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杨志强副主任医师 天津医科大学总医院 肝胆外科 胆石症是常见病多发病,胆囊结石绝大多可以通过腹腔镜微创胆囊切除顺利完成,对于合并胆总管结石或者胆囊切除术后复发胆总管结石,大多患者可以通过十二指肠镜下逆行胆胰管造影,oddi's括约肌扩张或者切开取石,但对于一些大的胆总管结石,或者十二指肠镜取石困难的病例,传统的手术需要开腹行胆总管切开,胆道镜探查取石,然后在胆总管里面放一个T字型的支撑管做胆道引流,一般要放置一个月以上才能二期住院拔管,现在我们可以通过腹腔镜胆道镜十二指肠镜三镜联合,在全麻腹腔镜下切开胆总管,胆道镜完成网篮取石,然后通过胆道镜自胆管向十二指肠腔内置入导丝,再经口通过十二指肠镜镜取出导丝,沿着导丝向胆管内置入胆管内引流管并经鼻引出体外固定。最后再在腹腔镜下完成胆管切口的缝合。这样微创手术避免了开腹大切口创伤,大大缩短住院时间,术后恢复快,而且避免了术后长期带管,二期住院拔管的不方便,为胆总管结石患者的治疗多了一个更佳的选择!2022年10月21日 347 0 0
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刘子君主任医师 南京市第一医院 普外科 碰到一些胆总管结石发作病人,抗炎输液治疗症状消退后,建议其手术治疗却不以为然。认为胆管结石和胆囊结石一样,发作后挂挂水、消消炎就可以了,不必着急手术,这是一个严重的误区。胆总管结石(肝外)不同于胆囊结石,一旦发现和诊断为胆总管结石,应尽早手术,不能拖延。举1例。男,65岁,腹痛不适,CT检查发现为胆囊结石和胆总管结石。病人经输液和抗炎等治疗后症状消失,未予重视。十余天后出现寒战高热,体温39.5,心率93次/分,血压尚正常,诊断为急性梗阻化脓性胆管炎。立即予以腹腔镜手术治疗,术中病人血压下降需要用升压药维持,将胆管切开,可看到白色脓性液涌出,取出结石,切除胆囊,虽然病人术后恢复健康出院,但也是冒着很大的生命风险。需要再次强调胆总管结石不同于胆囊结石需要尽早治疗(包括手术和内镜下ERCP取石)。胆总管结石的主要危害:1.急性胆管炎,可出现严重的肝损伤和感染性休克;我们统计了我院1152例胆管结石病例,近50%病人发作急性胆管炎。2.胆源性胰腺炎,结石嵌顿于十二指肠壶腹部,胰管内压力增高或胆汁反流进入胰管,激活胰液,可导致胰腺炎发生,有时发作重症胰腺炎。2022年10月07日 491 0 0
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刘子君主任医师 南京市第一医院 普外科 全胃切除术后通常行空肠代胃手术。如果发生胆管结石,处理起来很棘手。ERCP对没有做过胃肠手术的病人,可以作为治疗的一种方式,将结石从切开十二指肠乳头取出(类似胃镜)。但胃切除术后肠道的解剖结构发生了变化,ERCP操作及其困难,因此,很少采用此手段进行治疗。过去包括现在采用的方式是开腹手术取结石,但开腹手术创伤大,病人术后回复慢。腹腔镜手术虽然创伤小,病人术后恢复快,但由于病人做过全胃手术后往往粘连很严重,给操作带来了很多困难和风险。然而,成功实施了腹腔镜手术,病人获益最大。如何减少病人创伤,同时减少手术风险?。先举一例。男,82岁,20年前“脑出血”行手术治疗,15年前因“胃癌”行“全胃切除术”。本次出现腹痛,入院检查为胆囊和胆总管结石。我们予以病人腹腔镜微创手术,病人术后恢复迅速,顺利出院。将我们处理过的十余例全胃切除术后行腹腔镜胆总管手术的病人做一经验总结,以便更好的,更安全的治疗病人。1.全胃手术病人往往采用腹部正中切口,因此,第一个穿刺孔要在脐下,稍远离原切口下端。穿刺方向为下腹部,减少副损伤机会。2.气腹后,置入腹腔镜从左侧绕开与腹壁粘连网膜和肠管,(粘连的肠管和网膜通常象一个布帘子挂在肝脏和胆囊前方)。直视下在左侧上腹壁穿一5mm孔,通过此孔用剪刀和分离钳分离,要紧贴腹壁分离,分出膜状结构,用剪刀解开,仔细辨认肠管进行分离。无需完全将腹壁和肠管分离。只要不影响胆囊和胆管分显露即可。(可在右上腹穿一5mm孔辅助分离),然后常规分离胆囊和胆管。主要关注点是不要损伤肠管。3.手术结束前,注意从上腹穿刺孔检查一下第一个穿刺器周围有无肠管,确保肠管无损伤。2022年10月07日 263 0 0
