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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 熊去氧胆酸溶蚀治疗这三点很重要，大家好，呃，最近在我的门诊和网络咨询当中啊，有很多患者在问我啊，像我这种节石吃熊熊胆酸能不能起作用，那今天呢，我想在这里统一做一下科普啊，那熊熊胆酸呢，它是一个清水性的胆汁酸，它起作用的原理在于这个胆汁酸能和我们胆囊当中的胆固醇，注意这一定是胆固醇成分，它会和它发生这个反应，把这个胆固醇给它溶解掉，这个中和掉啊，因此呢，对于一部分胆固醇结石患者，特别是比较小的患者来讲呢，这个药物就有可能把它溶解掉了，这就是我们说的药物溶蚀啊，但在这个众多的咨询当中，我发现至少有一半的患者吃这个药是错误的，包括我们有一些医生可能给患者吃这个药的时候，并没有去搞清楚它有没有效果。 是雄去氨胆酸溶蚀啊，要满足两个条件，第一个条件我们雄去氧胆酸说明书上可以看到叫X线下透光的结石，这句话用另外一个讲法就是这个结石要是胆固醇性，因为我们胆固醇性的结石在CT下面基本上是不显影或者显影很淡的，那一定是这种结石吃熊去胆酸才有效果。第二个条件就是这个结石一定要比较小，比较少，如果像我们很多一公分两公分的结石，想通过这个药物去溶蚀，基本上是不大可能的，它需要的时间很长很长，基本上要数年的2023年02月27日
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆宁片是临床上治疗慢性胆道感染、胆石症的常用中成药。1、 利胆作用；动物实验显示，胆宁片能显著提高肝酶活性，提高胆汁中胆汁酸含量，使肝细胞分泌胆汁量增加，具有促进胆汁分泌的利胆作用，且胆汁流量与治疗剂量有依存关系，随药物剂量增加而递增。2、 消炎作用：通过对肝胆组织的病理与超微结构的电镜观察，发现胆宁片能使豚鼠胆囊炎症减轻，胆囊上皮细胞基本恢复正常，细胞吞饮活动增强，证实了胆宁片具有消炎功能。3、 胆宁片防止胆色素型结石和胆固醇型结石的形成：胆宁片组成石率17%，显著低于致石组的73%。其致石指数及血甘油三酯与肝脂肪变性亦显著低于致石组。胆宁片对于胆囊胆固醇结石有良好的防治作用并可缓解肝脂肪变性。胆宁片还能够明显降低肝脏、胆汁中葡萄糖醛酸酶的活力，降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量，从而逆转成石趋势，使实验动物成石率由87%下降至29%，具有预防胆色素型结石形成的作用。4、 抗肝脏脂肪变性：肝脏的脂肪变性可引起胆汁分泌异常，造成肝胆管结石和脂肪肝。胆宁片能使变性的肝细胞超微结构恢复正常，肝脏的脂肪变性率由92%下降至36%，有非常明显的抗脂变能力。5、 临床治疗作用：5.1慢性胆道感染、胆石症在一项对例慢性胆道感染和胆石症患者的临床疗效对照研究中，服用胆宁5片，一天三次。9个月疗程治疗，总有效率为91%，优于对照的胆通、熊去氧胆酸治疗组；同一项临床中，在进行体外震波碎石后，使用胆宁片进行治疗与熊去氧胆酸疗效相当，在溶石效果方面无显著性差异。另一项对例慢性胆道感染、胆石症患者的临床研究发现，以相同用量胆宁片治疗，3个月为一观察周期，总有效率为96%，优于对照药物利胆排石片的总有效率83%。5.2术后综合征对于胆囊炎和胆石症的治疗，胆囊切除术一直是手术治疗的金标准，但在术后存在术后综合征的困扰。有报道应用胆宁片能有效应对术后综合征，对术后右上腹胀闷不适、肝功能、超及胆总管宽度等具有明显改善作用，与对照组相比有显著性差异。近来研究表明，胆囊是一个具有贮存、浓缩、排泄胆汁作用的消化器官也是一个免疫器官。长期以来，胆囊切除是治疗胆囊结石的主要手段，但是胆囊切除后会引起整个胆道系统的流体力学发生变化，造成术后胆总管扩张，易形成难以处理的肝内外胆管结石。胆囊切除后胆汁失去了储存、浓缩的场所，导致胆汁持续不断的排入肠道，而胆汁中的胆汁酸在肠道转化成的脱氧胆酸有明确的致癌作用。有研究表明，胆囊切除术后患者结肠癌的发病率比正常人高3倍。此外，胆囊切除后还可引起十二指肠液胃反流和胃液食管反流、胆囊切除后综合征等。 本文选自 舒宇杰，胆宁片临床研究进展。2023年01月01日817
