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2022年11月22日 214 0 1
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徐楠主任医师 上海市东方医院 皮肤科 这个问题是十岁的孩子额头鼻头上长了好多的小疙瘩,不发红的小粉刺,用什么药好?十岁的小孩子,呃,一般来说,呃,青春期已经开始了,所以啊,这种以粉刺为主的痤疮肯定是已经啊,开始慢慢的出现迹象了,那粉刺最好发的部位其实就是T区,T区就是你说的额头啊,鼻头啊,这种部位啊,那么呃,如果是一个呃,白头粉刺啊,那最好最适合的药其实给他,呃,你可以在网上给他买一支阿达帕尼凝胶啊,这是呃,治疗一些啊,这种啊,角化性的皮肤问题,包括粉刺啊,包括炎性的小丘疹的一个很好的药,但是在涂抹的时候呢,一定要注意,第一是晚上涂啊,因为呃,它是需要呃相对的避光的,第二呢,涂的时候一定要只涂在啊,点涂在你有呃皮损的地方,就是你长了一个小疙瘩,你就涂一个小疙瘩的上面。 千万不要大面积的去抹啊,避免碰到正常的皮肤,因为它对正常的皮肤的刺激还是非常大的,可能用药,呃面积不恰当的话,会引起大片的这种泛红脱皮啊,可以尝试一下啊,如果是一个明确的粉刺的话,啊,可以尝试用啊,这个药。 嗯。2022年10月29日 52 0 0
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 这样红底白尖儿样的皮疹考虑新生儿头面部脓疱病,俗称新生儿痤疮。这是一个良性自愈性的疾病,一般在3-4个月龄内自行消退,表现严重的可能与皮肤表面的一种微生物——马拉色菌有关。多数孩子皮疹不严重,不用处理,不会引起瘙痒或者其他不舒服,与母亲的饮食无关,不用忌口。处理建议:多数孩子不治疗也会好,保持环境凉爽,温和清洁,用清水清洗,避免外源性的油脂和沐浴乳等洗剂就好。如果严重,或者家长期待值比较高,也可以借助药物治疗。开始的时候a方案或者b方案选一项即可:a、可以选用地奈德软膏,每天1次,用药时间大概1周,控制炎症程度即可。b、涂抹2%酮康唑乳膏(国内的金达克宁),每天2次,也有助于皮疹的消退。2022年10月28日 163 0 0
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程锋刚副主任医师 广州市胸科医院 皮肤科 用完维a酸后脸抑直脱皮怎么办?用完维a酸之后,面部出现皮肤脱皮,这是一个常见的一个现象,它也正是用这种脱皮的机制来治疗皮肤问题的,因为微酸它这种酸性物质,它的目的是让表皮角质剥脱,这是用微酸之后不可避免出现的情况,但是说很多人出现皮肤发红、干痒,甚至刺痛,这说明用的量太多了,那么对微酸的使用,首先要从小剂量开始,试用期建立皮肤耐受,刚开始少用点,慢慢慢慢再增加用量,第二个加强皮肤保湿,晚上用微酸乳膏,第二次早上起来之后啊,用一些保湿的产品,比如说玻尿酸,胶原蛋白,含有神经酰胺维这些一些保湿的护肤品,来减少因为外用维酸乳膏对皮肤造成那个干红、痒,关老层形常事成。2022年10月26日 35 0 0
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2022年10月15日 134 0 0
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2022年10月14日 76 0 1
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,会影响到20%~40%的成年人。而多项研究发现青春期之后,女性比男性更有可能患有痤疮,青春期后痤疮主要包括三种不同的亚型:①持续性痤疮:痤疮从青春期延续到成年,占成年女性患者病例的80%;②痤疮复发:青春期后消退,成年后复发;③迟发性痤疮:25岁后初发的痤疮,约占20%。青春期后痤疮患者会因不良的自我形象导致严重的抑郁和焦虑,降低生活质量。目前,尚无任何文献研究可清楚解释青春期后女性比男性更容易发生痤疮并且更易受到痤疮的影响原因。青春期后痤疮不同于青少年痤疮,女性发病多于男性,更容易产生多种心理社会问题,影响患者的生活质量。青春期后痤疮的治疗,应考虑到患者的依从性、妊娠和哺乳带来的挑战,女性成人痤疮必须作为一个特殊的群体来对待。痤疮是一种多因素疾病,起源于毛囊皮脂腺单位。