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叶茂主治医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通（新生儿）外科 啊，这个核磁啊，我其实是不建议做核磁，因为你看不准，尤其呢，你做完手术之后，这个吻合口那地方，每做核磁的基本上都看的是狭窄的，你明白吗？你看你看不见它这个通透的，所以我一般都建议做B超啊，B超它是个动态的，你能看见，还有一个咱们这个复查不是说你你你做什么检查能检查出来这个模后狭窄啊有问题啊，它是一个结合的问题，就是整整个是一个两个两个化验结果结合在一起看。 一个呢是超声，咱们看呢，肝内胆管有没有扩张啊对吧，看那个肝胆胆管有没有结石，那你如果有结石有扩张，你之前没有，那说明你肯定这这那个那个那个核磁，它咱们接口那地方长，长管跟钢管接口的地方，那肯定是细的，所以你那个做核磁意义不大。 另外呢，你还得看肝功能，不是说你那B超他报的有问题，那它就一定有问题，肝功能完全没没有没有异常，那那可能有一些胆肝内胆管扩张比较严重的孩子，在之前都扩张，它有可能会有一些食物性的反流，也残渣在里面，做的时候可能怀疑是结石，对吧，但如果你肝功能都正常，那其实也没什么啊，所以这个呢，我一般都建议做超声啊，B超和那个肝功能啊，这是这是这是这是应该要做的。 哎。2023年02月25日
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 原创健康中国健康中国2022-04-0114:01肿瘤标志物升高是否意味着得了癌症？肿瘤标志物异常，应该如何应对？哪些肿瘤标志物要特别重视，而哪些指标升高无须太紧张？肿瘤标志物是什么肿瘤标志物是肿瘤细胞或正常细胞受到肿瘤刺激之后释放出来的一些物质。它可以在血液、体液及组织中检测到，作为诊断肿瘤的辅助指标之一。肿瘤标志物升高就代表患癌吗肿瘤标志物虽然跟肿瘤有关联，但并非只有肿瘤才分泌这些标志物。其他疾病也可致肿瘤标志物轻度升高，如结核等。有些肿瘤标志物特异性很高，轻度升高就可能提示有肿瘤。有些肿瘤标志物特异性低，几个指标同时升高或反复升高时才提示有肿瘤。不同医院、不同设备检测出的肿瘤标志物数值可能存在差异，甚至有时会出现误差。发现肿瘤标志物升高时怎么办大多数人是在体检时发现肿瘤标志物异常的。大家一旦发现肿瘤标志物升高，不要盲目去做检查，更不能听信谣言、自行服药，应根据肿瘤相关科室（如肿瘤内科）医生的建议做特定的检查。请您根据以下情况判断其严重性：1.特异性很高的标志物如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP），即便是轻度升高也需高度重视。2.其他肿瘤标志物升高时，可复查1～2次，确定明显异常再就诊。3.同时有几种肿瘤标志物升高时，应重视并就医、检查。4.肿瘤标志物异常值虽不太高，但多次复查后，发现指标越来越高，需及时检查。5.肿瘤标志物升高并伴有身体异常时，需及时检查。6.肿瘤标志物升高并伴有相关危险因素时，需及时检查。哪些肿瘤标志物要特别重视哪些肿瘤标志物能够对癌症“报警”，与您哪些身体异常表现有关？哪些肿瘤标志物容易“报假警”，与您哪些身体情况相关？医生一般会给您开什么检查？一起来看一下。1甲胎蛋白（AFP）特异性高。升高见于肝癌或胆管癌，也见于畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌等。注意：极少数情况下，妊娠期、肝炎也可能导致AFP升高。身体异常表现：乙型和丙型肝炎病毒携带者需长期监测，若AFP升高同时伴有面黄肌瘦、腹胀厌食、恶心想吐等症状，需警惕肝癌。建议检查：肝脏超声造影，或肝肿瘤特异性磁共振，或上腹部增强计算机X线断层扫描（CT），必要时穿刺活检。2癌胚抗原（CEA）特异性高。升高见于肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、泌尿系统肿瘤等。注意：该指标特异性非常高，即使有轻微升高，也必须及时就诊进一步筛查。身体异常表现：中老年吸烟人士；咳嗽、痰中带血者；长期厌食消瘦者；大便带血或脓血者。建议检查：胃肠镜、胸部CT、腹部CT。3糖类抗原125（CA125）特异性较高。