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王东主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 简介胆总管结石分为原发性和继发性，前者占大多数，来源于胆囊结石，后者结石直接生成于胆总管中。胆管未被全部阻塞前可无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，包括：上腹痛、寒战、高热，黄疸，严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。胆囊形态和功能胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。常见胆囊疾病有哪些常见胆囊疾病主要包括：胆囊结石与慢性胆囊炎，急性胆囊炎，胆囊息肉和胆囊腺肌症等。胆囊疾病患者日常饮食应以清淡、易消化食物为主，多饮水(1500-2000ml)，吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸食物、辛辣刺激食品等。当您在过量进食油腻食物后感到心窝部位不适或闷胀疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射，同时感恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，不要与胃病相混淆而延误治疗。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症和粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至胆囊恶性肿瘤，以及心、肺或其它组织器官的合并症。手术前准备l每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益；l严格戒烟；l抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体等；l胸片、心电图、腹部CT，MRI；l如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查；l手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道；l手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；l手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；l手术当天早晨留置胃管和尿管。手术方法在胆总管前壁纵行切开长度约2-3cm开口，进行胆总管探查，用取石钳将胆总管结石取出，行术中胆道镜或胆道造影确认胆总管、肝总管及左、右肝管内无残余结石后，在胆总管内留置T管。术后l手术结束后，可在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；l胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除；l尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；l腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，我们通常建议在恢复饮食后拔除；l留置的T管是放置在胆总管内，主要用于引流胆汁，在活动过程中注意保护，避免脱出；l在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除；l在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；l止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；l建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；l患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；l伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员；l术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；l通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食；l如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；l如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管；l少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解。特别注意事项：T管的护理胆总管探查术后一般留置T管2-3周，患者在平时务必要注意T管的妥善固定，不得用力拉拽(特别是睡觉时)，注意保持管口周围皮肤的清洁，如果固定线断了或松脱一定要找医生处理；千万不要旋转T管，T管松脱会导致胆汁流入腹腔而形成胆汁性腹膜炎，后果严重，常需要再次手术治疗。注意每天T管引流液的量和性状，一般是200-400mL每天，流出的胆汁是清亮黄棕色的，如果出现明显的浑浊请到医院就诊(可能有感染)。如果出现下述情况需及时联系医生或护士l寒战或体温超过38.5℃；l切口红肿或有液体渗出；l引流管液体有颜色改变或引流量大增时；l腹痛加重或出现新的疼痛症状；l恶心、呕吐、腹泻；l持续便秘2-3天以上；l其他新发或不能解释的不适症状。胆管探查术后早期饮食手术后至少15天内，患者应避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)，之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食中以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。出院后生活习惯胆管探查术后，除按照医嘱继续行药物治疗和定期检查外，需要在生活和饮食上注意以下事项。l应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物；l要细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食；l脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪；l忌过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动；l有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。