-
2023年11月04日
262
0
0
-
孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 胆红素高主要分2种：直接胆红素和间接胆红素。直胆升高提示胆管梗阻或瘀滞。大胆管梗阻常见于结石和肿瘤，梗阻近端胆汁无法流出，压力升高，导致胆管扩张，属于外科行黄疸，肝脏本身没有病变，而是胆汁的流出通道有病变，需要外科手术治疗（图1）。如果没有梗阻扩张，则属于毛细胆管（肉眼不可见，显微镜下可见）胆汁瘀滞，属于非外科性黄疸，手术不仅解决不了问题，反而会加重病情，病因往往是各种原因导致的肝损伤，比如病毒、肥胖、药物、酒精、毒素、寄生虫、遗传代谢、自身免疫性疾病等，需要内科治疗为主。间接胆红素升高也分2种：第一种，胆红素来源增多，主要是红细胞破坏过多所致，比如溶血，相对少见，以遗传性的地中海贫血为主；第二种，肝细胞受损，处理胆红素的能力下降，急性期往往伴随转氨酶升高，慢性期则不一定，单纯胆红素升高而已。原因跟前面肝损伤病因相差无几。治疗的关键是查找病因，对因治疗，这样才能保证疗效，也不容易转为慢性，发展成为肝硬化肝癌等。需要强调的是，如果胆红素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活习惯，定期复查。持续升高则查找一下原因。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年10月30日495
0
1
-
薛建锋主任医师 郑大一附院 肝胆胰外科 有些患者偶然体检发现了胆囊结石，不放心，要到大医院做增强CT等高端检查，了解一下胆结石的情况。专业医生会告诉患者，单纯了解结石，不需要做贵重的CT，因为有些结石便宜的彩超比CT准确。这和胆结石的组成成分密切相关。胆结石中包含的化学成分是有差异的，据此将其分为3类:(1)胆固醇类结石:包括混合性结石和纯胆固醇结石，胆固醇含量超过70%，在纯胆固醇结石中超过90%，其他成分有胆红素、钙盐等，80%以以上胆囊结石属于此类。呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一，小者如砂粒、大者直径达数厘米，呈多面体、圆形或椭圆形。质硬表面多光滑，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影（CT原理也是X光）。(2)胆色素类结石:胆固醇含量应低于400%，分为胆色素钙结石和黑色素石。前者为游离胆色素与钙等金属离子结合而成，并含有脂肪酸、胆酸、细菌、黏蛋白等成分,其质软易碎呈棕色或褐色，故又称棕色石。主要发生在肝内外各级胆管。结石形状大小不一,呈粒状、长条状，甚至呈铸管形，一般为多发。黑色素石不含细菌、质较硬，由不溶性生的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和黏液糖蛋白组成，几乎均发生在胆囊内。常见于溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后病人。(3)其他结石此外,还有碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的少见结石。如果结石钙盐含量较多，X线检查常可显影。2023年04月15日73
0
0
-
赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 CT相比较于其他几种辅助检查方法而言，操作简单方便，检查迅速，操作时间短，对病人的配合程度要求较低，并对胆系结石诊断的敏感性较高，影像资料客观。CT联合超声与单纯CT对胆道术后胆管内结石残留的诊断效力相比，敏感性、特异性、定位的准确性都有所改善，一些CT不容易发现的低密度结石超声可以发现，大大提升了检查对结石的敏感程度。超声联合CT还可以弥补超声对肝叶病变的判断欠佳的缺憾，并增强了对的胆管扩张的灵敏程度。CT除了能够确定结石存在之外，还能够清晰显示残余结石在胆道系统内的分布范围，胆道系统是否扩张及程度，尤其是在诊断结石相关的并发症上有独特的优势，如：肝叶萎缩或肝脏纤维化改变、肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症、胆管起源的恶性肿瘤、胆源性胰腺炎等。CT还能同时构建胆道树的整体成像，为行经T管窦道电子胆道镜探查术做术前评估，提供有意义的信息。CT还可以清晰准确地显示肝叶的形态学改变，在胆管残余结石引起的肝叶病变中，尤其是对左半肝萎缩的诊断有较高的准确率，并且对胆源性肝脓肿的诊断率也较高，在CT影像中表现为沿着胆管走行散在分布的单个或多个单房状或多房状低密度影，内似可见液性密度影，或含气形成液气平面，或液化不完全形成的混杂密度影。胆管残余结石合并肝内胆管细胞癌时应建议同时行增强扫描有助于协助诊断及鉴别诊断，在CT影像中表现为沿着肝内胆管轨迹匍匐的软组织密度影，同时肝内胆管的扩张程度与胆管残余结石的大小不成比例，亦与胆管残余结石的分布范围不相关，所以整体来说CT对胆管残余结石合并肝内胆管细胞癌的诊断率相对较低。CT对胆管内结石残留引起的胆汁性肝硬化因肝脏形态外观改变不明显而难以诊断。CT对胆管内结石残留的诊断准确率略低于超声检查，这是由于CT检查独特的原理和特性所决定的。首先，CT是通过对比密度的不同而区分组织结构的一种辅助检查。胆管残余结石自身的物理晶体结构、化学成分的不同，导致了结石密度的不同，在CT影像表现上呈现差异。结石形态较大、晶体质地较硬、晶体密度较大、晶体比重较大，故X射线能量穿透结石时有明显衰减，所以成像较为清晰，较易于显影。而X射线辐射能量能够较为容易地穿透结石形态细小、晶体质地偏软、晶体密度较小、晶体比重较小、晶体排列疏松的结石，不易被发现而造成漏诊出现假阴性，CT对结石的敏感性低于超声可能就是由于CT对此类结石如胆固醇结石不敏感造成的。其次，基于CT是以密度来分辨组织结构的特性，所以CT很难判断与肝脏实质密度接近的结石，如微小结石、胆固醇结石等，也难以辨别胆管狭窄，不易发现扩张胆管内与胆汁密度接近的胆管结石。当诊断上述情况时，同步行CT增强扫描有助于协助诊断，强化的肝脏实质与不强化的胆汁、结石形成了人为的密度差从而显像。CT对胆管内结石残留和胆管扩张的诊断比较敏感，但略逊色于超声。CT能够清晰地显示胆管残余结石在胆道系统内的分布范围，是否存在胆管变异，尤其是在胆管残余结石引起的结石相关并发症的评判上，准确诊断如肝叶萎缩或肝脏纤维化改变、肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症、胆管起源的恶性肿瘤、胆源性胰腺炎等改变。CT还能同时构建胆道树的整体成像，应用电脑模拟合成三维重建数码技术还能展示肝脏形态，测量肝脏体积，联合增强扫描还能模拟血管造影的影像，构建血管树的整体成像，这无疑将会对行精准肝切除手术的切除范围和手术安全性起导航作用。本文选自贾峰等超声、CT、T管造影及电子胆道镜在胆道术后病人中应用的初步探讨。2022年10月16日129
0
0
-
徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 今天我这个科普的主题是要回答我门诊包括住院患者经常问到的一个问题啊，就是为什么我胆囊结石这个急性发作了，要给我查肝功能和淀粉酶，那我们知道这个胆结石发作呢，一般都是在吃的比较饱，比较牛啊，或者这个这个夏天天气热了，这个水分丢失比较多，没有及时补充水分，导致粘稠，导致解是急性发作啊，这种情况下是至容易卡住的囊中的，引起急性发作。那我们知道急性发作到医院，我们一般呢会查血常规啊，血常规的主要目的是看这个白细胞和中心粒细胞是否升高，来判断你的炎症症重，如果炎症状的，我们就需要用消炎的药物，甚至需要急诊手术了啊，这个我相信大家都比较清楚，那为什么查肝功能和血淀粉酶呢？我们从这个图就能解释清楚了啊，我们胆囊结石如果卡在胆囊脖子，它只会引起胆囊的炎症，这个时候我们查血常规就能判断炎症的。 这个大致的轻重了啊，但如果这个结石比较小，我们有些人的小舌头在痛的时候被胆囊挤压到胆总管来，这个时候会引起胆总管结石，那怎么知道胆总管有没有结石呢？我们有一个很好的判断指标，就是肝功能的指标，如果是不掉到胆总管呢，我们肝功能的检查会提示我们总胆红素，直接胆红素升高，我们另外两个指标叫伽马GT碱性磷酸乙酶也会增2022年08月11日251
0
3
-
徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 大家好，今天我这个科普呢，要向大家解释一个问题，就是为什么我胆结石发作了，医生给我做了B超，做了CT，还要让我去做胆道磁共振，我想有一部分患者他不能理解啊，觉得这个医生是不是在这个多做检查，是不是有什么目的啊？所以今天呢，我觉得有必要就这个问题呢做一下科普啊，我们这个胆囊结石的诊断，一般来讲，我们临床上用的最多的就是B超，因为B超能发现胆囊里的结石的大小多少啊，那有时候做CT呢，主要是为了判断这个时候有没有卡住胆囊的脖子，胆囊的炎症重不重啊，甚至有就是我们要用CT来排除有没有肿瘤，所以基本上在这个胆囊结石的检查当中，B超和用C和CT是用的最多的，那为什么有一部分人我们还要让他去做磁共振呢？主要是这个胆道磁共振啊，他有两个。 很重要的优势是B超和CT没有的，第一个就是我们胆道磁共振可以判断胆囊的结石有没有掉到胆主管，特别是我们一些胆囊小结石或者临床暗结石的患者，如果石头掉到胆总管了，基本上80%的这种结石B超是看不出来的，那还有20%-30%的结石掉下来，CT上面也是看不见的，但是我们的胆道磁共振可以发现90%左右掉到胆中管的结石，所以做磁共振的第一个目的就是要去发现那些掉到囊中管，2022年08月10日973
0
5
-
2022年06月26日358
0
5
-
徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 大家好。 这个胆结石啊，是目前我们肝胆外科的一个常见病啊，这个发病率呢，将近10%，在日常的这个检查过程当中，很多病人觉得我做了一个B超就可以诊断了，为什么很多医生还要给我做CT，甚至还有的医生要做胆道磁共振，那今天呢，通过这个案例呢，我想来给大家分享一下啊，那这个患者呢，是一年前知道自己有胆结石的，但是这一次呢，呃，因为这个右上腹痛啊，到医院来做检查，B超呢，说没有看到胆结石，所以这个患者呢，就配了一些药回去吃了，那这两天呢，因为右疼痛，所以到我专家门诊来这个就诊，我看到他这个B超描述以后啊，我跟他讲呢，要去做一个腹部CT的检查，但是患者不理解，但是后来还是去做了，我们看到这个CT就会发现，实际上他胆囊里这个石头并没有消失，而是卡在了胆囊的尽管这个位置，那因为这个位置呢，超声下。 有时候检查呢，他是看不到的，所以CT的检查就能弥补B超的这个缺陷，所以为什么我们有些胆结石的患者，做了B超要做CT，做了CT还要做磁共振，主要是这三个检查，它的优点不一样，B超对于胆囊息肉，胆囊结石的大小数量相对来说比较占优势，CT对于胆囊管区域的色素结石的检查，包括胆囊的炎症，胆囊有没有肿瘤，呃，2022年06月09日323
