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2021年10月31日 696 0 2
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袁周主任医师 上海市第六人民医院 肝胆胰外科 越来越多的患者通常是在体检的时候才发现自己患有胆囊结石,但经常有医生会告诉他们,只要这个结石不出现疼痛的症状,就可以暂时不用治疗。但是,胆囊结石患者真的只要不痛就可以不管吗?小结石中可是蕴藏着大学问。 无症状也可导致“恶果” 68岁的李大妈在生30岁时就发现胆囊结石,但平时几乎没有腹痛、腹胀等不适,从没有药物治疗,以前还定期B超检查,石头比较大,最大的超过3cm。退休后几年没有定期复查,近几天觉得右上腹闷胀不适,食欲减退,小便颜色加深,怀疑胆囊结石出问题,就来医院复查。等拿到B超、CT等检查做完后,李大妈和她女儿简直不敢相信她们的眼睛:晚期胆囊癌合并肝脏多处转移,腹膜后淋巴结转移,少量腹水。虽然李大妈一家积极四处求医,化疗、靶向+中药,最后还是不到半年就走了。 昨天也有一例70岁女性患者,胆囊结石病史30余年,没有腹痛等病史,平时也不复查。最近2个月出现右上腹疼痛,持续不缓解。来医院做检查发现胆囊癌伴肝右后叶转移,侵犯十二指肠,胰头下方淋巴结转移。患者和家属强烈要求手术。单从手术技术上切除这个胆囊癌是没有问题,但问题是就算切除所有病灶预后也不好。所以,我们还是建议她先药物治疗。 临床上这种案例比比皆是,确实令人痛心。这些患者的共同点就是无痛性胆囊结石,又被称为静止性结石、无症状结石等。这个无痛性胆囊结石麻痹了患者和医生,很多非肝胆专科医生也这样说:你的胆囊结石又没症状,做什么手术!其实,无症状的胆囊结石通常被我们肝胆外科医生们称为“沉默的杀手”,平时不痛不痒,可一旦等到出现问题就会给患者的生命带来极大的威胁,比如胆囊癌。 让我们一起走进胆囊癌的世界 胆囊癌是指发生在胆囊内的恶性肿瘤,是较常见的胆道恶性肿瘤之一。2015年胆囊癌发病率在我国所有恶性肿瘤中排名第18,死亡率排名第11,胆囊癌发病率虽然比较低但死亡率高,预后极差,5年存活率不足5%。近年来国内外的流行病学资料显示,胆囊癌的发病率有缓慢上升趋势,跟胆囊结石发病率上升和社会老龄化有关。上海市胆囊癌的发病率逐年递增,在所有恶性肿瘤中排12位,在男性恶性肿瘤发病率中,胆囊癌为第15位,标化发病率男性为3.03/10万,在女性恶性肿瘤发病率中,胆囊癌为第11位,标化发病率女性为4.49/10万。胆囊癌的发生随年龄的增加而增加,高峰年龄在60岁以上,上海老年胆囊癌发病率高于世界平均水平。从性别结构比看男:女为1:2左右。 临床资料显示:胆囊癌虽然发病率不高,引起大家的关注度不高,但其预后非常糟糕,5年生存率不到5%。胆囊癌具有以下几个临床特点,第一恶性程度高,容易出现远处转移,比如肝脏等。第二病程早期缺乏特异性症状而不易诊断。第三对放化疗不敏感,缺乏靶向治疗药物,这些临床特点导致胆囊癌总体预后很差。由于胆囊癌患者早期缺乏特异性表现,大部分患者都把上腹部疼痛等不适归咎于“胆囊结石”而听之任之,等出现黄疸、腹水等症状时往往提示晚期胆囊癌。临床中诊断为胆囊癌的患者多为中晚期胆囊癌,大部分患者都因肿瘤扩散或转移而无法行根治性手术。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月,但早期胆囊癌行根治性手术后5年生存率约30%。所以,早期发现和早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一。 预防性胆囊切除靠谱吗? 胆囊癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤,总体 5年生存率甚至不到5%。而胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险明显增加,那是不是只要患上了胆囊结石,就应该将胆囊切除呢?也就是说:“一刀切”预防性胆囊切除靠谱吗? 国内外流行病学统计结果显示:虽然胆囊癌很凶险,但总体发病率仅为十万分之三左右,发病率还是比较低。