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黄永辉主任医师 北京清华长庚医院 消化内科 消化科 北医三院北方院区 5月20日 内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP) ERCP是消化内镜领域中具有里程碑意义的内镜技术。自问世以来,这项技术经历了自诊断疾病向治疗疾病、自胆道疾病治疗向胰腺疾病治疗、自追求技术成功率向预防术后并发症,自微创治疗解决临床问题向尽可能恢复胆胰生理功能等治疗理念的转变。 ERCP下胆管结石治疗中,为了能够顺利的把大结石从胆管中取出来,必须切开胆管开口附近具有“门卫”作用的乳头括约肌。这势必造成乳头括约肌的损伤,失去其能按照生理需求收缩/舒张,调控胆汁流出的功能。进一步引起急性胆管炎,反复的胆管结石复发、胆管狭窄等一系列的并发症和后续问题。 内镜下乳头成型术,能够在保证胆汁流出通畅的前提下,利用内镜技术,用“夹子”对切开的乳头括约肌进行“缝合”,使“门卫”恢复其正常的功能。 01十二指肠乳头成型术 北京大学第三医院北方院区执行院长黄永辉教授在国内外首次提出应用内镜下乳头成型术在治疗疾病的同时,尽可能保护和恢复胆胰系统的生理功能。过去ERCP切开括约肌取石已经成为常规治疗方法,但术后由于肠胆反流导致结石反复发作,反复ERCP取石。黄永辉教授首次提出的内镜下修复乳头括约肌的方法,颠覆了传统ERCP取石后针对Oddi括约肌功能和结构的破坏束手无策的局面,创新性的应用最新的可开合及旋转的和谐夹,对刚刚切开的Oddi括约肌行内镜下夹闭缝合术。可加速乳头愈合,保留括约肌压力,修复乳头的抗反流屏障功能,减少近期并发症的发生率,且不影响取石的成功率。此项技术不仅可以修复括约肌,而且通过夹闭切开的括约肌,也可预防术后出血的并发症。此项技术的大力推广和应用必定会为广大胆管结石患者带来福音。 02此项技术适合那些患者? 胆管结石,需进行ERCP取石的患者 03患者有哪些获益 1.显著降低ERCP胆管取石术后复发性胆管结石、胆管炎的风险。 2.降低术后胰腺炎、术后出血等并发症风险。 3.由于降低复发性胆管结石发生率,减少了ERCP操作次数,减轻患者痛苦、节约时间,最大程度的保护患者的经济和健康利益。2021年06月16日 1760 1 2
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黄安华副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 呃,这个问题问的非常好,涉及到我们保胆流程的问题啊,因为在我们临床在进行手术之前呢,我们能够做到的也仅仅只有B超,CT,磁共振啊,这些所谓的影像学的一些证据,去证实这个胆囊它的基本的一个情况,那其实我们胆囊评估呢,是包括五大方面的内容啊,第一大方面就是我们手术之前的这个胆囊收术功能实验,那么另外就是我们手术当中呢,其实还有四大屏幕内容啊,一个就是胆囊它本身周围有没有炎症,第二个就是胆囊黏膜的治量啊,以及是胆囊壁的一个情况,第三个呢,就是我们结石的内型,那么第四个也就是我们这个胆囊它本身有没有结剖结构的异常啊,这些情况呢,其实在我们术前的所谓这些检查呢,啊,它不能够完全去了解啊,所以一个完整的一个胆囊评估呢,其实是包括这五个内容的,所以我们手术当中的这个内容是远远大于手术之前的胆囊结。 评估内容,所以也是最准确、最理性的一种选择依据。2021年06月13日 841 0 4
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石发生原因很多,其中很重要的原因之一就是胆胰汇合部疾病,如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅,而发生的继发性胆囊结石,胆总管结石,胆源性胰腺炎,这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎,胆囊结石多呈现泥沙样结石,或者偶尔发生胰腺炎,彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大,肝功化验rGT、AKP升高,而胆红素不高,经过保守治疗或输液对症治疗缓解,这种情况反复发生,待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。 这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的,治疗方案就要针对这些情况,仅仅胆囊切除或保胆取石,胆总管取结石是不够的,因为胆胰流出道不畅问题还没有解决,结石和胰腺炎复发不可避免。 诊治胆胰管汇合部疾病的首选是ERCP技术,它具有安全微创,痛苦小等微创优势!2021年06月10日 1305 0 3