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陶锐主任医师 重庆市璧山区人民医院 肝胆胰外科 最近，我在门诊遇到一个患者：43岁的张大姐两年前就查出胆囊结石，平时没有症状。所以没有进行进一步治疗。最近两月，张大姐进食油腻食物后反复右上腹疼痛不适，这才再次来医院就诊。当被告知要切除胆囊的时候，她疑惑的说：“陶主任，能给我做保留胆囊，光取石头的手术吗，我平时在网上看到很多小广告说可以保胆取石，这个可信吗？”的确，在门诊会遇到很多像这位大姐这样的患者，在被诊断为胆囊结石后，被告知要切掉胆囊，都会问：为什么不能只把胆囊切开，取出石头后再把胆囊缝起来？为什么你们医院不做保胆手术？在这里呢，我就为大家讲解一下关于胆囊结石的相关知识。胆囊有什么作用？胆囊只是胆汁的储存站和浓缩站，它并不是很多老百姓想的那样是分泌胆汁的器官。肝脏才是分泌胆汁的器官，每天分泌总量在600~1000ml之间。这就会有疑问？这么小的胆囊怎么存得下那么多的胆汁？其实，胆囊的容积一般在60~90ml左右，胆汁流到胆囊后会被浓缩，当我们在进食后，胆囊就会释放浓缩的胆汁，参与食物消化。那胆囊为什么会长结石呢？对于这个问题，目前的医学还不能完全解释，但有大量研究表明，胆囊结石和很多因素相关,当胆固醇和胆汁酸浓度的比例发生改变时,胆汁发生活。於滞都会形成结石。其因素指地区、种族、肥胖、妊娠及饮食、女性激素及糖尿病、高脂血症、胃肠吻合术后等都是引起结石的重要原因。例如:我国西北地区发病率较高,与地区饮食习惯有着密切的关系。胆囊切除后，身体会发生哪些变化？胆囊切除后，胆总管会代偿性扩张，部分代偿胆囊的储存功能。因为胆总管的容积相对较小，所以在大量进食时，胆汁的浓度和供应量相对不够，可能会引起一部分胆囊切除术后患者的消化不良，所以，部分患者术后可能出现腹泻、腹痛的症状。不过人体有强大的调节适应能力，经过一段时间后，绝大多数可以正常恢复的。“保胆”到底可不可行？“保胆”的实质是保护胆囊，而不是单纯的保留胆囊。保胆取石术在保留胆囊功能方面，具备理论合理性，也符合生理的完整性及精准医疗的理念。其手术操作过程为采用常规外科手术方式打开患者腹腔，切开胆囊后取出结石。因结石在肉眼下取出，可能存在盲区，难以及时发现微小结石，故术后具有较高胆囊内结石残留率。近年来，随着医学研究的不断深入，临床还在该手术方式基础上衍生出了一种有效、安全、创伤较小的手术方式，即经皮经肝胆囊穿刺引流术。该手术方式主要目的在于对胆汁进行引流，降低胆压，消除胆管炎症，但该手术方式不能取出结石，只能为患者行二次手术治疗奠定良好基础。目前保胆取石术仍然主要应用于特殊的胆囊结石患者：包括老年高危伴有并发症患者，胆囊收缩功能正常的青年人，或身体虚弱（严重胆囊炎、器官衰竭等）的急诊患者。设置一个严格的适应症可保证手术的有效性和安全性。推荐的主要指标包含结石大小＜2cm，胆囊壁厚度＜3mm，胆囊排空指数>30%并且不伴有胆囊萎缩。另外，胆石充满型胆囊，胆管占位或梗阻，疑似胆管肿瘤均应避免行保胆取石术。保胆取石术关键问题在于适应证的掌握和复发的预防，故仍需大样本、多中心及高级别的循证医学证据来充分证实其可行性。同样，也有人会问，胆囊息肉该不该保胆呢？胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向，88%的恶性息肉直径＞1cm，若观察期间息肉进行性增大，则这类患者不建议行保胆治疗。即使是胆固醇型息肉，也在一定程度上存在复发的可能，一旦复发，那么二次手术(即再次保胆取息手术及胆囊切除手术)时的难度则可能大大增加(可能因为粘连等问题)因为胆固醇型息肉(无其它症状时)是完全可以不进行手术，采取观察，或者中医保守方式治疗保胆取息手术后，由于胆囊将存在手术切口和手术疤痕，这将会在一定程度上影响胆囊收缩功能，并且胆囊伤口处也可能在一定程度上会引发胆囊炎(或胆结石)。然而就目前来看，无论是切胆还是保胆，都应该在严格遵循适应证及禁忌证的原则上，结合患者个体情况及差异，理性、客观地为患者提供最恰当的治疗方案。如果您并非是保胆取石术的绝对适应症，目前就全世界针对胆囊结石伴发胆囊炎的金标准，都是胆囊切除术。而且，随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除是微创手术领域发展较为成熟的手术，很多患者术后一两天即可恢复出院，进行正常的生活和工作。所有图片来源于网络 ----陶锐医生团队出品2022年12月06日236
