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李炜主任医师 上海市普陀区中心医院 微创外科 胆道恶性梗阻最大的特点就是无痛性黄疸，患者在出现黄疸初期往往无其他显著的不适，直至黄疸加深，出现皮肤瘙痒或经家人提醒方来就医。 引起胆道恶性梗阻的常见疾病包括：胰腺癌胆管癌壶腹癌胆囊癌肝癌胃肠道肿瘤淋巴结转移所以胆道恶性梗阻有以下几个特点:原发肿瘤恶性程度高一旦出现黄疸多为中晚期手术范围大、创伤大、风险高（如肝门胆管癌根治术、胰十二指肠切除术等）部分患者已失去手术根治机会或无法耐受手术，或处于肿瘤晚期原发肿瘤尚不致命，但胆道梗阻不解除，患者可因肝功能衰竭短期内导致死亡我们微创外科利用内镜技术近年来治疗了数百例胆道恶性梗阻患者，以最小的创伤使这条生命之路再通，提高了胆道恶性梗阻患者的生活质量，并延长了部分患者的生存期。现将我们治疗的部分患者介绍如下：病例1 患者，男，74 胰腺癌导致胆道梗阻，皮肤巩膜黄染明显，总胆红素302umol/L，直接胆红素 189 umol/LCT见胰头肿瘤，胆胰管扩张MRCP见胰腺段胆管截断，胆胰管扩张胆道内留置金属支架透视下留置胆道金属支架患者，男，60岁，胰腺癌，留置胆道塑料支架MRCP见胰腺段胆管狭窄胆道内留置塑料支架，见黑色胆汁流出放射图像见胆道内塑料支架在位患者，女，64岁 皮肤巩膜黄染2周入院，ERCP证实为壶腹癌，已行胰十二指肠切除术MRCP见胆管扩张，胆道下端似有充盈缺损CT见乳头肿瘤内镜下见乳头肿大乳头切开后见菜花样肿瘤患者，男，88岁，因皮肤巩膜1月入院，曾行胃大部切除术（毕II吻合），入院后证实为胆管癌，留置胆道金属支架胆道内留置金属支架该患者消化道改建术后，操作困难，但仍顺利完成胆道金属支架置入术患者，女，83岁，结肠癌术后肝门部淋巴结转移，导致患者黄疸，行ERCP鼻胆管引流该患者黄疸较深，先行留置鼻胆管，择期更换支架本文系李炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月26日3297
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刘颖斌主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 1、疾病概述与介绍胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。近年来把肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)也归入胆管癌的范畴，肝内胆管癌是位于二级胆管以上的肝内小胆管癌，在现有教科书仍将ICC放在原发性肝癌中阐述，事实上ICC无论在病因、发病机制、病理学和生物学行为、临床表现和治疗上均与原发性肝细胞肝癌不同，而与肝外胆管癌相近。因此根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌，位于一级胆管至胆囊管开口处：中段胆管癌，位于胆囊管开口以下至胰腺上缘处：下段胆管癌，位于胰腺上缘至进入十二指肠壁处。近十年来胆管癌发病率逐年升高，在个别高发地区十年来胆管癌发病率甚至已经翻番。胆管癌恶性程度高，根治性手术切除是目前治疗胆管癌最重要的方法。2、病理生理（可简要介绍，不要求详细）。由于胆管系统为一细长而管壁较薄的管状组织，发生癌变时，癌组织可向管腔内生长，呈息肉或乳头状或可向管壁内浸润，致管壁明显增厚，有时较难触及肿块。在组织病理学上，95%以上的胆管癌为腺癌，其他罕见的病理类型有鳞状上皮癌、腺鳞癌等。早期胆管癌发生转移者较少，主要是沿着胆管癌向上、向下缓慢地浸润生长，胆管癌可浸润周围组织和淋巴结转移，很少远处转移。因此，常有肝门部的血管、肝脏和毗邻的脏器受侵袭。因为门静脉紧靠于胆管后方，并被肝十二指肠韧带及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓。3、病因及发病机制 胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用。1．胆管结石和胆道感染 约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而胆管结石患者的5%～10%将会发生胆管癌，一般认为是肝胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染和胆汁淤积等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症，继而引起胆管黏膜上皮的不典型增生。病理学观察发现，胆管黏膜上皮的不典型增生可逐渐移行成腺癌。2．华支睾吸虫 在东南亚，由于吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之一。如果有吃富有亚硝酸食物习惯的地区，更增加诱癌的可能。3．胆管囊性扩张症 已有报道2.8%～28%的患者癌变，囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是导致癌变发生的主要原因。4．原发性硬化性胆管炎 一种自体免疫性疾病。与炎症性肠病密切相关的慢性胆汁淤积性肝病。特点为肝内外胆管弥漫性炎症、狭窄和纤维化，胆管进行性破坏，最终导致肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭。原发性硬化性胆管炎一般认为是胆管癌的癌前病变，大多数病人在诊断为后的2年半内发现患有胆管癌。5．致癌剂 放射性核素如钍，化学物品如石棉、亚硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等等，都有可能是胆管癌的癌源。6．其他 已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。另外肝内胆管癌还可能与病毒性肝炎有关。4、临床表现 根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌，胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样，早期无明显临床症状。一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其他如发热等。就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见。肝外胆管癌90%～98%的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。胆总管结石常伴有胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、高热），而肝外胆管癌黄疸往往不伴腹痛，故称之为无痛性黄疸；伴瘙痒和体重减轻(51%)。有时伴发热(20%)、腹部包块(10%)。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻；中段、下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大的胆囊，但Murphy's征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及；肝大 肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水，甚或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血；晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。；胆道感染 36%的患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。有典型的胆管炎表现，如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现胆道休克；胆道出血 如癌肿破溃而导致上消化道出血，表现为黑便，大便潜血（+）和贫血。?5、辅助检查（检查方式较多的可给予分类对比）及诊断（鉴别较难的，可给予补充鉴别诊断）。实验室检查 血清CAl9-9对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。