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2021年06月08日 634 0 0
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李景泽副主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 随着生活水平的提高和影像学检查的进步,越来越多的人被检查出患有胆总管结石,一部分胆总管结石患者可以没有明显的症状,但是也有一部分患者会出现腹痛、发热、黄疸等严重的表现,甚至治疗不及时会危及生命。 什么是胆总管 胆总管是肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成的人体器官部位,向上和肝总管和肝内各级分支的小胆管相连,向下与胰管相会合,开口于十二指肠降段的十二指肠乳头。胆总管全长约7cm~9cm,直径0.6cm~0.8cm。人体肝脏产生的胆汁经过肝内胆管、肝总管、胆总管流入小肠,帮助消化各种食物。 什么是胆总管结石 顾名思义就是指胆总管里的结石,我们平时经常听到肾结石、胆囊结石等疾病,胆总管结石和这些疾病一样,就是本不该有结石的胆总管内发现了小石头。胆总管的结石可以一个,也可以多个,小的只有2、3毫米,大的可以达到3、4厘米。这些结石可以是胆囊里的结石掉到胆总管里的,也可以是在胆总管里逐渐形成的。结石绝大多数是胆色素结石,少数是胆固醇结石,有些很硬,医用电脉冲激光都难以打碎;有些很软,类似于细小的泥沙。 胆总管结石有哪些表现 当结石没有堵塞关键部位时候,大部分患者没有明显的症状,可以表现出右上腹隐痛、饱胀不适、打呃和嗳气等症状。但是当结石阻塞了胆总管并继发细菌感染引起胆管炎时,患者就会有明显的症状,典型临床表现就是发热、右上腹痛、黄疸,严重的患者会疼的满地打滚,也就是经常能听到的“胆绞痛”,对于一些老年体弱的患者,甚至会危及生命。 哪些检查可以发现胆总管结石 01 腹部B超 超声检查具有检查方便、无创伤性、可反复多次、诊断准确率高等优点,是诊断胆总管结石的首选检查方法。B超下结石表现为典型的强回声,后方有明显的声影,胆总管可以扩张大于1cm,胆囊内也可能有结石同时存在,体位改变后,一些结石的位置可以移动。虽然超声简便易行,但是由于肠管内气体、脏器周围脂肪等影响,腹部B超对胆总管下段的结石和微小结石往往难以诊断。 02 CT CT对含钙的结石敏感性较高,平扫即可显示胆总管结石,大部分的胆色素性结石或混合性结石都可以诊断,但是CT对单纯胆固醇性结石的敏感性较差,容易发生漏诊。目前大多医院都有急诊CT的条件,对于怀疑胆总管结石的患者不妨做CT排查一下。 03 MRCP 是一种特殊的磁共振成像方式,叫做磁共振胰胆管造影,对胆总管结石有着很好的敏感性和特异性,是目前诊断胆总管结石最为常用和最为准确的方式之一,对结石的大小、形态都有很好的显示。但是对于一些特殊部位的小结石有时候不能很好的显示。 04 超声内镜 超声内镜是一种特殊的内镜,在内镜的前端有一个超声探头,在检查时,将内镜放在胃、十二指肠等部位,近距离的对胆总管进行超声扫查,可以很好的减少肠腔内气体对超声的影响,对于临床上怀疑的胆总管内的微小结石、泥沙样结石可以做出精确的诊断。由于设备本身较为昂贵,需要专业的医生进行操作,所以不是十分普及。我科每年都要进行数百例的超声内镜检查,诊断了大量胆总管结石的患者。 胆总管结石的微创治疗(ERCP) ERCP是经内镜逆行性胰胆管造影术的英文简称,它是指将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,从开口插入造影导管至胆总管和胰管,来治疗肝脏、胆管和胰腺的多种疾病。胆总管结石正是ERCP治疗的绝对适应证。 ERCP是一种微创治疗手段,可以治疗绝大部分的胆总管结石,和传统的外科手术相比,具有手术时间短、损伤小、并发症少、住院时间短的优势。我们在十二指肠镜下打开十二指肠乳头,应用网篮、气囊、激光、子母镜等各种器械,将胆总管内的结石取出并清理干净,大大减轻了患者的痛苦。我科每年进行上千例的ERCP手术,其中就包括大量各种各样的胆总管结石患者,安全、有效地为患者解除了病痛。 ERCP治疗后要注意什么 患者恢复出院后,建议选择一些纤维含量高的蔬菜和水果,少吃或不吃食用油炸烧烤、高胆固醇、高糖、高盐的食物,戒除烟酒,注意休息,劳逸结合。因为胆总管结石有复发的可能性,所以要定期复查,有症状要及时就诊。 东方内镜|保护每一“胃”、“肠”享好生活 消化内镜科地址: 本部陆家嘴院区(即墨路150号)门诊三楼 世博园院区(云台路1800号)门诊三楼 文案 / 李景泽 编辑 & 排版 / 初 元2021年05月31日 996 0 1