0
2
-
2022年12月26日499
0
0
-
王胜杰副主任医师 皖西卫生职业学院附属医院 肝胆胰外科 胆石症的非手术治疗概述 ?无症状(偶然发现)的胆石症患者大多无需治疗。有症状的胆石症患者或胆石症出现症状风险较高的患者如无法或不愿接受胆囊切除术，可考虑非手术治疗。对于适合接受手术的有症状胆石症患者，首选胆囊切除术以预防胆绞痛和并发症。虽然非手术方法理论上更安全，无需腹部切口和全麻，但仍有3个固有缺点：太耗费人力，主要适用于以胆固醇为主要成分的结石，且复发率较高。胆石症的非手术治疗主要包括：口服胆汁酸溶解治疗，以及经皮胆囊造口取石。少数情况会使用体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。过去曾广泛使用局部接触性溶解治疗，但该方法昂贵、耗费人力，且需要一种不太普及的复杂装置来安全递送溶剂。 1.?胆石的类型 成分 — 胆结石由胆固醇、胆红素钙或棕榈酸钙、蛋白质和黏蛋白的混合物构成。胆石根据其主要成分大致分为(图片 1)： ●胆固醇结石–因遗传或环境因素易发生胆汁中胆固醇过饱和的个体通常形成的是胆固醇结石。多数“胆固醇”结石由多种成分构成，含有少量钙、棕榈酸盐和胆红素盐。 ●黑色素结石–由溶血导致，主要成分为胆红素钙。 ●棕色素结石–与胆道系统的细菌感染或寄生虫侵染有关，也常见于之前进行过胆道操作的胆管，还可见于胆囊切除术后的新发胆总管结石。 同一患者的胆石通常成分相似。不同成分胆石的占比 — 色素结石的患病率主要取决于该社区溶血性疾病的发生率。在工业化国家，胆固醇结石约占胆石的75%，黑色素结石占20%，棕色素结石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（图1） 2.治疗前影像学检查 治疗前需先行胆囊影像检查，以选择非手术疗法。需通过影像检查来评估胆囊内结石的数量、大小和成分，胆囊管的畅通性，以及胆囊的浓缩能力。常可通过腹部CT联合口服法胆囊造影或胆道闪烁显像来确定胆石的特征。我们对已知胆石症的患者不采用胆囊收缩素刺激下的影像学检查(HIDA扫描/口服法胆囊造影/超声)来评估胆囊运动功能，因为该法可能引起胆绞痛。虽然一般先采用经腹超声判断胆石的有无，但该方法可能无法准确判断胆囊内结石的数量或大小，直径为1或2mm的小结石可能被遗漏，数量较多时可能被经腹部超声显示为一个大结石。 CT?—?胆囊的限制性非增强CT扫描可通过浮力(结石相对于胆汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏单位)来评估结石成分(影像 1。结石浮起提示胆固醇含量较高，可以较快溶解。胆固醇浓度高的结石CT密度极低，表现为胆汁内的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏单位的结石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏单位的结石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像图1） 口服法胆囊造影?—?口服法胆囊造影术可准确评估胆石的数量、大小、浮力、胆囊管畅通性和胆囊的浓缩功能(影像 2)。该法是在检查前一晚口服造影剂(例如，碘番酸、酪泮酸钠或碘泊酸钙)，造影剂通过肠道吸收，经肝脏摄取，然后分泌到胆汁中，在胆囊中浓缩。