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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 临床上凡涉及腹腔脏器的手术均称为腹部手术，例如常见的肝切除术、脾切除术、胰腺切除术等等，今天我们就来聊一聊这类腹部手术后所需要注意的共性问题，以便为术后患者的平稳康复提供帮助。术后监测问题腹部手术一般均是全身麻醉，所以术后回到病房时会常规使用心电监护仪，因此掌握心电监护仪上指标的辨认和正常范围可以快速识别异常情况并及时做出处理。心电监测仪上包括心率（一般是绿色）、血氧饱和度(一般是蓝色)、血压（一般是白色）、呼吸次数（一般是黄色）四个参数。心率的正常范围是60-100次/分，在显示心率次数的同时也可以根据心电图识别有无心律失常。血氧饱和度是监测机体是否缺氧的一个指标，正常值在95%-100%，是通过夹在手指头上的监测仪测得的，在观察数字的同时要看血氧饱和度的波形，有时因为佩戴方式不正确（通常是夹反了）而导致数据不准确。呼吸次数正常范围是16-20次/分。NIBP也称无创血压，会有袖带绑在患者上臂，可设置定时测量血压，血压正常范围一般在120-140/80-90mmHg。这里有两点强调一下：①监测的指标不能只认数字，不认患者状态。例如有时贴在患者身上的电极片脱落而造成心率为零或不显示的情况，这不代表患者心脏停跳了。②心电监测中缺少了很重要的体温和尿量指标，这是外科手术后每天需要评估的重要指标，因此建议家属在陪护时应做好每天的体温和尿量的记录。术后胃管、尿管、引流管问题腹部外科手术恢复的过程可以形象的比喻成不断“拔管”的过程。手术结束后患者清醒拔除气管插管；患者排尿功能恢复拔除尿管；患者胃肠道功能恢复拔除胃管；患者腹腔引流管引流逐渐减少拔除腹引管。患者的气管插管一般要根据患者的神志、呼吸循环状态和肺部基础疾病等多种因素来综合判定。如果患者没有明显前列腺增生，尿管一般会在术后第一天拔除，拔除前可以间断夹闭尿管锻炼排尿放射。胃管一般在患者肛门排气后拔除，但要根据所做具体手术类型来定，没动胃肠道的手术会拔的早些，而做了胃肠道相关的手术一般会拔的晚些。腹腔引流管是观察腹腔内情况的窗口，可以通过引流液的形状和量来判断有无腹腔内出血、吻合口漏等并发症的发生，一般在引流量逐渐减少至100ml以下，引流颜色清亮时拔除。近年来，术后加速康复（ERAS）理念不断深入临床应用，有些单位腹部手术可以做到不放置胃管、尿管、腹引管，但是临床应用时建议不能不加辨别、照单全收，不是不放管就是加速康复，该放管时放管，放管后尽早拔除，减少术后并发症的发生，先是平稳康复，然后才能加速康复。术后伤口问题开腹手术术后伤口肯定会疼，但是千万不要让伤口疼成为术后不下地、不活动的理由。如果疼痛不能忍受，应该尽早对症止疼处理，不要因为伤口疼痛影响睡眠和下地活动。伤口一般每3天换药一次，观察有无红肿、渗血。腹部伤口一般会用腹带包扎，家属应该学会正确包扎腹带，不能打的太紧影响呼吸，也不能打的太松缺少了对伤口的保护。术后饮食问题一般待胃肠道功能恢复后拔除胃管，术后饮食逐步恢复，可以先从米汤、稀粥等流食开始，随后逐步过渡到面片、烂面条等半流食。核心原则是少食多餐、循序渐进。由于手术消耗了大量的能量，因此应在胃肠道允许的范围内加强营养的摄入。术后活动问题术后尽早活动是核心原则。好多家属存在误解，认为腹部手术很大，怕活动后引起出血或伤口裂开，其实这都是不必要的担心。鼓励患者从麻醉清醒时就开始尽早活动，可以先把床摇高呈半卧位，这样除了有利于呼吸功能恢复还便于腹腔积液引流，可以做雾化和咳痰锻炼，减少术后肺不长和肺部感染的发生。活动可以先从床上左右翻身开始，到抬腿运动，逐步过渡到床边坐立、站立、小步走。尽早下地活动可以大大减少如下肢静脉血栓形成、肠粘连、肺不张等术后常见并发症的发生。因此，手术做的再成功，如果忽视了术后康复过程中的关键细节，也可能会导致最终的坏结局。而这个问题的解决从来就不是医生或患者单方面的努力就可以达到的，只有通过双方的通力合作才能达到健康痊愈的彼岸。2018年09月11日
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叶霖副主任医师 武汉协和医院 普通外科 随着改革开放，大家收入提高，认识的加深，大家对自身身体健康的关注增高通过体检发现胆囊结石的患者也日益增多大家主要矛盾的地方是——是否保留胆囊这里我简单的解释一下：1，消化胆囊主要作用是浓缩和储存胆汁，在进食后排出浓缩的胆汁，以利于消化在胆囊切除后，胆汁在肝脏分泌后直接进入肠道，未经过浓缩，相对正常胆囊来说，消化功能会减弱，但是通过一段时间代偿后，可以恢复至正常水平。