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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 “接吻病”在医学上被称为“传染性单核细胞增多症”，是由EBV病毒（一种接触传染性病毒）所致的急性自限性传染病。其临床特征主要为发热、咽喉炎、肝脾肿大、淋巴结肿大、外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。 口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。当然人群普遍易感，主要以儿童及青少年患者更多见。6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或轻型发病。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫。 这类疾病是一种自限性疾病，大多数人都在不知不觉中得了，又不知不觉地痊愈了，预后良好。但也有一小部分患者，会出现明显的肝功能损害。在这种情况下，就需要及时到肝病专科门诊就诊。此外，日常大家需要避免共用餐具、牙刷等，避免与患者亲吻，患病期间需要注意休息，加强营养，避免剧烈活动。2021年09月01日6568
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刘晓利副主任医师 上海市浦东新区浦南医院 心血管科 传染性单核细胞增多症是一种临床综合征，最常见的原因是原发性EB病毒感染。EB病毒：一种gamma疱疹病毒，基因组是双链DNA，大约172 kb。天然EB病毒感染仅见于人类，为终生感染。流行病学研究提示成年人95%以上感染过EB病毒。原发感染多见于儿童和青少年。1岁以内罕见，原因可能是来源于母体的抗体保护作用。少儿的原发感染的临床表现常无特异性，典型传染性单核细胞增多症表现少见。传染性单核细胞增多症最常见于10-30岁发生原发EB病毒感染者。近年来由于卫生条件改善，儿童感染率下降，从而成年易感者增多，传染性单核细胞增多症比例增多。发病机理主要通过感染唾液（接吻）传播。潜伏期大约30-50天。感染1年之后唾液病毒减少，但持续终生。病毒终生潜伏在记忆B淋巴细胞中。传染性单核细胞增多症患者CD4+和CD8+T淋巴细胞增多，这种细胞免疫可以控制感染，但可能也引起了传染性单核细胞增多症的临床症状。自然史和并发症大多数患者恢复后无明显并发症。研究显示确诊后1个月临床和实验室表现缓解，但是颈部淋巴结肿大和乏力可能持续时间长，大多数患者在2-3个月内恢复正常活动，有报道乏力持续半年以上者。急性并发症：血液学并发症：发生率25-50%，通常轻微。有溶血性贫血、血小板减少、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜或溶血尿毒素综合征和DIC。神经系统并发症：发生率1-5%。有格林巴利综合征、面神经麻痹、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、周围神经炎、小脑炎和视神经炎。脾破裂：发生率0.5-1%。上气道梗阻：发生率1%。淋巴组织增生和黏膜水肿导致。嗜血性淋巴组织细胞增多症：罕见。X连锁淋巴增生综合征男性可发生严重的致命性感染。致病基因为SH2D1A，该基因编码128个氨基酸的蛋白质，在T淋巴细胞信号转导途径中发挥重要作用。该基因的突变阻止了正常的激活诱导的细胞死亡，从而导致CD8+T淋巴细胞增生失控。诊断咽痛和乏力是最常见的症状。经典三联征是咽炎（常亚急性起病）、发热和淋巴结肿大。较少见的表现有上颚瘀点、眶周水肿和皮疹。查体15-65%脾大，超声多数见脾大。女性可有阴道溃疡。单核细胞增多综合征的鉴别诊断：HIV，HHV-6，CMV或弓形虫原发感染。实验室检查：淋巴细胞显著增多（>50%）伴异形淋巴细胞。单核细胞增多症患者周围血涂片异形淋巴细胞≥10%，诊断敏感性75%，特异性92%。年龄大的患儿和成人患者可有转氨酶水平升高；高胆红素血症和黄疸少见。嗜异抗体试验第一周25%阴性，第二周及以后5-10%阴性；抗体出现后可能持续1年以上。12岁以下阳性率仅25-50%。有症状的患者敏感性85%，特异性94%。CMV、HHV-6和弓形虫原发感染常阴性，1型HIV原发感染阳性率<1%。根据临床表现、周围血涂片见异形淋巴细胞和嗜异抗体试验阳性可确诊。有急性HIV感染危险因素者应检查HIV核酸。妊娠患者应检查EB病毒抗体，CMV IgM抗体和核酸，HIV核酸。治疗支持治疗：应用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药控制发热、咽痛和乏力。鼓励多喝液体，增加营养。充分休息，但不必卧床。脾破裂多发生于确诊后3周以内，但有晚至7周的报道。推荐避免劳累，免体育活动至少3周。何时可以恢复身体接触的体育活动尚不确定。脾脏大小和脾破裂风险之间关系不明确。由于3周后脾破裂罕见，通常推荐至少在症状出现3周以后、临床表现缓解、自我感觉良好后才能恢复身体接触的运动。抗病毒治疗：不明确。不推荐。根据研究推测每日服用伐昔洛韦至少11年才能清除EB病毒感染。糖皮质激素：有专家推荐，但研究显示效果不明确。无并发症者不推荐。疫苗：尚无。传染预防：人群感染率高，因此预防措施非必要。EB病毒感染和其他疾病与EB病毒感染相关的疾病：Burkett淋巴瘤、鼻咽癌、多发性硬化、Hodgkin淋巴瘤。2021年02月28日1706