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 2.3 综合疗法: 袁佩余等将治疗组410例胆总管结石患者给予中药利胆素(胆草、柴胡、穿心莲、无胡、甘草、黄芩、榆内皮、山红果等),每次4~5粒,3次/日。同时采用电脉冲波刺激日月、肝俞、期门、胆俞等穴位,每次半小时、2次/日。结果痊愈326例,利胆素配合电脉冲穴位刺激联用排石溶石可靠,作用全面、疗效高、无损伤无副作用,避免了体外震波碎石、手术、腔镜取石等损伤性治疗行为。吴国华运用耳穴贴压配合中药治疗胆石症。临床分为肝胆湿热型、肝郁气滞型和肝郁脾虚型三种证型。方法:(1)中药:醋柴胡、枳实、川厚朴、郁金、大黄、鸡内金、海金沙、金钱草、白芍、延胡索。偏肝胆湿热者加龙胆草、黄芩;偏肝郁气滞者,可加香附、沉香;脾虚者间服六君子汤。(2)贴耳穴:用王不留子贴耳部肝、胆、脾、胃、胰、十二指肠、小肠、大肠、皮质下。两耳交替埋压,3~4d交换1次。嘱病人需经常自己捻压上述穴位,10min/次。(3)食疗:嘱患者间断食用猪蹄,1个/日。个别患者用油煎鸡蛋代替。经贴压耳穴及食疗,排石率达83.3%,可除外自然排石作用。如胆道感染急性发作、结石直径大于1.5cm、胆囊功能差、纳差者,不宜食用猪蹄疗法。姜鹏凌等认为胆系结石病机为寒热互结,肝失疏泄,腑失通降,故采用口服自拟通宣利胆汤(金钱草40g,绵茵陈、虎杖各30g,法半夏、大黄各15g,黄芩、干姜各12g,黄连10g,柴胡、沉香、桔梗各7g,细辛6g,炙甘草5g。上药置人陶制煎药器皿中并压实,加上药煎汁约500mL,分别于9时、15时各服一半)1剂/日,4周1疗程,连续3疗程。同时第2疗程用生王不留行籽压耳穴(神门、肝、胰、三焦、胆、胃、食道、贲门、耳迷根)。对于反复发作的胆系结石有疗效优势。3、中西医结合治疗概况 孙发贵等采用中药联合硬膜外腔阻滞麻醉治疗胆总管结石65例。患者入院给予自拟柴胡郁金排石汤:柴胡9g、郁金12g、片姜黄15g、茵陈15g、白芍9g、黄芩9g、厚朴9g、木香9g、枳壳9g、大黄9g(后下),每日1剂,2次/日。在服中药期间出现持续性腹痛加剧时,连接硬膜外镇痛泵,持续硬膜外镇痛。使用1~4天。72h如无效或症状加重需手术治疗。本组病例排石有效率为89.2%,减轻了患者的痛苦,降低了治疗费用。王长洪等用酒军、栀子、金钱草、茵陈、莪术、木香组成溶石方,经鼻胆管注入治疗胆总管较大结石(结石大小2~3cm)10例。方法:用50ml注射器抽取中药20~50ml(用量以患者耐受程度决定),缓慢推注或滴注入鼻胆管,闭鼻胆管1~2h后恢复正常引流,2次/d,共5~7d。10例患者除1例结石消失外,9例复查ERCP检查发现结石均明显变小,2例铸形结石松散、裂解成多块。该9例直接行网篮取石1次成功,其中2例肝内外胆管铸形结石患者,1例肝内胆管结石同时取出,另1例因遗留左肝管内结石位置较高不予处置。鼻胆管注人中药治疗胆总管较大结石,缩短了疗程,降低了治疗费用,无不良反应,值得推广。综上所述,近年来,在胆总管结石的防治方面,无论西医还是中医都有很大的进展,但均存在着许多不足。西医学方面:目前微创介入成为胆总管结石的主要治疗手段,术后胰腺炎发生率在5%左右。由于胆总管结石的病因尚不明确,目前的防治局限调整饮食、预防感染等方面,对复发胆总管结石的手术或内镜治疗,给患者带来了巨大的痛苦和经济负担。虽然许多学者在胆总管结石的病因方面已有了诸多研究,但根本原因方面仍法明确。中医学方面:中医在治疗胆总管结石有很多优势。以其针对性强、组方灵活、治法多样、无毒副作用的强大优势,调整患者整体病态因素,使患者恢复健康体质,防治胆总管结石复发。但中医学在胆石症病因病机方面,大多认为“肝失疏泄”是本病关键,对其病因病机、辨证分型、治疗等方面尚没有统一的、规范的标准指导临床。本文选自:刘志新等,胆总管结石的中西医临床研究概况。2022年09月24日 299 0 1
