放学，总能看到她勤快的身影，也总是喜欢助人为乐！但去年开始，张老太却像变了个人似的。她走路变得特别慢，而且步子也迈不大了，像走小碎步一样，走起来也总是东倒西歪的，除了行动不利索，还变得特别健忘，经常出了门就忘记要做什么事，烧菜刚刚放过调料又重新放一遍，甚至还经常性出现大小便失禁。张老太的的子女以为她是老年性痴呆，便带她到当地医院脑科就诊后。接诊后，医生详细了解了她的病史和影像资料，认为老太太的毛病符合老年人特发性常压性脑积水的表现，这种毛病也叫作可逆性痴呆。这种疾病的症状和我们熟知的阿尔兹海默症，也就是老年痴呆，非常相似，容易误诊。除了症状上的细微区别，两者在头颅CT和磁共振上的表现也有些相似，但是老年痴呆主要表现为脑萎缩引起的脑室扩大，而老年人特发性常压性脑积水除了脑室扩大，还伴有脑室形态的改变，比如脑室额角变得圆钝、周边出现水肿渗出等。正常成年人的颅腔内大致有100~150ml的脑脊液，每天会新产生300~500ml的脑脊液，同时也会吸收这么多脑脊液，保持动态平衡，而如果这种平衡被打破，脑脊液明显增加，原来储存脑脊液的脑室和脑池就会变宽大，对正常脑组织形成压迫，导致产生走路不稳、痴呆等一系列症状。正常压力脑积水该不该处理？医生在判断脑积水时，首先是看片子，其次是做腰穿。一般人脑脊液的压力为80~180毫米水柱，当脑脊液增多时，必然将导致压力的增高，但常压性脑积水患者虽有脑积水，但压力却正常。有一些患者因为某种原因导致脑室扩大，但是其脑室扩大是在动态平衡下的扩大，这种我们不能诊断为脑积水。在临床当中，我们会碰到一种叫常压性脑积水，这种病人有明显的症状，比如视力减退、智力反应迟钝、步态行走困难，小便失禁等明显症状。我们给他做腰穿，发现他的压力在正常范围之内，这种患者可能就是常压性脑积水。常压性脑积水易发人群？老年人。老年痴呆是老年性脑疾病当中最难治的，也难以预防的一种疾病，但是因为常压性脑积水多发生于老年人，所以，临床上诊断为老年性痴呆的患者，有一部分人可能是常压性脑积水。在神经外科，大概有百分之二十左右的患者表现为老年痴呆、记忆力减退、行走不稳，这些症状可能是因为常压性脑积水引起的，所以在我们神经外科当中就提出了一个观念：可逆性老年痴呆。从医学角度来讲,老年痴呆一般是不可逆转的，但是如果我们在对一些患者进行筛选，可能有20%多的患者是因为常压性脑积水引起的老年痴呆的表现，我们可以给患者做脑积水的引流手术，这种手术使患者的生活质量会大大提高。今年，大兴医院脑科医院就要成立可逆性老年痴呆及常压性脑积水的治疗中心，我们相信会给一部分老年痴呆患者带来一些根本上的改变。当然，可逆性痴呆是有一定诊断标准的，要通过核磁、放液试验，有一套严格的流程才能确定是因为常压性脑积水导致的老年痴呆。正常压力脑积水可以治疗吗？正常压力脑积水我们也需要治疗，治疗原则上是要做脑脊液的引流——脑室腹腔分流。当然在治疗之前一定要对患者自身进行详细检查，治疗的标准方法便是脑室腹腔分流手术，此手术方式的技术较成熟，并发症发生率较低。此外治疗方式还包括腰大池腹腔分流术：腰大池腹腔分流术对病因不明的常压性脑积水患者有明确疗效，相对安全，针对患者或家属不愿意经颅手术的情况，可作为脑室腹腔分流术的替代治疗，操作流程相对简单，且不进行颅内侵入性操作，有较低的感染风险，但其分流效果不稳定，并发症发生率较高。脑积水常见的治疗方法包括还包括脑室心房分流术、脑室静脉窦分流术、脑室胸腔分流等；内镜下第三脑室造瘘术。正常压力脑积水可以自愈吗？常压性脑积水往往不会自愈。我们知道常压性脑积水，如果不进行治疗，患者的各种症状会逐渐加重，比如说智力减退、视力减退等。我们知道老年痴呆是没有特效药来治疗，所以，一旦出现类似于老年痴呆的症状，一定要及时去医院检查，不要错失外科治疗的机会。2022年03月02日470
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郑东明主任医师 盛京医院 神经内科 有人会说：听过老年痴呆，有中青年痴呆？开玩笑吧！ 随着健康知识的普及，普通民众对老年痴呆的认知有了明显的提高，专程能到我们门诊来看阿尔茨海默病的人越来越多。传统上通常把65岁以上的痴呆称为老年痴呆，65岁以下的称为早老性痴呆。然而，目前在我们的痴呆门诊，年轻患者比比皆是，50多岁的患者十分常见，三四十岁的毫不稀奇，极端的还遇到几位20多岁的痴呆患者（分别是阿尔茨海默病和额颞叶痴呆）。所以，中青年痴呆并不是什么玩笑话，而是确确实实的存在。 中青年痴呆患者的就医过程往往十分曲折，大多都跑过多家医院而不能确诊，甚至使用诸多不恰当的药物，原因大概有几下几点：1. 这个年龄段能出现认识障碍的病因多种多样，例如感染、代谢、变性病、脑血管病、肿瘤等等，诊断的确难度较大。2.由于患者相对年轻，很多痴呆类疾病被想当然的认为“不可能”而被忽视，或者被怀疑为各种脑炎脑病。3.越年轻的患者，精神心理及性格改变越重，易被认为是心理问题、精神问题，经常有患者被当做是精神疾病大量使用精神类药物，但治疗效果不好且副作用严重而来诊。4. 不进行充分的检查，满足于初步检查的异常结果而简单用药，没能查明确切的痴呆病因。 中青年痴呆由于年纪轻，严重的损害社会功能，所造成的后果甚于老年痴呆，患者本人及家属都可能痛苦不堪。其中部分病人，早期诊断及时治疗可显著好转。预后不好的病种，在明确诊断以后也可以少走弯路，避免错误用药，减少心理和经济负担。因此，越年轻的患者，越推荐穷尽各种检查手段，明确诊断，比如完善头部MRI、PET，完善各种血液化验，包括自免脑、副肿瘤、病原学检查，基因检测，甚至腰穿化验脑脊液。经过以上检查，绝大多数的中青年痴呆患者都可以明确诊断。 痴呆并不是老年人的专属疾病，中青年的各个年龄段均有可能，若有认知、精神行为、性格等方面的改变，均应该积极诊治。2022年01月13日693
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