若这些步骤均正常进行，则次日可在直立位腹部平片上成功显示胆囊。口服法胆囊造影术还可间接评估胆囊活动功能。进食脂肪后连续摄片显示胆囊缩小提示其功能正常。胆石在平片上表现为造影剂内的充盈缺损。直立位见胆石浮起提示胆固醇含量高(影像 2)。胆囊不显影的原因包括：肠道吸收不良，肝脏因病变而不能正常清除亚氨基二乙酸复合物，胆囊浓缩功能因黏膜纤维化而受损，或肝外胆道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（图2） ? 胆道闪烁显像(HIDA扫描)?—?我们仅在没有条件行口服法胆囊造影时才使用99mTc标记的肝亚氨基二乙酸的胆道闪烁显像(通常称为HIDA扫描)来评估胆囊管通畅情况。不同于口服法胆囊造影，HIDA扫描无法评估胆囊的黏膜浓缩功能，因为示踪剂会进入胆囊，无需浓缩即可显影胆囊。对于已知有胆囊结石的患者，不应进行胆囊收缩素刺激下的HIDA扫描，因为胆囊强烈收缩可能导致胆绞痛发作或其他并发症。 3.治疗 ?治疗选择?—?非手术治疗的目的是减轻症状、清除胆囊内结石以及降低相关并发症风险。应根据临床表现、结石/胆囊特点(影像学检查评估)和患者意愿选择非手术治疗方法。对于有症状的无并发症胆石症(胆绞痛)患者，若无法/不愿接受胆囊切除术，且胆囊有功能、内含未钙化的小结石，建议口服熊去氧胆酸行溶解治疗。符合下列所有条件的患者最适合接受口服胆汁酸溶解治疗： ●结石较小(＜1cm) ●结石钙化程度很低、胆固醇浓度高 ●无并发症胆石症的症状(胆绞痛)较轻 ●胆囊管畅通 ●胆囊黏膜浓缩功能良好 对于有症状的无并发症胆石症患者，若无法/不愿接受胆囊切除术，但无未钙化的小结石，则应结合患者意愿和溶解治疗成功率，根据具体情况决定是否使用口服溶解治疗。例如，结石较大的患者可考虑口服溶解治疗，但需要治疗数年。 若胆绞痛不间断且口服胆汁酸治疗无效，且患者无法/不愿接受胆囊切除术，则可通过胆囊造口管经皮取石。对于需经皮胆囊引流的急性胆囊炎患者，若外科手术风险仍高，可行经皮胆囊取石。 口服胆汁酸溶解治疗 作用机制 — 熊去氧胆酸通过对胆石表面和中心的胆固醇增溶作用而溶解胆石，还可抑制并减少肠道吸收胆固醇、促进胆囊排空。钙盐含量少的胆石中胆固醇成分溶解后，其余部分崩解为沙状，可被有功能的胆囊逐渐排出。只有胆囊管畅通、熊去氧胆酸可进入胆囊，该药才能发挥作用。胆囊的吸收功能对结石成功溶解十分重要，因为胆汁酸进入胆囊后，需经过浓缩才可溶解胆固醇。理论上，还需要胆囊运动功能(充盈和排空)良好，以确保将胆固醇饱和的胆汁排入十二指肠，并将含有服用的胆汁酸的新鲜、未饱和肝胆汁与胆石混合使其溶解。良好的胆囊运动功能也有助于排出胆石残屑、降低胆石复发风险。 剂量和给药?—?熊去氧胆酸的剂量一般为10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以帮助维持夜间肝胆汁酸分泌，减少过饱和胆汁的分泌，增加胆石溶解速度。 监测和治疗时间?—?我们每6-12个月进行一次腹部超声检查，以评估口服溶解治疗的效果。但须注意，由于大多数结石是从里向外溶解，外壳瓦解时结石才消失，而在此之前每年随访检查时结石的体积看起来并没有减小。超声确认胆石清除后，还需进行至少6个月的熊去氧胆酸治疗。若因手术/麻醉风险高而不宜行胆囊切除术，则继续长期治疗。 按照标准剂量服用熊去氧胆酸的患者，胆石溶解速率约为每月1mm。多个小胆石的溶解速度比少量大胆石的溶解速度快，因为前者表面积更大。若仅选择条件理想的患者(胆囊有功能，且结石小、无钙化、胆固醇含量高)，则溶解率可能超过90%。遗憾的是，此类患者仅占不到10%。