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 得了胆总管结石,该怎么办?大家好,我是复旦大学附属中山医院普外科张磊。有不少小伙伴得了胆囊结石,来门诊问我,张医生,我害怕做手术,给我吃点药,让我把石头排掉吧在这里,我要给大家说一下,为何肾结石有碎石和排石的药物,而胆囊结石缺很少有医生建议碎石和排石呢?这是因为,胆囊结石掉入胆总管内,会造临床上更难处理的胆总管结石,如果继发急性胆管炎,可能还会有生命危险。那么如果出现胆总管结石,该如何处理呢。目前临床上常用的是两种办法第一种方法,内镜治疗,行ERCP,十二指肠乳头括约肌切开取石,可能放置胆总管支架,或者行鼻胆管引流,前者还需再行一次ERCP手术取支架,后者需要维持数天的外引流。其中,需要注意的是,该手术会破坏十二指肠乳头括约肌,可能有小概率会引起反流性胆管炎。另外,该手术因为同时骚扰了胰管与胆管的共同开口,所以有可能会导致急性胰腺炎的发生。第二种方法,胆总管切开取石,T管引流,同时切除胆囊,可以开放手术,也可以通过腹腔镜手术来完成。该手术的优点是,保留了十二指肠乳头阔约肌的功能,然而缺点是:需要携带T管接外引流袋近2月,期间对生活质量有一定影响。 所以如果患有胆总管结石,应该及时就诊,听取专业医师的意见。好的,我是普外科张磊,关注我,关注健康,张磊与您肝胆相照哦。2022年09月21日 503 0 2
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 大家好,我是复旦大学附属中山医院普外科张磊,如果出现胆囊管结石,我们又该如何处理呢?目前临床上常用的两种办法,第一种方法,内镜治疗型ECP十二指肠乳头扩肌切开去时可能放弃胆囊管支架或者型鼻胆管引流,前者呢,还要再行一次ECP手术血支架,后者需要维持数天的外引流。其中需要注意的是,该手术会破坏十二指肠乳头扩约肌,可能有小概率会引起反流性胆管炎。另外,该手术因为同时骚扰了胰管和胆管的共同开口,所以有可能会导致急性胰腺炎的发生。第二种方法,胆中管切开去时气管引流,同时切除胆囊,可以做开放手术,也可以通过腹腔镜手术来完成。该手术的优点是保留的十二指肠乳头括约肌的功能,防止了反流。 性胆管炎的发生,然而缺点是需要携带气管接外引流带,近两个月期间呢,对生活质量有一定影响。如果小伙伴们患有胆总管结石,应该及时就诊,听取专业医师的意见。我是普外科张磊,关注我,关注健康,张磊与你肝胆相照哦。2022年09月21日 99 0 0
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 1、胆总管结石的中医病因病机学研究概况 古代文献中虽无“胆总管结石”病名,但最早对胆总管结石相关症状的描述见于《内经》,如《灵枢·胀论》中就有:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”,“肝胀者,胁下满而痛胀”的记载。依据其临床表现,可归属于中医“黄疸”、“胁痛”、“胆胀”等病证范畴。高绥林等认为本病因肝气郁结,脾胃湿热,胆气受阻而致。其病机是湿热壅滞,气郁邪结,使胆腑气血郁聚,湿热壅结,胆的“中清”和“通降”受影响。胆气不通则痛,湿热煎熬胆汁,胆汁混浊淤积日久则凝成结石。尤海玲等认为胆石症病因病机为气血不和,气血瘀滞,湿热熏蒸肝胆。患者多过食甘肥,脾胃失于运化,湿热熏蒸。胆汁外溢而发黄;湿热蕴结,灼津化而为胆石。故在临床中将胆石症患者分成为肝胆气滞证、肝胆湿热证和瘀血阻滞证。2、胆总管结石的中医治疗 2.1内治法: 易新平将胆总管结石患者分为以下五个证型进行治疗。1.肝郁气滞,治宜疏肝解郁,利胆排石。常用药:柴胡、香附、白芍、延胡索、郁金、鸡内金、枳实、金钱草等。2.肝瘀胆滞,治宜活血化瘀,利胆排石。