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 传染性单核细胞增多症，主要由于EB病毒(epstein-barr virus,EBv)感染引起，这种病毒往往是成年人隐形感染并携带，多通过亲吻传给婴幼儿，又称为亲吻病。绝大多数成年人都曾经隐形感染过，身体内携带着EB病毒，具备传染给他人的能力。感染了EB病毒后，出现以发热、扁桃体咽炎及淋巴结肿大三联征为特征的疾病。该病之前被称为腺热，因为既有淋巴腺的肿大，又有发热。 EB病毒又称人类疱疹病毒4型(Human herpesvirus 4 (HHV-4)) 。在临床上是epstein和barr于1964年首次成功地将burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株，并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故名。EB病毒是多种恶性肿瘤(如鼻咽癌)的病因之一，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。在中国南方鼻咽癌患病人群中大多都检测到有EB病毒基因组存在。 本病分布广泛，多呈散发性，亦可引起流行。病毒携带者和病人是本病的传染源。经口密切接触为主要传播途径，飞沫传播虽有可能，但并不重要。发病以15~30岁的年龄组为多，6岁以下多呈不显性感染。根据血清学调查，我国3 ~5 岁儿童EB病毒IgG阳性率达90%以上，但大部分儿童感染后无明显症状。全年均有发病，似以晚秋初冬为多。一次得病后可获较持久的免疫力。目前认为，发病和免疫力弱无关，而是和感染的病毒量大小，病毒量大，超过免疫系统处理强度，或着和免疫应答强度有关。 儿童感染上亲吻病后，和感冒后表现出来的症状基本一样，特别是发烧、咽峡炎是两者的共同症状，所以很多家长会误以为孩子是感冒了或扁桃体发炎了。但如果孩子除了有感冒的一般症状，如：咳嗽、流涕等外，几乎所有患者都会出现淋巴结肿大，在发热后数天-1周出现。淋巴结更多在颈后出现，也就是胸锁乳突肌后面，呈对称分布。淋巴结不粘连，就是能活动，按压会有些痛的感觉,同时会有肝脾肿大等，而且孩子连续发烧超过三天的，就应该怀疑是“传染性单核细胞增多症”了。另外，有的患儿可能在口腔的腭黏膜、颊黏膜上，会出现点状成簇性出血样小红点，也可发生到牙龈。有些患儿扁桃体上可出现白膜样附着，躯体皮肤可以出现小红丘疹或靶心样丘疹损害。这些情况都应到医院进行EB病毒的检查，以确诊是不是EB病毒感染。 血常规检查，在发病后的1-4周内，出现白细胞数量正常或升高，淋巴细胞比例大于50%，数量大于4.5X10^9/L,同时异型淋巴细胞比例大于10%。异形的淋巴细胞主要是活化的T淋巴细胞，用来消灭病毒。EB病毒抗体在出现症状时，衣壳抗原（VCA）的IgM抗体和IgG抗体就出现，在病毒进入人体，潜伏期时就开始出现，在有症状时，更会出现。之后，早期抗原（EA）的IgG抗体也会出现，最后到症状出现后的6-12周，核抗原（EBNA）的IgG抗体才出现，这时已经基本没有症状了，病毒又进入了潜伏期了。所以，当衣壳抗原（VCA）的IgM抗体和IgG抗体阳性，同时核抗原（EBNA）的IgG抗体阴性时，提示EB病毒急性感染，这个最为明确。 传染性单核细胞增多症属于自限性疾病，经一般对症支持治疗后，大多数病情均能缓解。一般1-2周就会痊愈。无需过度治疗。只有极少数的患儿会反复发作，发展为慢性活动性EB病毒感染等，预后不良。 本病重在预防。EB病毒会随着口腔的唾液传播。儿童是EB病毒易感人群，所以，作为家长要尽量减少亲吻孩子。大家一起吃饭时，尤其是在公共场合，使用公筷是非常必要的。2021年01月31日2316
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，主要由EB病毒（EBV）所致，临床特征为不规则发热，咽喉炎，淋巴结及肝脾肿大，外周血淋巴细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。本病常发生于儿童及青少年，6岁以下幼儿常表现轻症，甚至隐形感染。 EB病毒普遍存在于人群中，在生命早期即受感染，但症状不明显。健康人群中约为15％带毒。带毒者及病人为本病的传染源。80％以上患者鼻咽部有EB病毒存在，恢复后15～20％可长期咽部带病毒。经口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。人群普遍易感，但儿童及青少年患者更多见。