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王云峰主任医师 上海市浦东新区人民医院 肝胆胰疝及减重外科 嗯，我们前面讲过了一个胆囊奥迪是括约，奥迪括约肌功能障碍的时候，用内镜12CP呢，解除奥迪括约肌的痉挛，一个小的微切开，那我们先面讲一讲一个保留奥迪括约肌功能的手术啊，就是我们在碰到胆囊结石和胆囊管结石的时候，呃，我们是，呃，做ECP还是做一个l TC b de，所谓l TC b de是经胆囊管切开取啊，从一个是从胆管的胆道的上端取势，一个是从12肠经从胆道的下端取势。 呃，它的好处呢，就是可以保留奥迪括约肌的功能啊，不损伤奥迪括约肌，适合于年轻的一些年轻人群，呃，防止以后胆汁反，胆汁反流的功能，但是它也有一个条件，就是胆管扩张程度要大于八毫米啊，如果不大于八毫米呢，嗯，缝了之后呢，会容易一个胆道狭窄，另一方面我们的改良是经过胆囊管切开取时啊，也不用放T管啊，所以病人的舒适程度呢，就和做一个胆囊切除是一样，同时又保留了一个奥迪扩的功能，可以取出胆囊管的结石。2022年10月10日49
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆石症是影响我国国民健康的常见病和多发病之一，目前而言主要的治疗方式仍是外科手术。由于胆管结石造成的解剖变异、胆道系统感染及炎症、术前检查不全面、手术操作未能注意细节及结石数量过多导致无法一次取净等诸多影响因素，导致了胆道术后胆管内结石残留的发生率居高不下。胆管内结石残留可以引起胆道梗阻、胆道系统感染及炎症、肝叶病变等多种并发症，极大地影响了病人的生活质量，降低了胆石症病人的最终治疗效果。1、超声超声相比较于其他几种辅助检查方法而言，价格最低，床旁即可完成操作，没有X射线辐射对机体带来的损伤，并对胆系结石诊断的敏感性很高，通常作为病人首选的辅助检查方法。胆管内结石残留在超声声像图内一般表现为强回声声影。在超声扫查中，不仅能判断结石的存在，超声还能明确结石的数目与位置，测量胆管内壁管径以判定是否存在胆管扩张，在切换不同的角度扫查时还能发现结石沿胆管走向的分布情况。为选择、拟定更深入的诊疗方案提供有价值的情报。超声检查对胆道术后胆管内结石残留诊断的准确率有很大的差异。超声对胆管结石的敏感性高达95.9%，对胆囊结石的诊断准确率在95%以上，对胆管残余结石的诊断准确率在60%~90%之间，对于胆道术后胆管内结石残留的诊断准确率国内外报道中有所差异，在47%~74%之间。差异是由于多种因素共同参与而造成的。首先，超声诊断胆管内结石残留是通过超声波遇到结石后反射回声得到的声像图来判断的，所以结石自身的物理、化学结构对超声声像图的清晰程度有着决定性的关系。超声声像图中常见的胆管内结石残留，一般具有如下的特点：化学成分为胆色素型结石、结石形态较大、晶体质地较硬、晶体密度较大、晶体比重较大，故声波能量穿透结石时有明显衰减，所以成像较为清晰。而超声声像图中不易被发现的结石一般具有如下特点：化学成分多为胆固醇型结石、结石形态细小、晶体质地偏软、晶体密度较小、晶体比重较小、晶体排列疏松，故声波能量能够较为容易地穿透结石晶体造成漏诊出现假阴性，此时体表超声很难做出准确判断，诊断准确率仅为55%。其次，超声对肝内胆管残余结石的诊断准确率较高，而对肝外胆管结石的诊断准确率相比较低。尤其是针对胆总管末端的结石，由于受到腹腔内胃和肠管气体的干扰、留置T管后胆管积气的干扰、胆总管扩张不明显、伴随胆管狭窄、伴随胆管炎症后解剖变异等因素，使部分病人的胆总管在超声声像图内不能清晰显示，诊断准确率明显降低。超声对扩张的胆管的检出也非常灵敏，这可能是由于胆管扩张后管腔内富含有大量胆汁的缘故。同时，胆管内结石残留具有病情复杂多变的特点。病人大多有既往胆道手术病史，外科手术对解剖结构的破坏使得超声下组织结构的声像表现变得更为复杂。部分病人既往有胆肠吻合手术史或合并胆道系统感染，采用常规体位行超声检查时胆道系统内的小气泡呈现强回声并漂浮于胆管的前壁，极易误诊为胆管残余结石。超声的主要缺点是其不能构建胆管树的整体影像，且操作随超声医生的主观性过强，不如其他影像学辅助检查图像直观且客观，还有对胆道狭窄部位和胆管残余结石引起的肝叶病变的诊出能力较差。据国内外相关学者的研究数据，超声对胆管残余结石引起的肝叶病变的敏感性为18.8%，而对胆管狭窄的敏感性仅仅为3.9%。总之，超声对胆管内结石残留和胆管扩张的诊断比较敏感，但因其不能构建胆管树的整体影像，且操作随超声医生的主观性过强，从而对胆管结石分布范围，胆管狭窄、胆管炎症后解剖结构的变异，结石造成的肝叶病变，结石相关的并发症的诊断上并不可靠。在病人行胆道术后胆管内留有T管时，如果单纯凭超声检查结果断定胆管内无结石残留，从而贸然拔除T管，很可能造成胆管内结石残留，影响胆石症病人的最终治疗效果。本文选自贾峰等超声、CT、T管造影及电子胆道镜在胆道术后病人中应用的初步探讨。2022年10月09日187