如果为了防止胆囊癌的发生而将无症状胆囊结石的胆囊一律切除,则切除的胆囊中98%以上是无辜的。毕竟,胆囊是一个重要的消化器官,具有重要的消化作用,切除胆囊会有一定的潜在风险。因此“一刀切”是肯定不可取的! 胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽然很低,但一旦发生,胆囊癌的手术治疗总体疗效很差,所以预防工作尤为重要,该手术时要手术,不要留下终生的遗憾。首先,我们不能因为有发展为胆囊癌可能而提倡将所有胆囊结石患者一律手术切除胆囊。其次,我们更加不能掉以轻心导致胆囊结石患者发展为胆囊癌并失去手术治疗机会。所以临床上要把具有胆囊癌高危因素的人群与普通人群区分!我们需要从无症状胆囊结石中,甄别出胆囊癌的高危人群,再将高危人群的胆囊切除以防止胆囊癌的发生。总之,一定要选择性和针对性对高危人群做预防性胆囊切除。 胆囊癌高危人群 临床工作中如何在胆囊结石患者中找出那些易患胆囊癌的高危患者并预防性切除胆囊是至关重要,这是我们临床上必须加以重视。目前的临床研究发现,胆囊癌高危人群主要包括具有以下几个因素: 1. 胆囊结石 胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。在胆囊结石患者中,单个结石直径>2 Cm者患胆囊癌的风险是直径<l cm者的10倍。 2. 胆囊息肉 临床上真性胆囊息肉其实并不多,绝大多数胆囊息肉为假性息肉,多为胆固醇结晶和炎性息肉,无癌变可能。真正的胆囊息肉是指绒毛状腺瘤,可以癌变,临床上要密切注意。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下:(1)息肉直径>10 mm;(2)胆囊息肉合并胆囊结石、胆囊腺肌症等。 3. 胰胆管汇合异常 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,丧失Oddi括约肌控制功能,胰液逆流入胆囊,引起黏膜恶变,在组织学上多表现为乳头状癌。 4. 肥胖症和糖尿病 肥胖与多种消化道恶性肿瘤相关。肥胖症者可明显增加胆囊癌发病率,其BMI每增加5 kg/m2,女性患胆囊癌风险增加1.59倍,男性增加1.09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险,如糖尿病是形成结石的危险因素,糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。 5. 年龄和性别 胆囊癌偏好女性。女性发病率较男性高2-3倍。胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势,60岁以上的胆囊炎病人癌变率急剧增加,占总病例的70%~85%。胆囊癌发生的平均年龄为62~65岁。 6. 胆囊癌家族史 胆囊癌患者的直系亲属的易感性明显升高,是普通人群罹患胆囊癌风险的数倍,但不像乳腺癌那样有明显的家族遗传倾向。目前没有找到非常明确的基因在胆囊癌变过程中起主导作用,目前的基因检测判断其患胆囊癌的风险价值不是很大。 大家一定要谨记:无症状 ≠ 无风险 “不疼的”胆结石有时候更要命!对于那些存在胆囊癌高风险因素的患者还是要积极手术。经常有患者在确诊胆囊癌后,拉着我说“医生,我这里从来没有痛过啊!”不痛,还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”,胆结石也是一样,最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧,而在于它癌变难以被早期发现,有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状,在长达数十年中错失治疗良机。所以,一定要警惕“沉默的杀手”—不痛的胆囊结石,准确判断其罹患胆囊癌的风险。2021年10月17日 1193 1 2