绝大多数肝外胆管癌患者血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰转移酶（γ-GT）均显著升高，是最重要的实验室表现，而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。影像学检查 主要目的是明确胆管癌的诊断，了解有无转移灶及评估肿瘤的可切除性。近年来，随着影像学技术的发展，胆管癌的术前诊断准确性有了明显的提高。1．超声显像(B-US)检查 是简便、快捷、准确、花费少的检查，通过超声检查可获得∶①肝内胆管扩张、证明胆道的梗阻状态；②梗阻的部位是在胆管，但少数病例在总胆管远端的病变，由于受肥胖、肠气或过去做过其他手术的干扰，显示会有困难；③胆管梗阻病变的性质。因此，超声检查是梗阻性黄疸患者的首选检查方法。超声显像除了肝内胆管癌可以直接检出肿瘤外，一般肝外胆管癌较难直接检出肿瘤，但可以根据肝内外胆管树扩张情况来推断肿瘤的部位。如果超声显像显示肝内胆管扩张而肝外胆管正常、胆囊不大，说明梗阻部位在肝门部，提示肝门部胆管癌的可能；若肝内外胆管扩张伴胆囊增大，则说明梗阻部位在胆管中下段，提示胆管中下段癌的诊断。此外，彩色多普勒超声检查尚可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的信息，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。内镜超声是近年来发展起来的一项技术，由于它避免了肠气的干扰，所采用的超声探头频率高，因而可以更清晰、更准确地显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度判别的准确性可分别达到82.8%和85%。另外，它还有助于判别区域淋巴结有无发生转移。在超声导引下还可以作梗阻部位胆汁的脱落细胞检查和直接穿刺病变组织的组织学检查，但前者阳性率只有58％，后者可达74％。2．磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) 重T2加权使胆、胰呈明显高信号，再经过最大强度投影算法重建，即可得到类似直接胆道造影的胆胰管图像。此图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。它可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。MRCP比PTC更清晰，也可通过三维胆道成像（3D MRC）进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗阻部位的确诊率达100%，对梗阻原因确诊率达95.8%，，有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相鉴别。3．CT 以提供与超声相似的效果和更为清晰的立体断层图像， CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变的性质，比以上检查准确性都高，近年已开发出三维的螺旋CT胆道成像(SCTC),有代替PTC、ERCP检查的趋势。临床上通常将超声显象作为第一线检查方法，对需要进一步检查的病例再选用CT扫描。另外，腹部血管双源CT血管成像不仅可以直接检出肿瘤，同时对于胆管癌术前可切除性的评估和手术方式选择都有重要意义。4．内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 相对与MRCP检查是一种相对有创的检查，可以了解整个胆道情况，目前除了可直接收集胆汁胆管癌脱落细胞外，其他诊断上的作用可基本被MRCP替代。ERCP在胆管癌治疗上的作用更显重要，对晚期肿瘤的黄疸患者、一般情况差难以耐受手术或者需要行术前减黄患者，ERCP在通畅胆道引流，延长患者生存，改善生活质量上有着重要价值。5．经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC) 这是传统的诊断胆管癌的主要方法，可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。虽然是侵袭性的检查，但仍然是诊断胆管癌的较准确的方法，由于肝内外胆管扩张，施行此种检查非常方便，成功率达100％。术后出血和胆汁从穿刺部位漏出是较常见和严重的并发症，为了减少并发症的发生，我们强调在操作中要严格遵守无菌操作，避免多次和多部位穿刺，在造影结束后尽可能抽除胆管内的胆汁和造影剂，并且一般要安排在手术前1天进行。对近端高位的肝门部胆管癌，由于左、右肝管交通常受阻，PTC仅得到穿刺一侧的梗阻以上胆管的影像。因此，为了得到完整的胆管树影像，应做双侧胆管穿刺。如果患者胆道完全梗阻，PTC也只能显示梗阻以上的胆管，不能显示梗阻病变的长度和肿瘤远端的边界。6.PET-CT 尽管目前PET-CT尚未像上述检查一样普及，而且价钱昂贵，但是它在淋巴结转移、远处转移的判断上是目前最具权威的检查，特别是对部分临界切除的患者，PET-CT往往决定治疗方案的选择。6、鉴别诊断（需要鉴别的疾病和鉴别的依据）鉴别诊断应考虑到肝外和肝内胆汁淤积性黄疸的其他原因，胆总管结石的特点是发作性部分性梗阻，伴有胆石性胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、发热）；而恶性梗阻性黄疸一般来说为无痛性进行性黄疸。在结石引起的梗阻中，胆红素很少超过150mg/L以上，通常在100mg/L以下，而位于胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较少见。梗阻性黄疸伴有无痛性胆囊肿大，往往是肿瘤征象。对持续时间超过2周以上的胆汁淤积性黄疸患者，其诊断未能明确者，应接受进一步影像学检查确诊。当诊断肝外胆管癌特别是肝门部胆管癌时还必须重视鉴别诊断的分析和获得组织学诊断的证实，这是十分重要的，特别是注意肝门区的良性炎症狭窄；胰头癌；胆囊癌侵犯肝门区；肝细胞性肝癌胆管内侵犯而致的胆管内癌栓；肝门区的转移性癌等疾病相鉴别。7、治疗方式及适应症（治疗手段较多的，可添加治疗方式的对比，给患者指明方向）。手术根治性切除是胆管癌获得长期生存的唯一机会，胆管癌的治疗原则是可切除病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。胆管癌手术复杂多样，难度高，是腹部外科最具有挑战性的手术，手术方式主要取决于胆管癌发生的部位。（一）肝内胆管癌肝内胆管癌手术方式与原发性肝细胞癌类似，肝内胆管癌往往不伴肝硬化，肝脏储备功能良好，故积极手术尤为重要，应争取无瘤边缘，是获得长期生存的最重要凶素。根治性手术方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三叶切除、右三叶切除、尾状叶切除、肝叶楔形切除、肝段切除。因肝内胆管癌淋巴转移现象常见，而淋巴转移与手术效果及患者预后密切相关，故在淋巴清扫方面肝内胆管癌与原发性肝细胞癌又有明显的区别，肝内胆管癌强调淋巴清扫，以提高手术治疗的效果。（二）肝门部胆管癌的手术切除由于肝门局部解剖复杂，肿瘤发现时多已侵犯肝门部重要结构，故手术切除率低，而能获得根治性手术切除者更少。但无论如何，即使是姑息性切除其改善患者生活质量的作用亦远优于经皮穿刺置管引流或内支撑架术。因此，对肝门部胆管癌应采取积极的手术态度。特别是近年来影像学和手术技术的进步，人们已经采取更积极的态度来治疗肝门部胆管癌，手术范围有扩大的趋势。手术切除方法的选择肝门部胆管癌手术切除要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定。对临床较有指导意义的是改良Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取局部切除，Ⅱ型行局部切除加尾叶切除，Ⅲ型行局部切除附加尾叶和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植术。由于尾叶胆管开口于左右肝管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶，易受直接蔓延，故推荐肝门部胆管癌切除应常规切除尾叶以达到根治的目的。如果Ⅲa或Ⅲb需做右或左半肝切除时，切除尾叶相对较容易；但如果只做肝门部胆管肿瘤局部切除，要同时切除尾叶是较困难的，这种情况与单独肝尾状叶切除类似，在这方面我们也有很好的经验。