垂体瘤

某位43岁的患者因头痛和视物不清的症状而接受了CT和MR检查，结果显示患有一种巨大的侵袭性垂体腺瘤，该腺瘤向颅内扩散，主要侵袭了蝶窦并充满了蝶窦空间，见下【图1-2】。手术采取内镜经鼻蝶微创切除肿瘤。

“我感冒了，这次和以前不一样，头蒙蒙的，感冒好了也是蒙的，后来做核磁检查，发现垂体瘤，才知道最近视力下降和这个瘤子有关系，家人在网上找到垂体瘤权威专家赵天智主任，看后做了手术，手术是微创从鼻子里做的，

首先，垂体瘤是一种来源于垂体前叶的良性肿瘤，占颅内肿瘤的 10%左右。它可以引起一系列激素分泌过多或不足的症状，包括泌乳素分泌过多、生长激素分泌过多、促肾上腺皮质激素分泌不足等。同时，垂体瘤还可能引起

垂体瘤位于颅底正中的位置，肿瘤导致鞍底下陷，被蝶窦所包绕。鼻腔深部就是蝶窦，二者是人体的的自然腔隙，经鼻-蝶窦入路很好地利用了这些自然腔隙，手术创伤小，不开颅，切除彻底、脑组织神经保护好、手术时间短、恢复快，切口在鼻腔内，外表看不到任何手术痕迹，现已成为手术切除垂体瘤的首选。那么垂体瘤手术是怎么做的呢？1、术前清理鼻腔及鼻毛；2、完善术前检查，气管插管全麻；3、单鼻孔进入鼻腔，切开鼻中隔上端粘膜并分离，折断骨性鼻中隔，并推开，将鼻扩张器横跨鼻中隔，显露蝶窦并打开，然后打开鞍底骨质，切开硬膜见肿瘤，用环形刮圈配合吸引器、取瘤镊分块切除肿瘤。术毕，人工硬膜贴敷鞍隔。

2023年伊始，疫情结束，也开始了忙碌了一年，延续以往，2023年的工作和手术重点依然是垂体瘤！几乎2023年的每天都在和垂体瘤患者打交道，有手术治疗的、有药物治疗的、有观察的！各式各样、各种年龄段的

垂体瘤有多个亚型，泌乳素型垂体瘤是激素分泌型垂体腺瘤中最常见的。患者多为女性，年龄多发在20～40岁之间。患者的主要症状是月经稀少、闭经、不孕、泌乳、性欲减退等。男性患者少于女性，主要症状是性欲减退、性功能下降。大多数泌乳素型垂体瘤患者可以口服溴隐亭治疗，男女不同性别之间，溴隐亭的剂量也有较大差异。通常来说，男性患者的剂量要大于女性患者。溴隐亭为多巴胺促效剂，可兴奋下丘脑分泌催乳素释放抑制因子，阻止 PRL 的释放，或刺激多巴胺受体有效抑制 PRL 的分泌。溴隐亭不仅可降低PRL 水平，甚至可缩小肿瘤体积，使患者头痛减轻，视野改善，抑制泌乳，恢复性腺功能和生育能力。但缺点是停药后，PRL 再度升高，肿瘤反弹，症状复发。作为目前国内治疗泌乳素型垂体瘤的主要药物，我们需要了解它的使用原则及注意事项。1、大多数泌乳素型垂体瘤患者在服药2个月后肿瘤缩小，但是必须坚持服药，不能中断。2、服用溴隐亭怀孕后建议继续服药三个月，未发现明显不良反应。3、溴隐亭长期治疗可以使垂体瘤变韧，且与正常垂体组织粘连，影响手术效果；溴隐停可能会诱发垂体瘤卒中。因此如果欲行外科手术治疗，需要在服溴隐亭治疗的6个月之内进行，或者需要停药半年后手术治疗。溴隐亭先从小剂量开始服用，起初可晚饭后或进食中口服半片，以减少恶心呕吐等因刺激胃肠道的副作用。3天后，如无明显副作用可逐渐增加剂量。每1个月复查血泌乳素，根据泌乳素结果调整溴隐亭剂量直到泌乳素水平恢复正常，以后继续予以维持泌乳素在正常水平的最小剂量。

