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2022年12月26日
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潘光明主治医师 贵州医科大学第二附属医院 肿瘤、肝胆外科 我是一颗胆结石，今天的主角，由我来担当。 我是一颗胆结石，当我的主人有不好的生活习惯，比如进食过多油脂食物后，他们体内的胆固醇和胆汁酸浓度比例会发生改变，胆汁出现淤滞，然后我就诞生了。 通俗点地说，我常常降临在不按时吃饭、喜欢吃油腻食物、肥胖的人身上。此外，我更青睐女主人。 我的诞生会给主人带来不小的麻烦：时不时的腹痛自然是不用多说了，严重时甚至会发烧、黄疸。也因此，医院急诊室、肝胆外科诊室里常常能看到我的身影。我出生在胆囊里，我的主人容易从他们的父母那里把我遗传下来。 我喜欢在胆囊里滚来滚去，有时候不小心卡在了胆囊颈，我的主人就会肚子痛地满地打滚；有时候我甚至会从胆囊里不小心掉到胆总管，他们就开始发烧、黄疸，甚至出现急性胰腺炎。这些时候肝胆外科的医生就会给主人开刀，把胆囊切除，甚至打开胆总管，把我揪出来。 不过我也不是一开始就这么厉害，当我刚出生时，我通常会安安静静地待在胆囊里，和我的主人和平相处。只要我的主人没有任何不舒服，也无需太担心和焦虑，只需定期地拿B超照一下我，看我有没有长大、位置是不是发生变化或者是否叫来了更多的同伴。 但是，如果发生以下情况：我由多个小结石组成、或者无论我的大小但是我的主人因我出现了腹痛等症状、我长大超过了3cm、主人的胆囊里同时长了1cm以上的息肉、主人的胆囊壁发生增厚或者钙化、主人有糖尿病、主人在边远山区或野外工作生活、我的出生超过10年以上…….常常是需要及时通过手术把我处理掉的。而手术处理我的最佳方式就是一种被称作“金标准”的腹腔镜胆囊切除术。 假如这些情况下没有及时处理掉我，那我将会惹出很多麻烦。 我会不停地在胆囊里摩擦，会使胆囊不停地破溃发炎。炎症反复发作，终有一天我会让胆囊上皮细胞发生癌变，最恐怖的胆囊癌就这样诞生了。而胆囊癌常常发生在中老年女性中。它会在数年间快速增长扩散，最终夺走主人的生命。 而为了避免这种情况发生，肝胆外科的医生会建议主人及时切掉我和我的小窝——胆囊。 顾名思义，我的小窝胆囊就像一个仓库：是储存胆汁的地方。从肝脏这个工厂生产出的胆汁一般先储存在胆囊中，胆汁主要是用来帮助消化油脂类食物。当人们进食时胆囊就会收缩排出胆汁。所以切掉胆囊后，我的主人虽然没有仓库了，但是还是会有从肝脏分泌的胆汁帮助消化。在刚开始几天，可能会有拉肚子的症状，适应后便会恢复正常，并不会出现人们所说的“胆子变小”的情况。只需要在手术切除后的3个月内，注意清淡饮食即可。 虽然看起来恐怖，但是只要正确及时地应对，我其实并不可怕。既然看懂了我的自白，就别让我在你的身体里出现了吧。2021年12月11日537
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王胜杰副主任医师 皖西卫生职业学院附属医院 肝胆胰外科 胆石症的非手术治疗概述 ?无症状(偶然发现)的胆石症患者大多无需治疗。有症状的胆石症患者或胆石症出现症状风险较高的患者如无法或不愿接受胆囊切除术，可考虑非手术治疗。对于适合接受手术的有症状胆石症患者，首选胆囊切除术以预防胆绞痛和并发症。虽然非手术方法理论上更安全，无需腹部切口和全麻，但仍有3个固有缺点：太耗费人力，主要适用于以胆固醇为主要成分的结石，且复发率较高。胆石症的非手术治疗主要包括：口服胆汁酸溶解治疗，以及经皮胆囊造口取石。