另外，肝门部胆管癌一旦侵犯周围组织，淋巴结转移发生率可达48%，主要是肝十二指肠韧带内沿肝动脉至胰上缘的淋巴结。因此，为了达到根治性切除的目的，胆管癌切除时应该行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫、管道“脉络化”。肝门部胆管癌常出现门静脉等重要血管的侵犯，选择合适的病例联合门静脉或肝动脉血管切除重建是提高肝门部胆管癌手术切除率改善患者预后的重要方法之一。（三）中段胆管癌中段胆管癌可采取肿瘤局部切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝总管?空肠Roux-en-Y吻合术。手术的关键是要将肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉“脉络化”，彻底清除该部位的淋巴结。部分胆管癌易于沿胆管侵犯，在术中行快速冰冻病理学检查显得尤为重要，以保证胆管切缘阴性，提高手术治疗效果。（四）远端胆管癌的切除远端胆管癌一般需行胰十二指肠切除术（Whipple's手术），手术死亡率一般低于10%，5年生存率可达15％～20%。Whipple's手术是治疗远端胆管癌、壶腹部癌和胰头癌的经典手术。Whipple's手术是非常复杂的手术，切除的范围包括胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段加行区域淋巴清扫，同时对胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合重建消化道。近年，对传统的胰十二指肠切除术有了不少的改变，尤其是保留幽门的手术，容易维持病人的营养，有较大的应用价值。由于胆管癌下段癌相对恶性程度较低，对下段胆管癌行保留幽门的胰十二指肠切除，获得满意的疗效。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移。此术式由于保留了胃贮存和消化功能，促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养。对不能切除的胆道恶性梗阻疾病的患者行胆道引流术是缓解症状、提高生活质量、延长病人生命的重要手段。胆道引流术包括胆汁的内引流和外引流两种方法。内引流由于胆汁进入消化道，对防止水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调、帮助消化、消除或缓解黄疸、提高患者生活质量均有好处。ERCP相对于手术内引流具有创伤小，恢复快，患者容易接受等优势，因此ERCP在不能行手术根治的胆管癌需要减黄者具有重要价值。对部分因胆道梗阻段较长等原因所致的ERCP失败者，行PTCD外引流同样具有改善患者预后的重要意义。胆管癌的其他治疗外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治疗，胆管癌对辅助性放射治疗及化学治疗不敏感，只能改善患者的生存率，对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后，放疗和化疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是，目前少有对这些辅助治疗明显疗效的研究报告。8、疾病预后胆管癌恶性程度高，预后差，手术根治性切除是目前治愈胆管癌的唯一方法。胆管癌根治术后五年生存率在20%-43%，无论发生部位其根治术后生存率基本相似。而绝大多数不能手术切除的胆管癌患者往往在1年内死亡，预后极差。胆管癌手术相对复杂，难度高，手术根治切除与疾病预后明确相关，故建议有丰富经验的医疗单位行相应规范的根治性手术。9、饮食及注意事项1.有胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等与胆管癌关系密切的疾病患者，应定期随访复查；2.多吃富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石。 3.生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。 4.胆管癌的发病与饮食结构与方式有一定的关系，因此，合理的胆管癌饮食是治疗与康复的重要保证。由于胆汁排泄障碍，消化和吸收受到影响，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故临床上常见纳呆、食少、食后腹胀、恶心等症状。所以应选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，有黄疸出现时应禁食油腻饮食，每天保证摄入充分的纤维素含量，必须禁酒戒烟，要视体力活动情况，调整总热量使之平衡，同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。注胆管癌饮食意改进饮食习惯和烹调方法，在进食时还要保持心情愉快。10、疾病预防胆管癌的发病率在逐年上升，要真正胆管癌的一级预防很难；对于胆道系统慢性结石、胆道慢性感染、胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等疾病与胆管癌关系密切，强烈建议患者进行定期随访，到达肿瘤早发现、早治疗，以达到改善疾病预后的目的。11、专家观点（在容易出现争议的部分或者患者就诊过程容易出现误区的部分，可以标明您的专家观点。）1. 近期出现皮肤巩膜黄染，大便发白，尿色深黄，特别是无痛性黄疸的患者应该及时至有相关诊治条件的医疗单位就诊；2. 对于胆道系统慢性结石、胆道慢性感染、胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等疾病与胆管癌关系密切，强烈建议患者进行定期随访，到达肿瘤早发现、早治疗，以达到改善疾病预后的目的；3.建议至丰富经验的医疗单位进行规范化诊治，以期改善胆管癌预后；12、参考资料（3篇以上的参考资料，例如：陆再英。 内科学。 第七版。 北京：人民卫生出版社，2008.pp327-334. ）1.吴孟超，黄家驷外科学，第七版，人民卫生出版社，2008：1822-18252. JoseAcosta， Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.Box 54-7-MALIGNANT BILIARY DISEASE3. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, Hepatobiliary Cancers 2011.2012年10月21日9098
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王云峰主任医师 上海市浦东新区人民医院 肝胆胰疝及减重外科 发病率胆囊良性肿瘤少见，占胆道手术的0.004-8.5%，多见于中年女性，占70-80%，其中约30-40%的患者伴有胆囊炎、胆石症。肝外胆管的良性肿瘤罕见，多见于中老年，男女的发病率几乎相等。部位依次为胆总管、Vater壶腹、胆囊管、肝总管。胆囊病变有一个影像学上的名词，称为胆囊息肉样病变或胆囊隆起性病变，表现为突入胆囊腔内的局限性肿块，临床上并不少见。随着B超等影像学检查的普及而逐渐增多，它包括多种良性病变和早期的恶性病变，在鉴别诊断和治疗上均存在一些问题。按其病变性质可分为5类：1.胆固醇性息肉。2.炎症性息肉。3.腺瘤性息肉。4.腺肌瘤。5.其他。临床上最多见的为胆固醇性息肉，可达50%。具有意义的是腺瘤性息肉，多为单发，1/3的病人为多发，目前认为此类病患有潜在的恶变倾向，有少数病人其实就是早期的胆囊癌，有人报告占6%。病理胆囊以腺瘤和乳头状瘤多见、瘤体质软，上皮源性肿瘤恶变为胆囊原位癌的发生率为6-22%，特别是瘤体直径>1cm时更具有恶变倾向。胆管以源于上皮的乳头状瘤最多见，其次为腺瘤、常为单发，亦可多发，质软，广基或带蒂。间质来源：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肌母细胞瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、、错钩瘤、粘液瘤及黄色瘤等，很少见。临床表现胆囊良性肿瘤多无症状，常在B超检查时才被发现。有症状者都与慢性胆囊炎、胆石症相似，主要表现为上腹部不适、疼痛。