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高钢龙主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 胆胰外科 1. 胆囊癌的诱发因素流行病学显示,85%胆囊癌病人合并胆囊结石。由于胆囊内结石反复摩擦胆囊内壁,加上胆囊黏膜慢性炎症、胆道感染中细菌产物中的致癌物质刺激,胆结石癌变过程一般为10-15年。若胆囊单发息肉,且直径>10mm;或胆囊息肉合并胆结石,胆囊癌变风险也增加。因此,胆结石患者需定期复查肝胆B超,随访胆结石或胆囊息肉生长情况,若有手术指针,尽早行胆囊切除术,避免后患。另外,下列因素也可能导致胆囊癌变:胆囊与空肠吻合手术、完全钙化的“瓷化胆囊”、胆囊腺瘤、胆胰管结合部异常与溃疡性结肠炎等。2. 胆囊癌早期症状胆囊癌好发于中老年人,女性发病率为男性的2-6倍。胆囊癌起病隐匿,早期多无特异性症状,只有右上腹隐隐不适、恶心厌食等,易误以为肠胃问题;进展期可有上腹痛、右上腹包块、黄疸。上腹痛的症状无特异性;若触及腹部包块和进行性加重的黄疸,提示胆囊癌已进入晚期。除此之外,患者还有腹胀、食欲缺乏、体重减轻、贫血、肝大的表现,晚期会全身衰竭。胆囊癌少数会穿透浆膜,发生急性胆囊穿孔;胆汁流入腹腔,可造成腹膜炎。胆囊癌还可逐渐穿透相邻脏器形成内瘘;还可引起胆道出血,若转移至肝则造成肝功能损害。3. 胆囊高密度影怎么办?含钙量高的胆结石,又称为“阳性结石”,可在影像检查中呈高密度。X光若显示右上腹大小不一、边缘密度高而中央密度低的致密影,则表示阳性结石。CT若显示胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影,密度不一、质地不均或分层,则为阳性结石。胆囊炎在CT上也可见高密度影。急性胆囊炎表现为胆囊壁弥漫性增厚>3mm并呈分层强化,周围脂肪密度也增高;慢性胆囊炎则胆囊缩小、胆囊壁增厚,偶有钙化,在CT增强扫描中可见均匀高密度强化。4. 胆囊癌怎么治?胆囊癌首选手术切除,应先根据AJCC标准评估患者胆囊癌分期,确定手术切除范围。若0期与I期胆囊癌,行“单纯胆囊切除术”即可。若II期与IIIA期胆囊癌,需行“胆囊癌根治性切除术”,切除胆囊、部分肝段切除与胆囊引流淋巴结清扫。若IIIB期与IV期胆囊癌,行“胆囊癌扩大根治术”,手术范围可扩大至肝右三叶,甚至肝+胰十二指肠切除,手术风险较大。经医生评估无法切除的胆囊癌,可行姑息性手术,即不处理肿瘤,只解决肿瘤引起的梗阻、黄疸症状,提高患者生存质量。总体上,胆囊癌术后长期生存率依旧较低,因此健康人群应定期体检肝胆超声,患有胆结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症患者更应规律随访,及时切除病变胆囊,避免癌变。5. 胆切除对身体影响大吗?胆囊作用为浓缩、储存与释放胆汁,而胆汁以消化脂肪为主要功能。若是切除尚有一定功能的胆囊,术后短期内进食高脂食物可能出现消化不良、腹泻的情况。胆囊切除后,调节胆汁分泌的工作由胆总管代偿,患者餐后饱胀、腹泻症状将有很大程度好转。少数患者术后短期内出现右上腹不适、针刺感,可能与手术中对周围神经损伤、或术后胆囊窝与周围肠管粘连有关,需要逐步适应。如萎缩胆囊之类无功能胆囊,行切除术有益无害。不仅不会造成对消化功能的影响,而且还根除了胆囊癌变的风险。6. 胆囊癌可以进行射频消融术吗?胆囊癌不可以射频消融治疗。射频消融术主要针对实体肿瘤,如肝小转移灶或位置较深的肝癌,可通过影像学引导、腹腔镜或开腹肝癌手术,在肝脏肿瘤部位插入电极,在局部产生60℃以上高温,使肿瘤凝固坏死,还可同时阻断肿瘤周围饲养血管。而胆囊为空腔脏器,储存胆汁。若进行射频消融术,会在局部形成较大缺损,胆汁从胆囊破口处漏出进入腹腔,导致腹膜炎。胆囊、胃肠道等空腔脏器有射频消融后穿孔的风险,因此不可行射频消融术。胆囊癌首先考虑手术切除。7. 胆囊切除术后饮食注意事项胆囊的功能为浓缩与储存胆汁,进食刺激后胆囊收缩、胆汁排出,参与食物的消化。胆囊切除术后6小时应禁食禁水,防止全麻苏醒后呛咳误吸的情况。术后1-2天胃肠道功能逐渐恢复,术后第3天起可进食米汤、藕粉、果汁等流质食物。若适应良好,饮食可以逐渐过渡到米粥、烂糊面等半流质。