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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 带状疱疹后神经痛(PHN)为带状疱疹治愈后仍遗留的持续性疼痛,同时还可诱发焦虑、抑郁,影响患者生活质量。脉冲射频是目前治疗PHN的有效方法之一。背根神经节脉冲射频与神经干脉冲射频均已应用于PHN的临床治疗。脉冲射频治疗带状疱疹后遗神经疼痛,要求采用2Hz、20ms、42°C的冲击式射频电流,对病变部位进行刺激,使疼痛得以减轻。脉冲射频治疗用于减轻疼痛的作用机制,与中枢镇痛物质或神经髓鞘中传递结构的作用有关。给予治疗后,患者脑组织β-内啡肽分泌量可显著增加。背根神经节是脊神经前、后根汇聚成神经干之前的后根神经节,是与痛觉传导有关的躯体和大部分内脏初级假单极神经元胞体集聚处。伤害性刺激在背根节神经元换能,转变成电信号后经脊髓、脑干和丘脑的传递和调制,最后在大脑皮质感觉中枢产生痛觉。背根神经节与脊髓背角神经元之间突触联系的重塑以及胶质细胞功能的变化在神经病理性疼痛的发病机制中起重要作用。背根神经节已成为研究治疗神经病理性疼痛的重要靶区。背根神经节脉冲射频抑制痛觉过敏的产生可能与脊髓后角小胶质细胞的活化减弱有关。神经干是相应脊神经的前根(运动纤维)和后根(感觉纤维)汇合后形成的混合神经,而PHN病变和伤害性刺激的传导位于背根神经节和感觉神经纤维,因此,背根神经节脉冲射频治疗PHN的效果要优于神经干。2022年11月18日 564 0 3
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刘剑副主任医师 南方医科大学珠江医院 神经外科中心 秋冬交替时节,一些常见的慢性病、感染性疾病可能“趁虚而入”,比如带状疱疹。数据显示,中国50岁以上人群每年新发带状疱疹约156万人。带状疱疹并不致命,但由带状疱疹病毒引起的神经痛是一种顽固性疼痛,可持续数月甚至数年,痛感最高可达十级,更甚于分娩阵痛。带状疱疹为什么会引发疼痛?能治吗?怎么治疗呢?珠江医院功能神经外科副主任医师刘剑为您解疑释惑。带状疱疹俗称缠腰火龙、缠腰龙、蛇盘疮等,其病因、症状相对复杂。大部分人体内都带有疱疹病毒,当人体,特别是老年人,由于劳累、疾病等原因导致机体抵抗力下降时,易引发带状疱疹。刘剑医生表示,带状疱疹患者不仅会出现皮损症状,还有可能出现严重且持久的并发症,最常见的就是带状疱疹后遗神经痛。约9%~34%的带状疱疹患者会发生带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛是一种难治性的顽固性神经病理性疼痛,表现为皮损区的烧灼样、电击样、刀割样及针刺样、紧束样疼痛,剧烈疼痛令患者难以忍受而彻夜难眠。一些患者饱受疼痛的困扰,还会出现焦虑、抑郁的症状,工作和社交能力也随之降低甚至丧失。脊髓电刺激是目前治疗顽固性疼痛的有效方法,俗称“镇痛起搏器”,是将一根纤细的电极放于椎管的硬膜外腔,电极释放微弱的电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元,促使体内释放自身内源性镇痛物质,如脑啡肽、内啡肽等,进而发挥内源性镇痛效应,关闭疼痛信息的传递,达到缓解和阻断疼痛。电流的刺激还可以促进神经自身的修复。刘剑医生表示,脊髓电刺激治疗,不用任何药物、不破坏神经,被称为“绿色疗法”,手术创伤小(仅一个针眼),痛苦少,尤其是带状疱疹初期或是皮损修复后仍遗留顽固性神经痛的患者,在接受脊髓电刺激短期治疗后,自发痛和触诱发痛都有明显的缓解甚至解除。除了带状疱疹后遗神经痛,脊髓电刺激技术还适用于其他各种顽固性疼痛,比如脊柱手术后疼痛、神经损伤后疼痛(脊髓神经损伤、臂丛神经神经损伤等)、交感源性疼痛、血管源性疼痛、残肢痛、幻肢痛等等,带状疱疹引起的神经痛,越早治疗,效果越好,费用越少。此外,脊髓电刺激疗法还可治疗糖尿病足,一方面可通过植入脊髓硬膜外腔的电极导线将神经刺激器产生的电脉冲传至脊髓,对脊髓背角和相应神经进行低压电刺激,关闭疼痛“闸门”,有效缓解糖尿病导致的下肢缺血性疼痛,另一方面可舒张下肢血管,改善肢端微循环,并建立侧支循环,进而减少甚至避免坏疽和溃疡的产生或恶化,并促进其愈合和修复,降低截肢风险。脊柱术后慢性腰背部疼痛(FBSS:FailedBackSurgerySyndrome)复杂性区域疼痛综合征(CRPS)带状疱疹后遗神经痛带状疱疹神经痛急性期和亚急性期的治疗外周缺血性疼痛(糖尿病外周神经病变)外周神经性疼痛(颌面部疼痛-枕大神经痛、眶上神经痛)幻肢痛、残肢痛顽固性心绞痛植物人促醒来源| 功能神经外科编辑|珠医小宣2022年11月14日 356 0 0
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徐俊涛副主任医师 河南省中医院 皮肤性病科 带状疱疹的西医治疗原则为抗病毒、营养神经、止痛。抗病毒药物可以选择伐昔洛韦、泛昔洛韦、阿昔洛韦等等;营养神经药物有甲钴胺、维生素B1、神经妥乐平等等;止痛药物有加巴喷丁、普瑞巴林、非甾体类抗炎药等等。以上药物的选择还需要根据患者身体情况在医生的指导下使用。同时可以配用半导体激光促使皮损消退,神经恢复。除了西医治疗,中医治疗此病也有很大的优势,根据患者皮损及全身症状辨证使用中药治疗,比如肝胆湿热选用龙胆泻肝汤,脾虚湿蕴选用参苓白术散等等;同时可以配合中药塌渍、放血、拔罐、火针等等促使病情痊愈。带状疱疹皮损消退后持续一个月以上的疼痛谓之带状疱疹神经痛。神经痛目前治疗较为棘手,老年人因为基础病较多、身体机能的衰老等原因使该病治疗起来更为棘手,传统治疗如营养神经、止痛类药物、中医中药、针灸、放血、艾灸、拔罐等等,疼痛剧烈时可给与神经阻滞及神经损毁术治疗,总之,老年人出现带状疱疹神经痛要积极治疗,延误了治疗时机神经痛是不容易恢复的。2022年11月12日 213 0 0