胆管良性肿瘤主要表现为胆道梗阻症状，约有90%患者出现梗阻性黄疸，有腹痛或绞痛病史者占80%。由于梗阻而常伴有继发性感染，表现为寒战、发热、恶心、呕吐，患者常有胃纳减退，亦有发生胆道出血者。诊断B超、肝功能检查为首选的初步检查，B超和CT检查可显示胆囊内肿块或扩张的胆管腔内占位，增强后有强化。ERCP和PTC对胆道梗阻部位有定位诊断价值，但仅靠影像学检查难以与胆管癌区别，甚至手术中亦难以确诊病变性质，而只能依靠冰冻切片检查。治疗手术切除是胆道良性肿瘤的主要治疗方法，其它治疗方法只有在肿瘤不能切除时偶尔采用，如胆道转流手术和胆道内支架等。胆囊良性肿瘤的唯一治疗方法是胆囊切除。对于胆囊息肉样病变，其病变大小与良恶性有一定的关系，直径在10mm以下者多为良性病变，11-15mm者为良恶性病变均可，15mm以上者多为恶性病变，因此对直径〉10mm以上者的息肉应积极予以手术治疗。但息肉的大小并非绝对，少数甚至3mm或5mm的无症状腺瘤已有癌变，其他需要考虑的因素有：有临床症状，年龄〉50岁，合并胆囊结石，随访中息肉逐渐增大，息肉为多发，符合这些条件之一者应手术治疗。对切除的胆囊标本应剖开仔细检查，可疑者立即送病理。一旦证实为癌，应立即将胆囊床纤维组织，胆囊三角区的肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织切除。胆管良性肿瘤的常用手术治疗方法是胆管局部切除和胆管断端对端吻合术，外加“T”管支架。如对端吻合有困难，则行胆管空肠Roux-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术。位于壶腹部者，可切开oddi氏括约肌行肿瘤局部切除术。当肿瘤位于胆管胰腺段内时，则只能行胰十二指肠切除术，如病理上能确诊为良行，亦可旷置肿瘤，行胆肠吻合以解除黄疸。胆管良性肿瘤局部切除后的复发率较高，Burhan收集88例胆管良性肿瘤，局切后局部复发率为22%；另外胆管乳头状瘤和腺瘤有癌变倾向，因此对胆管良性肿瘤应采取积极的态度。胆道恶性肿瘤发病率胆囊癌是胆系恶性肿瘤中最常见的肿瘤，近年来其发病率上升较快，占全部尸解的0.2-1%，恶性肿瘤尸解2-5%，占胆道手术的0.81-3.3%。好发于中老年，据统计50岁以上的发病率为5-8%，50岁以下仅为0.3-0.7%，多见于女性，男：女为1：2-5。胆管癌是指来源于肝内外胆管的恶性肿瘤。分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，但一般所指的胆管癌为肝外胆管癌，是指从左右肝管至胆总管下端的癌肿。胆管癌占尸解的0.26%，肿瘤尸解的2%，约占胆道手术的0.5%，多见于50-70岁中老年人，男：女为1.3-1.5：1。病因胆囊炎、胆石症胆囊癌患者的80-90%伴有胆结石，一般认为胆结石引起的慢性感染长期刺激胆囊上皮使之增生和癌变。有报道胆结石的大小与胆囊癌发生的几率呈正相关。亦有报道慢性胆囊炎伴有胆囊壁钙化者其癌变率达12.5-61%。胆汁中的致癌因子 有人将少量甲基胆蒽（methylcholanthrene），植入6只猫的胆囊内，结果有5只猫诱发了胆囊癌。胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在梭形芽孢杆菌等厌氧菌作用下，可将其演变成化学结构与甲基胆嗯相似的化学物质，故认为胆汁中含有的这些致癌因子与胆囊癌的发生有关。其它有人认为胆囊癌的发生与胆总管下段和主胰管汇合连接处存在畸形有关，该畸形导致胰液返流入胆囊而引起慢性刺激，使胆囊粘膜上皮变性、化生，最后发生癌变。亦有人认为胆囊癌的发生是饮食因素、细菌和寄生虫感染、胆结石等多种因素作用的结果。胆管癌亦与胆结石关系密切，据报道胆管癌合并有胆结石者占64-100%，但亦有认为胆管癌与胆结石关系不如胆囊癌密切。有报道慢性溃疡性结肠炎及肝华枝睾吸虫感染与胆管癌的发生有关。先天性胆总管囊肿约有18%的患者可发生胆管癌，癌肿好发于囊肿之后壁，亦可发生于囊肿周围的胆管内。原发性硬化性胆管炎与胆管癌的关系尚有争议，有人认为原发性硬化性胆管炎本身就是一种恶性程度较低进展缓慢的胆管癌。病理胆囊癌好发于胆囊体和底部，发生于胆囊管少见。大体形态观察所见可分四型：1.侵润型 最多见，约占60-70%。早期癌只限于壁内，以后广泛侵润，胆囊壁呈弥漫型增厚、变硬，并常侵犯周围组织与脏器。2.乳头状约占20%，为乳头状物，瘤质较软，向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面常发生坏死、溃疡及出血，并引起感染。此型较少发生转移，预后也较好。3.胶质型约占8%，肿瘤细胞粘液性变明显，呈胶冻样，肿瘤较松软，容易破溃。胆囊壁常有广泛侵润。4.混合型较少见。此外，当肿瘤充满胆囊时可呈充满型。病变广泛累及肝脏未能分清胆囊壁者，则成巨块性。这些均为晚期表现。巨检时，肝外胆管癌分为结节性，乳头型和硬化型。目前国际上尚无统一的肉眼分类标准。胆囊癌以腺癌最多见，约占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鳞状细胞癌（3-6%）和腺鳞癌（5%）较少见。腺癌大多数是硬化型，其余是乳头状、管状、粘液性和印戒细胞癌。胆囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各组织类型中未分化癌及粘液腺癌恶性最高，发生转移快。乳头状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好。肝外胆管癌的组织学分类与胆囊癌并无区别。但与胆囊癌相比，肝外胆管癌中高分化腺癌所占的比例较高，大约占全部腺癌的80%左右。好发于近侧胆管（肝管汇合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化较好，伴有粘液分泌和大量的纤维间质，与胆总管肿瘤相比，其以临床病程长，高度分化的组织形态和广泛的纤维化为特点，因此在临床上和病理上不易于硬化型胆管炎相区别。临床分期分型胆囊癌的分期是基于肿瘤局部侵润和淋巴转移的病理特征。其中最常见的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌组织仅位于粘膜内即粘膜内癌或原位癌；NevinⅡ期：癌组织仅位于粘膜及肌层内；NevinⅢ期：癌组织累及胆囊壁全层——粘膜层、肌层及浆膜层；NevinⅣ期：癌组织累及胆囊壁全层并有胆囊淋巴结转移；NevinⅤ期：癌组织累及肝脏或有胆囊邻近的脏器转移或远处转移。这一分期可反映手术方式和病期、生存率间的密切相关性，曾被许多国家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用单纯胆囊切除，一般效果良好，多数病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可达50%以上。Ⅴ期不论采用何种术式，无一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本胆道外科协会分期，使用不多。胆管癌按其发生部位可分为：上段胆管癌：其又称高位胆管癌、肝门胆管癌、肿瘤位于胆总管、左右肝管及其汇合部，位于后者部位的肿瘤又称Klatskin瘤。中段胆管瘤：肿瘤位于胆囊管水平以下、十二指肠上缘以上的胆总管。下段胆管癌：肿瘤位于十二指肠上缘以下、乏特壶腹（Vater ampulla）以上的胆总管。其中以上段胆管癌最为好发，占胆管癌的43.4-75.2%.胆管癌的Bismuth分型：1975年法国学者Bismuth将肝门胆管癌分为4型，对指导外科术式选择有重要意义：BismuthⅠ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；BismuthⅡ型：肿瘤已累及汇合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：肿瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：肿瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：肿瘤已侵犯左右肝管。播散途径直接蔓延胆囊癌易侵犯周围脏器，在确诊时仅10%的病人病变仅限于胆囊壁。69-83%的病人肿瘤直接侵入胆囊窝处肝脏Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指肠、胃或横结肠侵润，57%的病人有肝外胆道侵润。