导致痤疮发生的因素有:炎症,痤疮丙酸杆菌的定植,皮脂分泌增加和毛囊皮脂腺的过度角化。但是对于青春期后痤疮,其发病机制则更加复杂,涉及到遗传倾向、雄激素、内分泌疾病等主要因素,以及其他一些被认为是触发或加重的因素,例如:吸烟、药物、饮食、化妆品及睡眠障碍等。1、遗传倾向:是影响皮脂腺数量、大小和活性的重要易感因素。在384名妇女的非干预性观察性研究中,其中56.8%痤疮患者就有家族史。国内也有研究发现与雄激素相关的CYP17基因在34碱基处发生的T→C置换,可增加雄激素分泌水平,促进青春期后痤疮的发生。2、激素:在寻常痤疮发病机制中的作用已得到充分证实。雄激素刺激皮脂腺生长和皮脂分泌,雌激素则作用相反。青春期后痤疮患者的特点是,皮脂腺细胞和角质形成细胞的雄激素受体数量增加,对血循环雄激素更为敏感。雄激素代谢相关酶(如5-α还原酶和17-羟类固醇脱氢酶)的异常活性,可增加强效雄激素的外周转换。除雄激素和雌激素外,其他激素如神经肽、组胺、维生素D和胰岛素样生长因子1(IGF-1)等也可调节皮脂生成。怀孕和哺乳的痤疮患者往往由于血清雄激素水平升高,导致皮脂腺活性增加,痤疮恶化。但妊娠痤疮常有自限性,孕3个月后雌激素的分泌量达到顶峰,削弱了雄激素作用,使皮损逐渐恢复。3、内分泌疾病:据报道,青春期后痤疮与某些以高雄激素为特征的内分泌疾病密切相关,如:多囊卵巢综合征,库欣综合征,卵巢、肾上腺及垂体肿瘤等。其中多囊卵巢综合征患者常发生高胰岛素血症和外周胰岛素抵抗,高胰岛素血症可引起血浆胰岛素样生长因子-1(IGF-1)浓度升高和胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3)降低,引起失衡,最终导致角质形成细胞的过度增殖。4、饮食:青春期后痤疮与西方饮食有关,西方饮食被定义为牛奶高消耗,高血糖负荷和高卡路里,这种饮食的代谢信号导致胰岛素/胰岛素生长因子1血清水平的升高,促进痤疮的发生发展。5、睡眠障碍:最近的研究表明,与女性现代生活方式和压力相关的睡眠障碍会刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴,引起压力相关激素如硫酸脱氢表雄酮、游离睾酮等分泌增加,诱导皮脂生成,促使痤疮发生或加重。Goulden等和Poli等分别报道了压力和睡眠障碍导致了71%和50%的成年女性痤疮恶化。6、紫外线:引起炎症并产生角鲨烯过氧化物,诱导粉刺产生。7、化学因素:吸烟:香烟中的主要成分尼古丁可通过作用于乙酰胆碱受体诱导角化过度,增加皮脂成分的过氧化反应,加重痤疮患者非炎性病变的发生。药物:某些药物与痤疮的发展有关,如:异烟肼、碘,溴化物、苯二氮卓类、皮质类固醇类、5-羟色胺摄取抑制剂和孕激素避孕药等。左炔诺孕酮宫内节育器、皮下注射依托诺孕酮和左炔诺孕酮植入物以及单用孕激素的长效方法可能会诱发或加重易感女性的痤疮发生。此类痤疮一般都具有长期用药史,停药后痤疮会改善以至皮疹消失。化妆品:对痤疮的影响目前仍存在争议。有几项研究表明化妆品起到了加重作用,而有的则显示停用化妆品与痤疮消退无关。根据Dreno等的研究,化妆品促进了青春期后痤疮闭合性病变的发生,主要表现为发生在两颊和前额的大量粉刺。例如羊毛脂、凡士林和某些植物油等成分可引起粉刺。痤疮可发生在任何年龄,且严重程度不同,病变范围从粉刺到丘疹和脓疱、囊肿或结节。青春期后痤疮常常被认为是由于激素失衡所致,多数局限于下面部,包括下颌区和口周区的炎症性损害。青春期后痤疮临床表现的这种变化,与青少年痤疮相比,可能涉及不同的机制。目前发现患有青春期后痤疮的女性皮脂排泄率明显较高,但皮脂分泌水平与痤疮病变计数之间没有整体相关性。这进一步说明,皮脂分泌可能只是青春期后痤疮发展的一个因素。迟发性痤疮通常对治疗抵抗,或伴有高雄激素血症(多毛症、雄激素性脱发或月经紊乱)、卵巢或肾上腺的潜在改变以及组织雄激素的增加。文献中很少提及绝经后痤疮的病例,目前尚无流行病学研究。其特征是患者绝经后因卵巢功能衰退,雌激素分泌减少,雄激素相对过剩而产生痤疮。常在卵巢功能衰竭后的前2年发病,持续时间较长。绝经后痤疮多为轻至中度痤疮,皮损以上唇及颏部最多,呈散在分布,以毛孔粗大,粉刺及炎性丘疹为主,少数有炎性结节。绝大多数患者经一般治疗即可痊愈,可伴发潮热、失眠、烦躁易怒及月经紊乱等更年期症状。1、饮食干预:低血糖负荷饮食可以改善痤疮的严重程度和胰岛素敏感性。茶多酚有助于减少皮脂分泌,同时也有抗菌性,故对痤疮有潜在的治疗作用。