2，胆汁同样对于没有胆囊浓缩作用以后，肝脏分泌的大量胆汁直接排至消化道之后，可能会造成腹泻通过一段时间后可恢复所以，总的来说，胆囊切除后对生活上的影响不大，并且大都是短期影响，经过一定时间后可以恢复3，保胆对于有保胆要求的患者，建议手术时机是无症状期，单纯体检发现结石，并无症状情况下，较利于保胆而对于反复发作，症状明显，经常疼痛，并反复打针消炎治疗后的胆囊，由于胆囊壁反复炎症刺激水肿增厚，并不利于保胆取石。4，复发无论胆囊切除还是保胆取石，均存在结石复发的风险保胆取石复发风险相对较高复发部位包括胆囊，胆总管和肝内胆管，这要求大家定期复查，做到早发现早治疗早发现在结石比较小的情况下，可以尝试药物排石，如果较大或严重堵塞胆总管则需手术治疗5，饮食大家最关心的就是是否能通过饮食控制胆囊结石的再发，或者胆囊术后的饮食忌讳这里我的观点是：无特别忌口之说，主要跟个人体质直接相关非要注意点什么，就是多喝水，定期复查，或参考中医部分观点2012年07月01日7317
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2012年04月12日10288
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高金波主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 近几年来，随着胆囊结石的发病率的升高，胆囊切除术已广泛开展，这种手术方式并发症少，效果确切。手术切除胆囊后，经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，维持机体的基本生理功能。但正常胆囊也具有重要的功能，如浓缩胆汁等。研究发现切除胆囊后，可造成人体消化不良、腹胀腹泻；引发碱性反流性胃炎；增加胆总管结石的发生；结肠癌发病率也会升高，约为普通人的三、四倍等。而且，胆囊结石形成根本原因在于人体内脂质代谢紊乱，而这种代谢乱与饮食成分有关，胆结石病人虽然通过手术将结石去除，但并没有改变产生结石的脂质代谢紊乱。此外，这种代谢紊乱还容易引起其它一系列疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病等。千万不要以为胆囊切除了就万事大吉。因此，胆囊切除以后，更应该注意一下几点：一、 注意饮食结构的合理搭配，纠正不良的饮食习惯，保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则。首先，要控制热量减体重，控制进食总量，每餐应七八分饱特别是晚餐。保持体重在理想范围内。其次、 减少脂肪和胆固醇的摄入量，讲究荤素合理结合，尽量减少食物中的脂肪和胆固醇含量。再者，蔬菜水果要丰富。每天蔬菜摄入量应大于500克，水果至少有2种。蔬菜水果富含维生素和矿物值，有助于改善患者的代谢紊乱，利于康复。 蔬菜水果还富含膳食纤维。可减少胆固醇形成，减少脂肪和糖的吸收从而起到减低血脂和血糖的作用。二、注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。三、 适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以促进机体的恢复。四 、定期复查，遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。2012年02月25日40908
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黄刚主任医师 广医一院 肝胆胰外科 胆 结 石 术 后 黄 疸 怎 么 办广州医学院第一附属医院肝胆科黄 刚患者胡某，男，59岁。因患“胆结石”于半年前在新疆某大学附属医院行“胆总管切开取石，胆囊切除，‘T’管引流术”。术后患者仍然腹胀，黄疸有所减轻，但一直中度黄疸不退，带“T”管回家，常有腹痛腹胀出现。为了彻底解决疾苦，来广州求医。入院后经过常规术前检查，针对病人的情况做胆道造影，全面了解病人的全身及胆道、肝脏的情况后，发现病人的肝总管近左右肝管汇合处严重狭窄。诊断明确后，行手术，切开胆总管和肝总管，修剪狭窄部，行胆管空肠吻合等处理，术后很快恢复，黄疸消退，痊愈出院。胆道术后黄疸是胆道手术的常见并发症，多数是由于胆道损伤引起，少部分是因为手术没能解除梗阻原因所致。该病例是由于手术后肝总管狭窄致胆道梗阻，胆汁引流受阻引起黄疸及腹胀等，药物治疗没有效果，必须手术解除狭窄，才能达到治疗的目的。出现这种情况，多数是由于手术医生的技术不足引起，小部分是由于患者解剖结构变异，手术者未能发现造成，也属于技术未达到所致。所以，提高医生的胆道技术水平，手术时“操作规范、看清胆道结构、精细解剖、动作精准”，避免损伤是防止这类并发症发生的根本措施。2011年03月13日5183
