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2016年01月13日
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张金山副主任医师 天津市第一医院 疼痛科 骨关节病是一种以局部关节软骨退变，骨质丢失，关节边缘骨刺形成及关节畸形和软骨下骨质致密为特征的慢性关节疾病，又称骨关节炎，退行性骨关节病，增生性关节炎，老年性关节炎。好发于50岁以上人群，女性多于男性，本病不同程度的影响中老年患者的生活质量。 目前病因尚不明确，但认为主要与年龄增长和肥胖有关。另外可能与关节过量活动（如关节经常剧烈活动）、关节外伤、遗传、骨内高压、骨质疏松、代谢及内分泌异常有关。年龄增长及肥胖引起关节退变，这种退变就像老年人皮肤变皱一样，是一种自然衰老的表现。退变首先发生在软骨，使软骨成分发生改变，从而使软骨弹性降低甚至消失，承重软骨面从正常的光滑状态变为破棉絮状，软骨下骨露出，由于不断摩擦，骨面变得很光滑，呈象牙样骨，而非承重软骨面出现修复，新骨形成，在关节缘形成骨刺。另外疾病的整个过程还涉及韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉，最终导致关节疼痛和功能丧失。本病可发于全身各关节，但好发于负重较大的膝关节、髋关节，脊柱及手指关节等部位。尤以膝、髋关节病变为多。骨关节病的临床表现：几乎所有病例都有不同程度的疼痛，随病程缓慢进展。主要表现关节开始活动时疼痛明显，稍活动后疼痛减轻，然而负重和关节活动过多时，疼痛又会加重，这是骨关节病的特点。有时疼痛可呈放射性，如髋关节疼痛可放射至大腿内侧，膝关节附近。早期可见关节僵硬，如膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，起动困难，后逐渐出现关节不稳，关节屈伸活动范围减少及步行能力下降，尤以上下台阶，下蹲，跑，跳等能力下降更加明显。有些骨关节病晚期病人还可能出现一些下肢畸形，以膝内翻最常见，即俗称的“罗圈腿”。相关检查：患者可在医师指导下做一些能反映关节软骨降解、合成及软骨下骨代谢状态、局部病变进展、病情活动及预后的特异性指标化验。X线检查可发现不同程度病变，但X线表现不能完全用来诊断及判断骨关节病的严重程度，应结合患者症状和体征。磁共振成像(MRI)是一种安全、无创伤的检查方法，能清楚地观察关节软骨、滑膜、韧带、半月板等关节结构的早期改变，对骨关节病的早期诊断有重要意义。如何预防骨关节病？本病好发于中老年朋友负重大关节，故对于中老年人应做好：1. 控制体重或减肥。肥胖是本病发生的重要原因，故中老年朋友应控制体重，防止肥胖。一旦超过标准体重，那么毫无疑问，减肥最重要。体重下降后能够防止或减轻关节的损害，并能减轻患病关节所承受的压力，有助于本病的治疗。2．避免长时间站立及长距离行走。因为他们会增加关节承受力及加速关节退变。3. 及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢异常、骨质疏松等原发病。4. 补钙。应以食补为基础，要注意营养的平衡，多食奶制品（如鲜奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜）及紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类。同时应多见阳光及补充维生素D，以促进钙吸收。必要时，适量补充钙剂，如葡萄糖酸钙、巨能钙是临床常用物美价廉的补钙品。但应注意一定要在医生指导下补钙。5．坚持适量体育锻炼，防止骨质疏松。有规律的运动能够通过加强肌肉，肌腱和韧带的支持作用而有助于保护关节，预防骨关节病的发生。6. 注意关节保暖。这一点对于预防骨关节病也很重要。关节受凉常诱发本病的发生。骨关节病的简单保养治疗方法：1．患者要了解该病的危害性及早期治疗的重要性,提高患者对危险因素的认识,消除和避免致病因素,有利于控制疾病和功能的恢复,同时要树立战胜疾病的信心。2．保护关节: 应限制关节负重活动，避免过久站立或长距离步行,可使用手杖以减轻受累关节负荷；体重超标者宜减轻体重；要注意患病关节保暖,避风寒； 严重时可短期卧床休息,完全制动。3．