治疗见效慢，可能需要至少2年。然而，在大多数情况下，即使胆石仍存在，单纯性复发性胆绞痛也可在胆汁酸治疗数周内消退。 有效性?—?口服溶解治疗的结果与胆石的大小和成分相关。熊去氧胆酸溶解直径≤20mm的胆石的总体成功率为30%-50%。一篇纳入23项随机试验的meta分析发现，熊去氧胆酸的溶解率为37%，用于可浮起的小结石时溶解率更高。胆石的不溶性成分及“边缘钙化”(钙沉积于结石表面，阻止胆汁酸接触结石的胆固醇部分)会导致溶解不完全。据报道，经胆汁酸治疗的患者中有10%-12%可见边缘钙化。大多数情况下，即使胆石仍然存在，胆绞痛的发作频率也可在胆汁酸治疗数周内下降。 经皮胆囊造口取石?—?若患者行经皮胆囊造口引流后手术风险仍高，可经皮取出胆石，一般在胆囊造口后至少2周进行，以便上皮化的经皮通道延伸入胆囊。在透视引导下使用分级经皮扩张器扩张该通道，然后使用取石篮取石，并用生理盐水冲出结石碎片。经皮胆囊镜检查已被用于监测和辅助该操作。 收益有限或不确定的治疗方法 体外震波碎石?—?技术上，可用ESWL将孤立的阴性结石粉碎。但由于治疗后胆绞痛发生率高(30%-50%)、胆石复发率高(5年时可高达60%)，该治疗的使用受限。ESWL使用的是放电产生的震波。治疗使用声反射器将这种体外产生的震波集中于胆石，以将其击碎。碎片经胆道系统排入十二指肠。存在多个结石、胆囊运动功能受损及胆石钙化时，ESWL的成功率下降。在ESWL的基础上加用口服胆汁酸似乎并不能进一步缓解症状。 他汀类药物?—?尚无足够的证据推荐使用他汀类药物治疗胆石症。他汀类药物可减少胆道中胆固醇的分泌，长期使用可减少胆囊疾病。但目前尚未证实他汀类药物可有效溶解胆石。联合使用他汀类药物和熊去氧胆酸的随机试验结果也不一致。 依折麦布?—?依折麦布是一种降胆固醇药物，其通过抑制肠道吸收胆固醇发挥作用。动物模型研究显示，该药可能对胆石的治疗或预防有效。其可减少胆道分泌胆固醇，但不能降低胆汁中的胆盐含量。该药在人体中可降低胆汁的胆固醇饱和指数，并延迟胆固醇结晶。尚需临床试验来确定该药能否有效预防或溶解胆石。 单萜类药物?—?单萜类药物可刺激胆汁生成，增加胆固醇、碳酸钙和磷酸钙的溶解度。一种含6类单萜物质的制剂已与鹅去氧胆酸溶解治疗联合用于阴性胆石和某些阳性胆石。虽然该药似乎耐受性良好，但其疗效尚未在随机试验中接受评估。 4.?胆石复发 5.?发生率?—?内科治疗成功后胆石复发仍是一个重要问题，因为复发时患者往往仍不适合手术。接受口服溶解治疗或ESWL的患者5年时胆石复发率分别为45%和60%。然而，复发性结石通常没有症状，似乎遵循无症状性结石的自然病程。口服胆汁酸溶解治疗的情况下，多发性结石患者及结石完全溶解所需时间最长的患者复发风险似乎最高。复发性胆石通常富含胆固醇，成分不一定与初发胆石相同。即使患者先前形成的是钙化胆石，复发胆石也常富含胆固醇，可能适合口服胆汁酸溶解治疗。不过，复发胆石通常无症状，在引发症状之前可能无需治疗。预防复发?—?除了饮食和生活方式调整外，对于无法或不愿接受胆囊切除术且胆石复发风险高的患者，我们会继续长期进行口服胆汁酸溶解治疗，这或许可预防胆石复发和症状形成。2021年12月01日779
0
3
胆结石相关科普号
左劼良医生的科普号
左劼良 主治医师
上海市第十人民医院
普通外科
9粉丝1047阅读
王明轩医生的科普号
王明轩 副主任医师
首都医科大学附属北京友谊医院
急诊科
278粉丝36.9万阅读
高钢龙医生的科普号
高钢龙 主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）
胆胰外科
204粉丝1.7万阅读