少数情况会使用体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。过去曾广泛使用局部接触性溶解治疗，但该方法昂贵、耗费人力，且需要一种不太普及的复杂装置来安全递送溶剂。 1.?胆石的类型 成分 — 胆结石由胆固醇、胆红素钙或棕榈酸钙、蛋白质和黏蛋白的混合物构成。胆石根据其主要成分大致分为(图片 1)： ●胆固醇结石–因遗传或环境因素易发生胆汁中胆固醇过饱和的个体通常形成的是胆固醇结石。多数“胆固醇”结石由多种成分构成，含有少量钙、棕榈酸盐和胆红素盐。 ●黑色素结石–由溶血导致，主要成分为胆红素钙。 ●棕色素结石–与胆道系统的细菌感染或寄生虫侵染有关，也常见于之前进行过胆道操作的胆管，还可见于胆囊切除术后的新发胆总管结石。 同一患者的胆石通常成分相似。不同成分胆石的占比 — 色素结石的患病率主要取决于该社区溶血性疾病的发生率。在工业化国家，胆固醇结石约占胆石的75%，黑色素结石占20%，棕色素结石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（图1） 2.治疗前影像学检查 治疗前需先行胆囊影像检查，以选择非手术疗法。需通过影像检查来评估胆囊内结石的数量、大小和成分，胆囊管的畅通性，以及胆囊的浓缩能力。常可通过腹部CT联合口服法胆囊造影或胆道闪烁显像来确定胆石的特征。我们对已知胆石症的患者不采用胆囊收缩素刺激下的影像学检查(HIDA扫描/口服法胆囊造影/超声)来评估胆囊运动功能，因为该法可能引起胆绞痛。虽然一般先采用经腹超声判断胆石的有无，但该方法可能无法准确判断胆囊内结石的数量或大小，直径为1或2mm的小结石可能被遗漏，数量较多时可能被经腹部超声显示为一个大结石。 CT?—?胆囊的限制性非增强CT扫描可通过浮力(结石相对于胆汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏单位)来评估结石成分(影像 1。结石浮起提示胆固醇含量较高，可以较快溶解。胆固醇浓度高的结石CT密度极低，表现为胆汁内的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏单位的结石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏单位的结石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像图1） 口服法胆囊造影?—?口服法胆囊造影术可准确评估胆石的数量、大小、浮力、胆囊管畅通性和胆囊的浓缩功能(影像 2)。该法是在检查前一晚口服造影剂(例如，碘番酸、酪泮酸钠或碘泊酸钙)，造影剂通过肠道吸收，经肝脏摄取，然后分泌到胆汁中，在胆囊中浓缩。若这些步骤均正常进行，则次日可在直立位腹部平片上成功显示胆囊。口服法胆囊造影术还可间接评估胆囊活动功能。进食脂肪后连续摄片显示胆囊缩小提示其功能正常。胆石在平片上表现为造影剂内的充盈缺损。直立位见胆石浮起提示胆固醇含量高(影像 2)。胆囊不显影的原因包括：肠道吸收不良，肝脏因病变而不能正常清除亚氨基二乙酸复合物，胆囊浓缩功能因黏膜纤维化而受损，或肝外胆道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（图2） ? 胆道闪烁显像(HIDA扫描)?—?我们仅在没有条件行口服法胆囊造影时才使用99mTc标记的肝亚氨基二乙酸的胆道闪烁显像(通常称为HIDA扫描)来评估胆囊管通畅情况。不同于口服法胆囊造影，HIDA扫描无法评估胆囊的黏膜浓缩功能，因为示踪剂会进入胆囊，无需浓缩即可显影胆囊。