淋巴转移约45-80%的胆囊癌手术及尸检可发现伴有区域淋巴结转移，其途径主要是循胆囊淋巴回流，首先经胆囊肌层和浆膜下层转移至胆囊淋巴结（又称哨兵淋巴结）再至胆总管周围淋巴结，后分两路：一路流至胰十二指肠淋巴结，腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉旁淋巴结;另一路流至胰后淋巴结，肠系膜上血管周围淋巴结。常见的血行转移部位为肝、肺、骨等。腹腔种植转移，少见。肝门部胆管癌较易侵润肝脏，并可沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间隙向肝内和肝十二指肠韧带内扩散，远侧胆管癌易侵润胰腺和十二指肠，淋巴转移则向胰十二指肠后，上淋巴结，肠系膜上动脉周围和腹腔动脉周围转移，晚期者可发生肝内转移，腹膜种植以及肺脑肾骨等远处转移。临床表现胆囊癌的发病比较隐蔽，早期常无明显的固定症状和体征，临床上易忽视，至症状明显时已属晚期。主要症状有右上腹疼痛，不适，嗳气，食欲减退，体重减轻，低热和腹部包块，与慢性胆囊炎和胆石症的症状相似，后期如肿瘤侵及肝门胆管则出现黄疸，如侵及幽门，十二指肠或结肠时可表现为消化道梗阻症状。进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤搔痒，红茶样尿或陶土便。患者常伴有上腹部疼痛、食欲减退、体重减轻，有时可出现急性胆管炎症状如寒战、发热、恶心、呕吐等，癌肿位于胆总管时，患者常有胆囊肿大，癌肿位于胆囊管以上者则常无胆囊肿大，但肝脏总因胆汁淤积而肿大，后期可出现脾肿大和腹水等门脉高压症状。诊断肝功能检查可了解黄疸程度和肝功能状况。B超检查为首选方法，具有价廉，无创，方便和准确性高的优点，可显示胆管扩张的部位和程度、胆囊内实质性光团、胆囊壁不规则增厚，胆囊正常结构消失而被肿块代替或有肝侵润表现。CT和MRI具有确诊价值，可准确了解邻近脏器受累情况和淋巴结有无转移，确定治疗方案。对于黄疸病人，PTC和ERCP胆管造影可确定胆道系统狭窄和扩张的部位，对诊断很有帮助，但它们是创伤性检查，可能产生并发症，且有时不一定能成功。目前应用逐渐减少。高分辨的薄层CT扫描可显示引起梗阻的肿瘤部位、肝组织和肝外结构受累的信息。目前值得推荐的方法是磁共振胰胆管成像（MRCP），是目前诊断胆管癌最有价值的检查方法，它能三维显示扩张和狭窄的肝内外胆管和肿瘤位置，胆管的成像质量可媲美PTC和ERCP的X片，而且为无创性，不会产生并发症，适合于所有的病人，血管造影可显示门静脉和肝动脉受累情况和肿瘤血供，但意义不大，临床上少用。CA19-9、CEA和AFP等肿瘤标志物检查有一定的意义。特别是CA19-9的阳性率较高。手术治疗一．胆囊癌的手术治疗对NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌病人，手术是其主要治疗手段，部份NevinⅤ期病人如全身情况良好，亦应手术探查，手术方式包括以下几种：1.单纯胆囊切除术 适用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率为50-100%。但有些学者对这类早期胆囊癌仍建议行根治性胆囊切除术，特别是对病变位于胆囊颈部，胆囊管和胆囊床部位者，推荐此激进手术的依据是小部分病人仅行胆囊切除术仍有区域淋巴结复发。2.根治性胆囊切除术 适用于NevinⅢ、Ⅳ期胆囊癌病人，切除范围包括：完整的胆囊切除、胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫，楔形切除胆囊床2cm的肝组织。Ouchi报告未超过奖膜下的胆囊癌，行根治行胆囊切除，5年生存率为100%，若侵犯至浆膜外，其3年生存率仅17%。3.胆囊癌扩大根治切除术 适用于NevinⅤ期病人，手术方法包括胆囊和相邻受侵的脏器（肝、肝外胆管、胰十二指肠、横结肠、门静脉）整块切除和广泛的淋巴清扫。其中受累肝脏的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三叶切除。扩大的根治性胆囊切除术并发症和死亡率均较高，预后差，5年生存率仅7.5%。应严格掌握适应症，仅限于年龄少于75岁，营养状况良好者。4.姑息性手术包括三个部位 （1）肿瘤的姑息性切除；（2）胆道转流手术；解除黄疸，方法有切开肝外胆管，左右肝管内置入记忆合金支架，或各种肝管空肠吻合术和穿刺置管引流术；（3）消化道转流术肿瘤侵犯十二指肠引起梗阻时可行胃空肠吻合术。二．胆管癌的手术治疗肝外胆管癌的手术包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的胆管癌可通过PTC或ERCP放置内支架管而有效地减轻黄疸。1．肝门部胆管癌的手术方法(1).肝门胆管癌根治性切除术 将包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、肝总管、左右肝管和肝十二指肠韧带内除血管以外的所有组织骨骼化切除，行肝管空肠Roux-Y吻合术。(2).肝门胆管癌扩大切除术 在骨骼化切除同时，同时加行左半肝、右半肝、中肝叶或尾状叶切除。门静脉壁受累时可部分切除或整段切除后重建。(3).肝门胆管癌部分切除、 狭窄肝管内记忆合金内支架植入和肝管空肠Roux-Y吻合术。支架可扩开狭窄的胆管，并延缓肿瘤残留或复发所致的胆管阻塞。(4).姑息性减黄引流术 包括肝管内置管内引流或外流术，左侧肝内胆管空肠吻合术，右侧肝内胆管空肠吻合术，u形管外引流术，记忆合金内支架术。不适合手术者，亦可行PTCD或ERCP内支架植入引流术。2．中段胆管癌手术方法 可行胆管部份切除，肝管空肠Roux-Y吻合术，门静脉壁可部分切除或一段切除。不能切除者，则在其梗阻上方行胆道旁路内引流或外引流术。3．下段胆管癌的手术方法 标准的术式为胰十二指肠切除术肝门部胆管癌切除后5年生存率最乐观的为40%，其他的为10%或更低。局部复发是死亡的主要原因。下段胆管癌切除的病人存活率要高于肝门部胆管癌切除病人，有一组研究报道其5年生存率可达28%。4．肝内胆管癌小的周围型肝内胆管癌可行肝切除后而获长期生存，其5年生存率有人报告可达44%，巨大型肝内胆管难以切除，预后很差。无淋巴结转移和肝内外大血管侵犯的病人可行肝移植，少数研究中，肝移植后的5年生存率超过术53%。放射治疗 适应症为：肿瘤不能切除、切缘阳性、姑息性切除者、减黄术后和肿瘤复发的病人。由于胆管周围复杂的解剖关系，即使是达到根治性切除标准，切除范围也有限，有人报道给这些病人行放射治疗，可减少局部复发率。胆囊癌手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率较高，且是导致死亡的主要原因，故主张手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10．1％，而未加放疗者为0。一般放射剂量为40～50GY。术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给20～30GY的放射量。常用体外照射方法进行治疗，特别是调强适型放疗可使靶区更精准，从而减少对周围胃肠等组织的损伤。胆囊癌体外照射适合根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。总量为30～50Gy,共3～4周进行。照射范围为肿瘤原发部位和肝门附近。对于不能手术切除的胆囊癌病人，Wahobo主张给予大剂量放疗，用量70Gy，7～8周内完成，可能延长生存期。如在照射中黄疸加深，或持续性能疼痛，或B超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效，应终止照射。肝门胆管癌切除术后行肝门部补充放疗，可减少局部复发。γ刀放疗亦是近年来逐渐兴起的新方法，据报导副损伤更小。也可采用术中放疗和经PTCD或ERCP、T形管U型管将小型放射源送入胆管腔内或胆道支架内进行内照射治疗。化学治疗胆道肿瘤对化疗药物的敏感性低，化疗的价值仍未得到充分肯定，可试用于部分患者。用于胆道肿瘤的化疗药物有：尿嘧啶类（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,铂类（cisplatin, Oxaliplatin）, VP-16, MMC，ADM等，联合方案通常以尿嘧啶类或Gemcitabine为基础。