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陶锐主任医师 重庆市璧山区人民医院 肝胆胰外科 ——陶锐医生团队出品胆结石是如何形成的？要预防结石就需要调整生活饮食习惯已经有结石了就要合理的及时治疗微创手术首选先让我们来了解胆结石形成需要知道的一些基本知识胆结石实际也叫胆石症，是发生在胆道系统，就是胆囊和胆管里面的结石。因为这个病发生它有三种情况，第一种是发生在肝内胆管内，也叫做肝内胆管结石。第二个是发生在胆囊里面，就是在胆囊里面形成的结石就是胆囊结石。第三个是发生在胆总管，也叫肝外胆管结石。所以说现在大体上基本上是分这三种情况。因为现在随着人们生活水平的改善，所以胆结石尤其是胆囊结石的发病率也在逐年的增高。这是肝胆胰外科的常见病，也是多发病。胆囊是一梨形的囊样器官，其位于肝右叶下面的胆囊窝内，从肝门右端附近向前延伸至肝下缘。胆囊长约7-10cm，最宽处为3cm，容积约为30-50ml。进出胆囊的管路叫做胆囊管，胆囊管长约2-3cm，其与肝总管汇合后继续下行形成胆总管。胆总管长约5-8cm，直径约3-6mm，在十二指肠降部的左侧，胆总管与胰管相遇，二者一起进入十二指肠肠壁并汇合形成肝胰壶腹，其末端缩窄并开口于十二指肠大乳头。胆囊位于肝脏的下方就好像是处于肝脏的怀抱之中一样，所以我们有个成语叫“肝胆相照”。另外胆道包括肝内和肝外两部分，肝内部分包括左、右肝管和密布于肝内的毛细胆管；肝外部分包括肝总管、胆囊、胆囊管，胆总管和壶腹部。他们均是胆汁经过的管路，同时也是胆石容易停留或形成的地方，是理解胆石症的基础。肝脏每天生成大约800-1200ml胆汁，胆汁主要成分有水、电解质、胆汁酸盐、磷脂、胆固醇、胆红素等。其中胆红素是来自衰老红细胞的血红素的降解产物；而胆汁酸盐，即胆汁酸，它的生成能促进其他胆汁成分的分泌，特别是水和钠，另外它还可以分泌有潜在毒性的化合物，以及溶解肠道脂肪和脂溶性维生素并促进其吸收。胆汁主要由肝细胞分泌，在肝脏内，胆汁从肝内胆管流到近端肝管或肝总管。空腹时分泌的胆汁约50%从肝总管经胆囊管进入胆囊，其余胆汁则直接进入肝总管和胆囊管汇合形成的胆总管，所以空腹时几乎没有胆汁从肝脏排出。同时，胆囊会吸收胆汁中高达90%的水分，可见胆囊是一个起浓缩和贮存胆汁的功能的器官并不是主要生成胆汁的器官。胆汁又是怎么从胆囊排出的呢？胆总管和胰管汇合形成Vater壶腹进入十二指肠。在和胰管汇合前，胆总管逐渐变细，Oddi括约肌环绕胆总管和胰管，后两者又有自身的括约肌，因此胆汁通常不会逆流至胰管内。因为人的进食是间断的，而胆汁在肝脏的产生是持续不断的，人体为了适应这一现象，最大限度利用胆汁的生理作用，在各个时段胆汁的流向是不一样的，进食后尤其是油腻食物后，胃肠激素的释放以及胆碱能神经的激活促使胆囊收缩，同时胆管括约肌舒张，可使约75%的胆囊内成分排入十二指肠，从而使食糜与胆汁混和，帮助食物尤其是脂肪的消化吸收。一旦胆囊内或者胆道内胆汁流动不畅、发生瘀滞、或者细菌在胆汁内感染、或者蛔虫卵等寄留就会容易发生结石。虽然道理很简单但是胆石的发生却是一个多因素的过程。胆结石是比较常见的疾病，很多饮食习惯行为和内外因素都可以引起结石形成，胆结石预防要采取综合措施，对于健康人饮食是最大影响因素。某些慢性代谢性疾病，像糖尿病、慢性肝病，像脂肪肝、慢性乙肝、肝硬化患者，同样发生胆结石发生率明显高于正常人群。甲状腺功能异常，某些过度节食减肥而导致营养不良，使胆汁成分比例发生异常的人群，也是属于胆结石高发人群。某些药物刺激同样会增加胆囊结石的出现。知道了怎样形成的，我们引起足够重视，才能更好的维护好身体的健康哟!2022年11月28日338