升高见于妇科肿瘤（卵巢癌、子宫内膜癌），也可见于胆管癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌等。注意：妊娠期、月经期、盆腔感染、结核感染、肝胆胰慢性炎症时，也可能升高。身体异常表现：下腹部胀、痛；腹部膨隆；若为结核感染导致升高，则可能出现午后低烧、半夜盗汗、咳嗽等症状。建议检查：子宫附件超声，全腹部增强CT，结核菌素试验（PPD）。4前列腺特异性抗原（PSA）特异性较高。升高见于前列腺癌，也可见于其他泌尿系统肿瘤等。注意：极少数情况下，前列腺增生或前列腺炎也可升高。身体异常表现：小便不畅、下腹疼痛。若为前列腺癌骨转移，患者还可能出现骨痛。建议检查：经直肠前列腺超声，或前列腺磁共振，必要时穿刺活检。5糖类抗原19-9（CA19-9）特异性较高。升高见于胰腺癌，也可见于胆管癌、胃肠癌等。注意：极罕见情况下，肝胆胰慢性炎症也能导致轻度升高。身体异常表现：上腹隐痛、消瘦厌食。建议检查：腹部增强CT或超声。注意：腹部超声对小肿瘤容易漏诊。6糖类抗原15-3（CA15-3）特异性较低。升高见于晚期的乳腺癌。注意：若仅此一项轻度升高，无须紧张，但须多次复查该指标。建议检查：乳腺彩超。若既往有乳腺癌病史，则应做全身CT，评估是否有转移。7糖类抗原72-4（CA72-4）特异性较低。升高见于消化道肿瘤。注意：若仅此一项轻度升高，一般不提示肿瘤。建议检查：腹部超声或腹部增强CT。作者|陆军军医大学西南医院肿瘤科副主任医师余松涛审核|国家健康科普专家库专家陆军军医大学西南医院肿瘤科主任医师梁后杰策划|谭嘉编辑|刘洋2022年04月29日2241
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2022年03月06日1796
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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 胆囊高密度影就是肿瘤吗？我想大概率不是肿瘤，而是以胆囊结石的可能性更高一些。我说过啊，高密度饮只是影像学中的一个概念，用在X光照片、CT或者照影检查对于病灶的描述当中。如果是在增强CT上发现高密度，还要与平扫相结合，看看它是不是正常结构的一个强化，还是本身就是一个病症。对于胆囊的病人来说啊，结石会比肿瘤的发生率更高，它在CT上所表现出来的密度也更高一些。当然这也不是说胆囊的高密度也就不可能是肿瘤，因为胆囊肿瘤、胆囊癌也有可能发生，只是说一个概率的问题。那么如何知道这个胆囊的高密度也是肿瘤还是其他的病变呢？那就要综合分析它的形态、大小、分布结构、增强方式，有没有移位等等来综合分析了，不能只看密度这一个点。2021年09月04日681
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2021年08月28日1975
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张启逸主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科 肝胆胰肿瘤，主要涉及的是肝细胞癌、胆管癌和胰腺癌。目前基因检测的研究方兴未艾，哪些情况下，肝胆胰肿瘤需要做基因检测，以指导后续用药？我们看看指南怎么说。一、肝细胞癌肝细胞癌的治疗需要根据病灶的分期，是否转移，转移的范围，患者的身体条件，以及其对治疗手段的接受意愿等。治疗的手段有手术治疗、化疗药物治疗、放射治疗等。根据患者具体病情，进行个体化治疗，可以使患者获得最佳治疗效果。针对肝癌的靶向药物主要有仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、多纳非尼、阿帕替尼、雷莫芦单抗、贝伐珠单抗、卡博替尼等。除了卡博替尼以外，几乎所有的肝癌靶向药物都有针对VEGF、VEGFR等血管内皮生长因子的治疗作用，发挥的是“抗血管生成”的作用，能够干扰、破坏和阻断肝癌组织内部血管的生成，切断为肝癌组织供给营养物质和氧气的血管，进而达到“饿死”癌细胞的程度。肝癌的靶向药作用靶点众多，作用机制复杂，还没有任何研究表明，单个基因突变与药物治疗有效性相关，因此，基因检测对其指导意义不强。