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陈波主任医师 上海市东方医院 肝胆胰外科 引言:很多患者问道胆囊、胆总管手术前的一些注意事项,以下为一些常见的注意事项。1.术前准备饮食以清淡、易消化、半流质为宜;2.手术术前晚20:00禁食、22:00禁水。术前晚有条件者可沐浴,修剪指甲,注意清理肚脐。3.术晨空腹,病号服上衣反穿,有活动义齿应取下,贵重物品交由家属保管。4.有高血压、糖尿病的患者请入院后,告知医生详细用药情况。根据医生医嘱用药,不可自行服药或停药;5.长期服用各种类型的抗凝和抗血小板药物,常见药物有:阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、华法林等,服用抗凝药一定要告知医生,具体服用的药品名称,剂量,服用时间,以便医生评估病情,进行针对性用药,防止影响手术。6.疫情期间,陪护需持有效核酸报告才能入院。请患者家属手术日前验好核酸,以免耽误入院陪护。2021年05月27日 2154 10 9
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 4、胆汁淤积 除细菌感染之外,胆汁淤积被认为是棕色胆色素结石形成的另一项重要因素。胆汁排泄不畅、胆汁淤积时,可造成胆管产生慢性炎症反应,导致胆汁中的成分浓缩,易于析出结晶导致结石形成。同时,胆汁淤积时,会对来自于肠道的细菌冲刷能力减低,导致容易合并细菌感染,加剧胆汁淤积的程度,从而形成恶性循环,导致胆总管结石易于形成。 5、解剖结构异常 胆管扩张与胆管狭窄:目前普遍认为胆总管扩张时,结石复发率高。胆总管直径≥10mm 是结石复发的危险因素。还有学者提出 ERCP 术后 2 周内胆总管直径缩小<3mm 为结石复发的危险因素。胆管扩张促使结石复发的可能机制为:胆管扩张时,胆汁流通速度减慢,若同时合并乳头功能破坏,则十二指肠内容物能够逆行进入胆管,引起胆管慢性炎症甚至并发细菌感染,致使胆总管结石易于形成。 壶腹周围憩室(PAD) ,也称十二指肠乳头旁憩室,被定义为位于以壶腹为中心,半径 2~3cm 范围以内的十二指肠憩室,是十二指肠粘膜向腔外的突出。憩室越大,距离乳头越近,乳头越容易受损。当乳头功能受损时,可造成胆汁排泄受阻、胆汁淤积,十二指肠内容物易反流进入胆道系统,引起细菌定植。更大的憩室甚至可直接压迫胆总管,加剧胆汁淤积的程度。憩室内还可残留食物,成为细菌良好的培养基,造成细菌过度繁殖。以上多种因素可能共同导致胆总管结石复发。 6、胆囊状态 如果在内镜取石治疗前,患者已因胆囊结石或其他原因行胆囊切除术,则 ERCP取石后胆总管结石复发的几率会大大增加。对于胆囊正常或合并胆囊结石的胆总管结石患者,ERCP 取石术后是否行胆囊切除术尚有争议。一项来自韩国的研究表明内镜取石术后胆囊切除术不能降低胆总管结石复发风险,但一项来自日本的研究表明胆囊切除术可有效防止胆总管结石复发。虽然 ERCP 取石术后胆囊切除术对胆总管结石复发的影响存在争议,但是其可减少其他并发症如胆源性胰腺炎、急性胆囊炎等的发生,故对于合并胆囊结石的患者来说,如无手术禁忌,ERCP 后行胆囊切除术仍可能是必要的。 7、结石因素 结石成分:已行胆囊切除术的胆总管结石患者显示胆固醇结石为结石复发的危险因素,也有报道称胆色素结石较胆固醇结石更易复发。根据现有的证据,我们推测胆固醇结石、混合型结石的复发可能与个人饮食习惯、相关代谢酶介导的脂质代谢有关,胆色素结石可能与肠胆反流、细菌感染等有关。 结石数目:多发结石为胆总管结石复发的危险因素,多发结石的出现提示在取石治疗前可能存在胆管慢性炎症等导致结石易于形成的局部条件。 8、胆管操作史 既往胆管手术史可能增加胆总管结石复发风险,原因可能为:胆管手术操作可因周围组织粘连致胆总管成角,胆汁流速减慢、胆汁淤积,易复发胆总管结石。行ERCP 取石的患者进行了长期随访,发现 13.5% 的患者出现了胆总管结石复发,随后复发患者再次行内镜下取石,并发现 32.83% 的患者会经历第二次复发。 9、术后服用药物 ERCP 取石术后服用熊去氧胆酸(UDCA)可减少胆总管结石的复发。UDCA 被认为可促 进胆汁酸的分泌,加速胆管排空,改善胆汁淤积,同时胆固醇的相对浓度也减低,故对胆总管结石复发可能具有保护作用。 本文选自:王士东,ERCP 取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。2021年05月23日 4046 1 8