而意大利研究发现,更多的摄入鱼类可以预防中重度痤疮。这是因为鱼含有高水平的n-3二十碳五烯酸(EPA),它可以竞争性抑制花生四烯酸转化为炎症介质、前列腺素E2和白三烯B4的抑制剂,从而减少痤疮炎症的发生。2、皮肤护理:青春期后痤疮患者长期口服或外用药物,如:维A酸,往往会加重皮肤屏障的破坏,导致皮肤敏感。因此,有时也需要配合使用功效性护肤品,以维持和修复皮肤屏障功能。建议有针对性地使用药妆和化妆品,可以减少局部抗生素的需要,提高对治疗方案的依从性,同时提高患者的自尊心和生活质量。3、心理治疗:青春期后痤疮患者由于治疗时间长,压力大以及期望不高,他们常常依从性不佳,难以坚持治疗。这就需要临床医师构建良好的医患关系和进行频繁的评估(即每8~12周一次),提高患者的依从性和对痤疮严重程度的自我认知。成年女性更多承受来自社会和家庭的双重压力,易引起焦虑、抑郁等心理问题,因此,可选用适当的心理测量工具帮助医生评估患者心理状况,更好地选择治疗方案。4、局部治疗:常用药物包括局部使用的维A酸、过氧化苯甲酰、抗生素和壬二酸以及这些药物的各种固定剂量组合。青春期后女性皮肤易干燥过敏,耐受性较差,药物的低浓度和润肤剂配方对她们来说是有益的。据研究,一般浓度超过5%的过氧化苯甲酰不推荐用于成人女性,因为它会诱发刺激性接触性皮炎或皮肤干燥,还会引起衣服的感光和漂白。壬二酸(20%乳膏或15%凝胶)因不太可能出现全身性副作用,食品和药物管理局(FDA)认为可在怀孕和哺乳期间安全使用。在一项Meta分析中发现了0.1%阿达帕林联合2.5%过氧化苯甲酰凝胶的联合治疗起效快,在18岁以下和25岁以上人群中均被认为是安全有效和耐受性好的,值得推荐。5、系统治疗:激素疗法对成人女性痤疮非常有效并且适用于严重皮脂溢出、月经来潮前检查发现内分泌异常、持续性顽固炎症、迟发性痤疮、雄激素性脱发和需要激素治疗的患者。由于它们减少皮脂产生且没有诱发细菌耐药性的潜力,即使在没有血清激素变化的患者中,它们也适合于长期治疗,常建议与其他药物合用,如:抗生素、过氧化苯甲酰、维A酸和壬二酸等。螺内酯对难治的青春期后持续性或迟发性痤疮具有较好疗效,可促进使用左炔诺孕酮宫内节育器或口服避孕药患者的雄激素阻断。6、化学剥脱:浅表化学剥脱疗法在减少活动性痤疮的丘疹、脓疱和粉刺方面起着重要作用。乙醇酸化学剥脱耐受性好、安全,也可以用于治疗痤疮瘢痕,而水杨酸剥脱则对色素沉着过多或肤色较暗的青春期后患者更为适合,因为它对皮肤有美白功效,对粉刺和丘疹的改善效果更为显著。在对男性患者进行化学剥脱时应谨慎行事,因为男性的皮肤更厚、更粗糙和油腻,使剥脱剂的渗透性更难预测。7、其他治疗:目前微针疗法在痤疮瘢痕的治疗中越来越受欢迎。微针疗法(也称为经皮胶原诱导或胶原诱导疗法)可刺激参与新生胶原形成和新生血管生成的生长因子的释放,结合富血小板血浆(PRP)治疗青春期后萎缩性痤疮瘢痕具有良好效果。LED红光和蓝光具有比局部和全身治疗更快的抗炎和改善粘连作用,无明显不良反应。超脉冲点阵CO2激光联合皮下分离术、PRP及滚轮微针等治疗面部痤疮凹陷性瘢痕效果较好,且点阵CO2激光还可改善皮肤的一般外观和光老化,值得临床推广。强脉冲光(IPL)和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。5-氨基酮戊酸光动力联合强脉冲光比联合射频和LED蓝光治疗痤疮具有更好、更持久的效果。但目前临床试验中的异质性结果表明,用IPL治疗痤疮远不是一种标准的治疗方法,大多数研究缺乏足够的治疗时间和随访时间。8、维持疗法:青春期后痤疮的持续和复发是典型的病程,因此,无论哪一级痤疮,0.025%或0.05%维A酸和0.1%阿达帕林被推荐用于成年女性痤疮的维持治疗。青春期后痤疮的发病率逐年增加,受到大家越来越多的重视。但目前关于成年男性痤疮的研究很少,这可能是该病以后需要关注的。青春期后痤疮不同于青少年痤疮,具有一定的特点和多种病因,使其治疗更加复杂。许多青春期后痤疮患者对标准的一线痤疮治疗反应良好,但由于其特殊性,建议成人痤疮的治疗应从多个方面来考虑,可根据患者的临床表现(瘢痕、色素沉着、患者的年龄和伴发疾病等)、特殊需要以及心理状况等选择合适的治疗方案。最后,治疗青春期后痤疮有必要对成年女性痤疮患者改善饮食结构,优化皮肤护理方案和进行心理疏导。2022年10月14日 1319 0 3
