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丁光耀主治医师 医生集团-安徽 普外科 1.胆总管结石一般来源有两种，一种是胆囊内结石或肝内胆管结石排出至胆管，另一种是胆管内自己长出的结石.2.诊断包括临床表现及辅助检查检验，临床表现有典型的胆绞痛，腹痛，黄疸，尿黄，发热寒战等等，检查首选肝胆B超，最经济无创的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必须要查的，可以准确了解胆管大小与结石位置大小数目等等。3.治疗包括三种，最主要也是首选即是手术治疗，现在微创打孔手术取石很方便，但是要带一枚T管在身上1-3个月，也可以根据情况考虑能否行胆总管一期缝合；其次对于石头少直径不大的可选择做十二指肠镜子掏出结石，即ERCP取石；第三种对于单个很小的结石也可以选择保守治疗用解痉利胆药物排石看看，至于能不能排出来得看人，看他的运气跟人品了哈哈。2023年07月25日
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刘子君主任医师 南京市第一医院 普外科 全胃切除术后通常行空肠代胃手术。如果发生胆管结石，处理起来很棘手。ERCP对没有做过胃肠手术的病人，可以作为治疗的一种方式，将结石从切开十二指肠乳头取出（类似胃镜）。但胃切除术后肠道的解剖结构发生了变化，ERCP操作及其困难，因此，很少采用此手段进行治疗。过去包括现在采用的方式是开腹手术取结石，但开腹手术创伤大，病人术后回复慢。腹腔镜手术虽然创伤小，病人术后恢复快，但由于病人做过全胃手术后往往粘连很严重，给操作带来了很多困难和风险。然而，成功实施了腹腔镜手术，病人获益最大。如何减少病人创伤，同时减少手术风险?。先举一例。男，82岁，20年前“脑出血”行手术治疗，15年前因“胃癌”行“全胃切除术”。本次出现腹痛，入院检查为胆囊和胆总管结石。我们予以病人腹腔镜微创手术，病人术后恢复迅速，顺利出院。将我们处理过的十余例全胃切除术后行腹腔镜胆总管手术的病人做一经验总结，以便更好的，更安全的治疗病人。1.全胃手术病人往往采用腹部正中切口，因此，第一个穿刺孔要在脐下，稍远离原切口下端。穿刺方向为下腹部，减少副损伤机会。2.气腹后，置入腹腔镜从左侧绕开与腹壁粘连网膜和肠管，（粘连的肠管和网膜通常象一个布帘子挂在肝脏和胆囊前方）。直视下在左侧上腹壁穿一5mm孔，通过此孔用剪刀和分离钳分离，要紧贴腹壁分离，分出膜状结构，用剪刀解开，仔细辨认肠管进行分离。无需完全将腹壁和肠管分离。只要不影响胆囊和胆管分显露即可。（可在右上腹穿一5mm孔辅助分离），然后常规分离胆囊和胆管。主要关注点是不要损伤肠管。3.手术结束前，注意从上腹穿刺孔检查一下第一个穿刺器周围有无肠管，确保肠管无损伤。2022年10月07日263
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陈康杰副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是诊断和治疗肝胆胰管疾病的重要手段，具有创伤小、恢复快、疗效确切、可重复等优点。但是，作为难度最大的消化内镜，且是针对胆管和胰管的操作，不可避免会导致一些并发症，如胰腺炎、出血、穿孔等。因此，ERCP术后的康复治疗也非常重要，病人应该按以下要求去做：1.注意腹痛、体温、血淀粉酶水平和大便情况。2.卧床休息，24小时后可以进行简单的活动，在不感到不适的情况下，可以下床活动。3.继续禁食、禁水，术后第二日如果血淀粉酶检测值处于正常范围，可进流质食物，再逐步过渡到普食，吃饭喝水后不要平躺，而要坐着或散步，增加胃肠蠕动，减少腹胀感，防止反流性胆管炎。4.ERCP术后鼻子上一般会带一根蓝色或白色的管子，这根管子叫鼻胆管，头端位于胆道内，末端连接负压球，主要起引流胆汁，减退黄疸的作用。术后应避免被病人无意中拔出，也要避免管子弯曲折叠从而失去引流作用。另外要注意负压球要一直保持负压吸引。5.鼻胆管引流出来的胆汁颜色一般是棕黄色或墨绿色，可混有少量絮状物。大部分患者每天的引流量在200ml-400ml之间，部分人达500ml，甚至更多。如果鼻胆管胆汁引流量少于100ml或出现较多絮状物，要注意胆道感染可能。6.如果病人ERCP术后未出现并发症，一般3天左右拔除鼻胆管。如果后期还准备行外科手术治疗，一般在术中拔除或术后拔除。7.如出现下列情况者应及时联系医生：1)鼻胆管胆汁颜色变为暗红色酱油样2)出现呕血、黑便3)剧烈、持续腹痛4)寒战、高热5)胸闷、呼吸困难6)颈部皮下积气7)其它导致生命体征不稳定的情况温馨提醒文章作者：陈康杰副主任医师门诊咨询方式：2021年12月19日3093