对于已知有胆囊结石的患者，不应进行胆囊收缩素刺激下的HIDA扫描，因为胆囊强烈收缩可能导致胆绞痛发作或其他并发症。 3.治疗 ?治疗选择?—?非手术治疗的目的是减轻症状、清除胆囊内结石以及降低相关并发症风险。应根据临床表现、结石/胆囊特点(影像学检查评估)和患者意愿选择非手术治疗方法。对于有症状的无并发症胆石症(胆绞痛)患者，若无法/不愿接受胆囊切除术，且胆囊有功能、内含未钙化的小结石，建议口服熊去氧胆酸行溶解治疗。符合下列所有条件的患者最适合接受口服胆汁酸溶解治疗： ●结石较小(＜1cm) ●结石钙化程度很低、胆固醇浓度高 ●无并发症胆石症的症状(胆绞痛)较轻 ●胆囊管畅通 ●胆囊黏膜浓缩功能良好 对于有症状的无并发症胆石症患者，若无法/不愿接受胆囊切除术，但无未钙化的小结石，则应结合患者意愿和溶解治疗成功率，根据具体情况决定是否使用口服溶解治疗。例如，结石较大的患者可考虑口服溶解治疗，但需要治疗数年。 若胆绞痛不间断且口服胆汁酸治疗无效，且患者无法/不愿接受胆囊切除术，则可通过胆囊造口管经皮取石。对于需经皮胆囊引流的急性胆囊炎患者，若外科手术风险仍高，可行经皮胆囊取石。 口服胆汁酸溶解治疗 作用机制 — 熊去氧胆酸通过对胆石表面和中心的胆固醇增溶作用而溶解胆石，还可抑制并减少肠道吸收胆固醇、促进胆囊排空。钙盐含量少的胆石中胆固醇成分溶解后，其余部分崩解为沙状，可被有功能的胆囊逐渐排出。只有胆囊管畅通、熊去氧胆酸可进入胆囊，该药才能发挥作用。胆囊的吸收功能对结石成功溶解十分重要，因为胆汁酸进入胆囊后，需经过浓缩才可溶解胆固醇。理论上，还需要胆囊运动功能(充盈和排空)良好，以确保将胆固醇饱和的胆汁排入十二指肠，并将含有服用的胆汁酸的新鲜、未饱和肝胆汁与胆石混合使其溶解。良好的胆囊运动功能也有助于排出胆石残屑、降低胆石复发风险。 剂量和给药?—?熊去氧胆酸的剂量一般为10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以帮助维持夜间肝胆汁酸分泌，减少过饱和胆汁的分泌，增加胆石溶解速度。 监测和治疗时间?—?我们每6-12个月进行一次腹部超声检查，以评估口服溶解治疗的效果。但须注意，由于大多数结石是从里向外溶解，外壳瓦解时结石才消失，而在此之前每年随访检查时结石的体积看起来并没有减小。超声确认胆石清除后，还需进行至少6个月的熊去氧胆酸治疗。若因手术/麻醉风险高而不宜行胆囊切除术，则继续长期治疗。 按照标准剂量服用熊去氧胆酸的患者，胆石溶解速率约为每月1mm。多个小胆石的溶解速度比少量大胆石的溶解速度快，因为前者表面积更大。若仅选择条件理想的患者(胆囊有功能，且结石小、无钙化、胆固醇含量高)，则溶解率可能超过90%。遗憾的是，此类患者仅占不到10%。治疗见效慢，可能需要至少2年。然而，在大多数情况下，即使胆石仍存在，单纯性复发性胆绞痛也可在胆汁酸治疗数周内消退。 有效性?—?口服溶解治疗的结果与胆石的大小和成分相关。熊去氧胆酸溶解直径≤20mm的胆石的总体成功率为30%-50%。一篇纳入23项随机试验的meta分析发现，熊去氧胆酸的溶解率为37%，用于可浮起的小结石时溶解率更高。胆石的不溶性成分及“边缘钙化”(钙沉积于结石表面，阻止胆汁酸接触结石的胆固醇部分)会导致溶解不完全。据报道，经胆汁酸治疗的患者中有10%-12%可见边缘钙化。大多数情况下，即使胆石仍然存在，胆绞痛的发作频率也可在胆汁酸治疗数周内下降。 经皮胆囊造口取石?—?若患者行经皮胆囊造口引流后手术风险仍高，可经皮取出胆石，一般在胆囊造口后至少2周进行，以便上皮化的经皮通道延伸入胆囊。