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 据估计,全球痤疮(所有年龄段)发病率为9.38%,在不同国家和年龄组中,痤疮的患病率各不相同,青少年痤疮的发生率从35%到接近100%不等。目前多认为痤疮的发病机制与雄激素导致皮脂分泌旺盛并刺激皮脂腺导管角化异常、管腔堵塞、丙酸痤疮杆菌感染、遗传背景等多种因素有关,雄激素尤其是双氢睾酮为痤疮发病的始动因素。根据雄激素代谢通路中的不同靶点,目前倾向于将痤疮抗雄激素治疗分为以下四类:卵巢源性雄激素阻断剂、肾上腺源性雄激素阻断剂、雄激素受体拮抗剂、酶抑制剂。17α-丙酸皮质酮(C17P)(Clascoterone)现代研究证明皮脂腺单位、汗腺等“外围器官”可以通过胞内分泌的方式产生雄激素并作用于自身细胞,并可作为独立的内分泌器官而接受促肾上腺皮质激素释放激素的调节,这些研究的发现为外用抗雄激素药物治疗痤疮提供了理论依据。C17P(Clascoterone)是一种偶然被发现的具有抗雄激素活性的药物,目前Clascoterone已被开发用于局部治疗寻常痤疮,但其确切作用机制尚不清楚。体外研究发现Clasco-terone与皮脂腺和毛乳头细胞上的雄激素受体(an-drogenreceptor,AR)高亲和力结合,抑制AR调节的转录,并以剂量依赖的方式降低雄激素调节的脂质和炎症细胞因子的产生。与已知的雄激素受体拮抗剂螺内酯相比,Clascoterone在抑制皮脂腺细胞炎症性细胞因子合成方面效果更优。ASC-J9霜剂雄激素受体是配体依赖性转录因子的类固醇超家族成员,当雄激素与其受体结合后,雄激素受体从胞质转移到细胞核,作为转录因子来控制目标基因的表达,使皮脂腺分泌亢进、脂质堆积、毛囊皮脂腺导管异常角化,最终导致痤疮形成。ASC-J9是一种姜黄素类似物,因其具有降解雄激素受体作用而成为新型抗前列腺癌药物,在动物模型中,ASC-J9乳膏可缩小皮脂腺的体积和减少皮脂的产生。醋酸环丙孕酮洗剂早在1998年Gruber等评估了脂质体形式的外用醋酸环丙孕酮与安慰剂或口服醋酸环丙孕酮治疗痤疮的疗效并随访了3个月。研究发现局部使用醋酸环丙孕酮与口服醋酸环丙孕酮同样有效,并且比安慰剂治疗寻常性痤疮的疗效至少高40%,而局部醋酸环丙孕酮的血清水平为口服醋酸环丙孕酮的10%。由于醋酸环丙孕酮对皮肤的渗透性有限,2019年Ghasemiyeh等研究了不同直径的纳米脂质载体经皮渗透能力,结果表明,300nm脂质载体在毛囊中的积累能力最好,其可作为醋酸环丙孕酮一种很有前途的载体用于痤疮新型外用药物。酶抑制剂酮康唑:体内的活性雄激素主要为睾酮及其被5α-还原酶激活成活性更高的双氢睾酮。酮康唑霜剂是一种具有抗炎和抗雄激素作用的局部抗真菌药。在人类,酮康唑同时能抑制5-α还原酶及性激素蛋白与AR的结合最常见的不良反应是干燥和瘙痒。酮康唑单一疗法在改善女性痤疮方面显示出良好的疗效,需更多研究探索酮康唑在成年女性痤疮治疗的有效性及安全性。卵巢源性雄激素阻断剂复合型口服避孕药(combinedoralcontracep-tives,COCs):COCs由雌、孕激素组成。此类药物可抑制垂体分泌卵泡刺激素和黄体生成素,从而减少卵巢源性的雄激素产物;此外,雌激素可以增加肝脏合成性激素结合球蛋白,游离睾酮与之结合后不能被催化成效能更高的双氢睾酮,亦不能与AR结合发挥效应;部分孕激素还能抑制5α-还原酶的活性,从而抑制睾酮向双氢睾酮的转化。每种COCs包含以下6种孕激素其中之一:左炔诺孕酮、炔诺酮、诺孕酯、屈螺酮、地诺孕素、醋酸氯地孕酮。研究结果显示含有以上6种不同孕激素的COCs对减少炎性及非炎性皮损均有效。但是基于有限数据,未发现有关孕激素之间疗效的重要差异。此外,COCs也可以与其他痤疮治疗相结合,如螺内酯或口服抗生素。除利福平外,抗生素似乎不会降低COCs的疗效。二甲双胍:近年来发现,胰岛素抵抗及其诱导的胰岛素和胰岛素样生长因子1水平异常可间接刺激雄激素分泌,因此也与痤疮密切相关。众所周知,二甲双胍主要的作用机制就是抑制肝葡萄糖的输出,并且通过改善外周组织对胰岛素的敏感性,从而减少胰岛素抵抗。对于痤疮合并多囊卵巢综合征的患者来说,口服二甲双胍可以通过减低卵巢源性雄激素产生及功能性肾上腺皮质激素产生而改善痤疮皮损。肾上腺源性雄激素阻断剂糖皮质激素:在下丘脑-垂体轴控制下,肾上腺和性腺(包括卵巢和睾丸)以胆固醇为原料由首先合成雄激素前体,它们大部分被释放到循环中,继而被外周组织吸收后转化为活性雄激素。