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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石是常见的胆道疾患，据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见，可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石，合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病：急性胆管炎，胆道出血，Ｏｄｄｉｓ括约肌功能紊乱等，据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部，引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化，出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌，严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计，胆管结石的发病率因地理区域而异，其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病，约占我国胆石症病例的15-30%。 一、诊断： １、临床表现：常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐，疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛，结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中，胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛，也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻，严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。２、检査： 2. 1?肝功能检测：胆总管结石血清谷丙转移酶（ALT）和谷草转移酶（AST）浓度在胆管梗阻早期升高。随后，胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）升高超过血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%，特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起，所以不能完全依靠这些指标来诊断，还要结合其他检查来明确诊断。 2. 2?腹部超声：由于它检查便利、成本低，腹部超声作为诊断的首选。Ｂ超对胆总管结石的敏感性为20%-90%，特异性为91%。但Ｂ超对远端胆总管结石的敏感性较差。 2.3?内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%，特异性为100%。由于不需手术，ERCP对胆总管结石引起的高危患者，特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而，ERCP具有侵袭性，需要技术专长，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。 2.4?超声内镜（EUS）和核磁胰胆管成像（MRCP）：EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低，MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素，如易用性、成本、与患者相关的其他因素，以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而，MRCP对小结石（＜６ｍｍ）的灵敏度可能较低，但可以通过EUS检测。因此，尽管MRCP阴性，但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。 2.5?ＣＴ和经皮肝穿胰胆管造影术（PTC）：是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部ＣＴ对胆总管结石既不敏感也不特异。然而，使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性，分别从65%增加到93%和84%增加到100%。 2.6?术中胆道造影：对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。 2.7?术中超声检查：与术中胆道造影相比，术中超声不需要进入胆管有它的优越性，但是它需要较长的学习累积经验，所以目前还没有得到广泛应用。 本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究2021年11月21日
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耿亚军副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 “要不得的胆囊”之一曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的胆囊都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要严格清淡饮食，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量。另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。 “要不得的胆囊”之二可能或曾经引发胆管结石的胆囊上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至感染性休克而危及生命。因此，想要避免胆总管结石的反复发作，把胆囊中的结石清理出来才是根本。 “要不得的胆囊”之三可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，它们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊风险极大。 “要不得的胆囊”之四无功能的胆囊一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。 “要不得的胆囊”之五有息肉的胆囊并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基地，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。2021年10月04日1791