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 一、带状疱疹急性期疼痛的治疗带状疱疹急性期疼痛的治疗是改善急性期疼痛,缩短皮损持续时间,防止皮损扩散,预防和减轻PHN等并发症。1)抗病毒药物:能有效缩短病程,加速皮疹愈合,减少新皮疹形成,减少病毒播散到内脏。应在发疹后24~72h内开始使用。代表性药物为阿昔洛韦,在应用阿昔洛韦等药物时应多饮水,避免药物沉积在肾小管,造成肾功能损伤。肾功能不全的患者应注意下调剂量。具体应用如下:表.带状疱疹急性期疼痛的抗病毒治疗2)糖皮质激素治疗目前是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹存在争议,普遍观点认为发病早期应用可缩短急性疼痛持续的时间。推荐剂量(成人)泼尼松为30~40mg/d口服,逐渐减量,疗程7~14天。3)带状疱疹期的镇痛治疗对于轻中度疼痛应用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多;中重度疼痛使用阿片类药物或治疗神经病理性疼痛的药物。二、带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛(PHN)是临床最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现,严重影响患者的生活质量。不同的医师治疗也不尽相同,治疗效果也有所差异。PHN的治疗应规范化,其原则是:尽早、足量、足疗程及联合治疗,许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础,应使用有效剂量的推荐药物,药物有效缓解疼痛后应避免立即停药,仍要维持治疗至少2周。PHN的治疗目的是:尽早有效地控制疼痛,缓解伴随的睡眠和情感障碍,提高生活质量。1)普瑞巴林(钙通道调节剂)机制:增强了与α2-δ亚基的亲和力,能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍。用法用量:每日为150~600mg,滴定期5~7天。注意事项:在肾功能不全的患者中应减量。为避免头晕和嗜睡,应遵循:夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则2)加巴喷丁(钙通道调节剂)机制:减少兴奋性神经递质的过度释放,抑制痛觉过敏和中枢敏化。用法用量:起始剂量为每日300mg,常用有效剂量为每日900~3600mg注意事项:患者有肾功能不全的应减量,主要不良反应为嗜睡和头晕,需要数周缓慢滴定至有效剂量。3)阿米替林(三环类抗抑郁药)机制:阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路,发挥镇痛作用。用法用量:首剂应睡前服用,每次12.5~25mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,每日最大剂量150mg。注意事项:应注意其心脏毒性,有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用,老年患者慎用。4)利多卡因贴剂机制:利多卡因阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少PHN患者痛觉。用法用量:利多卡因贴剂起效快(≤4h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者,采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。注意事项:利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑和皮炎5)曲马多机制:可同时作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象用法用量:起始剂量每次25~50mg、每日1~2次,每日最大量400mg。注意事项:不良反应与剂量相关,包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。不与5-羟色胺药物(包括SNRIs)同时使用,以避免5-羟色胺综合征风险。需逐步停药。6)阿片类镇痛药机制:有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生,推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。用法用量:阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则:在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物,并严格选择控缓释剂型;小剂量开始治疗,定期评估疗效和安全性;一旦治疗无效,应立即停药,一般使用不超过8周。注意事项:阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等,在用药后1~2周内可能发生耐受。7)其他药物:文拉法辛和度洛西汀临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)来治疗PHN,但缺乏大型随机对照研究证据。用法用量:文拉法辛有效剂量为每日150~225mg,每日1次;度洛西汀的剂量为每日30~60mg,每日1次或2次。注意事项:常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素,如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化,单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时,考虑联合用药,选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。2022年11月11日 581 0 1
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