糖皮质激素系统给药可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制促肾上腺皮质激素释放激素及促皮质激素的释放从而减少雄激素的释放。2016年美国寻常型痤疮治疗指南指出口服皮质类固醇对于开始标准治疗的严重炎症性痤疮患者具有临时益处。口服糖皮质激素用于重度的炎性痤疮的治疗,也可以作为口服异维A酸后痤疮加重的辅助治疗。泼尼松剂量为0.5~1.0mg/(kg·d),在随后的几个月内逐渐减量。雄激素受体阻滞剂螺内酯:螺内酯是一种合成的醛固酮受体激动剂,通过增加睾酮的代谢清除率,改变性腺和肾上腺的类固醇生成,降低睾酮/雌激素比率。同时,螺内酯也可以阻断双氢睾酮与皮脂腺细胞内雄激素受体的结合从而抑制雄激素诱导的皮脂腺细胞增殖并减少皮脂的分泌。治疗痤疮的常用剂量为每天50~200mg,目前已超适应症治疗成年女性痤疮。氟他胺:氟他胺用于轻度或重度雄激素过多症的治疗,口服后可以转化为有活性的代谢物2-羟基氟他胺,后者选择性抑制双氢睾酮与雄激素受体的结合,同时氟他胺也可以促进雄激素代谢成无活性的形式。Paradisi等评估了1991-2006年230例白人女性痤疮患者(其中还有211例脂溢性皮炎患者)单独使用氟他胺(250、125、62.5mg/d)或与口服避孕药联用3~6年以上的长期影响和耐受性。与基线相比,6个月后两组痤疮及皮脂溢出评分均显著下降,一年后观察到药物最大疗效。在2016年美国皮肤科协会发布的痤疮治疗指南中氟他胺推荐等级为C级,证据等级为III级,仅用于没有基础肝功能损害的患者,因此推荐开始治疗前测定血清肌酐水平,并在开始用药的前四个月中,每月进行肝功能检测,之后定期测量。5α-还原酶抑制剂Carpinustschonoskii(CT)是一种原产于韩国、日本和中国的落叶乔木。先前已经对CT在改善皮肤疾病中的各种活性进行了研究。Yin等观察了CT叶和TellimagrandinI(来自CT的主要鞣花单宁之一)的体外抗寻常痤疮作用。动物实验显示:CT叶和TellimagrandinI以剂量依赖性方式显示5α-还原酶抑制活性。其有望成为植物来源的在寻常痤疮治疗中发挥作用的药物。小结雄激素在痤疮发病中起到了重要作用。现有研究表明痤疮抗雄激素的系统治疗如口服避孕药、螺内酯等显示出了良好的有效性及安全性;值得关注的是,考虑到抗雄激素系统用药可能存在的不良反应,外用抗雄激素药物将为痤疮治疗提供更多选择。参考文献:冯睿,蒋娟.痤疮的抗雄激素治疗进展[J].中国麻风皮肤病杂志,2022,38(7):483-486.2022年09月28日 1203 0 2
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徐子刚主任医师 北京儿童医院 皮肤科 各位家长朋友好,我是北京儿童院皮肤科的徐子刚,有些宝爸宝妈发现孩子脸上长的小疙瘩,一直以为是湿疹,结果到医院一看,却被诊断为婴儿痤疮。痤疮一般长在青春期孩子脸上,刚出生不久的小宝宝也会长吗?是的,一些小婴儿脸上长出一些白头、小脓疱、粉刺,就是婴儿痤疮的表现。婴儿痤疮一般认为是由于母体雄性激素通过胎盘进入孩子体内,导致皮脂腺分泌旺盛形成,但这种来自于母体的激素有自然代谢的过程,一般经过六到八个月能够缓慢代谢掉,所以多数婴儿痤疮持续至孩子六到八个月月龄逐步缓解消退。婴儿痤疮主要表现也是在眼面部,与婴儿湿疹表现接近,那与湿疹不同,婴儿痤疮瘙痒,孩子不会蹭来蹭去,也不会频繁。 长的白头表示瘙痒,也不会有湿疹,湿乎乎的表现。这张照片我们可以看到孩子额头出现针尖小米粒大小的粉刺,就是阴阳痤疮的表现。这张照片呢,我们可以看到主要的皮疹表现在孩子两侧的面颊上,但也是针尖大小的粉刺小疙瘩。婴儿痤疮经常和婴儿湿疹共同发生,所以我们在用药治疗上那两个疾病同时兼顾。另外,婴儿痤疮的治疗不能选择青春期痤疮治疗的药物,那个药物用在小婴儿的面部有刺激作用,更不能使用激素类的药物,一般常常选择一些外用的抗生素、氧2022年09月26日 124 0 0