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 近年来，随着生活水平的不断提高，胆结石发病率有逐年增高的趋势。什么是胆总管结石？胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端。（图为不同胆道结石的分布部位）胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石 因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内直接形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。 由肝内胆管、胆囊内结石掉出到胆总管内为继发性胆总管结石。其结石形状、大小、 性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一， 可为单发或多发，多为胆固醇结石。 据相关文献报道约10％～20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和胆源性胰腺炎。胆总管结石更偏爱哪些人？一，中年女性：由于女性身体中雌激素水平较高，雌激素会影响肝内结合胆红素的形成；雌激素还影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，容易形成结石。绝经后用雌激素者，胆总管结石发病率增多，故胆总管结石患者中女性占多数。二，肝硬化患者肝硬化患者胆总管结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化患者身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血、胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。三，胆道蛔虫感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，更容易生形成结石。四，肥胖症不健康的饮食习惯与肥胖及不健康饮食有关。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大都活动少，易生胆总管结石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石；甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。胆总管结石有什么症状？ 胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，其典型表现为反复发作的右上腹痛，寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcot triad），多因结石堵住胆管导致胆汁淤积，而继发胆道感染引起。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，出现剧烈的腹痛随后出现寒战高热及黄疸。1. 腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴与恶心、呕吐。2. 寒战高热：是结石阻塞胆总管合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。3. 黄疸： 间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点， 如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。4. 严重者还会出现休克、意识障碍等中毒表现，引起急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。胆总管结石正确选择合适的诊断方式对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT（MSCT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）及逆行性胰胆管造影（ERCP）等。各种影像学检查方法各有优缺点。一、Ｂ超和MSCT诊断胆总管结石有一定的局限性，可以作为胆总管结石筛查的首选方法；二、多层螺旋CT（MSCT）尤其对于高密度的结石诊断准确性较高，由于其扫描速度快，可作为急诊患者的首选方法。三、磁共振胰胆管水成像（MRCP)安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性ERCP，但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低；在不明确诊断时仍首选ERCP检查。四、逆行性胰胆管造影（ERCP）在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，说明 ERCP在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。胆总管结石的治疗方法： 胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经保守治疗（非手术）12～24小时，不见好转或症状继续加重，如持续典型的Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)或出现血压降低至休克，神经精神障碍等严重急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）表现者，应及时行胆道探查术，切开或穿刺减压、解除胆道梗阻，缓解严重的感染表现。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆汁流出顺畅，防止感染。而近几年随着内镜技术的不断发展，ERCP取石因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点随着ERCP技术的兴起，现在其技术发展已经非常成熟。ERCP能有效的诊断胰胆管系统的肿瘤、梗阻、畸形并能切开取石（EST）及进行鼻胆管引流（ERBD），胰胆管系统狭窄部位支架的置入，减少外科手术的创伤，提高患者的生存质量和生存期。一定注意：有肝内胆管结石、胆囊结石病史、胆总管结石患者等容易诱发结石的人群，一定要注重检查，及时处理结石及相关病因，切莫因为不重视，让结石坎顿梗阻诱发严重感染。2021年10月01日1590
