植物人

昏迷患者气管切开何时可以封管？如何拔管？董月青主任的昏迷促醒-康复中心在我们昏迷促醒中心，大部分患者因长期昏迷而行气管切开，保留有金属或塑料的气切套管。气管切开是当时昏迷患者不能自行排痰，为更好的清除气道分泌物的需要，但长时间的气管切开，需要长时间的气道雾化和湿化，必要时的吸痰，如果家属想回家护理，气管切开是最大的障碍。那么什么时候就可以封闭气切了？封闭气切需要那些前期的评估？最后如何封闭气管切开呢？ 第一、封闭气切的时机。1. 患者意识好转；2. 咽喉部阻塞病因解除；3. 呼吸平稳，痰液减少；4. 可以自行咳嗽排痰吐出和/或吞咽；5. 气切试行堵塞，观察患者无胸闷、憋气。第二、气切封闭前的评估1、上呼吸道通畅情况的评估：气道分成上气道、声门和下气道。上气道包括鼻腔、咽腔，即咽部的声门以上的部位，影响上气道通畅性因素包括：l 肥胖、短颈和小下颌畸形；l 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的病人；l 带有鼻胃管和空肠管的病人；l 不张口的时候气道通畅性也是受限的。声门是比较容易出现狭窄的部位，可能由于声带麻痹所造成的，脑干出血或埂塞的患者因为破坏了脑干中的核团会造成声带麻痹或吞咽困难。第三个部位就是声门下的下气道狭窄，主要出现的问题就是气道塌陷或者肉芽的形成。在气切管下方和气管壁之间也容易形成肉芽，导致气道的阻塞。在正常的情况下，气管切开患者下气道的狭窄最为常见。    评估气道通畅性的方法有：1、给患者戴上说话瓣膜，或者用手指堵一下气切口，观察患者的呼吸是否通畅，也可以使用听诊器去听患者的呼吸有无受阻的声音。2、使用电子喉镜检查声门以及声门以上的部位有没有狭窄；3、使用气管镜查看声门以下即气管有没有塌陷及肉芽。4、除此以外还可以进行气道的CT。2、吞咽功能的评估：吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过程。吞咽障碍：是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。昏迷患者吞咽障碍非常常见，如果咳嗽出来的痰液不能吞咽，会造成误吸或梗阻。 吞咽电刺激3、意识状态的评估：GCS评分（研究表明GCS≥8分，成功率高，但也有研究＜8分成功的。），总之就是有意识的较无意识的更容易封闭气管切开。4、咳嗽能力的评估：在气管拔管之前，于气管内导管末端1-2ｃｍ处置1张白色卡片，要求患者进行3-4次咳嗽，然后观察白色卡片上是否有潮湿。如果卡上出现任何潮湿，即为阳性，说明患者的咳嗽力度尚可。有研究证实，对于3-4次咳嗽仍不能够将卡片弄湿的患者，其拔管失败的可能性是能够将卡片打湿患者的3倍。半定量咳嗽强度评分操作方法：嘱患者尽可能地多次咳嗽，将咳嗽强度从弱到强采用0-5分０分=没有咳嗽；1分=没有咳嗽，但可以听见口腔里的气流声；２分=弱（勉强）可听到的咳嗽；３分=清楚可听到的咳嗽；４分=较强的咳嗽；５分=连续强咳。将0-2分的患者归为咳嗽力度弱，将3-5分归为咳嗽力度强。5、痰液的评估：气道内痰液量与拔管成功与否密切关联，有多项观察性研究提出：每８小时吸痰≤２次是拔管成功的重要预测因子。第三、如何拔出气切套管？封管前需要先缩小气切套管尺寸，观察患者呼吸氧合情况，逐步进行局部封管及过渡到拔管。拔除气切套管后，患者家属在病人用力或咳嗽时，需要适当的按压气管漏口处。   

最近出意识障碍门诊，很多“植物人”家属不知道该拿一些什么资料，导致医生对患者病情不能充分了解，在这里我也根据自己的经验总结一下“植物人”家属来门诊就诊需要携带哪些资料。1、首先是患者的病历资料，这些医疗文书便于门诊医生快速了解患者发病过程及诊治情况；2、其次是患者的影像学资料，最好包括发病时和最近的，包括头颅CT，头颅MRI，肺部CT等，便于医生了解患者发病及目前的影像学情况；3、最近的化验结果，包括血常规、生化、凝血、炎症指标等化验结果，如果有的话可以把患者目前下肢静脉超声结果、脑电图检查结果等带过来；4、目前的用药情况，包括静脉和口服用药，剂量等；5、最后最好能在手机里录几段患者的视频，可以是家属喊他/她看患者有什么反应，或者掐掐患者皮肤看有什么反应类似的视频等。以上几点是“植物人”家属来医院门诊就诊最好携带全的资料，可以让门诊医生充分了解患者的病情并做出合适的诊断及治疗，最后提醒一点，一定要实名制就诊，否则不仅门诊医生不会给您看，也会对您的信誉造成极大的影响！

唤醒植物人，常规的治疗方式有哪些？针对植物人促醒，常规的治疗方式主要有：高压氧、声光电等物理及感官刺激、药物治疗、中医治疗。高压氧治疗可以提高脑组织的氧张力，促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复，改善认知，是植物人治疗中广泛应用的一种方法。我们通常建议在植物人早期1-3个月开始实施，具体治疗次数建议10-20次为宜，并不建议做太多次的治疗。物理及感官刺激有助于促进皮层与皮层下的联系，意识障碍患者的皮层功能有可能经过多种刺激得到一定的恢复。药物治疗常用的辅助药物主要包括神经营养药与扩血管药物两大类。中医康复治疗中，针灸具有醒脑开窍、改善大脑血液循环、促进脑神经细胞的恢复再生、解除大脑皮层意识的作用。经络穴位的强刺激，如刺激感觉区、运动区等相关的穴位，可能激活脑干网络激活系统的功能，促进意识的恢复。夏小雨解放军总医院第一医学中心神经外科医学部派驻第七医学中心神经外科副主任医师，北京协和医学院八年制临床医学博士MD，清华大学医学院生物医学工程系在职博士后专业特长:昏迷(植物人)促醒全疗程综合治疗、功能性疾病的神经调控治疗及部分小儿神经疾病的外科治疗，包括:昏迷病人的神经调控促醒，帕金森病、特发性震颤、梅杰综合征、痉挛性斜颈、抽动症的深部脑刺激神经调控治疗，脊髓损伤、严重疼痛、糖尿病足的脊髓电刺激治疗，小儿难治性癫寐的迷走神经电刺激治疗:强直痉挛状态(卒中后痉挛、小儿脑瘫)的综合手术治疗，面肌痉挛、二又神经痛的显微血管减压手术治疗学术任职:北京医学会疼痛学分会青年委员，北京神经内科学会脑科学与人工智能专业委员会委员。SCI期刊FrontiersinNeurology审稿编辑出诊时间与地点每周四下午，北京市东城区南门仓5号解放军总医院第七医学中心门诊楼6层专家9诊室本文是夏小雨版权所有，未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