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 痤疮是一种影响大多数青少年的慢性炎症性疾病,主要累及面部和躯干,可能遗留各种类型的瘢痕,严重影响患者的生活质量。早期、有效和安全的治疗是解决疾病的关键。口服异维A酸是治愈或长期缓解中重度痤疮的独特治疗方法,它能抑制皮脂腺的活动,并具有抗炎和免疫调节功能,能及时有效的控制症状,可防止产生更多的瘢痕和心理社会影响。一、异维A酸的作用机制异维A酸是全反式维甲酸的一个异构体,属于第一代维甲酸类药物。这些药物来源于维生素A或视黄醇,根据三个分子结构域的不同,分为不同的代系。目前,有大量的合成维甲酸分子已经被合成并归类。第一个就是1955年的异维A酸,但直到1973年才开始在银屑病、遗传性角化病、囊肿性痤疮和基底细胞癌中应用。目前为止,已经研发了三代维甲酸,有些作者认为还有第四代。第一代除异维A酸外还包括:视黄醇、视黄醛、维A酸或全反式维甲酸和阿利维甲酸。它们的化学结构特点是保持了维生素A的环状链,在极性端基和侧向多烯链上进行了修改,没有芳香环。第二代是以阿维A酯和阿维A酸为代表,改变了维生素A的环状链,这种修改使结构更加亲脂,提高了生物利用率。第三代包括阿达帕林、他扎罗汀和贝沙罗汀,具有多芳烃结构,其特点是在多烯侧链上进行了修改。它们的作用机制是:使毛囊角质正常化;减少细胞角蛋白1、10和14、丝聚蛋白和MMPs的产生;增加细胞角蛋白7、13和19层粘连蛋白B1和IL-1的产生。其结果是减少角质细胞的粘附,有利于细胞在毛囊中的增殖和更新,诱导细胞凋亡和免疫调节。异维A酸会刺激p53基因的表达,通过抑制IGF1R/PI13/AKT/mTORC1和PPAR-γ会减少皮脂腺的脂质合成,通过激活Fox03、Fox01、TRAIL和caspase3,使雄激素核受体失去作用,诱导皮脂腺细胞凋亡,减少脂质合成。二、疗效和最佳剂量尽管口服异维A酸在1982年首次被批准,但在欧洲,1976年就开始了对重度痤疮治疗的研究。1979年发表了第一个关于用异维A酸治疗痤疮的研究报告,显示结节囊肿性痤疮得到了完全和长期的缓解。在随后的几年里,其他研究也相继发表,证实了其有效性,通常使用剂量在1~2mg/kg每天之间,但有严重的皮肤粘膜副作用。最初的适应症只是针对严重的结节性痤疮,后来扩展到中度丘疹脓疱性痤疮,对以往的治疗(通常是外用维甲酸或过氧化苯甲酰或与系统性抗生素组合)抵抗,有遗留瘢痕倾向和易产生社会心理负面影响的痤疮患者。若没有明确的禁忌症,应尽早使用这种药物,目的是有效促进痤疮的缓解和防止后遗症。这些后遗症会使患者产生排斥感、自卑、焦虑和羞耻感,从而影响生活质量。在治疗后的2~3个月内,症状会得到明显的改善。常规使用日剂量为0.5~1.0mg/kg,总剂量为120~150mg/kg。由于药物具有亲脂性吸收特征,应在饭后摄入,以优化生物利用度。治疗后痤疮的复发率在不同的研究中差异很大(从5%到65%),取决于随访时间和样本量等因素。治疗后即便是复发,痤疮病情较之之前程度上也会有所减轻,大部分可以通过局部治疗得到控制。近年来,关于日剂量和总剂量以及治疗时间的问题出现了新的观点。标准剂量是40年前根据专家意见确定的,从未修订过。最近的研究主张以较低的日剂量(0.1~0.5mg/kg)治疗中度痤疮。治疗时间可以延长(长达18个月),主要用于严重病例和面部以外的痤疮。这种治疗方案引起的不良反应较少,因为它们与剂量有关(致畸性除外),而且具有更好的耐受性和依从性,复发率与常规剂量相似。但是,固定的总剂量并不是决定治疗时间的唯一参考,应该考虑个体情况,因为据观察,有些病人需要较高的剂量,而有些病人则用较低的剂量就能治愈。复发的病例常见于当总剂量达到120~150mg/kg时结束治疗,但仍有活动性病变存在。这种情况代表疾病的持续存在,而不是复发。研究指出,“黄金法则”是治疗到皮损完全消退为止,在这一点上,可以延长一至两个月。然后在6~12个月内必须使用外用药物维持治疗,以防止复发。三、不良反应1.粘膜与口服异维A酸有关的不太严重的不良反应常见,发生在90%的病人身上,包括由于皮脂分泌和角质层厚度的减少以及皮肤屏障改变引起的皮肤和粘膜干燥。最常见的皮肤粘膜副作用是:颊炎(90%~100%的病人)、皮肤干燥症、红斑、瘙痒、脱屑、鼻粘膜干燥、鼻衄、诱发或加重特应性皮炎、毛囊炎、眼睛干燥和眼睑炎症。它们是剂量依赖性的、可预测的、可控制的和可逆的。为了预防副作用,有必要从治疗的第一天就开始使用温和的清洁剂、保湿剂和润滑剂来保护嘴唇、眼睛和鼻粘膜。其他不良事件有:头痛、脱发、关节炎、肌肉疼痛(主要在运动员中)、失眠和骨质增生。应避免同时使用四环素类抗生素,或在开始治疗前7天停止使用,因为在某些病人中可能会引起假性脑瘤综合征。也有一些眼部症状的报道,如夜视力下降和与干眼有关的症状,这些症状是由泪腺萎缩、睑板腺和泪膜质量变化引起的,导致结膜炎、角膜混浊和角膜敏感性下降,主要发生在大龄患者和女性身上。