（一）全身性化疗胆道肿瘤术后复发率高，有必要采用术后辅助治疗以降低其复发率并提高生存率。术后辅助化疗的价值与指征仍不明确，缺少大样本的 Ⅲ 期临床研究。过去曾有一项前瞻性随机对照 Ⅲ 期临床研究报道，显示术后辅助化疗可提高胆囊癌患者的生存率，而对胆管癌患者无益处。晚期胆道肿瘤的化疗疗效仍较为有限，缺乏标准方案可用于临床。多项采用单药或联合化疗治疗晚期胆道肿瘤的临床研究相继开展，但多为小样本、非随机对照的Ⅱ期临床研究。单药化疗的有效率约10-30%，中位总生存期（OS）6-8个月，联合化疗的有效率15-35%，中位OS6-12个月。推荐对于一般情况良好（ECOG PS 0-1分）的患者，可选择Gemcitabine、尿嘧啶类、铂类中的两种药物联合化疗，对于ECOG PS 2分的患者，可采用单药化疗，ECOG PS 3-4 分者予最佳支持治疗。 适应证：①胆囊癌术后、有高危复发风险者的辅助治疗；②局部晚期或转移性胆道肿瘤的姑息治疗；③局限性胆道肿瘤放射治疗的增敏剂；④一般情况良好，骨髓储备及脏器功能正常。常用的化疗方案单药：（1）CF200mg/ m2, 继以 5-Fu 500 mg/㎡ ivgtt, d1-5, 每3-4周重复；（2）Capcitabine1000mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重复；（3）Gemcitabine1000mg/m2，ivgtt, d1,8,15, 每4周重复。联合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine 1000mg/m2，d1, Oxaliplatin 100 mg/m2, d1或d2, 每2周重复；（2）CapGem：Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，Capcitabine 850mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重复；（3）CapOx：Capcitabine 1000 mg/m2, bid, po,d1-14,Oxaliplatin 130 mg/m2, d1, 每3周重复；（4）GP:Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，DDP 25mg/m2, d1-3, 每3周重复；(5) 其它方案如Gem+5-Fu, FOLFOX,5-Fu+DDP 也可采用。（二）介入化疗 晚期胆囊癌除向囊外发展直接侵犯肝脏外，并通过淋巴管向肝门区淋巴结和肝十二指肠韧带内淋巴结转移，也可经血道向肝内和远处脏器转移。这些不能手术的晚期胆囊癌患者，采取综合措施，行选择性动脉灌注化疗或栓塞，可以缓解病情，少数人也许可创造Ⅱ期手术切除机会，对手术切除切缘可能残留的患者亦可将选择性动脉灌注化疗作为围手术期综合治疗措施。介入化疗主要方法是（超）选择性胆囊动脉或肝动脉灌注化疗，少数人可行栓塞。 1．选择性动脉灌注化疗 适应症：相对局限，仅对邻近肝脏直接浸润的进展期癌，为保证手术切除和切除后残留癌细胞的杀灭，应在术前术后分别进行动脉灌注化疗。肝脏浸润和肝门等处淋巴结的进展期癌动脉灌注化疗是控制癌肿发展的有效措施，应与其他措施配合定期进行。 灌注方法：与肝癌相似。胆囊动脉起源于肝右动脉主干，早期胆囊癌要超选择到肝右动脉至胆囊动脉行灌注化疗，胆囊动脉纤细超选择进入困难，可用明胶海绵将肝右动脉远端分支栓塞，尔后经肝右动脉主干灌注，药物即可大部分进入胆囊动脉。对侵犯肝脏右叶前段的胆囊癌，此时插管至肝右动脉主干灌注化疗，可同时兼顾胆囊原发癌及肝脏浸润癌。对侵犯肝脏并有肝门等淋巴结转移者，导管只需插入至肝总动脉，灌注的药物可进入肝固有动脉、胆囊动脉和胃十二指肠动脉，同时兼顾胆囊原发癌、肝浸润癌和肝十二指肠韧带的淋巴结转移癌。淋巴结转移灶压迫胆道致梗阻性黄疸者还要经皮穿刺胆道引流、胆管扩张或胆道内支架植入术。 2．选择性动脉栓塞治疗 适应证和禁忌证：胆囊癌浸润肝脏，可见胆囊动脉与肝右动脉搏间形成吻合，如能超选择至这些异常吻合支的供血干，可行碘油抗癌药乳剂栓塞治疗。早期胆囊癌、栓塞胆囊动脉引起胆囊坏死；晚期胆囊癌发生淋巴结转移者，大范围栓塞引起胃和胰腺严重反应，上述二种情况不能进行栓塞治疗。技术：同肝癌动脉栓塞治疗，超选择插管至肝右动脉干，造影证实为癌区供养血管，先行灌注化疗，尔后以碘油抗癌药乳剂栓塞胆囊动脉，栓塞剂一般用5～10ml即达满意栓塞效果。 免疫治疗免疫治疗在胆囊癌的治疗中还属探索阶段，若辅以化疗、放疗或手术治疗，可以提高免疫能力，增强治疗效果。一般免疫药物为日达神、仙干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸等。王云峰同济大学附属杨浦医院副主任医师，普外科博士，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会青年委员。Oncotarget( SCI，6.63)，Tumor Biology ( SCI，2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)审稿人。临床肝胆病杂志审稿专家。曾于国内著名医学中心(上海东方肝胆外科医院和上海仁济医院普外科)工作及学习。临床专业方向为普外科疾病的外科精准微创治疗。专家门诊：周一、周四上午（安图分部）；周一、周四下午（总院）2012年03月31日3882
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 胆囊癌是胆系恶性肿瘤中最常见的肿瘤，近年来其发病率上升较快，占全部尸解的0.2-1%，恶性肿瘤尸解2-5%，占胆道手术的0.81-3.3%。好发于中老年，据统计50岁以上的发病率为5-8%，50岁以下仅为0.3-0.7%，多见于女性，男：女为1：2-5。胆管癌是指来源于肝内外胆管的恶性肿瘤。分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，但一般所指的胆管癌为肝外胆管癌，是指从左右肝管至胆总管下端的癌肿。胆管癌占尸解的0.26%，肿瘤尸解的2%，约占胆道手术的0.5%，多见于50-70岁中老年人，男：女为1.3-1.5：1。病因胆囊炎、胆石症胆囊癌患者的80-90%伴有胆结石，一般认为胆结石引起的慢性感染长期刺激胆囊上皮使之增生和癌变。有报道胆结石的大小与胆囊癌发生的几率呈正相关。亦有报道慢性胆囊炎伴有胆囊壁钙化者其癌变率达12.5-61%。胆汁中的致癌因子有人将少量甲基胆蒽（methylcholanthrene），植入6只猫的胆囊内，结果有5只猫诱发了胆囊癌。胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在梭形芽孢杆菌等厌氧菌作用下，可将其演变成化学结构与甲基胆嗯相似的化学物质，故认为胆汁中含有的这些致癌因子与胆囊癌的发生有关。其它有人认为胆囊癌的发生与胆总管下段和主胰管汇合连接处存在畸形有关，该畸形导致胰液返流入胆囊而引起慢性刺激，使胆囊粘膜上皮变性、化生，最后发生癌变。亦有人认为胆囊癌的发生是饮食因素、细菌和寄生虫感染、胆结石等多种因素作用的结果。胆管癌亦与胆结石关系密切，据报道胆管癌合并有胆结石者占64-100%，但亦有认为胆管癌与胆结石关系不如胆囊癌密切。有报道慢性溃疡性结肠炎及肝华枝睾吸虫感染与胆管癌的发生有关。先天性胆总管囊肿约有18%的患者可发生胆管癌，癌肿好发于囊肿之后壁，亦可发生于囊肿周围的胆管内。原发性硬化性胆管炎与胆管癌的关系尚有争议，有人认为原发性硬化性胆管炎本身就是一种恶性程度较低进展缓慢的胆管癌。病理胆囊癌好发于胆囊体和底部，发生于胆囊管少见。大体形态观察所见可分四型：1.侵润型最多见，约占60-70%。早期癌只限于壁内，以后广泛侵润，胆囊壁呈弥漫型增厚、变硬，并常侵犯周围组织与脏器。2.乳头状约占20%，为乳头状物，瘤质较软，向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面常发生坏死、溃疡及出血，并引起感染。此型较少发生转移，预后也较好。3.胶质型约占8%，肿瘤细胞粘液性变明显，呈胶冻样，肿瘤较松软，容易破溃。胆囊壁常有广泛侵润。4.混合型较少见。此外，当肿瘤充满胆囊时可呈充满型。病变广泛累及肝脏未能分清胆囊壁者，则成巨块性。这些均为晚期表现。巨检时，肝外胆管癌分为结节性，乳头型和硬化型。目前国际上尚无统一的肉眼分类标准。