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 得了胆总管结石，该怎么办？大家好，我是复旦大学附属中山医院普外科张磊。有不少小伙伴得了胆囊结石，来门诊问我，张医生，我害怕做手术，给我吃点药，让我把石头排掉吧在这里，我要给大家说一下，为何肾结石有碎石和排石的药物，而胆囊结石缺很少有医生建议碎石和排石呢？这是因为，胆囊结石掉入胆总管内，会造临床上更难处理的胆总管结石，如果继发急性胆管炎，可能还会有生命危险。那么如果出现胆总管结石，该如何处理呢。目前临床上常用的是两种办法第一种方法，内镜治疗，行ERCP，十二指肠乳头括约肌切开取石，可能放置胆总管支架，或者行鼻胆管引流，前者还需再行一次ERCP手术取支架，后者需要维持数天的外引流。其中，需要注意的是，该手术会破坏十二指肠乳头括约肌，可能有小概率会引起反流性胆管炎。另外，该手术因为同时骚扰了胰管与胆管的共同开口，所以有可能会导致急性胰腺炎的发生。第二种方法，胆总管切开取石，T管引流，同时切除胆囊，可以开放手术，也可以通过腹腔镜手术来完成。该手术的优点是，保留了十二指肠乳头阔约肌的功能，然而缺点是：需要携带T管接外引流袋近2月，期间对生活质量有一定影响。 所以如果患有胆总管结石，应该及时就诊，听取专业医师的意见。好的，我是普外科张磊，关注我，关注健康，张磊与您肝胆相照哦。2022年09月21日505
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 大家好，我是复旦大学附属中山医院普外科张磊，如果出现胆囊管结石，我们又该如何处理呢？目前临床上常用的两种办法，第一种方法，内镜治疗型ECP十二指肠乳头扩肌切开去时可能放弃胆囊管支架或者型鼻胆管引流，前者呢，还要再行一次ECP手术血支架，后者需要维持数天的外引流。其中需要注意的是，该手术会破坏十二指肠乳头扩约肌，可能有小概率会引起反流性胆管炎。另外，该手术因为同时骚扰了胰管和胆管的共同开口，所以有可能会导致急性胰腺炎的发生。第二种方法，胆中管切开去时气管引流，同时切除胆囊，可以做开放手术，也可以通过腹腔镜手术来完成。该手术的优点是保留的十二指肠乳头括约肌的功能，防止了反流。 性胆管炎的发生，然而缺点是需要携带气管接外引流带，近两个月期间呢，对生活质量有一定影响。如果小伙伴们患有胆总管结石，应该及时就诊，听取专业医师的意见。我是普外科张磊，关注我，关注健康，张磊与你肝胆相照哦。2022年09月21日99
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石是怎么回事？如何治疗更好呢？曹先生一周前突发腹痛，急忙到医院就诊，经检查，医生告诉他患有胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊炎。曹先生一头雾水，胆囊里有结石自己早就知道，因为没有什么不舒服的症状也没去管它，怎么现在又多出了胆总管结石？人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，流入胆总管。当未在进食时，胆总管末端的括约肌收缩，胆汁流入胆囊中暂存；进食后，括约肌开放，胆汁经十二指肠大乳头进入肠道帮助消化。胆结石的形成原因复杂，至今尚未完全清楚，结石存在于胆道不同的位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，出现腹痛、寒战、发热、黄疸（皮肤黏膜黄染、尿液发黄），严重者称为急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命；也可以导致慢性炎症，反复出现腹痛、黄疸、纳差、乏力，严重影响生活质量；结石长期存留还会导致胆管癌[1]。大部分普通人和部分外科医生认为，胆总管结石大都是胆囊或肝内胆管形成结石后掉落下来的继发性结石，胆总管原发结石占比很小[2]。但该假设尚未得到严格的证实，而且胆道外科医生在治疗胆总管结石时也经常会发现一些难以解释的情况：有些成块的胆总管结石直径远大于胆囊管，它是如何从胆囊中掉落下来的？胆囊管的管径大多在2~3mm，而十二指肠乳头开口直径在2.6~3mm，如果结石能从胆囊中经胆囊管落入胆总管，那它为什么不能再经十二指肠乳头进入肠道呢？胆囊切除术后的病人，一段时间后发现胆总管内出现了新的结石，这些结石又是从何而来呢？以上这些疑问实际上已经有了答案：胆总管结石的形成与胆道环境的改变有关，而胆道环境改变主要是因为胆道内液体流速和流向的变化[3]。