2.实验室监测实验室改变占不良事件的2%,如:甘油三酯(44%)、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(33%)和转氨酶(11%)的升高。它们在健康的青少年中是罕见的或不连续的,而且一般发生在治疗的开始阶段,在治疗的后期监测,指标没有发现任何改变。因此,各种回顾性研究支持进行最低限度的早期检查,应在治疗1~2个月后进行。主要检查项目包括血细胞计数、血脂分析和转氨酶。这种方法避免了非必要的重新评估,减少了患者不适,也降低了检查成本。除致畸性外,不良事件是可逆的,对未来也不存在风险。当指标检测到轻微的改变时,减少剂量足以使其恢复正常。然而,如果观察到指标比正常参考值增加三倍及以上,则需要暂停治疗。3.致畸性致畸被认为是最严重的不良事件。有认为是通过p53基因的过度表达增加神经嵴细胞的凋亡,因为p53是一种促凋亡的转录因子。在开始治疗前,必须要求女性患者进行妊娠试验,并要求在用药期间和结束后三个月内使用两种安全的避孕方法。需要强调的是,对未来怀孕没有风险。若口服异维A酸期间怀孕,尽管65%~85%的妊娠有可能正常发展,但自然流产的风险为10.9%~20%,出生缺陷的风险约为18%~28%,常常表现为颅面、胸腺和心血管的异常。因此,这需要病人的高度依从性和非常好的、密切的医患关系。4.“爆痘”严重的炎性痤疮和广泛的巨粉刺以及有家族史的患者,在开始治疗的8周内会出现痤疮的加重恶化,常常称之为“爆痘”。这种爆痘是由皮脂腺细胞凋亡、抗原释放和炎症反应所引起的,15%~18%的病人会自发缓解。然而,它也可能会类似暴发性痤疮,虽然没有全身症状,但可以有强烈的炎症、溃烂、结痂和瘢痕。为了防止这种情况的发生,建议在开始的2~4周内以低剂量(0.1~0.2mg/kg)使用异维A酸,同时口服泼尼松(0.5~1.0mg/kg);低剂量应在整个治疗过程中保持,或至少在8周内保持,随后可以逐渐增加或不增加剂量,并停用皮质类固醇激素。四、有争议的不良事件1.肌肉骨骼系统不良事件这类事件包括肌痛,伴有或不伴有CPK升高,关节痛,关节炎,肌腱炎,背痛,韧带和肌腱钙化,骨密度降低,骨膜炎,以及骨质增生(播散性特发性骨质增生综合征或DISH)和骨骺线过早关闭。有研究表明,当儿童长期使用较高的日剂量(>1mg/kg)时,肌肉和骨骼的平衡可能会受到异维A酸的影响(>2年)。在治疗痤疮时,总剂量不会这么高。因此,在治疗痤疮时,没有对肌肉骨骼系统产生严重不良影响的风险,包括骨骺线过早闭合。2.异常愈合上世纪80年代和90年代的病例报告指出,在使用异维A酸期间或之后,对痤疮瘢痕进行剥脱手术后,存在肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩的风险,建议等待6个月后开始治疗瘢痕和手术。然而,最近的研究一直在强调,没有证据表明有这种风险。没有理由推迟美容手术,包括不同类型的激光、微针、活检等操作,因为这些手术很少到达肌肉水平。在临床实践和所有已发表的报告中,没有观察到在使用异维A酸不到6个月和或正在使用异维A酸的病人进行激光手术治疗有增加肥厚性瘢痕、瘢痕疙瘩和异常愈合的倾向。相反,有作者已经证明激光是安全的,而且在治疗的最后一个月与低剂量的异维A酸(10mg/d)一起使用时可能会获得更好的效果。因此,没有足够的证据证明异维A酸会推迟痤疮瘢痕的修复。3.精神方面的不良事件一直以来,人们关注抑郁症、自杀未遂和自杀等不良事件与异维A酸的关系。2018年发表的队列和病例对照研究以及RCT研究分析与异维A酸相关的精神障碍。只有一项回顾性研究认为这种关联应该存在。维甲酸类药物是脂溶性的,可以穿过血液-脑屏障。异维A酸可以减少海马神经发生和/或改变5-羟色胺系统成分的表达,减少它们的信号传导。然而,随后的各种研究,包括由精神病学家发表的研究,从未证实这些事件的风险增加。相反的,与局部治疗相比,口服异维A酸后抑郁症征兆的减少已被一致证明。众所周知,痤疮会造成严重的社会心理损害,会加重与青春期有关的抑郁症和自杀企图的风险。可能有一些亚组患者对神经精神疾病的易感性增加,这可能是异维A酸通过某种特异性机制诱发的。一项研究表明,它可能与继发于高半胱氨酸血症、维生素B12和叶酸缺乏的疾病非常相似。可以对具有遗传易感性的痤疮患者补充维生素B12或叶酸,但目前尚未纳入异维A酸处方的指南和建议。个人和/或家族的抑郁症病史也并不禁忌该药,建议以低日剂量的方式处方。