在透视引导下使用分级经皮扩张器扩张该通道，然后使用取石篮取石，并用生理盐水冲出结石碎片。经皮胆囊镜检查已被用于监测和辅助该操作。 收益有限或不确定的治疗方法 体外震波碎石?—?技术上，可用ESWL将孤立的阴性结石粉碎。但由于治疗后胆绞痛发生率高(30%-50%)、胆石复发率高(5年时可高达60%)，该治疗的使用受限。ESWL使用的是放电产生的震波。治疗使用声反射器将这种体外产生的震波集中于胆石，以将其击碎。碎片经胆道系统排入十二指肠。存在多个结石、胆囊运动功能受损及胆石钙化时，ESWL的成功率下降。在ESWL的基础上加用口服胆汁酸似乎并不能进一步缓解症状。 他汀类药物?—?尚无足够的证据推荐使用他汀类药物治疗胆石症。他汀类药物可减少胆道中胆固醇的分泌，长期使用可减少胆囊疾病。但目前尚未证实他汀类药物可有效溶解胆石。联合使用他汀类药物和熊去氧胆酸的随机试验结果也不一致。 依折麦布?—?依折麦布是一种降胆固醇药物，其通过抑制肠道吸收胆固醇发挥作用。动物模型研究显示，该药可能对胆石的治疗或预防有效。其可减少胆道分泌胆固醇，但不能降低胆汁中的胆盐含量。该药在人体中可降低胆汁的胆固醇饱和指数，并延迟胆固醇结晶。尚需临床试验来确定该药能否有效预防或溶解胆石。 单萜类药物?—?单萜类药物可刺激胆汁生成，增加胆固醇、碳酸钙和磷酸钙的溶解度。一种含6类单萜物质的制剂已与鹅去氧胆酸溶解治疗联合用于阴性胆石和某些阳性胆石。虽然该药似乎耐受性良好，但其疗效尚未在随机试验中接受评估。 4.?胆石复发 5.?发生率?—?内科治疗成功后胆石复发仍是一个重要问题，因为复发时患者往往仍不适合手术。接受口服溶解治疗或ESWL的患者5年时胆石复发率分别为45%和60%。然而，复发性结石通常没有症状，似乎遵循无症状性结石的自然病程。口服胆汁酸溶解治疗的情况下，多发性结石患者及结石完全溶解所需时间最长的患者复发风险似乎最高。复发性胆石通常富含胆固醇，成分不一定与初发胆石相同。即使患者先前形成的是钙化胆石，复发胆石也常富含胆固醇，可能适合口服胆汁酸溶解治疗。不过，复发胆石通常无症状，在引发症状之前可能无需治疗。预防复发?—?除了饮食和生活方式调整外，对于无法或不愿接受胆囊切除术且胆石复发风险高的患者，我们会继续长期进行口服胆汁酸溶解治疗，这或许可预防胆石复发和症状形成。2021年12月01日779
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蔡景理主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 上一期我们讲到胆绞痛是怎么发生的，以及需不需要进一步治疗。我是同济大学附属上海东方医院胆石病外科蔡锦理医师，这一期我们讨论一下无痛性胆囊结石不治疗要不要紧？胆囊结石胆囊炎急性发作时，患者常常因为耐受部了剧烈疼痛迅速来治疗。但是往往那些与患者长期和平共处、相安无事的无痛性胆囊结石容易被人忽视。这些病人通过体检等知道自己胆囊内有结石，但没有疼痛、恶心、呕吐等不适症状，医学上称为无痛性胆囊结石或静止性胆囊结石。这类病人中有大概30%的患者终身不发病，但大部分病人迟早都将出现症状，可能在您熟睡的时候，可能在您工作的时候，也可能在您旅途中突然爆发，它就像一枚潜伏在您体内的定时炸弹。无痛性胆囊结石可能会发生胆囊结石的嵌顿，从而造成胆囊积液、胆囊急性炎。 前症等，这些情况需急诊处理。如果细小的结石排出到胆总管内，形成继发胆总管结石，可引起胆道梗阻，出现皮肤黄染、高热、剧烈腹痛等急性胆管炎症状。急性胆管炎不及时手术解除梗阻，将出现严重感染、休克而威胁生命。死外，胆总管内的结石还可以造成胰管梗阻，引起胰腺炎，其中的重症型非常危险，死亡率高达20%左右，尤其是合并有糖尿病、心肺疾病的患者更应引起重视，2021年10月21日866