但是也有特例：如果检出携带VEGFA基因扩增，索拉非尼治疗反应性较好；如果检出MET基因的突变或者扩增（突变率1.89%），卡博替尼能够高效抑制MET活性，二线治疗选择卡博替尼会是明智的做法。另外，对以下肝癌患者推荐进行基因检测的：1、经过一线、二线、甚至三线系统治疗以后，疾病仍然出现进展的患者；2、指南推荐的药物疗效不好，尝试新药临床试验的患者；3、想尝试使用一些跨癌种的药物的患者。二、胆管癌胆管癌包括：肝内胆管细胞癌、肝外胆管癌和胆囊癌。胆管癌具有较高的恶性程度和较低的手术切除率，晚期胆管治疗主要为全身化疗，但有效率欠佳。新兴的分子靶向药物培米加替尼（pemigatinib）是针对FGFR2突变的胆管癌患者，可显著改善患者的生存时间。笔者，有一例FGFR2融合突变患者，经过化疗+手术+靶免治疗+培米加替尼，已经带瘤生存了4年，而且生活质量良好。因此，晚期胆管癌基因检测是有可能获益的。三、胰腺癌晚期胰腺癌主要接受全身化疗，但有效率同样不佳。《胰腺癌NCCN遗传/家族高危评估指南》建议晚期胰腺癌患者检测ATM、BRCA1、BRCA2等基因，是否存在胚系突变，如检测阳性，可用奥拉帕利，能显著提高患者生存。《肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识》对肝胆肿瘤靶向治疗相关基因及免疫治疗相关分子标志物进行了详细的介绍，其中，靶向治疗相关基因包括：VEGFA，RAS，MET，TP53，FGF19，IDH，PI3K/mTOR通路相关基因，HRD基因，FGFR，HER2，BRAF等。《肝胆肿瘤NCCN指南2020 最新版》除了FDA批准的三款泛癌种药物及对应的检测靶点：NTRK基因融合突变及MSI-H，新增了两个靶点：FGFR融合/重排以及IDH1/2突变。《胰腺癌NCCN指南》中推荐NTRK基因融合突变及MSI-H作为泛癌种药物检测靶点。肝胆肿瘤免疫治疗前（PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4单抗）不建议通过常规基因筛查选择免疫治疗优选人群，但可结合临床实际情况或者临床试验，对患者进行组织学或血清学 PD-L1、TMB、MSI等检测，探索免疫治疗有效的分子诊断标志物。当然，专家推荐意见中也明确表示：所有标志物的检测，仅为肝胆肿瘤靶向和/或免疫治疗提供临床参考。由于肝胆肿瘤基因异质性、个体差异性、免疫微环境等多种影响因素存在，即使是由具有分子生物学背景、临床经验丰富的资深医师指导治疗，亦无法保证所有患者的临床获益。2021年08月19日2989
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施宝民主任医师 上海新华医院 普外科 专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。张女士，今年65岁了，体检发现左侧肝内胆管结石10余年，每隔1~2年发作一次，发热，腹痛，恶心呕吐。到医院诊断为肝内胆管结石并胆管炎，每次输液治疗3~5天就好转。医生建议她手术治疗，需要切除含有肝内胆管结石的左侧肝脏。她感觉每次药物都能好转，不想做手术，也一直未引起重视。前不久感觉胃口较差、体重减轻、乏力明显。到医院检查，CT提示肝左叶巨大肿瘤，侵犯到第二肝门，肝中静脉和肝左静脉，向前侵犯到门静脉左支。当地医院认为已经无法手术了，这可让张女士一家大吃一惊。长了肿瘤而且可能切不掉了。紧急通过朋友联系到上海市同济医肝胆外科施宝民主任。施主任说可以来医院再检查，评估是否可以手术。在充分的评估和准备后，施宝民主任医师团队成功得实施了左半肝切除术，术后恢复顺利，第8天出院。病理证实是左肝的胆管细胞肝癌。那么什么是“肝胆细胞癌”呢？一、什么是肝胆管细胞癌肝脏的恶性肿瘤根据细胞来源主要分为两类，一种是来源于肝细胞的肿瘤，即一般所说的肝细胞肝癌；还有一种源于肝脏内胆管细胞的恶性肿瘤，称之为肝胆管细胞癌；也有少部分是混合型的，既有肝细胞肝癌的成分，也有肝胆管细胞肝癌的成分。肝内胆管细胞癌是指发生于二级胆管及以上胆管上皮的癌症，因为这一部分胆管位于肝脏里面，所以叫肝内胆管细胞癌，以此区分肝门部胆管癌以及肝外胆管癌。肝内胆管细胞癌发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%～15%。