胆囊癌以腺癌最多见，约占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鳞状细胞癌（3-6%）和腺鳞癌（5%）较少见。腺癌大多数是硬化型，其余是乳头状、管状、粘液性和印戒细胞癌。胆囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各组织类型中未分化癌及粘液腺癌恶性最高，发生转移快。乳头状腺癌恶性度最低，较少发生转移，预后好。肝外胆管癌的组织学分类与胆囊癌并无区别。但与胆囊癌相比，肝外胆管癌中高分化腺癌所占的比例较高，大约占全部腺癌的80%左右。好发于近侧胆管（肝管汇合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化较好，伴有粘液分泌和大量的纤维间质，与胆总管肿瘤相比，其以临床病程长，高度分化的组织形态和广泛的纤维化为特点，因此在临床上和病理上不易于硬化型胆管炎相区别。临床分期分型胆囊癌的分期是基于肿瘤局部侵润和淋巴转移的病理特征。其中最常见的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌组织仅位于粘膜内即粘膜内癌或原位癌；NevinⅡ期：癌组织仅位于粘膜及肌层内；NevinⅢ期：癌组织累及胆囊壁全层——粘膜层、肌层及浆膜层；NevinⅣ期：癌组织累及胆囊壁全层并有胆囊淋巴结转移；NevinⅤ期：癌组织累及肝脏或有胆囊邻近的脏器转移或远处转移。这一分期可反映手术方式和病期、生存率间的密切相关性，曾被许多国家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用单纯胆囊切除，一般效果良好，多数病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可达50%以上。Ⅴ期不论采用何种术式，无一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本胆道外科协会分期，使用不多。胆管癌按其发生部位可分为：上段胆管癌：其又称高位胆管癌、肝门胆管癌、肿瘤位于胆总管、左右肝管及其汇合部，位于后者部位的肿瘤又称Klatskin瘤。中段胆管瘤：肿瘤位于胆囊管水平以下、十二指肠上缘以上的胆总管。下段胆管癌：肿瘤位于十二指肠上缘以下、乏特壶腹（Vaterampulla）以上的胆总管。其中以上段胆管癌最为好发，占胆管癌的43.4-75.2%.胆管癌的Bismuth分型：1975年法国学者Bismuth将肝门胆管癌分为4型，对指导外科术式选择有重要意义：BismuthⅠ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；BismuthⅡ型：肿瘤已累及汇合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：肿瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：肿瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：肿瘤已侵犯左右肝管。播散途径直接蔓延胆囊癌易侵犯周围脏器，在确诊时仅10%的病人病变仅限于胆囊壁。69-83%的病人肿瘤直接侵入胆囊窝处肝脏Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指肠、胃或横结肠侵润，57%的病人有肝外胆道侵润。淋巴转移约45-80%的胆囊癌手术及尸检可发现伴有区域淋巴结转移，其途径主要是循胆囊淋巴回流，首先经胆囊肌层和浆膜下层转移至胆囊淋巴结（又称哨兵淋巴结）再至胆总管周围淋巴结，后分两路：一路流至胰十二指肠淋巴结，腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉旁淋巴结;另一路流至胰后淋巴结，肠系膜上血管周围淋巴结。常见的血行转移部位为肝、肺、骨等。腹腔种植转移，少见。肝门部胆管癌较易侵润肝脏，并可沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间隙向肝内和肝十二指肠韧带内扩散，远侧胆管癌易侵润胰腺和十二指肠，淋巴转移则向胰十二指肠后，上淋巴结，肠系膜上动脉周围和腹腔动脉周围转移，晚期者可发生肝内转移，腹膜种植以及肺脑肾骨等远处转移。临床表现胆囊癌的发病比较隐蔽，早期常无明显的固定症状和体征，临床上易忽视，至症状明显时已属晚期。主要症状有右上腹疼痛，不适，嗳气，食欲减退，体重减轻，低热和腹部包块，与慢性胆囊炎和胆石症的症状相似，后期如肿瘤侵及肝门胆管则出现黄疸，如侵及幽门，十二指肠或结肠时可表现为消化道梗阻症状。进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤搔痒，红茶样尿或陶土便。患者常伴有上腹部疼痛、食欲减退、体重减轻，有时可出现急性胆管炎症状如寒战、发热、恶心、呕吐等，癌肿位于胆总管时，患者常有胆囊肿大，癌肿位于胆囊管以上者则常无胆囊肿大，但肝脏总因胆汁淤积而肿大，后期可出现脾肿大和腹水等门脉高压症状。诊断肝功能检查可了解黄疸程度和肝功能状况。B超检查为首选方法，具有价廉，无创，方便和准确性高的优点，可显示胆管扩张的部位和程度、胆囊内实质性光团、胆囊壁不规则增厚，胆囊正常结构消失而被肿块代替或有肝侵润表现。CT和MRI具有确诊价值，可准确了解邻近脏器受累情况和淋巴结有无转移，确定治疗方案。对于黄疸病人，PTC和ERCP胆管造影可确定胆道系统狭窄和扩张的部位，对诊断很有帮助，但它们是创伤性检查，可能产生并发症，且有时不一定能成功。目前应用逐渐减少。高分辨的薄层CT扫描可显示引起梗阻的肿瘤部位、肝组织和肝外结构受累的信息。目前值得推荐的方法是磁共振胰胆管成像（MRCP），是目前诊断胆管癌最有价值的检查方法，它能三维显示扩张和狭窄的肝内外胆管和肿瘤位置，胆管的成像质量可媲美PTC和ERCP的X片，而且为无创性，不会产生并发症，适合于所有的病人，血管造影可显示门静脉和肝动脉受累情况和肿瘤血供，但意义不大，临床上少用。CA19-9、CEA和AFP等肿瘤标志物检查有一定的意义。特别是CA19-9的阳性率较高。手术治疗一．胆囊癌的手术治疗对NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌病人，手术是其主要治疗手段，部份NevinⅤ期病人如全身情况良好，亦应手术探查，手术方式包括以下几种：1.单纯胆囊切除术适用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率为50-100%。但有些学者对这类早期胆囊癌仍建议行根治性胆囊切除术，特别是对病变位于胆囊颈部，胆囊管和胆囊床部位者，推荐此激进手术的依据是小部分病人仅行胆囊切除术仍有区域淋巴结复发。2.根治性胆囊切除术适用于NevinⅢ、Ⅳ期胆囊癌病人，切除范围包括：完整的胆囊切除、胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫，楔形切除胆囊床2cm的肝组织。Ouchi报告未超过奖膜下的胆囊癌，行根治行胆囊切除，5年生存率为100%，若侵犯至浆膜外，其3年生存率仅17%。3.胆囊癌扩大根治切除术适用于NevinⅤ期病人，手术方法包括胆囊和相邻受侵的脏器（肝、肝外胆管、胰十二指肠、横结肠、门静脉）整块切除和广泛的淋巴清扫。其中受累肝脏的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三叶切除。扩大的根治性胆囊切除术并发症和死亡率均较高，预后差，5年生存率仅7.5%。应严格掌握适应症，仅限于年龄少于75岁，营养状况良好者。4.姑息性手术包括三个部位（1）肿瘤的姑息性切除；（2）胆道转流手术；解除黄疸，方法有切开肝外胆管，左右肝管内置入记忆合金支架，或各种肝管空肠吻合术和穿刺置管引流术；（3）消化道转流术肿瘤侵犯十二指肠引起梗阻时可行胃空肠吻合术。二．胆管癌的手术治疗肝外胆管癌的手术包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的胆管癌可通过PTC或ERCP放置内支架管而有效地减轻黄疸。1．肝门部胆管癌的手术方法(1).肝门胆管癌根治性切除术将包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、肝总管、左右肝管和肝十二指肠韧带内除血管以外的所有组织骨骼化切除，行肝管空肠Roux-Y吻合术。