局部理疗:急性期关节发热，肿胀宜先进行局部冷敷，退热消肿后可应用热敷。慢性期还可应用红外线、超短波、针灸、蜡疗、按摩等。4．功能锻炼：合理的锻练可恢复肌肉收缩力，关节灵活度和防治骨质疏松，不合理的锻练则会增加关节负荷，引起软骨的进一步损伤，从而加重临床症状。常常可以见到有些患者盲目地进行走长路、跳迪斯科，甚至跑步、爬山等不适的锻练后症状加重。我们主张锻练应尽量在关节不负重下屈伸活动，建议健肢立地负重，患肢屈伸关节活动，或坐位进行关节屈伸锻炼。尽量不要做下蹲等会加重关节负荷的活动。针对髋关节、膝关节可以在床上练习仰卧起坐、直腿抬高等，次数越多越好。游泳是一项非常适合膝骨性关节炎患者的运动项目，它对膝关节无多大的负担，可使肌肉充分的活动。但蛙泳要求膝关节使出扭动得力。有时会造成不好的结果，故建议采用自由泳、仰泳。2012年03月30日2394
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2012年03月26日4903
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史占军主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 史占军 南方医科大学附属南方医院关节与骨病外科主任、教授、主任医师、博士生导师。中华医学会骨科学分会关节外科学组委员、中国医师协会骨科分会关节外科专业委员会常委、广东省关节外科学会副主任委员、中国残疾人协会肢体康复委员会关节学组常委、华裔骨科学会中国分会常务理事、亚太人工关节学会中国分会常务理事。走进史占军教授的办公室，办公桌上摆着的一架单反相机迅速吸引了我们的眼球。史教授笑说，自己虽然算不上专业人士，但算得上是摄影“发烧友”。他的摄影作品，干净，素美，一如他的手术风格。史教授尤其擅长高难度的髋膝关节置换、翻修手术，目前已经完成4000余例人工关节置换手术，为10余个省自治区的百多家大医院的高难度手术提供过手术帮助，病人从年轻小伙子到百岁老人。于是，采访很自然地从关节外科的问题开始。饮酒汉，小心关节被换中国人聚餐交际，颇多讲究人情，酒总是聚会上少不了的老友，情到深处一口闷，不喝不给别人面子，喝多伤身子，在众多cheer（干杯）声中，不知不觉，数杯已经下肚。普通人如此，医生也无法免“俗”。“任何东西，讲究个适量。”平时偶尔饮几小杯，舒缓心情，讲个生活品质，娱乐休闲一把也未尝不可。“但是，如果过量饮酒，则容易诱发股骨头坏死。”史占军指出。有数据显示，成人累积饮用150 L 纯酒精( 每周累计饮酒400 mL)易引起股骨头坏死。在我国，更换人工髋关节的最多病症是成人股骨头坏死和骨性关节炎。”史占军介绍道，而股骨头坏死多发于男性病人。长期大量饮酒，可造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高，血液越来越黏糊，血流速度减缓，出现血管堵塞，造成骨坏死。大部分股骨头坏死病人被发现时病情已经较严重。因为该病的早期症状不明显，疼痛相对比较轻微，对生活影响不是很大。于是很多人认为这只是扭伤而已，没有去医院检查。“即便是做检查，早期X光片也不能发现问题。”史教授表示，磁共振检查是目前能早期发现股骨头坏死的一个重要手段。因此建议那些长期饮酒、以及曾经出现外伤的人，如果感觉不明原因的髋部疼痛，最好去医院查明原因。生活质量最重要，手术年龄不是大问题 “关节置换的最佳年龄是60-65岁。”史占军说。从人工关节使用年限和人的寿命来看， 60岁以后再换人工关节比较合适，太年轻的人换人工关节，可能在晚年需要再做一次手术更换年久“报废”的人工关节。但是，这是否意味着年轻人就不要做关节置换手术？“这关乎个人理念，人活着不能等老了后再去在乎生活质量吧。”史占军说。例如，人工关节可以在体内使用的时间是25-30年（90％的病人），如果一个20来岁的年轻人患了强直性脊柱炎需要做关节置换，难道真的要因为几十年后可能的手术而一直忍耐各种疼痛与不便直到60岁吗？史占军指出，对于20多岁的年轻人，如果年轻时生活质量不好，等到老了才想着提高生活质量，不现实。虽然等到60岁的时候做手术最适合，但是被动等待并非上策。