近20年来，全球范围内肝内胆管癌的发病率呈上升趋势。根治性手术切除是目前惟一可能治愈肝内胆管癌的治疗方式，因肝内胆管细胞癌发病隐匿,侵袭性强, 大部分病人确诊时多处晚期，失去了根治性切除的机会。由于缺乏有效治疗方法,肝内胆管癌预后极差，凶险异常。二、肝内胆管癌的危险因素和筛查目前对肝内胆管癌的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床研究报道，以下因素可能与肝内胆管癌发病相关，但也有部分病人的病因不明。肝内胆管结石：肝内胆管结石与胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受。病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所导致的肝硬化已被证实是肝内胆管癌的重要危险因素。原发性硬化性胆管炎（PSC）：已有的研究结果证实：PSC与胆管癌的发病风险呈正相关，有PSC背景的肝内胆管癌病人具有年龄偏年轻的特点。先天性胆道异常：先天性胆道异常包括Carolis氏病、胆总管囊状扩张症和先天性肝纤维化等。肝吸虫病其他危险因素：肥胖症、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物质和职业暴露等。《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（2020版）》建议：（1）肝内胆管结石、病毒性肝炎、PSC、先天性胆道异常、肝吸虫病、代谢性疾病、毒性物质和职业暴露等可能是肝内胆管癌的危险因素（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（2）对于存在危险因素的人群，超声检查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作为目前的早期筛查手段（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）鼓励开展更深入的肝内胆管癌流行病学和血清学标志物研究，为高危人群的确定和筛查提供基础。三、肝内胆管癌的病理学诊断和分型1.大体分型：肝内胆管癌大体分型包括肿块形成型、管周浸润型、管内生长型和混合生长型4种类型。肿块形成型肝内胆管癌最为常见，占比>85%。该型肝内胆管癌通常有明确的肿瘤边界，但通常缺乏完整包膜，手术切面呈灰色或灰白色，质地较硬，可有肝内转移；管周浸润型常沿胆管侵袭性生长和扩散，可导致胆管狭窄；管内生长型的特征是扩张的胆管内存在乳头状或结节状病变；混合生长型的特征是肿瘤内存在多种大体分型表现和生长模式。2.组织病理学诊断和分型：肝内胆管癌的组织病理学表现包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕见的变异型。由于缺乏与其他肝脏转移性腺癌相鉴别的可靠生物学标志物，因此，肝内胆管癌的病理学诊断尚需结合临床特征和血清学检查结果。肝内胆管癌的生物学标志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫组织化学染色均表现为胞质阳性染色，此外，还可辅以pCEA和AQP-1的免疫组织化学染色，也表现为胞质阳性染色。3.鉴别诊断：肝内胆管癌的病理学诊断需与混合型肝癌、低分化肝细胞癌鉴别。2020版共识建议按照WHO 2010版分类标准进行肝内胆管癌的组织病理学诊断和分类。2010版分类标准中，混合型肝癌的组织病理学诊断要点为单个肿瘤结节内同时表现肝细胞癌和胆管癌组织结构，并同时表达两种恶性肿瘤的生物学标志物。在肿瘤组织内采用中华医学会病理学分会 “7点”基线取材法进行组织病理样本取材，并应用肝细胞癌和胆管癌标志物对同一病理组织切片分别进行免疫组织化学染色，通常可以鉴别诊断肝内胆管癌与低分化干细胞癌。4.病理学分型与预后的相关性：已有的研究结果显示：肿块形成型肝内胆管癌的预后显著优于其他3种大体分型，细胆管型肝内胆管癌的预后显著优于胆管型肝内胆管癌，病毒性肝炎相关肝内胆管癌的预后优于肝内胆管结石相关肝内胆管癌，周边型肝内胆管癌预后优于围肝门型肝内胆管癌。病毒性肝炎相关或周边型肝内胆管癌多数为细胆管型，部分可能起源于毛细胆管（胆管直径<15 μm），与细胆管癌相似。