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黄刚主任医师 广医一院 肝胆胰外科 良性肝外胆管狭窄，手术损伤占80%~90%，术后感染、炎症等占10 %~20%。在手术损伤中，以微创手术—腹腔镜胆囊切除术（LC）导致者占比较多。胆管损伤，通常的治疗方法是行“胆管—空肠吻合术“，但该手术改变了胆汁动力学，造成逆行性胆管感染、肝内胆管结石、吻合口狭窄，甚至胆管癌等，影响患者健康、生活。如果不做胆肠吻合术后，如直接行胆管—胆管吻合或者放置支架，能否给患者带来希望，恢复正常胆管结构呢？一直是肝胆外科界探讨、争论的焦点。用事实说话，即是科学！下面介绍胆管损伤治疗后经过我们的PTCL治疗，胆管结构恢复如初中的一个病例。患者男性，48岁。9年多前因“胆囊结石”在当地省城一家著名的三甲医院行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”,术中发现胆管有损伤，明智的医生立即行“胆总管切开+T管引流术”而未行常用的“胆肠吻合术”。术后因胆总管狭窄，继而出现狭窄以上肝内外胆管结石等，引起反复的腹痛、发烧、黄疸等，先后行ERCP治疗8次，放置支架管3次。由于长期、反复的胆道梗阻及感染，导致肝硬化、门脉高压等。后行2次PTCL，取出放置于胆总管内5月余的两条支架管及大量结石，放置16Fr管引流同时作为支架管支撑狭窄部位，术后未再出现腹痛、发热等。引流管放置半年余再次行PTCL取出残留少许结石，检查胆总管，见原狭窄部位已经与其上下胆管同样大小，原来损伤、狭窄部位无胆管壁结构，呈红色肉芽突入管腔部分已经形成完整的胆管壁，恢复正常。附：图一 原狭窄部位，恢复正常；图二 胆总管中下段，正常；图三、图六 左肝内胆管开口，结石取尽。2021年08月07日735
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王红伟主治医师 山东省立第三医院 肝胆外科 适应证与非适应证 适应证： 1. 各种单纯胆总管结石 包括原发性胆总管结石、胆总管残余结石、复发性胆总管结石及继发性胆总管结石等。 2. 伴有胆囊结石的胆总管结石，可在腹腔镜切除胆囊前先采用EST把胆总管结石取出。 非适应证： 1. 有EST禁忌者。 2. 胆总管特大结石、肝内外胆管多发大结石、伴有胆总管下段狭窄，估计EST后取出有困难者。 术前准备 1. 器械准备： （1） EST全套仪器设备及配件。 （2） 取石器 取石网篮、取石气囊。 （3） 碎石器 机械碎石网。 2. 病人准备 同EST。 操作方法 （1） 按ERCP检查办法，胆管造影，了解胆总管宽度及胆总管结石部位、大小及个数，决定是否行EST治疗； （2） 乳头括约肌切开 根据结石的大小按常规行EST，对嵌顿性结石，无法通过高频切开刀，可用针状电切刀在乳头口侧做一造口，并做引流，使胆管减压，再做乳头切开术； （3） EST后结石的处理： A.自然排石：若切开长度大于1cm，则较小的结石会随粪便自然排泄，需淘粪加以证实。多发性结石无法确定是否全部排出，因而有条件者，还是以取石为好。 B.网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出。 C.机械碎石：对直径大于2cm的结石，需采用机械碎石器，操作过程类似网篮取石，抓住结石后绞碎之。 D.取石气囊取石：对较小的结石或用碎石器粉碎的小结石，往往用网篮难以套取，可以用取石气囊 术后处理 同EST术2021年07月13日1002
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王红伟主治医师 山东省立第三医院 肝胆外科 根据适应症的不同，在腹腔镜微创治疗胆囊结石的基础上，结合术中胆道镜探查胆总管并取石。一次微创手术，通过腹壁上3-4个小孔即可一次治愈胆囊、胆总管两个部位的结石，术后4-6天即可恢复出院。 对于不适合保胆的病人：采取经腹腔镜胆囊切除术后经胆囊管进行胆总管探查取石创伤小，类似于单纯的腹腔镜胆囊切除术。对于胆囊管不扩张，无法经胆囊管进行胆总管探查取石的患者，采取腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合。节约了住院花费，缩短了平均住院日。 对于适合保留胆囊的病人：采取腹腔镜保胆取石术联合胆总管切开取石并一期缝合胆总管，既保留了胆囊又同时微创手术治愈胆总管结石。 胆总管切开探查取石、一期缝合术的优点在于不仅可以保留有功能的胆囊，同时与十二指肠镜取石术相比,保留了Oddi括约肌的完整结构,避免了切开Oddi括约肌可能并发返流性胆管炎、胰腺炎、十二指肠漏、消化道出血及其他可能的并发症。同时也避免了切开Oddi括约肌后对胆囊功能的影响。还避免了“T”管引流引起的诸多并发症和不便。2021年07月13日656
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蔡景理主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 60多岁的Xu先生，半个多月前在进食油腻食物情况后突发中上腹胀痛不适，向后背部放射。同时出现小便色黄，并伴有体温升高，最高体温达到38度，于外院检查核磁共振提示胆总管下端结石合并胆囊结石icon胆囊炎，外院对症抗炎治疗处理后，病情好转，来我院以胆总管结石胆管炎icon，胆囊结石胆囊炎收住入院，患者在2011年因胃癌行胃大部切除手术，2005年做过阑尾切除手术，入院之后首先做内镜下胆总管取石手术，术中发现原来做胃手术的输入袢较长，未能找到十二指肠乳头及胆总管开口之处，ERCP不能取石，只能做腹腔镜胆总管切开取石，胆囊切除手术，我给他做了腹腔镜下胆总管切开取石及胆囊切除手术，手术顺利，术后恢复很好。 胆总管结石合并胆囊结石胆囊炎，我们首先考虑做内镜下胆总管取石手术，然后再做腹腔镜胆囊切除或者保胆取石手术。如果是因为术前做过胃手术，不能采取ERCP手术或者ERCP手术失败的话，那么可以考虑做腹腔镜胆总管切开取石，胆囊切除手术。大多数情况下是可以采取微创治疗icon的方式来完成胆总管结石及胆囊结石手术，如果术中发现腹腔粘连太厉害，再考虑中转开腹行胆总管切开取石和胆囊手术。最近碰到胃癌手术术后胆总管结石及胆囊结石的病例比较多，基本上我们都是采取腹腔镜胆总管切开取石合并胆囊切除手术，因为是微创手术的方式，所以患者术后恢复都还是比较快的。 本周五我们为一个78岁的胃癌术后的患者也是采取腹腔镜胆总管切开取石，胆囊切除手术。手术也很顺利，手术时间不到2个小时！同济大学附属上海东方医院胆石病中心，不仅胆囊手术位列上海第一，而且胆总管手术也非常多，尤其是腹部多次手术术后的复杂的困难的胆囊结石和胆管结石，也是可以采取微创的手术治疗！2021年07月11日1424
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