另外，现在的手术技术和人工关节的质量都在不断提高，使用年限在不断延长，对年轻的病人来说，如果使用合适的人工关节比如陶瓷摩擦面的关节，或许这辈子也不用再次手术更换了，何不先好好珍惜和过好年轻时期的生活？而对于老年人来说，“不要认为花钱换关节是对家人造成太大拖累。其实，在生活上对家人造成拖累才是最大的拖累。能够让家人不用担心你的身体，这才能让家人更好的放心工作。”史占军说道。事实上，在是否选择手术的问题上，医生首先会考虑病人的需要。如果病人的目的只单纯要求不痛，那可以考虑不做手术，病人只要呆在床上不动关节就不会太痛了，但是如果要求高质量的生活，想要不拖累家里甚至对家庭继续有所贡献比如买买菜洗洗衣服什么的，还是会建议手术。“这也是手术的最终目的：减轻疼痛，提高生活质量。”据史占军介绍，现在基本都能做到无痛手术，手术前进行超前镇痛，可避免中枢神经过度兴奋，明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用，术后镇痛药用量也可以减少。无论是髋还是膝关节置换手术，病人一般来说术后48小时内即可下地练习走路了。“现在，基本没有病人抱怨手术疼痛忍受不了，但倒退到十年前，这种情况还是很多的。”膝关节保健要减肥，运动方式有讲究膝关节骨性关节炎最多见于女性老年病人，谈及如何保护好膝关节，预防关节毛病，史占军表示，很重要的一点就是减肥。“一个本身体重80斤的人，长到120斤，那就相当于每天背着40斤东西走路，天天干重体力活 ，关节磨损能不大么。” 史占军打趣道。他坦言，自己以前也减过肥 。“曾经最重的时候85公斤，最后减到过75的样子 。减肥不是一天的事，是个长期任务，减肥不可以不吃东西，不吃东西绝对不行，当然，饿了就吃，肥也是减不下来的。”减肥离不开运动，可是，选择适当的运动方式很重要。“少爬山多游泳多走路是最好的运动方式。”史占军如是说。很多人热爱爬山，但是有资料显示上山和下山时，膝关节的负重分别是体重的3倍和7倍。曾经遇到一位病人，才40岁左右，但是关节检查令人大吃一惊，两个膝关节磨损情况十分严重，究其原因，原来这位病人是狂热的爬山爱好者，爬山如同吃饭睡觉，是每天必修课。建议登山爱好者们尤其是老年人尽量避免走比较陡峭的坡路和多级台阶，选择稍平缓的道路，慢慢爬，也可手扶墙或栏杆，或者使用手杖，等双脚在同一个台阶后再迈下一步。史占军告诉记者，自己是篮球迷，以前有过“篮板王” 的称号，一天一小时篮球从不间断。后来发现，随着年纪增大，弹跳能力日趋下降。“后来一个礼拜打一次，打完关节就疼痛一个礼拜，可是过了一个礼拜还是又接着打。”史占军笑道。“当然这样并不利于关节的保养。”他坦言，上次体检时，他发现自己出现半月板损伤，关节老化。“这回要与篮球彻底绝缘了！所以啊，我现在决定加入游泳大军的行列。对于关节乃至全身的健康都有积极作用，不过还是会怀念篮球场上酣畅淋漓的感觉。”每个人都有自身的爱好，很多人并不愿意因其有所弊端而放弃能给自己带来乐趣的爱好和运动。其实，什么东西都不要过度，适量保持就好。那么人工关节置换手术后可不可以运动呢？“没有必要因为要保养更换的人工关节而太多降低生活质量，一般的生活运动不会影响人工关节的使用寿命太多，当然太剧烈运动还是不要做比较好。“就像一辆小轿车，非要当货车来用，那磨损就会加快很多。”“生活除了活出健康，更关乎品质问题。”史占军表示。 访谈手记“对自己好点，这一生不是很长；对身边人好点，下辈子不一定还能遇上。关心自己，善待他人，人生不光是为了工作，工作是为了更好的生活。”采访结束后，史占军教授简单的一条短信让笔者忍不住会心一笑。谁说医生皆 “疯狂陀螺”，谁说医生都是冷漠铁心，谁说医生不懂享受生活。其实，医者，也仁心。其实，医者，也品生活。2012年03月12日3903
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郑昱新主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 骨科 典型病例病人，女，66岁，主诉双侧腹股沟和大腿外侧疼痛4年。起初症状先为右侧，自服各种非甾体消炎止痛药，但仅能部分缓解疼痛症状。根据她的MRI检查结果，初步诊断为股骨头坏死。患者既往有高血压、二尖瓣脱垂和抑郁症，25年前曾行全子宫切除术。没有明显骨坏死的危险因素。平时服用络活喜、氢氯噻嗪、莫比可、奥美拉唑和帕罗西丁。