常用药:乳香、大黄、丹参、威灵仙、当归、川芎、郁金、鸡内金、白芍等。3.肝胆湿热,治宜清热化湿,利胆排石。常用药:龙胆草、全栝蒌、丹皮、黄芩、郁金、海金沙、败酱草、金钱草、虎杖、公英、白花蛇舌草等。4.胆腑郁滞,治宜通腑通降,利胆排石。常用药:柴胡、大黄、枳实、川楝子、金钱草、郁金、茵陈、公英、紫花地丁等。5.肝郁脾虚,治宜疏肝健脾,利胆排石。常用药:茯苓、党参、金钱草、黄芪、白术、炒谷芽、麦芽等。赵世运将胆石症分为四种中医证型进行论治,收到利胆、排石、止痛的效果。具体分型为1.肝胆气滞:治以舒肝利胆排石,方药疏利排石汤(枳实、白芍、柴胡、炙甘草、金钱草、香附、郁金、鸡内金、绵茵陈、威灵仙);2.肝胆湿热:治以清热利湿,方药清利排石汤(生大黄、枳实、黄芩、丹参、金钱草、郁金、鸡内金、绵茵陈、虎杖、芒硝、厚朴、蒲公英、川芎、甘草);3.肝肾阴虚:治以滋阴柔肝,通降排石,方药滋阴排石汤(生地黄、辽沙参、当归、枸杞、天冬、川楝子、金钱草、枳壳、白芍、女贞子、草决明、石斛);4.气滞血瘀:治以活血通瘀排石,方药通瘀排石汤(金钱草、莪术、三棱、枳实、川芎、桃仁、白芍、延胡索、王不留行、五灵脂、鸡内金、山楂)。2.2外治法: 《灵枢·口问篇》提出:“耳为宗脉之所聚”。陈公达在耳穴上选取胰胆、十二指肠、胆囊、肝、胆总管等穴位,用王不留行籽为贴压物治疗胆石症100例。方法:用75%酒精清毒后行贴压,每穴压3分钟左右,以穴位疼痛难忍,耳廓发热而不能触摸为度,每次饭前垂直用力压一次,忌揉搓。一般五天为一次,十次一疗程。经本法治疗100例,治愈85例,显效8例,无效7例。耳穴贴压治疗胆石症临床疗效明显,而且操作简单、安全、无创,患者易接受。热熨法能将药物随热传入体内,直达病所,具有温通经脉、解痉止痛、舒张胆道作用,有利于胆石排出。韩海俊对50例胆石症患者,采用手法点穴治疗,疗效满意。患者先仰卧位,术者手成虎掌,在患者中脘引导至中极穴,至腹中出现肠鸣音为止。再将食指对准结石区,以腕为轴,适度点按,240次/分。足三里、日月、胆俞、中脘、胆囊穴等,每穴2分钟。再让患者左侧卧位,右手抱头,医者右手从上脘、脐中,左手从渊液到章门,反复拍打,200次/分。5分钟后令患者俯卧,从大椎以下偏右拍到肾俞,持续5分钟,结束治疗。结果42例患者结石完全排空,总有效率100%。本文选自:刘志新等,胆总管结石的中西医临床研究概况。2022年09月18日 238 0 0
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王云峰主任医师 上海市浦东新区人民医院 肝胆胰疝及减重外科 胆总管结石一般治疗一、非手术治疗胆总管结石病人多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术,难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变,不宜进行复杂的手术处理,需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重,保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系,具有重要性。一般情况下,应尽量避免急诊手术。采用非手术措施,控制急性炎症期,待症状缓解后,择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗,PTCD或经内镜乳头切开取石,放置鼻胆管引流减压,多能奏效。经非手术保守治疗12~24h,不见好转或继续加重,如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克,神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者,应及时行胆道探查减压。二、手术治疗胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻,胆流通畅,防止感染。1.