而近肝门区的肝内胆管癌多数起源于较大分支胆管，符合胆管型肝内胆管癌的组织病理学特征，其胆管浸润、淋巴结转移和神经侵犯的发生率远高于细胆管型肝内胆管癌，从而导致更差预后。5. 发病的分子机制：早期的研究结果显示慢性胆道炎症刺激，及胆汁淤积胆汁酸刺激引起炎症因子释放、生长因子激活，可导致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信号通路调控失衡，从而引起肿瘤性增殖及促血管生成，以及侵袭转移增强和失凋亡等病理学改变。四、肝内胆管癌的临床诊断1.临床表现肝内胆管癌的体征和症状包括黄疸、腹痛、发热、体重减轻、虚弱和瘙痒。但早期肝内胆管癌病人通常无症状。与肝外胆管癌不同，肝内胆管癌病人也较少出现梗阻性黄疸。肿瘤进展时，病人可出现右季肋区或背部疼痛、不明原因低热、体质量减轻等。目前，大多数病人是通过健康体检或其他疾病检查时依据影像学检查偶然发现肝内胆管癌。2.肿瘤标志物：CA19-9、CEA和CA125是肝内胆管癌最常用的血清学标志物。上述血清学标志物的特异性尚不理想，但仍具有辅助诊断价值，并可提示病人预后。3.影像学检查：影像学检查是肝内胆管癌临床诊断的主要手段，同时有助于肿瘤分期评估和可切除性判断。增强CT和MRI检查是肝内胆管癌的主要临床诊断手段；PET-CT或PET-MRI检查对淋巴结和肝外远处转移具有诊断作用；上述影像学检查结合MRCP检查有助于判断肝内胆管癌的可切除性。肝内胆管癌在各种影像学检查上的表现为：（1）超声检查时表现为低回声肿块，可伴有肝内胆管扩张，增强超声造影检查可表现为密度较高的肿瘤。（2）CT平扫检查时表现为边缘不规则低密度肿块，增强扫描后动脉期常见肿瘤边缘强化，静脉期和延迟期可见进行性信号减弱。肝内胆管癌常见从动脉期、静脉期到延迟期肿瘤中心信号逐渐增强。此外，增强CT检查对肝门部淋巴结转移具有较好的提示作用。（3）MRI检查时，肝内胆管癌在T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号，T2加权像也可表现为与纤维化区域相对应的中心低强度。MRI检查增强扫描可表现为动脉期肿瘤周围增强，随后表现为增强信号同心向填充；延迟期信号中心性缓慢增强，提示肝内胆管癌及其纤维化表现。MRCP检查可显示肝内胆管癌肿瘤位置，既可与肝外胆管肿瘤相鉴别，也可通过分析肿瘤与胆管系统的解剖关系进行手术方案设计。（4）PET-CT检查对肝内胆管癌诊断的灵敏度可达80%～90%，尤其对于肿块型肝内胆管癌有较高检出率。但由于缺乏组织病理学证据，尚无法对该检查的特异度作出准确评价。4.肝穿刺活组织病理学检查：肝穿刺活组织病理学检查可确诊腺癌组织，结合其他临床资料通常有利于诊断肝内胆管癌。对可切除肝内胆管癌不建议术前行肝穿刺活组织病理学检查。四、肝内胆管癌的临床分期肝内胆管癌肿瘤体积是预后重要因素，建议术前和术后详细记录以利于临床分期。传统上将胆道系统的肝内肿瘤归为原发性肝癌。2010年，第7版美国癌症联合委员会（AJCC）将肝内胆管癌从肝癌中划分出来，归属于胆管癌，以便于临床决策，同时制作了独立的肝内胆管癌TNM分期。其中在第7版TNM分期中T分期并未纳入肿瘤最大径这一因素。而随后第8版TNM分期则纳入了肿瘤最大径这一因素。第8版与第7版AJCC/TNM分期系统肝内胆管癌比较见表1此外，与第8版AJCC/TNM分期系统比较，列线图分期具有个体化预后评估作用，可作为个体化治疗的决策工具。总体来说，AJCC TNM分期系统可以有助于判断预后，但并不能完全准确评估肿瘤能否被切除，是否可切除仍需取决于术前影像学的评估以及术中的探查情况。五、肝内胆管细胞的治疗根治性手术切除目前是肝内胆管癌惟一可能的治愈手段。但肝内胆管癌病人预后较差，术后5年存活率较低，有报道可达20%～40%。肝内胆管癌术后复发治疗：肝内胆管癌术后复发和转移是影响肝内胆管癌病人预后的危险因素。由于肿瘤自身特性，肝内胆管癌术后复发率较高，约为70%，最常见的复发部位是肝脏。复发的主要危险因素包括组织学阳性切缘和淋巴结受累等。一般来说术后复发的治疗手段包括再切除、辅助放化疗、射频消融治疗及经肝动脉灌注化疗等。2021年07月16日4699
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