在正常情况下，胆汁应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胰腺分泌的胰液也应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胆汁和胰液不应发生反流，肠液也不应反流入胆总管或胰管。当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。胆总管结石的治疗从技术上讲难度不高，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术（LCBDE）和内镜下胆管逆行造影取石（ERCP）都已经是成熟的微创技术，难的是取出胆总管结石后如何防止复发。明确和去除病因，是防止复发的关键。如明确胆总管结石来自胆囊结石下落，需要去除胆囊结石形成的病因，基于精准医学理念和个体化治疗原则，可采取腹腔镜下胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜保胆取石术；如明确胆总管结石是胆汁流出道不畅所致，可在ERCP取石的同时行十二指肠乳头小切开，必要时一期缝合重建乳头，以恢复胆汁流出道的通畅性和括约肌的“单向阀”功能[3,7-9]。本文开头的曹先生，经ERCP诊断为十二指肠乳头炎，行十二指肠乳头切开、取石并一期缝合重建乳头，术中取出的胆总管结石最大者短径超过8mm，无法用胆囊结石掉落解释，而他的胆囊结石成因也可能与OPBR相关，只是因为胆囊结石病史过长、胆囊炎症严重、胆囊功能丧失，不得不抱憾切除胆囊。（下方手术照片，请谨慎浏览）参考文献：1.顾树南，杨玉龙，刘宏斌，王湘辉，高必有,ed.现代胆道外科学.2017,复旦大学出版社.2.陈孝平，汪建平，赵继宗,ed.外科学.2018,人民卫生出版社.3.杨玉龙,胆胰汇合部疾病的临床思考和诊治策略.外科理论与实践,2015.20(02):p.102-107.4.Sakamoto,H.,etal.,Intestinalmetaplasiaingallbladdercorrelateswithhighamylaselevelsinbileinpatientswithamorphologicallynormalpancreaticobiliaryduct.HumPathol,2009.40(12):p.1762-7.5.Beltrán,M.A.,M.A.Contreras,andK.S.Cruces,Pancreaticobiliaryrefluxinpatientswithandwithoutcholelithiasis:isitanormalphenomenon?WorldJSurg,2010.34(12):p.2915-21.6.张诚and杨玉龙,胰胆反流的临床分型及治疗.肝胆胰外科杂志,2022.34(05):p.257-260.7.刘波,etal.,内镜下胰胆分流术微创治疗隐匿性胰胆反流.肝胆胰外科杂志,2020.32(01):p.53-55.8.张诚,etal.,内镜下胰胆分流术治疗隐匿性胰胆反流的临床分析.中华普通外科杂志,2019(02):p.147-150.9.王翔,etal.,经内镜逆行胰胆管造影在胆道疾病合并胰胆反流中的应用.中华消化内镜杂志,2019(08):p.604-606.2022年08月03日986
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆囊单发结石，不痛不痒，要不要手术？ 这个问题呢非常普遍，应该说困扰了很多人，特别是我们一些年轻的朋友，首先我们来看一下这个案例，这个32岁的男性。 五年前体检呢，就发现胆囊里面有一颗1.5公分的结石，但是因为这个平时没有什么症状，不痛不痒，所以一直没有处理，这是疫情期间呢，由于饮食不规律呢，近一个月来一直发作，这个时候呢，小伙子就非常想保胆啊，害怕这个胆囊切掉了以后会对以后的生活有影响，但是很遗憾，我们看这个CT，这个石头已经卡在了胆囊的颈部，而且手术当中我们发现这个胆囊已经炎症水肿非常厉害啊，已经没有了保胆的机会，那最终呢，还是把这个胆囊切除掉了，那对这个小伙子来讲，一句话来概括，就是在胆囊好的时候呢，没有珍惜啊，要失去它呢，后悔呢，也没有办法了。所以对于这种不痛不痒的这种胆囊结石，我觉得怎么处理最好呢？要综合评估两个因素来判断，第一个呢，就是我们这个胆囊的功能，第二个就是这个结石啊，我们有办法去预防它，如果这个胆囊的功能非常好，结石有办法去预防，那我认为。 对，保胆取石是最佳的选择，因为这个手术可以达到两个目的，第一个我们可以把胆囊留下来，继续为我们正常的工作，第二个2022年06月08日483
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