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龚独辉副主任医师 广州市番禺区妇幼保健院 普外（疝、肝胆）儿外科 异物—感染—结石，三者互为因果的结果就是梗阻性黄疸，胆道感染，肝功能受损，甚至胰腺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。 病例分享：该患者为中年男性，1年前因胆总管结石在外院行ERCP，术后留置塑料胆道支架，一般是建议术后3个月取出的，但该患者没有及时复诊，没有及时取出胆道支架，导致反复胆道感染，胆道支架被结石完全包裹，形成铸型结石，胆总管梗阻、黄疸、发热，肝功能受损；如不及时就医，可能发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至危及生命。 还好有微创，通过腹腔镜+胆道镜手术，取出胆总管结石及残留了一年的支架管，解除了梗阻，通畅引流。希望患者早日康复。2021年04月10日2231
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吴钢主任医师 复旦大学附属华山医院 普外科 急性胆管炎病情危重，变化快，往往早期即出现难以纠正的休克，病死率高，是良性胆道疾病导致病人死亡的最常见原因之一，而胆总管结石是导致急性胆管炎的最常见原因，解除胆道梗阻是救治急性胆管炎患者的关键。治疗方法以简单有效为原则，以引流感染、解除胆道梗阻为目地，病情危急时可不作更多的彻底性手术。损伤控制性外科认为为了提高严重创伤等危重病人救治成功率，应该根据创伤或病情的严重程度和患者的耐受性，采用分期治疗的方式，首次紧急处理时应采用最简单而有效的手段，以最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害，降低死亡率，在病情稳定后再进行二期确定性手术。危重病人易出现重度的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调，一旦出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒 （死亡三联征），表明机体已处于生理极限状态，提示此时病人已不能耐受长时间手术。急性胆管炎何并休克时，病人的初步控制性治疗如胃肠减压,抗生素治疗，改善微循环或条件允许时的胆总管引流或经内镜鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage,PTGD)后送至外科监护室，并立即开始复苏。措施包括：监测生命体征、动脉血气、碱剩余和乳酸来了解内环境状况，补充血制品和凝血因子，而确定性治疗在病情稳定后进行。休克难以纠正的患者，无论手术与否往往病死率较高。急性胆管炎患者病损伤控制的治疗模式的改变：过去的治疗程序：患者→急诊→手术→较高的死亡率。目前的治疗模式： 患者→急诊→复苏→手术或ENBD等治疗→ICU再次复苏→一部分患者进行确定性治疗→死亡率明显下降。为了避免再次手术,一些外科医师在急性胆管炎手术时,做了过多的操作和过于复杂的手术,如术中胆管造影、胆囊切除、胆肠吻合、经胆道镜反复取石等。这些方法是不可取的，一方面可使手术的并发症发生率和死亡率增多，而且在如此条件下所作的手术仍然可能不彻底，也不能完全避免再次手术。十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）+ENBD能迅速解除胆道梗阻，将脓性胆汁引流出体外，同时可以取出胆总管结石，可一期治愈急性胆管炎，或为择期进一步治疗创造了条件。病人急性胆管炎诊断明确时，胆总管结石<1.0cm，结石少于3枚，不合并胆囊颈部结石嵌顿或胆囊炎症较轻，无休克，严重心肺并发症而无法耐受手术，特别是既往有胆道手术史者，应首选EST+ENBD。但ENBD并不能完全替代手术治疗，仍有一定的失败率，ENBD+EST需要一定的设备，操作技术要求高，费用相对昂贵，基层医院无法开展。由于鼻胆管导管管径较细，易扭曲，胆汁中的胆泥及絮状物易堵塞导管，导致引流不畅，而影响引流效果。如果胆管结石未能取净，可能会影响引流效果。对壶腹周围肿瘤导致的急性胆管炎行ENBD治疗，效果有限。而急性胆管炎病情变化快，当合并休克时，患者不宜过多搬动或翻身，以开腹手术为首选。胆总管结石超过3枚、最大结石>1.0cm,内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)下取石往往困难较大，结石无法取净将直接影响引流效果，以手术为宜；当胆囊炎症较重、多发结石、特别是颈部结石嵌顿时，ENBD即使解除了胆管梗阻，胆囊炎症仍然存在，应手术治疗;患者有严重心肺并发症而无法耐受手术时,可先行ENBD减压，病情稳定后择期处理。老年病人往往合并各种内科疾病，一旦发生休克、死亡率高，更应急诊解除胆道梗阻，单纯胆囊造瘘引流效果有限，一般应尽量避免。急性胆管炎的胆汁细菌学培养，阳性率为70%～100%。其中以大肠杆菌最多，约20%～31%，厌氧菌因受技术条件的限制，检出率为11.7%～13.8%。急性胆管炎治疗的关键在于尽早解除胆道梗阻，同时足量、有效的抗生素在梗阻解除的前提下才能有助于治疗败血症，所以手术治疗和抗菌药物的应用在治疗急性胆管炎中有相辅相成的作用。2021年02月03日910