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 胆囊结石是多发病、常见病，随着体检筛查的普及和人民生活水平的提高，胆囊结石的检出率也逐年上升。年龄和性别与胆囊结石的发生密切相关,文献报道65岁的女性中就有30%患有胆囊结石，80岁更是达到了60%，更值得关注的是，大部分胆囊结石患者并没有相关的临床症状，不影响日常生活和工作，那么如何处理这些无症状胆囊结石，便成为了日常生活中大家最关切的问题。很多患者往往会有这样的疑问：“我有胆结石，但是没啥不舒服，到底需不需要治疗？”今天我们就聊聊这些无症状胆囊结石是否需要处理。1、有胆囊结石就一定会有症状么？无症状胆囊结石是指在缺乏胆囊结石相关症状或相关并发症的情况下检测出来的胆囊结石，具体来说，胆囊结石的典型症状是胆绞痛，部分表现为上腹部隐痛，而无症状胆囊结石的患者却没有这样的典型症状。大部分无症状胆囊结石患者终身不发作，但如果一旦出现过胆绞痛等典型症状，则再次发生的机率会明显增加。然而，某些所谓的无症状胆囊结石，一方面可能是曾经有过胆绞痛或者上腹部疼痛，被误认为是其他胃肠道疾病而没有发现胆囊结石，另一方面还有可能是胆囊已经充满结石，胆囊丧失了正常储存和浓缩胆汁的功能，也可以表现为无症状。真正的无症状胆囊结石是指从未有过疼痛发作、胆囊大小形态功能基本正常。因此，有胆囊结石的患者并不一定有相关症状，但也要注意鉴别好是真的没症状还是因为一些情况看起来没症状。2、没有症状的胆囊结石需不需要治疗？胆囊良性疾病外科治疗专家共识（2021版）指出，胆囊结石无论是否有无症状都是胆囊切除的手术指征，尤其包括以下情况时：①结石数量多及结石直径≥2-3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎，更应该尽早手术。但是目前对于无症状胆囊结石的治疗还存在一些争议。反对方认为：有症状胆囊结石的患者在切除胆囊后并未延长患者寿命，其手术带来的并发症和死亡风险远高于无症状胆囊结石发生并发症的概率和危害，因此认为随访观察是大多数无症状胆囊结石患者较为合理的治疗方式，这样避免了过度治疗，也减少了不必要的花费。支持方认为：无症状的患者在随访过程中面临着如下的风险,例如随着时间的延长会出现相关严重的并发症(例如胆管炎、胰腺炎、继发癌变)，同时患者年龄增大后对手术的耐受力也会下降，增加了手术的风险。诚然，同一疾病存在个体差异，但是均有其自身的临床发生发展规律，从目前的现有资料来看，对于没达到手术切除标准的无症状胆结石患者，应在结合患者是否有手术意愿的基础上先密切随访观察，平时饮食需要注意少油腻、戒烟酒，病情可以保持相当长时间的稳定。如果患者出现症状或并发症，或影像学检查发现胆囊癌前病变风险时，再及时予以胆囊切除，是比较合理、理性的方法。3、对于无症状胆囊结石做保胆取石可以么？很多无症状胆结石患者都会觉得自己没有临床症状，切除胆囊挺可惜的，很多会来询问是否可以做保胆取石手术。这种想法貌似合理，实则多此一举，主要基于以下几点：①保胆取石改变不了胆囊的功能和胆汁的微环境，造成结石复发率很高。②保留胆囊也相当于保留了最严重并发症—胆囊癌发生的风险③腹腔镜胆囊切除手术创伤不大，术后并发症可控，并没有增加结肠癌、胆管结石的发生，总体花费的代价不大。因此，对于各种胆囊良性疾病的标准术式是胆囊切除术，随着微创手术技术的成熟发展，腹腔镜下胆囊切除术（LC）已经成为标准治疗术式。实践是检验真理的唯一标准。对于无症状胆囊结石的处理还有很多悬而未决的问题，因此有必要对这类人群展开长期随访工作，摸清它的自然发展规律，总结影响无症状胆囊结石转归的因素，从而根据患者的临床特征进行精准分层，真正做到个体化、精准化的治疗，这将是未来发展的方向。2022年09月17日2533
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