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石常常伴有黄疸和发烧症状,有时候还伴有凶险胰腺炎,这与其解剖位置有关,胆总管上承肝脏,下接胰腺,如果胆总管内有结石,随时都会发生梗阻,发生梗阻性黄疸,化脓性胆管炎,胆源性胰腺炎,而这些都将危及患者的生命! 一、胆总管结石会诱发急性胰腺炎: 1.结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌,引起胰液引流不畅和返流,诱发急性胰腺炎,严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 2.胆总管结石引起梗阻以后,伤及的是整个肝脏,导致转氨酶升高,感染等,如不及时治疗,患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭;而常规外科手术麻醉风险高,创伤大,多不能耐受,死亡率也较高,尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时急诊手术死亡率更高! 那么,患有胆囊结石和胆管结石应该怎么办呢?一定要开刀手术治疗吗? 不开刀也可以取出结石吗?答案是可以不开刀可以取出结石! 经口十二指肠镜技术(ERCP ),类似于胃镜检查,病人不需要全身麻醉,术后病人即可下地,因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点,已几乎可完全代替传统的外科手术。2021年05月20日 1698 0 12
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2021年05月10日 1019 0 0
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 胆总管结石分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。原发性胆总管结石即原发于胆总管或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。真正的原发性胆总管结石较少,最常见的是继发性胆总管结石,即胆囊结石经过胆囊管排入胆总管所致,临床上表现为胆囊结石合并胆总管结石或胆囊切除术后发现的胆总管残留结石。由于治疗方法较多,患者又缺乏必要的医学知识,经常难以做出抉择,常有患者问“胆总管结石的首选微创方法是什么?”。针对这一问题,张继红医生在此做一简要答复,希望能对胆总管结石患者选择治疗方法提供有用的信息。胆总管结石治疗的目的是取出胆总管结石,基本治疗方法有外科手术和经内镜治疗。外科手术即胆总管切开探查取石术(BDE),包括开腹胆总管切开探查取石术和腹腔镜胆总管切开探查取石术(LCBDE),单纯的经内镜下治疗指的是经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石术(EST)。如何合理选择这些治疗方法,参见本网站文章“胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法选择”。LCBDE和EST是治疗胆总管结石的两种基本微创手术,但何者更适合胆总管结石的治疗,至今虽然仍是仁者见仁智者见智,但基本走向LCBDE的趋势已逐渐显现。理论上,LCBDE不损伤Oddi括约肌,保留了Oddi括约肌的生理功能,从而防止了术后十二指肠液返流,有利于减少术后反流性胆管炎、胰腺炎和结石复发等并发症。EST由于切开了Oddi括约肌,使Oddi括约肌功能永久性丧失,引起肠液向胰胆管反流,引起术后胆管炎、胰腺炎和和结石复发等并发症发生几率增加。因此,从理论上分析,LCBDE优于EST,应该作为治疗胆总管结石首选的微创方法。实践中,大多数文献报道LCBDE比EST具有较低的结残存石率、近期并发症发生率和远期结石复发率。EST的近期并发症主要是急性胰腺炎、胆管炎、出血和十二指肠穿孔等,并发症发生率 5%-10%;远期并发症包括反复发作的胆管炎、复发性胰腺炎、胆管狭窄和远期结石复发等。从临床实践分析,LCBDE也优于EST,应该作为治疗胆总管结石首选的微创方法。然而,存在即有一定合理性,在腹腔镜胆总管切开取石术诞生以前,由于EST具有微创手术的所有优势,曾一度成为治疗胆总管结石的首选方法。现在,随着腹腔镜手术技术的日益成熟,LCBDE已经逐渐成为广大医生和患者的首选治疗方法。不过,EST仍有继续存在的必要性,如不适合或不愿意接受腹腔镜手术和开腹手术的胆总管结石患者,仍然是一个合理的选择;特别在胆总管结石合并急性胰腺炎和急性胆管炎需要进行鼻胆管引流时,外科医生仍然把ERCR和EST作为治疗胆总管结石的术前处理方法之一。综上所述,无论是胆囊结石合并胆总管结石,还是腹腔镜胆囊切除术后或是肝内胆管结石术后发现的单纯胆总管结石,张继红医生均强烈推荐腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)为治疗胆总管结石的首选微创方法(详情参见本网站文章“腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石”)。2021年05月04日 1472 1 7
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