经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术经内镜括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)或经内镜乳头切开术(endoscopicpapillectomy,EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石,多因结石小、数量少,容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小,见效快,更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。经纤维内镜用胆道子母镜取石,需先行EST,然后放入子母镜,用取石网篮取石。若结石较大,应先行碎石才能取出。此法可以取出较高位的胆管结石,但操作比较复杂。2.开腹胆总管探查取石(创伤大)目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。对于择期手术,有条件者在切开胆总管之前最好先行术中胆道造影或术中B超检查,进一步明确结石和胆道系统的病理状况。尤其原发性胆总管结石,多数伴有肝内胆管结石或胆管狭窄等改变,需要在术中同时解决。切开胆总管取出结石后,最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石。直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。然后用F10~12号导尿管,若能顺利通过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10ml左右的生理盐水试验无误,表明乳头无明显狭窄。如果F10导尿管不能进入十二指肠,可用直径2~3mm的Bakes胆道扩张器试探。正常Oddi乳头可通过直径3~4mm以上的扩张器,使用金属胆道扩张器应从直径2~3mm的小号开始,能顺利通过后逐渐增大一号的扩张器。随胆总管的弯度轻柔缓慢放入,不可猛力强行插入,以免穿破胆总管下端形成假道,发生严重后果。胆总管明显扩张者可将手指伸入胆总管探查。有时质软、泥样的结石可以黏附在扩张胆管一侧的管壁或壶腹部,不阻碍胆道探子和导尿管通过,此时手感更为准确。还应再次强调,无论采用导尿管、Bakes扩张器,或手指伸入探查,都不能准确了解有无胆管残留结石或狭窄,特别是肝内胆管的状况。而术中胆道镜观察和取石,可以弥补这一不足,有效减少或避免残留结石。胆总管切开探查后,是否放置胆管引流意见不一致。目前认为不放置胆管引流,仅适于单纯性胆总管内结石(主要是继发结石),胆管系统基本正常。确切证明无残留结石、无胆管狭窄(特别是无胆总管下段或乳头狭窄)、无明显胆管炎等少数情况,可以缩短住院时间,避免胆管引流的相关并发症。严格掌握适应证的情况下以即期缝合胆总管。在缝合技术上最好使用无创伤的带针细线,准确精细严密缝合胆总管切口,预防胆汁溢出。但应放置肝下腹腔引流,以便了解和引出可能发生的胆汁溢出。胆总管探查取石放置“T”形管引流,是多年来传统的方法。可以有效防止胆汁外渗,避免术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染,安全可靠,并可在术后通过“T”管了解和处理胆道残留结石等复杂问题。特别是我国原发性胆管结石发病率高,并存肝内胆管结石和肝内外胆管扩张狭窄等复杂病变者较多,很难保证胆总管探查术中都能完善处理。因此大多数情况下仍应放置“T”形管引流为妥。“T”形管材料应选择乳胶管,容易引起组织反应,一般在2~3周可因周围粘连形成窦道。用硅胶管或聚乙烯材料的T形管,组织反应轻,不易形成窦道,拔管后发生胆汁性腹膜炎的机会较多,不宜采用。“T”形管的粗细,应与胆总管内腔相适应。经修剪后放入胆总管的短臂直径不宜超过胆管内径,以免缝合胆管时有张力。因为张力过大、过紧,有可能导致胆管壁血供不足或裂开、胆汁溢出和日后发生胆管狭窄。