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耿亚军副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 胆石症急性发作期间，常常腹痛难忍，哪能办？在消炎治疗、胆囊穿刺减压或者手术前后，如果医生说可以吃饭，一定要做到清淡饮食，这是治疗成功的关键。首先，我们来看看绝对不能吃的食物：1）胆固醇含量高的荤食，包括肥肉，鸡蛋黄，蟹黄，蹄膀，内脏，鱿鱼，皮冻，阿胶等等；2）油炸类食物和烧烤；3）所有坚果，包括花生，瓜子和芝麻等等；4）蛋糕，奶油等等；5）全脂牛奶和奶茶；6）辛辣刺激口味的食物；7）不要吃炒菜，主要是不要吃油，蔬菜以炖汤或蒸为主。那么，在胆石症急性发作期该如何进食呢？1）要保证盐分摄入，食物要放盐，可以吃酱瓜；2）保证维生素和膳食纤维的摄入，可以吃水果和绿色蔬菜；3）保证少量优质蛋白的摄入，例如每顿饭可以吃一个水煮鸡蛋的蛋白（切记不要吃鸡蛋黄）或者吃差不多大小的鸡胸肉（切记不要吃其他部位的鸡肉），每顿饭可以喝半杯脱脂牛奶；4）同时还要做到少食多餐；5）吃软食，好消化的。具体来说，就是主食可以吃咸粥或烂糊面，里面要加绿色蔬菜，要加少量鸡蛋白或者鸡胸肉丝，不要吃得很饱，饭后可以喝半杯加热的脱脂牛奶，饭后吃一点常温的水果。最后注意是，胆石症急性发作后，这样的清淡饮食要至少坚持2周以上，不然炎症很容易反复。同时，还要根据病情来积极用药或者进行手术治疗胆石症。2021年10月07日2864
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宋勇主任医师 陕西省人民医院 肝胆外科 大家可能都有一种印象，认为外科医生总是大大咧咧。平常的工作重心而不是在于细节上，而是在于手术技巧的钻研上。然而随着社会的进步，网络世界的发达，以及患者群体内心世界的变化，我们现在越来越需要心思细腻的，小心眼儿的暖男型外科医生。 对于一位患者，在门诊上的贴纸或来自网络平台，对自己的信任。都是满怀着信心和憧憬来找你做手术，我把你的健康和生命托付给你。但是往往有很多外科医生不注重细节。使患者很容易对你的印象。下降到难以忍受的程度达到例子来，比方说患者可能拿着医保卡，有些细节不会使用，这时候呢，你要耐心的再入院须知或者在告知上。一定要说清楚，医保卡的使用，异地结算的比例，城乡报销的差异这些小点看着和医疗没有任何关系，但是在实际当中，对患者还是挺温暖的。 还有一点就是一定要注重细节，比如我们医院更注重的是床位的周转率，手术率。护士群体呢更关心护理质量，有没有医疗操作产生？实际上患者最暖心的举动，就是你有没有关心他的化验报告单？有没有主动找他谈话？有没有告诉他我们的食堂还有订餐的一些细小的环节？每一个环节都关乎着患者的新体验。 还有在我们外科系统不可避免的。牵扯到手术，对于一些年轻女性的朋友来讲，十分关心自己隐私的问题，比如最常见的问题是我们做手术的时候，衣服穿不穿？要穿内衣吗？在手术当中会不会有自己隐私？我们对诸如此类的回答都是详详细细，避免造成患者的尴尬和不适。比如说在手术台上事先会给您盖上一个单子，这样子您再脱下手术时穿的病员服，一点都不会造成您的隐私的泄露。在手术时，我们会盖上3~4层的无菌单，只需露出手术部位，隐私部位绝对不会外露走光的的让大家放心，并且在麻醉苏醒的各个环节，各个细节。