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刘衍民主任医师 广医一院 微创外科 胆囊是人体的一个重要器官，胆囊患病有了结石或息肉，只要胆囊还没有发生器质性和功能不可逆性损害，也就是说只要胆囊还有功能或功能可以恢复，所有能施行微创内镜保胆取石的医生都会将胆囊内的结石与息肉取出来并完整地保留胆囊。但手术只是治标，要治本还必须长期保护胆囊的功能，避免结石的复发。护胆是一项长期的重要的工程，这项工程包括如下几个方面。第一，术后半年内胆囊功能的定期复查，一般术后1、3、6个月各一次到医院接受肝胆超声波检查，了解胆囊及其功能状态。手术的目的是避免结石息肉引起的梗阻与炎症，避免其对胆囊功能的损害，而手术本身对胆囊的刺激与损伤，又会对胆囊功能造成不同程度的影响。不同患者影响的程度不一，有的恢复较快，有的较慢。有研究证明，很多患者术后要完全恢复常需半年时间，如果这半年内不注意护胆，胆囊排空功能差，胆汁容易淤滞，胆汁内的胆固醇或胆色素等成份容易析出沉淀，形成胆泥，时间长了容易形成结石。所以这段时间内常常需与医生配合。必要时要服些药物。 第二，护胆药物治疗，患者术后3～5天直至出院后3～6个月医生会根据取出之不同患者结石的性质以及患者出院后胆囊功能的状态，给患者带些促进胆囊排空和/或增加胆汁酸分泌、改变胆汁组成比例的药物预防结石形成。近年来研究发现促进胆囊排空与预防结石复发的药物较多，如莫沙比利、西沙必利、红霉素、吲哚拉明、大黄素、马来酸曲美布汀、熊脱氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸、还有消炎利胆片等多种中成药或中医处方药。不同药物药理作用不同，治疗对象不同药物副作用也不同。要根据患者的具体情况，在医生的指导下选用。第三，饮食与运动，保胆取石术后并非所有的患者都需要长期服药，要促进胆囊收缩排空，饮食结构与规律的调节更加重要。牛奶、含脂类食品都可促进胆囊收缩与排空，胆囊结石术后一律忌油戒荤是个误区。胆囊要收缩排空，需要脂类饮食。高脂高胆固醇饮食容易长胆囊结石，而素食无脂饮食，胆囊不收缩不排空也易产生胆囊炎，胆汁容易淤滞成石。所以建议胆石术后患者的脂类饮食以植物脂肪为主，可进食核桃、坚果等含脂果仁，尽量减少动物脂肪与胆固醇摄入。另外运动可增加肺活量，增加腹内压。腹内压的反复增加造成对胆囊的挤压，对胆囊的排空也有作用。 胆囊是一个有用的器官，保留一个有功能的胆囊对人的健康有益，但需要医患双方共同努力。2010年08月20日5981
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王旭主任医师 运城市中心医院 胃肠外科 切除胆对身体有什么影响？胆囊具有浓缩、贮存和排空胆汁，从而起到调节胆道内压力的作用，胆囊切除后这些功能消失，肝脏分泌的胆汁持续不断地流入十二指肠，这样，在消化阶段会显得流入肠道的胆汁不够，而在非消化阶段，流入肠道的胆汁不能发挥其作用。这种情况经过一段时间的代偿，胆管会代偿性增粗，部分代替胆囊功能，胆总管下端的括约肌也会出现持久而有节律的关闭或开放，以适应消化的需要。因此，部分病人胆囊切除术后早期对脂肪消化的耐受性差，经过一段时间后会逐步改善。事实上，有不少病人术前胆囊已无功能或功能下降，病变胆囊会影响病人的消化功能，还会发生胆绞痛或急胆发作，甚至癌变，这种病人胆囊切除后，不但不会出现术后消化功能不好，反而切除病变胆囊而改善了消化功能，提高了生活质量。少数病人胆囊切除后，可能出现胆汁返流性胃炎，临床上为数不多，药物治疗效果较好。胆囊切除后，短时间里可能会有一引起不适应，但经过一段时间代偿即如常人一样正常地工作和生活，对人体健康没有什么重大的影响。胆囊切除术后饮食 胆囊切除术后饮食方面应注意，少吃多餐，饮食要营养丰富，少油腻，口味适当，容易消化。要鼓励病人进食，只有营养补充进去，才能使病情恢复得更好更快，控制含胆固醇高的食物以减轻胆固醇代谢障碍，对于动物内脏、蛋黄、咸鸭蛋、松花蛋、鱼籽、蟹黄等含胆固醇高的食物限量食用。 应该限量食用海藻，海鲜，可以适当喝些酸奶，可以适当运动，刚刚术后，建议多休息，具体疼痛的原因，可以复查咨询一下您的诊治医生。 必须忌烟酒，以免对病情不利，按一般的常规来讲，胆囊切除术后半年之内，饮食应把握清淡、少油、高蛋白（不吃蛋黄）、高热量为主的饮食原则，可以采取少量多餐的进食方法，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪类食物，如：肥肉、猪蹄。术后经过一个阶段（约半年时间），身体恢复较好的情况下，可以少量逐次添加脂肪食物，以不造成腹部不适和腹泻等消化不良为标准。合理安排膳食：以清淡为主，多进食粗纤维的食物，多饮水，对防止高血压、高血脂、习惯性便秘等都有益处。养成良好的生活习惯，可以预防和有效地控制许多疾病的发生、发展。2008年03月10日25354
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