若有一定程度胆总管扩张者,最好选用22~24F的“T”管,以便术后用纤维胆道镜经窦道取石。缝合胆总管切口,以2-0或3-0号的可吸收线为好。因为丝线等不吸收线的线结有可能进入胆总管内成为结石再发的核心。胆总管缝合完成后,可经T管长臂,轻轻缓慢注入适量生理盐水试验是否缝合严密,若有漏水应加针严密缝合,以免术后发生胆汁渗漏。关腹前将“T”管长臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出体外,以免影响腹壁切口一期愈合。3.腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石,并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石,难度较大,需要有熟练的腹腔镜手术基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。4.胆总管下段狭窄、梗阻的处理无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者,常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者,应同时行胆肠内引流术,建立通畅的胆肠通道。(1)胆总管十二指肠吻合术:手术比较简单、方便、易行,早期效果较好,过去常被采用。但因这一术式不可避免发生胆道反流或反流性胆管炎,反复炎症容易导致吻合口狭窄,复发结石,远期效果欠佳。特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者,往往反复发生严重胆管炎或胆源性肝脓肿。因此,胆总管十二指肠吻合术今已少用。目前多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。吻合口径应在2~3cm以上,防止日后回缩狭窄。(2)胆总管十二指肠间置空肠吻合术:将一段长20~30cm带血管的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合,形成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的吻合通道。虽然在与十二指肠吻合处做成人工乳头或延长空肠段达50~60cm,仍难以有效防止胆道反流并易引起胆汁在间置空肠段内滞留。(3)胆总管空肠Roux-en-Y吻合术:利用空肠与胆总管吻合,容易实现3~5cm以上的宽大吻合口,有利于防止吻合口狭窄。空肠的游离度大、操作方便、灵活,尤其并存肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石者,可以连续切开狭窄的肝门及左右肝管乃至Ⅲ级肝胆管,解除狭窄,取出肝内结石,建立宽畅的大口吻合。适应范围广、引流效果好。辅以各种形式的防反流措施,防止胆道反流和反流性胆管炎,是目前最常用的胆肠内引流术式。(4)Oddi括约肌切开成形术:早年较多用于胆总管末端和乳头狭窄病人,切开十二指肠行Oddi括约肌切开、成形。实际上如同低位胆总管十二指肠吻合,而且操作较十二指肠吻合复杂、较易发生再狭窄,远期效果并不优于胆总管十二指肠吻合术。特别是近年来EST成功用于临床和逐渐普及,不开腹、创伤小、受欢迎。适于Oddi括约肌切开的病例,几乎均可采用EST代替,并能获得同样效果,因此开腹Oddi括约肌切开成形术已极少采用。(5)中西医结合非手术治疗:中西医结合排石法,对于结石小、数量少、不伴胆管狭窄、Oddi括约肌功能正常者,曾有排石成功的报道。但较大的结石,不能排出,多发结石难以排净,并易再发。特别是明显胆管梗阻并发重症胆管炎、不明结石数量和大小、是否存在胆管狭窄等情况下,经非手术治疗不能在短时间内缓解、好转者,仍应及时进行胆总管手术探查引流,以免发展成严重的胆源性感染性休克等严重后果。胆总管结石辨证论治三、胆总管结石中医治疗保守治疗过程中使用一些中药方剂舒肝、利胆、解痉、止痛作为辅助治疗,有一定效果。