包括我们手术时到恢复时到普通病房，每一天的具体细节都是对患者。最好的关爱。 每一位患者，我们要手术的时候，都会遇到各种各样的问题。实际上，患者最满意的问题就是能不能以最小的创面，解决最大的手术困扰？所以说我们在手术当中，不要认为腹腔镜就可以不留瘢痕，我们要在腹腔镜的基础上再次减少瘢痕，比如说我们可以用0.5cm的创面解决他们的很多手术的具体困扰。这样子在他们。上腹部不会留下明显的瘢痕。也是对患者最大信任的一种认可。 下面呢附件是我们入院及手术前的视频宣教，希望大家有空了可以看一看。今年心里很多的困扰，解决大家的实际问题，再次感谢大家！2021年10月06日720
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郑海明副主任医师 上海市第六人民医院 消化内镜中心 我们在消化科诊疗中发现胃肠道疾病很常见，比如胃炎、胃溃疡、肠息肉等，相比来说胆道疾病的患者可能比较少，比如胆管结石、胆囊结石、胰腺炎、胰腺癌、胆管癌等，其中较常见的就是胆结石了。这里要注意的是，胆结石其实分为胆囊结石、胆管结石（如下图）。 所以，其实胆管结石是一种不少见的疾病，常常是慢性起病，会急性发作，病因比较复杂。常有胆囊炎、胆囊结石及反复胆道感染病史的人群会发展为胆管结石，多在进食油腻食物后发作。一般以慢性、反复发作腹痛为主要症状，严重者会导致胆管炎、感染性休克等。 要注意胆管结石与胆囊结石不同，胆囊结石有时可以不处理，但是胆管结石只要发现、即使没有症状也建议治疗，以免结石堵在胆管内，引起严重的胆管炎或胆源性胰腺炎而追悔莫及。可以采取的治疗手段有： 1、外科手术治疗（创伤较大）；2、ERCP（内镜微创取石）；3、药物保守治疗（可能反复发作，平时需严格控制饮食）。 ERCP到底是什么？ 内镜逆行胰胆管造影术ERCP，是指使用十二指肠镜（如前图），就像一根穿过口、食道、胃并在小肠中找到胆管开口的管道一样，在小肠找到并穿过胆管入口，通过器械取出结石，或放置支架进行引流等。 它其实是一种相对微创的内镜取石方法，比外科手术（如开腹及腹腔镜），具有创伤更小、费用较低、术后恢复更快等优势，并且可以重复操作（类似胃镜），一般术后2天可进食出院。这种技术结合内镜、X线成像技术，做到精准微创取石，尽量避免患者开刀，是一种微创、有效治疗胆管结石的手段。 上海六院郑海明医生，从事消化科工作10余年，独立开展ERCP取石超过1000例，具备丰富的临床经验及熟练的手术技术，受到很多患者认可。有内镜专病门诊开展，也可解答线上问题。2021年08月12日1617
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高钢龙主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 1. 胆结石是怎么形成的？胆囊具有储存、浓缩与排泄胆汁的功能。胆囊储存肝分泌的胆汁并吸收水分；进食时胆囊收缩，浓缩的胆汁排入肠道，帮助消化。若摄入过多油脂、血脂异常，胆汁中胆固醇含量升高，在胆囊中由于水分浓缩而结晶析出，成为胆固醇型胆结石。胆汁淤滞也容易诱发胆结石，比方夜间胆汁在胆囊中储存浓缩的时间长，若早上不吃早餐，则胆囊无法收缩排空胆汁。胆道感染可导致炎症、水肿，胆囊收缩功能减退，胆汁淤滞易形成结石。雌孕激素也对胆结石形成有促进作用，雌激素可增加胆汁胆固醇的含量，降低胆汁酸的含量，从而使胆固醇更容易析出；孕激素可造成胆囊平滑肌松弛、胆囊运动迟缓，胆汁不容易排出；因此，40岁以上、肥胖、多次妊娠的妇女胆结石发病率更高。2. 胆结石好发于哪些人群？