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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 近日，西安市胸科医院消化内镜中心顺利实施了一例ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）+ENBD（经内镜鼻胆管引流术），在不开刀的情况下成功为一位69岁患者取出胆管结石顺利解除了梗阻。目前患者恢复良好，未见明显不适。 12月22日中午，急诊科电话通知消化内镜中心有腹痛病人请求急会诊，考虑胆总管结石。张排旗副主任迅速来到急诊科，看到一位老人痛苦的躺在抢救床上，手捂着肚子大汗淋漓的呻吟着。患者诉昨天下午开始出现剧烈腹痛，晚上开始出现发烧、寒战、巩膜黄染。追问病史，患者2019年4月因胆管巨大结石在唐都医院消化科由卢王主任施行ERCP+胆管塑料支架置入术，术后因个人原因及疫情影响一直未来随诊，昨日腹痛突然再次发作并伴有发热、黄疸，听说卢王教授来西安市胸科医院，遂直奔我院。 经过查体，患者体温38.5℃，心率110次/分，血压96/68mmHg，呼吸急促，急性病容，皮肤及巩膜黄染，右上腹压痛明显，考虑胆管结石或支架堵塞导致的急性梗阻性胆管炎。需要尽快行ERCP解除胆道梗阻，否则会很快出现化脓性胆管炎，感染性休克，危及患者生命。卢王主任与张排旗副主任讨论后决定急诊行ERCP+鼻胆引流术立即解除胆道梗阻。 时间就是生命，经请示重症中心赵正源主任，向家属交代病情并签署知情同意书后，开辟绿色通道，于当晚6点在超声引导下行ERCP+ENBD。在消化内镜室准备期间，患者出现感染性休克，血压降低，最低至68/43mmHg，四肢湿冷，麻醉科雍文成主任指挥并气管插管全麻，超声科黄毅主任指示剧猛医生全程超声下引导和监控，由卢王主任为患者行急诊行ERCP，术中见十二指肠降部巨大憩室，内有大量食物残渣，无法观察，反复用异物钳及生理盐水冲洗清理憩室内容物后，见乳头位于憩室内侧壁，插管的难度较高，卢王主任凭借熟练的内镜技术，一次性插管成功，术中见大量脓性液体及浑浊胆汁流出，经反复抽吸及冲洗，最终顺利解除了梗阻。术后患者腹痛迅速消失，黄疸较前明显减轻，各项炎性指标快速下降，目前恢复良好，未再发热，进食后无不适感无明显特殊不适。三天后再次行十二指肠镜胆总管取石术，患者痊愈出院。 一、胆总管结石什么症状？ 胆总管结石最典型的临床表现是上腹痛、寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及生命。 图片 二、有什么治疗方法？ 一般情况下，采用非手术措施。目前，ERCP术行内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压是治疗胆总管结石及急性化脓性胆管炎的主要治疗方法之一。ERCP是属于4级内镜手术，需要由充分受训且经验丰富的医师来执行。它是将一根头端带摄像头的、被称作内镜的柔软的器械伸入至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。 图片 三、ERCP适应症 系原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者;胆囊切除或不切除的胆总管结石患者取石术,胰腺及胆道肿瘤所致黄疸者行支架置入术，急性胆管炎行胆道引流术；疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者；胰腺疾病：胰腺肿瘤、急性胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。 图片 四、ERCP的优点 首先，ERCP系微创技术，患者痛苦小，无需外科开腹手术既可彻底治愈胆总管结石；其次，该技术成熟，成功率高，并发症少，治疗时间短、费用低、恢复快;最后，适应症广泛，不受多次手术后胆总管粘连和年老体弱的限制。 超声引导下行ERCP治疗术，在业内几乎无人开展，无射线损伤，既保护了医生又保护了患者，开创了无射线下ERCP治疗的先河。 西安市胸科医院消化内镜中心主任卢王介绍：ERCP检查及治疗术是科室目前擅长的特色专科诊疗项目，且临床效果良好。在未来日常的临床工作中将希望与更多的科室合作，用最微创，最有效、最安全的方式解决广大病患的痛苦，以更好的质量服务于广大病患。 不断进步，只为更好的服务患者。 -----西安市胸科医院2021年01月05日1371
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