我们的特色治疗:腹腔镜下经胆囊管胆总管取石胆总管探查取石 很多患者在胆囊结石的基础上出现胆囊结石从胆囊掉入胆总管,形成胆总管继发结石。采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管切开取出胆管结石,其原理就是将继发的胆管结石从其掉下去的原路取出,同时在腹腔镜下切除胆囊,这样既避免了胆管切开造成的胆管损伤,也避免了留置胆管内的引流管(T管),其手术的时间、费用和术后恢复均和单纯的腹腔镜胆囊切除相似。手术时间基本在一小时左右,费用一般在一万五千元左右,术后住院2-4天即可出院,出院时不带任何引流管,患者术后生活质量明显提高。此外此手术的另一个巨大的优点是不损伤胆管,同时保留了胆管下端括约肌的功能。 大部分医生会推荐先行十二指肠镜下胆管下端括约肌切开取石(ERCP+EST)先去除胆总管结石,然后休息几天到一个月再做一次腹腔镜胆囊切除完成整个微创治疗。以上治疗方式存在以下几个弊端: 1、在一定程度上永久性破坏了胆管下段括约肌(Oddi括约肌)的功能,使Oddi括约肌这一胆管的天然屏障功能丧失,术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管,使胆管内细菌数量增加,一旦食物残渣堵塞胆管,那么胆管炎及菌血症的风险会明显增加,患者会出现高热。寒战、和黄疸。严重者可以危及生命。此外其潜在中远期危害目前尚难以预料。因为几枚小小的胆管结石就轻易破坏胆管括约肌的功能实在是得不偿失。 2、患者需要面临两次有创操作,相应的痛苦和潜在的风险都会增加。 3、治疗费用高。此治疗方式的整个住院费用比我院采用的腹腔镜经胆囊管胆管取石+胆囊切除至少高一万元左右。2022年08月28日 633 0 0
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李东哲副主任医师 沈阳医学院附属中心医院 普外科 近期为一名胆源性胰腺炎患者行ERCP治疗,在术中取出15枚胆总管结石。患者胆总管内结石数量之多让人称奇。患者为女性,47岁,既往有胆囊结石病史多年,反复腹痛发作,因惧怕切除胆囊,故一直未做手术治疗。此次因突发腹痛不缓解于外院行CT及MRCP检查后诊断急性胰腺炎,为进一步治疗入住我科。因患者发病时间已经超过72小时,且无胆管炎表现,故不宜早期做ERCP治疗,建议暂按胰腺炎方案治疗,待胰腺炎病情稳定后行ERCP取石治疗。1周后患者病情稳定,可进食,决定给患者实施ERCP取石治疗。ERCP术中造影见胆管内充满小结石,取出胆总管内结石共15枚。术后患者完全恢复正常饮食,患者对治疗效果非常满意。总结:胆囊结石患者如果有“胃痛”等症状,大多数为胆囊结石所致,有症状的胆囊结石因其可以引起急性胆囊炎等并发症需要手术切除,而无症状的胆囊结石虽然可以观察,但需要注意胆囊结石直径。如果胆囊结石直径>3cm,病程达10-15年的胆囊结石是发生癌变的高危因素,所以仍需要切除胆囊。而似米粒大小的小结石又容易掉入胆管,引发急性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸等,需要我们提高警惕。该病例即为胆囊内小结石直径3-5mm不等,反复掉入胆管,最终因小结石堵塞胆总管和胰管的共同通路而引发胆源性胰腺炎。所幸,病情发展缓慢,引发的胰腺炎为轻型,若引发重症急性胰腺炎,病情可能会非常危重。对于胆囊结石掉入胆管引发胆源性胰腺炎,并且合并胆管炎的急性胰腺炎目前指南建议48小时内取出结石。因创伤小、恢复快等特点目前国内外普遍选用ERCP治疗方式取出胆管结石,胆囊建议在住院期间手术切除,避免以后胆囊内结石再次脱落至胆管。2022年08月26日 417 0 0
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2022年08月24日 1134 0 7
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