胆囊结石主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增加，女性多于男性。研究表明，女性（ 孕期女性或多次怀孕的女性、进行雌激素替代治疗或口服避孕药的女性）、肥胖人士、高脂饮食者、糖尿病患者、胃切除术后的患者、长期肠外营养患者、有胆结石家庭史者、肝硬化患者等都是胆囊结石的好发人群。不吃早餐也是胆结石好发原因之一。3. 胆结石的种类和阻塞部位红外光谱分析将胆结石根据化学成分分为3类：胆固醇类结石，胆固醇含量超过70%，有80%以上的胆囊结石属于此类，呈白黄、灰色或黄色，呈多面体或类圆形，表面质硬光滑；胆色素类结石，主要成分为游离胆色素与金属离子结合物，或不溶性黑色胆色素等，质软易碎，成棕褐色；其他结石，主要成分为碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙，较少见，若钙盐含量较多，X线可显影。胆结石可发生在胆管系统任何部位，胆囊内的结石为胆囊结石，左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。4. 胆结石的临床表现大多数胆结石患者无症状，仅在健康体检时发现。胆囊结石表现出的临床症状有：胆绞痛，当饱餐、进食油腻食物、或睡眠中翻身时，由于胆囊收缩或胆石移位，加上迷走神经兴奋，结石嵌顿，胆囊强力收缩而发生绞痛，呈右上腹阵发性绞痛，可向右肩胛部或背部放射，胆绞痛是胆囊结石典型症状；多数病人仅表现为上腹隐痛，或者饱胀不适、嗳气、嗝逆等；结石长期嵌顿阻塞时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液性物质，导致胆囊积液。若特殊解剖结构的胆囊结石，还可有反复发作的胆囊炎、胆管炎及黄疸。5. 胆结石的治疗方法无症状的胆结石，若胆囊功能良好，可不行手术，但需定期复查肝胆B超。对于检查显示有手术指针的胆结石，或合并糖尿病、高血压、冠心病等疾病的胆结石，需要手术切除。首选腹腔镜胆囊切除术。在患者病情复杂、多次腹部手术、没有腔镜设备的情况下，也可选择开腹手术。若因胆结石嵌顿造成急性胆囊炎，往往疼痛难忍，应前往急诊行解痉止痛、抗菌利胆等补液治疗，炎症消退后行胆囊切除术。胆囊坏疽穿孔者应立即手术。胆囊结石不能像肾结石一样，采取排石碎石，因为效果不佳，也可能损伤肝脏，若碎石进入胆总管会继发绞痛、寒战高热、黄疸。另外保胆取石治标不治本，且复发率高，也不推荐。6. 胆结石微创手术有哪几种？胆结石微创手术主要有3种：对有症状或并发症的胆结石，首选腹腔镜胆囊切除术，该术已是常规手术，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕隐匿等优点。有学者观点认为应重视胆囊消化、免疫、调节压力的功能，提出单纯造瘘保胆取石的概念，手术方法为腹腔镜下切开胆囊、取结石或切息肉、再缝合胆囊，但无法保证彻底取净，夹脱的结石碎屑也可造成胆结石复发，复发率高达80-90%。最新技术内镜微创保胆取石术是在保留胆囊、不损伤周围器官的前提下，用胆道镜取净结石。7. 胆结石微创最佳手术时期对于无症状的胆结石，一般不做预防性手术，建议每半年前往医院体检一次肝胆超声随访评估。对于有症状和并发症的胆囊结石，如出现右上腹绞痛或闷痛、胆囊炎反复发作或出现黄疸等，需要做胆囊手术，目前主流首选腹腔镜胆囊切除术。若体检发现胆囊存在以下情况也需手术治疗：①伴有症状的多发性结石，或直径≥2.5cm的单发性结石；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm），即提示有慢性胆囊炎时。