垂体瘤为什么会复发，今天跟大家聊一聊这个话题。最近遇到一位年轻的垂体瘤复发的患者，第一次发现是在2021年，术前有停经泌乳的表现，垂体激素化验显示泌乳素升高，做垂体增强磁共振发现肿物，诊断为泌乳素腺瘤。口服药物治疗半年停经泌乳没有改善，随后又出现视力模糊的症状，复查垂体增强磁共振发现肿物增大，压迫视神经。这时候做了第一次经鼻内镜垂体瘤的手术，术后效果很明显，停经泌乳症状消失，视力也得到改善。一年以后2022年时复查垂体增强磁共振显示垂体大小正常，抽血化验垂体激素也未见异常。2023年7月开始出现阵发性头痛，随后再次出现视力模糊，但这次没有出现停经泌乳改变。复查垂体增强磁共振提示有垂体瘤复发迹象，但是肿物大小还未对视神经造成明显压迫。垂体激素化验正常。10月份再次复查显示垂体瘤继续生长，伴局部卒中出血，明显压迫视神经，随后做了第二次经鼻内镜手术，术后恢复良好（见下图），顺利出院。那么究竟是什么原因导致垂体瘤复发呢？目前还没有明确的致病机制，但总的来说，应从以下几个方面来分析：1.对于有功能的垂体瘤，通俗来讲就是垂体分泌的激素中一种或几种激素出现异常，这种异常会反馈性的造成垂体瘤细胞异常增生，从而导致垂体瘤复发。在这种情况下，无论第一次手术切除率是否满意，都应监测垂体激素的变化，这种垂体瘤复发时一般生长较快。2.对于无功能性垂体瘤，第一次手术全切后一般很少复发，即使复发肿瘤生长也很慢。但如果第一次手术未实现全切，术后应注意影像学随访监测肿瘤是否复发。在这例患者中，虽然第一次为有功能性垂体瘤，但是在第二次复发过程中未发现垂体激素异常，肿瘤体积变大的主要原因还是因为垂体瘤卒中所致。如果发现垂体瘤复发，我们应该采取什么样的诊疗策略呢？1.对于小的，无功能性的垂体瘤，以观察为主，可以定期复查垂体激素以及垂体增强磁共振。这种垂体瘤一般生长缓慢，可以长期随访。2.对于小的，有功能性的垂体瘤，比如泌乳素腺瘤或者生长激素腺瘤，可以应用相对应的药物，溴隐亭或生长抑素等来控制肿瘤的生长。3.对于肿瘤较大，已经压迫周围神经的，可采取二次手术。绝大多数复发垂体瘤手术方案首选经鼻内镜手术，部分病例需采取开颅手术或者联合手术。复发垂体瘤治疗有哪些注意事项？由于是二次手术，解剖结构不清晰会造成手术困难，造成出血和神经副损伤风险的增加。其次，由于鞍底结构已经破坏，二次手术以后脑脊液漏的风险也会增加。最后，二次手术的全切率较第一次也会降低。建议垂体瘤患者朋友们不要忽视定期复查的重要作用，及早发现肿瘤复发，为下一步治疗争取宝贵的时间。也祝大家早日康复！

目前，垂体瘤的治疗方法主要以手术治疗为主，放射治疗主要用于术后残留、复发及不适合手术的患者。药物溴隐亭可使部分泌乳素腺瘤缩小，使闭经泌乳消失，恢复生育功能，可作为未育妇女首选的治疗方法。治疗方法的选择主要依据垂体肿瘤的类型而定。垂体瘤处于接近头颅中心、颅底正中的位置，其在颅腔外的投影正好就是蝶窦。而鼻腔和鼻窦是人体本身就具有的空间，经蝶窦入路很好地利用了这些空间作为手术入路，经此入路施行手术对人体所造成的影响远比经颅手术轻微。随着神经外科技术不断发展，脑垂体瘤的手术方式及手术理念在不断改进。早期内镜技术还未发展成熟时，脑垂体瘤手术通常都采用开颅手术，通过在头部打开切口，掀起脑组织后，到达蝶鞍处切除肿瘤，但是术区有较多盲区。随着经鼻手术不断发展、完善，以及不断微创，目前大部分垂体瘤都可以经鼻手术。经鼻手术是指将内镜经过鼻腔进入颅内，在内镜直视下明确肿瘤和周围关系界面，将肿瘤彻底分离和切除。该手术对患者既无外观影响，又比显微镜更加彻底，无盲区切除。因此对于大部分脑垂体瘤，会采用内镜手术进行治疗，但某些情况下内镜也存在盲区，如果脑垂体瘤突破鞍膈，向颅内长得较多，内镜查看不到，通常需联合内镜和开颅手术治疗。

在各种垂体瘤亚型中，泌乳素型垂体瘤最为常见，约占50%。其早期症状主要表现为女性月经紊乱、闭经溢乳、以及不孕，男性乳腺发育、性欲减退、以及不育；随着肿瘤增大，后期还可出现视力下降、视野缺损、头痛和脑积水等。通过血清泌乳检测和鞍区核磁共振检查，可以对绝大多数的泌乳素型垂体瘤做出初步诊断，女性发病率是男性的3倍，但男性大腺瘤（肿瘤大小＞1cm）的比例远高于女性。既往因手术技术的限制，绝大多数泌乳素型垂体瘤都采用药物治疗，但存在肿瘤耐药、治疗时间长和治愈率低等问题。随着神经内镜技术的发展，越来越多的患者可以选择通过微创手术获得根治或提高生活质量，主要包括：1）药物治疗不敏感或无法耐受药物副作用的患者，建议手术治疗。2）泌乳素型垂体微腺瘤和界限清楚的大腺瘤（Knosp0级和1级），手术全切治愈率高，并可避免长期用药，建议手术治疗。3）因垂体瘤压迫或肿瘤卒中后体积增大导致视力迅速下降的患者，应尽早手术治疗。4）有垂体瘤合并脑脊液鼻漏的患者，应尽早手术。5）对于有妊娠需求的患者，为降低妊娠期间其因自身雌孕激素分泌增多而诱发肿瘤增大，建议先行手术治疗，再根据术后激素情况结合药物治疗，待内分泌激素指标稳定后再备孕。6）男性泌乳素型垂体瘤往往发现较晚，肿瘤对视神经和下丘脑有压迫表现，且耐药率高，生长活跃，也建议手术治疗。不管是手术治疗还是药物治疗，首诊选择非常重要，建议广大患者都要咨询垂体瘤亚专科医生，并充分结合自身情况，制定最适合自己的综合治疗方案。