MRI扫描显示骨髓弥漫性信号改变，并没有骨坏死特征性改变（如双线征等）。实验室检查包括血细胞分类、血沉、C反应蛋白、HLA-B27等未发现异常。随着症状加重，6周后患者生活无法自理，而此时X线片仅可以看到双侧髋关节、膝关节和脊柱轻度退变的表现。风湿科医生遂建议其服用皮质激素，患者服用甲泼尼龙后症状缓解约3月，随后再次加重。X线检查发现出现了显著变化。体格检查 初诊时患者仅有轻度跛行，双侧步态轻度异常，髋关节活动度正常，只有在内旋时腹股沟有轻度不适。左侧大转子轻压痛，Stinchfield’s试验右侧（+），左侧（-）。棘突无压痛，双侧直腿抬高试验（-），神经系统检查：双下肢肌力5级，感觉正常，膝踝反射均正常。到第3次随访时，患者由于疼痛，在扶拐的情况下行走也十分困难。髋关节活动也明显受限，但神经系统检查无明显异常。影像检查第1次就诊时骨盆平片显示双侧髋关节基本正常,5个月后第2次就诊骨盆平片显示髋关节轻度退行性改变，如关节间隙稍狭窄，以右侧更明显一些，未见明显骨赘，股骨头的轮廓正常。再过了4个月，第3次复诊时骨盆平片显示双侧股骨头明显塌陷吸收，两侧非常对称。 鉴别诊断1.化脓性关节炎2.神经性关节炎3.骨坏死4.风湿类关节炎（强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等）5.结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）治疗经过.根据放射影像学的发现和实验室检查的结果，我们做出快速进展型破坏性关节病的诊断，病人选择分期髋关节置换手术。先置换左侧髋关节，选择非骨水泥型假体，股外侧入路。手术后出现对侧肢体深静脉栓塞，口服一段时间华法林。术后6周随访时X线片可见左侧髋关节假体位置良好。而右侧股骨头已缺如，导致髋关节向上半脱位。左侧全髋关节置换术后3月，患者接受了右侧全髋关节置换术。手术后分别出现2次髋关节假体脱位（左右各一次），经闭合复位后患肢置于外展支具制动。最近随访患者疼痛明显缓解，无髋关节不稳表现。X线显示双髋关节假体位置良好。讨论快速进展型破坏性关节病（Rapidly destructive arthropathy，RDA）是一种少见的疾病，它在短期内就从一个正常的关节发展到严重破坏的关节。最早在欧洲由Forestier 在1957年报道。虽然至今我们对它的病理机制仍不清楚，但有人做了一些初步的研究，他们发现与骨关节炎患者相比，RDA患者关节滑液中IL-1b和滑膜中基质金属蛋白酶水平明显增高，这提示正是这些可以促进骨吸收的因子导致了关节的迅速破坏。文献中记载的病例数最多的2个临床研究分别报道了27例和22例，综合者两个研究发现，RDA女性患者明显多于男性，多见于70岁以上的患者，80%为单侧发病。不到10%的患者除了髋关节，还累及其它关节。所有患者X线表现都在12个月内从正常的关节发展为明显破坏的关节。临床表现主要是疼痛明显而在相当长的时间内活动度仍维持较好的水平。2位作者都将RDA股骨头病变的X线表现描述为“斧头样畸形”，而RDA的骨赘不太明显。组织学检查仅可见软骨轻度退行性改变以及慢性滑膜炎。手术中组织或关节液培养为（-），未见结晶体。RDA必须与感染性关节炎以及神经性关节炎相鉴别，前者通常会发热，关节液的实验室检查可以发现病原体。后者通常没有明显的疼痛症状，且有原发的神经系统疾病。由于感染性关节炎和神经性关节炎应用人工关节置换的预后不良，因此在为RDA患者进行关节置换前，必须排除这两种疾病。炎症性关节病如类风湿性关节炎或强制性脊柱炎，也可以发生较快的关节塌陷破坏，但往往伴有大量血管翳的生成，另外还与患者长时间使用非甾体消炎止痛药有关，这既有药物副作用直接影响关节软骨，也有由于疼痛缓解患者过度负重，类似神经性关节的表现。[8]一些特殊类型的结晶行关节病也可以引起髋关节破坏，如焦磷酸钙沉积症（Calcium pyrophosphate dihydrate ，CPPD）可造成明显的骨赘增生、软骨下骨硬化、囊性变。但CPPD更多影响肩、膝关节，且关节液的结晶体检查可以明确诊断。RDA的治疗目前仍以关节置换为主，有报道其5年地随访结果对疼痛的缓解优于骨关节炎的患者。2011年07月07日5233
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