因为上述情况下胆囊或功能丧失或容易癌变，因此一旦发现，及早切除避免后患。8. 胆结石微创术前准备首先需明确胆结石的诊断，外科医生通过腹部体格检查、B超、磁共振等评估结石大小、胆囊及胆道情况。其次，医生通过询问基础疾病、日常用药、是否妊娠，查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等术前检查评估患者全身基本状况。患者需前往麻醉门诊评估手术风险，比如向医生说明有无假牙或容易脱落的牙齿，近期有没有呼吸道感染等。一切材料具备了，安排手术陪护人员，除去腹部毛发，保证脐孔清洁，术前4-6小时禁食水，排空膀胱，眼镜、手表、假发等物品不随身携带，可准备腹带带入手术室。手术台上心态放轻松，充分信任手术团队。9. 胆结石微创术后会复发吗？有可能。目前胆结石微创手术主流是腹腔镜下胆囊切除术，切除了胆囊后，胆总管会扩张，代偿一部分胆囊储存胆汁的功能。只要有胆结石的危险因素存在，如高胆固醇饮食、肥胖、不吃早饭等生活习惯导致胆汁胆固醇浓度升高，如存在胆道逆行性感染，就有可能在肝胆管或胆总管产生结石；另外若手术挤压使胆囊中细小结石掉入胆总管，日久也可能形成胆总管结石；若术前没有行胆道磁共振（MRCP）等检查，评估胆管内是否同时存在结石，单纯胆囊切除术后，胆管结石并未处理，仍然存在。在保胆取石术中，由于胆结石形成的因素仍存在，取石术中可能遗漏细小结石，也可导致未来胆囊内结石复发。10. 胆结石的并发症有哪些？胆结石引起的并发症首先是胆绞痛。胆结石可因活动及体位变化而改变位置，若恰好嵌顿在胆囊壶腹部或胆囊管，胆囊痉挛收缩，引起剧烈右上腹绞痛。其次是胆囊炎。若胆囊管附近梗阻无法解除，胆囊内胆汁无排出，胆囊内压力升高，可并发细菌感染，引发急性胆囊炎。急性炎症水肿消退之后，遭到破坏的胆囊壁增厚、出现瘢痕，使胆囊正常的吸收、浓缩功能受到影响，这时为慢性胆囊炎。若结石排出嵌顿在胆总管内，可出现胆道梗阻，发生黄疸；若合并细菌感染则形成化脓性胆管炎；若结石阻塞胆总管下端开口或进入胰管，可引发急性胰腺炎。由于胆结石日积月累不断摩擦胆囊壁，同时反复发作的胆囊炎导致胆囊萎缩、增厚、丧失收缩功能，久而久之会形成癌变。11. 胆结石术后的护理胆结石术后需要监测患者生命体征，如一般情况、血压、心率、脉搏、体温等。术后疼痛可先评估全身状况，再查体有无压痛、反跳痛，根据患者表现判断其疼痛程度。注重引流液性质，若出现胆瘘则引流管液呈黄绿色、引流液胆红素升高。若有体温升高、腹痛、伤口流脓发臭及时告知医生。若切口敷料浸透，及时告知医生更换。术后数小时可能由于麻醉药反应，出现恶心、头晕的感觉，应禁食禁水，防止进食后呕吐误吸。术后需早日活动，在床上活动手脚，将床摇高。若体力恢复可在看护扶持下坐起，慢走。促进消化功能的恢复。12.胆结石预后的情况如何？胆结石预后良好。若无症状胆结石，建议每半年体检一次肝胆超声评估胆囊与结石的情况，若演变为有手术指针立即手术。无功能的胆囊、慢性胆囊炎、结石合并息肉等情况下，胆囊容易癌变，因此建议尽早切除，避免后患。手术后应关注病理报告，判断取下的组织有无恶性病变。术后长期应健康饮食，足量饮水，保持正常体重，定期体检，避免结石复发。若手术中细小结石掉入胆总管，可未来形成胆管结石。因此需术后随访，定期体检。2021年08月12日1863
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2021年06月13日1723
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