(2).肝门胆管癌扩大切除术在骨骼化切除同时，同时加行左半肝、右半肝、中肝叶或尾状叶切除。门静脉壁受累时可部分切除或整段切除后重建。(3).肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管内记忆合金内支架植入和肝管空肠Roux-Y吻合术。支架可扩开狭窄的胆管，并延缓肿瘤残留或复发所致的胆管阻塞。(4).姑息性减黄引流术包括肝管内置管内引流或外流术，左侧肝内胆管空肠吻合术，右侧肝内胆管空肠吻合术，u形管外引流术，记忆合金内支架术。不适合手术者，亦可行PTCD或ERCP内支架植入引流术。2．中段胆管癌手术方法可行胆管部份切除，肝管空肠Roux-Y吻合术，门静脉壁可部分切除或一段切除。不能切除者，则在其梗阻上方行胆道旁路内引流或外引流术。3．下段胆管癌的手术方法标准的术式为胰十二指肠切除术肝门部胆管癌切除后5年生存率最乐观的为40%，其他的为10%或更低。局部复发是死亡的主要原因。下段胆管癌切除的病人存活率要高于肝门部胆管癌切除病人，有一组研究报道其5年生存率可达28%。4．肝内胆管癌小的周围型肝内胆管癌可行肝切除后而获长期生存，其5年生存率有人报告可达44%，巨大型肝内胆管难以切除，预后很差。无淋巴结转移和肝内外大血管侵犯的病人可行肝移植，少数研究中，肝移植后的5年生存率超过术53%。放射治疗适应症为：肿瘤不能切除、切缘阳性、姑息性切除者、减黄术后和肿瘤复发的病人。由于胆管周围复杂的解剖关系，即使是达到根治性切除标准，切除范围也有限，有人报道给这些病人行放射治疗，可减少局部复发率。胆囊癌手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率较高，且是导致死亡的主要原因，故主张手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10．1％，而未加放疗者为0。一般放射剂量为40～50GY。术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给20～30GY的放射量。常用体外照射方法进行治疗，特别是调强适型放疗可使靶区更精准，从而减少对周围胃肠等组织的损伤。胆囊癌体外照射适合根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。总量为30～50Gy,共3～4周进行。照射范围为肿瘤原发部位和肝门附近（预防照射淋巴引流区域）。对于不能手术切除的胆囊癌病人，Wahobo主张给予大剂量放疗，用量70Gy，7～8周内完成，可能延长生存期。如在照射中黄疸加深，或持续性能疼痛，或B超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效，应终止照射。肝门胆管癌切除术后行肝门部补充放疗，可减少局部复发。也可采用术中放疗和经PTCD或ERCP、T形管U型管将小型放射源送入胆管腔内或胆道支架内进行内照射治疗。化学治疗胆道肿瘤对化疗药物的敏感性低，化疗的价值仍未得到充分肯定，可试用于部分患者。用于胆道肿瘤的化疗药物有：尿嘧啶类（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,铂类（cisplatin,Oxaliplatin）,VP-16,MMC，ADM等，联合方案通常以尿嘧啶类或Gemcitabine为基础。（一）全身性化疗胆道肿瘤术后复发率高，有必要采用术后辅助治疗以降低其复发率并提高生存率。术后辅助化疗的价值与指征仍不明确，缺少大样本的Ⅲ期临床研究。过去曾有一项前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究报道，显示术后辅助化疗可提高胆囊癌患者的生存率，而对胆管癌患者无益处。晚期胆道肿瘤的化疗疗效仍较为有限，缺乏标准方案可用于临床。多项采用单药或联合化疗治疗晚期胆道肿瘤的临床研究相继开展，但多为小样本、非随机对照的Ⅱ期临床研究。单药化疗的有效率约10-30%，中位总生存期（OS）6-8个月，联合化疗的有效率15-35%，中位OS6-12个月。推荐对于一般情况良好（ECOGPS0-1分）的患者，可选择Gemcitabine、尿嘧啶类、铂类中的两种药物联合化疗，对于ECOGPS2分的患者，可采用单药化疗，ECOGPS3-4分者予最佳支持治疗。适应证：①胆囊癌术后、有高危复发风险者的辅助治疗；②局部晚期或转移性胆道肿瘤的姑息治疗；③局限性胆道肿瘤放射治疗的增敏剂；④一般情况良好，骨髓储备及脏器功能正常。常用的化疗方案单药：（1）CF200mg/m2,继以5-Fu500mg/㎡ivgtt,d1-5,每3-4周重复；（2）Capcitabine（卡培他滨）1000mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重复；（3）Gemcitabine（吉西他滨）1000mg/m2，ivgtt,d1,8,15,每4周重复。联合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine1000mg/m2，d1,Oxaliplatin100mg/m2,d1或d2,每2周重复；（2）CapGem：Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，Capcitabine850mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重复；（3）CapOx：Capcitabine1000mg/m2,bid,po,d1-14,Oxaliplatin130mg/m2,d1,每3周重复；（4）GP:Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，DDP25mg/m2,d1-3,每3周重复；(5)其它方案如Gem+5-Fu,FOLFOX,5-Fu+DDP，S-1（SOX）也可采用。（二）介入化疗晚期胆囊癌除向囊外发展直接侵犯肝脏外，并通过淋巴管向肝门区淋巴结和肝十二指肠韧带内淋巴结转移，也可经血道向肝内和远处脏器转移。这些不能手术的晚期胆囊癌患者，采取综合措施，行选择性动脉灌注化疗或栓塞，可以缓解病情，少数人也许可创造Ⅱ期手术切除机会，对手术切除切缘可能残留的患者亦可将选择性动脉灌注化疗作为围手术期综合治疗措施。介入化疗主要方法是（超）选择性胆囊动脉或肝动脉灌注化疗，少数人可行栓塞。1．选择性动脉灌注化疗适应症：相对局限，仅对邻近肝脏直接浸润的进展期癌，为保证手术切除和切除后残留癌细胞的杀灭，应在术前术后分别进行动脉灌注化疗。肝脏浸润和肝门等处淋巴结的进展期癌动脉灌注化疗是控制癌肿发展的有效措施，应与其他措施配合定期进行。灌注方法：与肝癌相似。胆囊动脉起源于肝右动脉主干，早期胆囊癌要超选择到肝右动脉至胆囊动脉行灌注化疗，胆囊动脉纤细超选择进入困难，可用明胶海绵将肝右动脉远端分支栓塞，尔后经肝右动脉主干灌注，药物即可大部分进入胆囊动脉。对侵犯肝脏右叶前段的胆囊癌，此时插管至肝右动脉主干灌注化疗，可同时兼顾胆囊原发癌及肝脏浸润癌。对侵犯肝脏并有肝门等淋巴结转移者，导管只需插入至肝总动脉，灌注的药物可进入肝固有动脉、胆囊动脉和胃十二指肠动脉，同时兼顾胆囊原发癌、肝浸润癌和肝十二指肠韧带的淋巴结转移癌。淋巴结转移灶压迫胆道致梗阻性黄疸者还要经皮穿刺胆道引流、胆管扩张或胆道内支架植入术。2．选择性动脉栓塞治疗适应证和禁忌证：胆囊癌浸润肝脏，可见胆囊动脉与肝右动脉搏间形成吻合，如能超选择至这些异常吻合支的供血干，可行碘油抗癌药乳剂栓塞治疗。早期胆囊癌、栓塞胆囊动脉引起胆囊坏死；晚期胆囊癌发生淋巴结转移者，大范围栓塞引起胃和胰腺严重反应，上述二种情况不能进行栓塞治疗。技术：同肝癌动脉栓塞治疗，超选择插管至肝右动脉干，造影证实为癌区供养血管，先行灌注化疗，尔后以碘油抗癌药乳剂栓塞胆囊动脉，栓塞剂一般用5～10ml即达满意栓塞效果。免疫治疗免疫治疗在胆囊癌的治疗中还属探索阶段，若辅以化疗、放疗或手术治疗，可以提高免疫能力，增强治疗效果。一般免疫药物为香菇多糖、胸腺五肽、人参多糖、胎盘多肽、仙干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸等。2011年03月27日6220
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