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次发病不多见。 一、病理病因 EBV属疱疹病毒群。病毒呈球形，直径约180nm，衣壳表面附有脂蛋白包膜，核心为双股DNA。EB病毒有六种抗原成分，如病毒壳体抗原(viral capsid antigen，VCA)、膜抗原(membrane antigen，MA)、早期抗原(early antigen，EA，可再分为弥散成分D和局限成分R)、补体结合抗原(即可溶性抗原S)、EB病毒核抗原(nuclear antigen，NA)、淋巴细胞检测的膜抗原(lymphocyte detected membrane antigen，LYDMA)，前五种均能产生各自相应的抗体，LYDMA尚未测出相应的抗体。 二、临床表现 潜伏期4～15天，一般为10天。起病急缓不一。约半数患者有前驱症状，历时4～5天，如乏力、头痛、咽痛、纳差、恶心、稀便、畏寒、出汗、呼吸急促等，本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。 1.发热：热型不定。高低不一，多在38～40℃之间。热程自数日至数周，甚至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。 2.淋巴结肿大：几乎每一例都有，淋巴结急性肿大为本病的特征之一，以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。直径1～4cm，质地中等硬，分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点。消退需数周至数月。肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛。滑车淋巴结肿大具有一定的特异性。 3.咽颊炎：虽仅有半数患者主诉咽痛，但大多数病例可见咽部充血，少数患者咽部有溃疡及伪膜形成，可见出血点。齿龈也可肿胀或有溃疡。喉和气管的水肿和阻塞少见。 4.肝脾肿大：约20％患者出现肝肿大、肝区压痛，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸，但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。50％以上患者有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。 5.皮疹：约10％左右的病例在病程1～2周出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周内隐退，无脱屑。 6.神经系统症状：见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根炎等。90％以上可恢复。 病程多为1～3周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病一般为良性，有自限性，预后良好，除对EB病毒防御缺陷或有罕见的严重并发症外，大多能完全恢复。病死率仅为1～2％，多系严重并发症所致。 二、传染性单核细胞增多症的诊断 诊断依据： 1、临床症状，至少3项呈阳性。 （1）发热。 （2）咽炎、扁桃体炎。 （3）颈部淋巴结肿大（25px以上）。 （4）肝脏肿大（4岁以下：50px以上；4岁以上：可触及）。 （5）脾脏肿大（可触及）。 （6）皮疹。 2、实验室检查： （1）外周血象白细胞计数增高，血小板减少。淋巴细胞比例增多，异型淋巴细胞超过10％； （2）嗜异凝集试验阳性； （3）抗EB病毒抗体VCA-IgM阳性。 除外传单综合征：周围血中出现异型淋巴细胞，但嗜异凝集试验阴性。 具备上述“1”中任何3项，“2”中任何2项，再加“3”可确诊。 三、并发症。 1.呼吸系统：约30％患者可并发咽部细菌感染。5％左右患者可出现间质性肺炎。 2.泌尿系统：部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。 3.心血管系统：并发心肌炎者约占6％，心电图示T波倒置、低平及P―R间期延长。 4.神经系统：很少的患儿可以脑炎、无菌性脑膜炎、格林-巴利综合征等。 5.消化系统：主要是肝酶增高，可有黄疸等。 四、治疗 急性期特别是并发肝炎时应卧床休息，如出现黄疸可按病毒性肝炎处理原则治疗。抗生素对本病无效，仅在咽部、扁桃体继发细菌感染时可加选用，一般以采用青霉素为妥，疗程7～10天。若给予氨苄西林，约95%患者可出现皮疹，通常在给药后1周或停药后发生，可能与本病的免疫异常有关，故氨苄西林在本病中不宜使用。有认为甲硝唑及克林霉素对本病咽峡炎症可能有助，提示合并厌氧菌感染的可能，但克林霉素亦可导致皮疹。 肾上腺皮质激素对咽部及喉头有严重病变或水肿者有应用指征，可使炎症迅速消退，及时应用尚可避免气管切开。激素也可应用于有中枢神经系统并发症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎等。肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采用。 1、一般治疗：卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。 2、抗病毒治疗：首选更昔洛韦5－10mg/Kg/d，静脉滴注，每日1次，疗程7－10天，或阿昔洛韦，剂量为5mg-10mg/Kg/次，静脉滴注，每日3次，疗程7－10天。 3、对症治疗：退热止痛、止咳、保肝等措施。 五、饮食保健 1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。 2、根据医生的建议合理饮食。 3、该疾病对饮食并没有太大的禁忌，合理饮食即可。 六、预后 本病为自限性疾病，如无并发症预后大多良好，病程1-2周。但也可反复，少数恢复缓慢，如低热、淋巴结肿、乏力等，可达数周甚至数月之久。本病病死率仅1-2％，因并发中枢及周围神经麻痹引起呼吸衰竭所致；其他少数死于并发脾破裂、脑膜炎、心肌炎、肝炎和播散性淋巴增生性疾病。 附：传染性单核细胞增多症诊疗常规 传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染引起的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，小儿期常见。 一、临床表现 1、发热：绝大多数患儿均有不同程度发热，体温波动在38~40，热型不定，热程数日至数周甚至长达数月。发热虽高，中毒症状却较细菌性咽炎为轻。 2、淋巴结肿大：每一病例均有，为本病特征，主要累积双侧颈部淋巴结，双侧可不对称。其他各处淋巴结也可肿大。 3、咽颊炎：80%患儿出现咽痛或咽颊炎症状，咽充血，扁桃体肿大，可有渗出或假膜。 4、肝脾肿大：见于70%病例，多出现于发病第一周时，可有肝功能异常，黄疸少见，重者可发生重型肝炎，肝功能衰竭。 5、皮疹：可出现斑丘疹，多在病程第4-10天出现，应用氨苄西林钠后皮疹出现率高达90%。 二、辅助检查 1、血象：白细胞总数增高，以淋巴细胞为主，异常淋巴细胞10-90%，呈泡沫型，不规则型和幼稚型，发生溶血性贫血时红细胞减少，网织红细胞增加，免疫异常可导致粒细胞缺乏或血小板减少。 2、EB病毒抗体测定：以下结果如出现一项或多项，即为本病急性感染的指征：1）抗VCA-IgM抗体滴定效价1：10或更高；2）抗VCA-IgG抗体效价在1：320或更高；3）抗EA-D抗体效价在1：10或更高；4）血清中未出现抗EBNA抗体。 3、血清嗜异凝集反应：一般认为1：40以上即为阳性反应，1：80以上更具有价值。于起病5天后即可呈阳性反应，2-3周达高峰，可持续2-5个月。但有10%患者始终阴性，尤其是5岁以下小儿。 三、并发症：本病为全身病毒感染性疾病，可发生多种并发症，影响预后。 1、血液系统：可有Coomb's试验阳性的自身免疫性溶血性贫血，出现于病程的1-2周，且大多可在1个月内停止发展，另可发生粒细胞减少，嗜酸细胞增多，全血细胞减少或免疫性血小板减少性紫癜。 2、神经系统：0.37%-7.3%患儿可出现此类合并症，症状差异很大，以横贯性脊髓病为最严重，其它如小脑病变、脑膜、脊髓、颅神经和周围神经都可能受累而出现不同的神经系统症状与体征。 3、消化系统：肝功异常多不严重，可有黄疸，曾报告有肝坏死，自发性脾破裂，食道静脉曲张。 4、呼吸系统：上呼吸道梗塞，扁桃体周围脓肿，咽喉部水肿，肺炎，胸膜炎或胸腔积液等。 5、心脏：心电图非特异性T波改变或轻度传导异常，心肌炎和心包炎少见。 6、眼部：可并发结膜炎，视神经炎，偏盲，斜视，眼睑下垂等。 7、泌尿系统：血尿，蛋白尿，肾炎，肾病，急性肾功能衰竭等。 8、其他：慢性疲劳综合征，中耳炎，腮腺炎等。 四、治疗 本病常为自限性，若无并发症，则大多预后良好，病程约1-2周，但也可反复，少数患者恢复缓慢，可达数周甚至数月之久。目前本病尚缺乏特异性治疗。 1、一般治疗：急性期卧床休息2-3周，加强护理，避免严重并发症。 2、抗病毒治疗：病毒唑10-15mg/kg.d，分2次静脉滴注，疗程5-7日；阿昔洛韦5-10mg/kg.d，溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日；重症可用ａ-干扰素100万μ肌注或溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日。 3、对症：退热，止惊，镇静，保肝治疗。对重症并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或血小板减少性紫癜时，可短期应用激素，经济条件好者可用丙种球蛋白，400mg/kg.d，连用5天。伴发细菌感染时可使用抗生素，忌用氨苄青霉素，（因用后皮疹发生率可达95%），可选用青霉素。2020年05月27日3584
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