皮肤科医生应该监测各种迹象和症状,如幽默感和常规行为的改变,必要时将病人转到精神病科进行评估。总之,使用异维A酸没有精神方面的禁忌。4.炎症性肠病(IBD)目前研究认为,没有证据表明口服异维A酸与IBD之间存在关联。然而,痤疮患者患IBD的风险增加却被大家认识到。它可能是由疾病本身引起和/或抗生素的使用所引发,主要是四环素类药物。因此,并没有理由认为IBD史是使用异维A酸的禁忌症。此外,一项回顾性研究显示了一种负相关关系,即该药物降低了IBD的风险,可能与其抗炎和免疫调节作用有关,通过调节Th1/Th2反应平衡和降低TLR的过度表达。5.女性不孕和卵巢储备功能减退有一项土耳其作者发表的研究发现大鼠在接触高剂量的异维A酸(7.5mg/kg,15mg/kg)后,抗缪勒氏激素(anti-Mullerianhormone,AMH)减少,卵泡闭锁增加。他们认为这应该与药物毒性作用有关。这促使人们对年轻和35岁以上的妇女可能耗尽卵巢储备,导致女性不孕表示担心。随后的研究对异维A酸治疗前后的AMH水平进行了评估,并与对照组进行了比较,观察到治疗前的水平较高,表明是多囊卵巢综合征或其他原因引起的高雄激素血症,治疗后明显下降,与对照组无差异。作者认为,异维A酸可能会损害卵巢功能,但并没有进行随访跟踪。另一项土耳其研究评估了82名患有严重痤疮的妇女,她们在5至8个月内接受了每日0.5~2.0mg/kg和总剂量120~135mg/kg的治疗。血清中的FSH、LH和雌二醇(estradiol,E2)水平,前卵泡数和卵巢体积在治疗前后进行定量检测,发现FSH、LH和E2有明显减少,后两者减少不明显。因此,作者认为该药物减少了激素水平,但不影响卵巢功能。随后在12个月内对这些病人中的79人进行随访。结果显示,血清中的激素已恢复到正常水平。因此,可以认为异维A酸对卵巢储备的可能影响是可逆的。另外一项研究评估了32名使用常规剂量的妇女,并没有观察到该药物对卵巢功能的影响。因此,这个争议似乎已经被充分地消除。5.其他需要考虑的问题一些研究分析了使用口服异维A酸治疗痤疮的费用,与口服抗生素联合外用药的长期治疗相比较,研究认为使用异维A酸的成本/效益最好,因为大多数病人只需要一个疗程就能治愈。尽管大家知道长期使用抗生素容易导致细菌耐药,口服抗生素治疗痤疮的处方仍然很普遍。最糟糕的是有报道使用抗生素时间超过6个月到1年或更长时间,平均331.3天。这表明,大家对合理和有限使用抗生素以避免细菌耐药性的指南和建议还是缺乏了解或是不够重视。因此,我们建议当痤疮患者对其他治疗选择没有良好反应时,应该尽早使用口服异维A酸。至于开始用药的最低年龄,其实无需考虑这个问题,因为维甲酸适用于任何年龄的儿童,用于治疗严重的角化异常性疾病。但是,在给青春期前的孩子开药时,有必要让病人和家属了解可能需要的治疗周期,治疗剂量,可能出现的副作用,必要时可多次治疗以治愈疾病等问题。若需要重复治疗,新的治疗周期可以在前一个周期的3个月后开始。使用低日剂量的口服异维A酸,而不强调总剂量和治疗时间已经是大家比较公认的。低日剂量的优势代表了当前痤疮治疗的发展方向。当需要长期治疗以清除痤疮时,不必担心致畸性问题,真正重要的是和患者进行有效避孕的沟通。因此,口服异维A酸治疗痤疮的观点认为:对健康患者的实验室监测较少;使用低日剂量;治疗持续到痤疮痊愈并再持续一个月;对较严重的痤疮需要使用较高的总剂量;该药与严重和有争议的不良事件没有关系,治疗初潮后的女性患者时要注意避孕。最后,药物的治疗成功与否取决于医生的指导,以及和患者之间的充分沟通与交流。6.结语痤疮是一种影响大多数青少年的慢性疾病,在面部和躯干出现炎症性病变,并可能发展为各种类型的瘢痕。严重影响患者的生活质量,其后果甚至可能会持续一生。大约40年前,口服异维A酸的出现彻底改变了痤疮治疗的历史。这种药物能够治愈痤疮并同时减轻身心痛苦。至今为止,已经在全世界范围内为数以百万计的患者使用异维A酸。尽管有不良反应的风险,但它确实是非常有效的。幸运的是,最常见的不良反应是可逆转的,而且不严重。最严重的是致畸性,而做好避孕是可以避免的。其他罕见的不良事件代表了任何药物所引起的个体特异性。因此,对于符合适应症的患者,应尽早考虑开始口服异维A酸,以防止瘢痕的产生,减少痤疮对年轻人生活的负面影响。2022年09月26日 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