饮食注意和禁忌食物种类允许食用禁止/减少食用主食精细米面粗粮、膨化和油炸类主食奶制品脱脂或低脂牛奶或酸奶全脂牛奶或巧克力奶蛋类蛋清，每天最多1个蛋黄，油煎鸡蛋饮料清水、淡茶含酒精饮料、咖啡、浓茶肉类去皮禽类、水产及瘦肉(猪、牛、羊等，切去肥肉)肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等蔬菜低纤维蔬菜，如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等高纤维蔬菜，如韭菜、芹菜、豆角等水果中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)、果泥和果汁高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等) 甜食淡蜂蜜水、藕粉过多的蔗糖、甜食、巧克力食用油花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g动物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品其他番茄酱、蒜、醋、未加黄油的爆米花橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)烹调方法清蒸、清炖等油炸、油煎等胆道结石的预防l健康饮食、均衡饮食，避免吃大量油炸食物，动物类含胆固醇高的食物，如蛋黄、动物内脏，刺激性强的食物，辛辣食物等；l平时多饮水，少吃甜食，保持大便畅通，改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥；l克服不进早餐的不良习惯；l注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯(肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆道结石的主要病因)；l定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。门诊复查我们建议您首次复诊在出院后2周-1个月，门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。出诊提示：周一上午 北京大学人民医院 肝胆外科知名专家医事服务费 100元周二下午 北京大学人民医院 肝胆外科知名专家医事服务费 100元周三下午 北京天坛普华医院肝胆外科会诊专家服务费 300.00元周五上午 北京大学人民医院 肝胆外科知名专家医事服务费 100元本文系王东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月28日
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蒲青凡主任医师 瑞安市人民医院 肝胆外科 一级预防：在高风险人群中预防胆结石的发生1．哪些人群是胆结石的高危人群？发生胆结石风险最高的人群包括：已知有胆泥者、妊娠女性、减肥者、长时间使用奥曲肽或头孢曲松者，长期禁食者。 2．哪些人群易出现胆泥？胆泥常在因其他原因而进行影像学检查时偶然被发现，它常发生在妊娠期间、长期禁食后(如TPN后)和使用头孢曲松的患者中。妊娠期间胆汁性质改变且胆囊排空延迟，早期妊娠的女性胆泥发生率为31%。头孢曲松是住院患者胆泥形成的主要原因，多达40%的头孢曲松经胆汁排泄，胆汁中的药物浓度可达血清药物浓度的200倍。当其浓度达到过饱和时，头孢曲松会与钙形成复合物，并从胆汁中沉淀析出。 3．有胆泥者如何预防胆结石？有胆泥患者，应该鼓励每日吃三餐，每餐要有足够的脂肪或蛋白质，以确保胆囊有良好的收缩功能。除此之外，膳食应为高纤维、高钙以及低饱和脂肪。也应鼓励这些患者通过规律运动(规律运动本身就能预防胆结石形成)和热量限制来保持较低体重，但也要注意维持营养需求。据估计，每周5次、每次30min的耐力训练可以预防男性中34%的有症状的胆石症病例。相比之下，久坐不动生活方式的女性因胆结石行胆囊切除术的风险增加。 4．妊娠女性如何预防胆结石？在妊娠结束之后的有胆泥或胆石患者，胆泥和胆结石可能自行溶解，通常没有必要进行预防性处理。然而，除了以上膳食推荐外，也可用胆汁酸疗法治疗发生疼痛和/或胆汁淤积(认为由胆泥导致)但没有非结石性胆囊炎及严重并发症相关证据的患者，然后通过系列超声检查随访以确认胆泥已被清除。 5．减肥者如何预防胆结石？减肥者在体重急剧减轻阶段，胆结石发生风险最大，一旦患者体重平稳，风险就会降低。研究表明，接受减肥手术者胆结石形成的风险高达35%-70%。因此，现在很多接受减肥手术的患者都进行胆囊切除术。 近些年，减重手术后的患者使用预防性胆汁酸治疗已经受到越来越多的关注。研究表明，熊去氧胆酸对体重急剧减轻且没有接受预防性胆囊切除术的患者有显著益处。另一方面，使用熊去氧胆酸治疗并不总是能成功，可能是因为患者依从性较差。 6．胆管结石可以做到一级预防吗？胆管结石分原发性和继发性二种。继发性胆管结石的预防主要是针对胆囊结石继发胆管结石的高危患者，对有手术适应证的胆囊结石患者早期行胆囊切除是权宜之策。 由于原发性胆管结石病因的不确定性，目前尚难做到一级预防。 二级预防：预防无症状的胆结石患者出现临床症状这些患者通常因其它原因行超声检查而被发现有胆结石。虽然膳食调整及胆汁酸治疗可以溶解胆结石，并且能阻止胆结石的进一步进展，但是，几乎没有证据表明药物治疗符合成本效果或应用于这种情况。目前，不需要对无症状性胆结石进行干预。 三级预防：防止既往已接受治疗的患者胆结石复发1．接受溶石治疗的胆结石患者如何预防复发？成功溶石治疗后有症状的胆结石复发仍然是一个主要问题，因为胆囊还保留在原位，并且当前选择溶石治疗的患者常常不适合手术。经过药物溶解治疗的胆结石患者，如不采取措施，大约60%的患者会复发胆结石。在这种情况下，再次治疗可能会有效。复发的胆结石通常不典型。即使以前为钙化胆结石的患者，复发的胆结石通常在CT上透亮，富含胆固醇，而且可能适合胆汁酸疗法。 预防胆结石复发可能比治疗复发胆结石更有效。预防胆结石复发的方法包括饮食和其他生活方式的改变，以及持续胆汁酸治疗。长期的胆汁酸治疗可能预防胆结石的进一步复发以及胆结石症状的发生，但是费用较高。 目前经评估，阿司匹林和其他非甾体类抗炎药对胆结石有治疗作用。研究认为，这些药物通过抑制黏蛋白分泌和改变胆囊黏膜功能而发挥作用。这些药物在人体中的效力还未很好地确定，因此，目前不推荐使用。 对于那些医学状况不允许行胆囊切除术的患者，或者由于缺乏可逆的易感特征而胆结石复发风险保持较高的患者，可以使用长期胆盐疗法。 2．胆管结石手术后如何预防复发？超过30%的胆管结石患者术后结石复发，甚至那些结石可完全清除的患者中也有复发。出现这种情况的几率不定，但更可能发生在有肝内胆管狭窄的患者中。一般而言，大多数患者应进行定期监测以确定是否出现结石复发。通常在最初每3-6个月采取连续右上腹超声检查以进行监测，之后根据临床指征降低检查频率。症状复发的患者进行ERCP，可能同时行治疗干预。 熊去氧胆酸(UDCA)或其他预防性措施(如抗生素治疗)是否可以降低结石复发风险还不明确。UDCA对溶解大多数患者存在的结石无显著作用，因为这些结石主要由胆红素钙而非胆固醇组成。但研究提示，结石成分分析显示是胆固醇结石的患者有可能获益于UDCA。通常加用UDCA[20mg/(kg·d)]，因其可能增加胆汁流、降低胆汁黏滞性以及减少结石形成的可能性。在动物研究中熊去氧胆酸增加富含碳酸氢盐的胆汁流，对人类很可能也是如此。 参考文献 Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones. Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis. Nines D. Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone disease. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月10日4026
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