胆囊切除术后1个月内,可进食低脂软食,避免高脂肪类食物。因为胆囊切除后人体对脂肪消化能力降低,食用高脂食物可导致腹胀、腹泻、消化不良等症状。1个月后,胆总管代偿性扩张,可恢复至正常饮食。但无论如何,少食油腻、辛辣刺激食物,减少饮酒,避免对消化道的刺激,对日常生活有益无害。8. 胆囊切除后多久复查?胆囊癌术后病理报告显示T1N0M0期患者,根治性切除后建议1年内每3个月复查一次,1年后每6个月复查一次。其他分期胆囊癌,由医生制定术后辅助治疗方案,按照治疗周期定期前往医院,进行复查、治疗、随访。9. 胆囊癌传染吗?胆囊癌不会传染。胆囊癌致病因素有:慢性胆囊炎、胆石症,日积月累导致胆囊壁不均匀钙化、瓷性胆囊,与胆囊癌发病高度相关。单发、>1cm、或合并胆结石或胆囊炎的胆囊息肉,癌变可能性高。另外胆囊腺肌症、先天性胰胆管汇合异常等因素,也可能引起恶变。胰胆管汇合异常指胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管,无Oddi括约肌控制,胰液容易逆流进入胆囊。2021年08月12日 1155 0 1
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黄晶晶主治医师 河南中医药大学第一附属医院 普外腔镜微创外科 胆囊癌是一种高度恶性肿瘤,发病率占同期胆道疾病0.4%-3.8%左右,5年生存率仅为5%。 胆囊癌发病危险因素1.胆囊结石 胆囊结石患者胆囊癌发病风险是无胆囊结石病人的13.7倍 2.胆囊息肉样病变 3.胆囊慢性炎症 胆囊萎缩,瓷化胆囊 4.保胆取石术后胆囊 胆囊癌可能发病危险因素1.先天性胆胰管汇合异常 2.胆囊腺肌症 3.胆道感染 4.肥胖与糖尿病 5.年龄和性别:高龄、女性 6.原发性硬化性胆管炎 7.遗传因素:胆囊癌家族史 8.抽烟 9.化学暴露:黄曲霉素、重金属 河南中医药大学第一附属医院普外微创外科 治疗规范化根治性切除为主,结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗。2021年08月04日 824 0 1
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冷建军主任医师 北京大学首钢医院 肝胆胰外科 昨天门诊连续接诊两例晚期胆囊癌,感慨良多,一例是胆囊结石做胆囊切开取石术后两年,一例是明确胆囊结石病史6年,但无明显症状表现。这两例病人的启示是: 1. 胆囊切开取石该做吗?做了之后即使少数“有幸”结石不复发,如何监测其慢性胆囊炎的发展是非常重要的问题! 2. 为什么上面的“有幸”我要打引号呢,就是因为如果“不幸“结石复发了,可能病人还会再去医院,医生会切除这个有病的胆囊,也不至于转变为胆囊癌了!是真有幸还是不幸,其中意思自己能体会到! 3. 所谓无症状胆囊结石,很多病人,包括不少医生还认为不需要管它。但在肝胆外科医生实践中看到的胆囊癌很多都是无症状胆囊结石慢性胆囊炎发展而来的。因为胆囊炎发展到胆囊癌的过程较长,只有所谓的无症状的人才会将这个胆囊存留10年以上。如果反复腹痛或胆囊炎发作,胆囊可能早就“不幸”被切除了,也就幸运的避免了发展成胆囊癌的机会!2021年08月03日 1038 2 7
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施宝民主任医师 上海新华医院 普外科 专家简介:施宝民,中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治,尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。“王位”常常是令人羡慕,排名也可能引人注目。但有个“王位”大家很反感,那就是肿瘤恶性程度最高、预后最差的肿瘤——癌中之王。70~80年代肝癌曾经是癌中之王,2000年左右又换成了胰腺癌,近几年胆囊癌又成了预后最差的肿瘤,成为目前最后的王者。近期的全国肝胆外科学术会议上,与会专家一致认为,胆囊癌发现晚、手术切除率低、放化疗不敏感,生存期最短,预后最差。最好的治疗方法是:重在预防。显示出了对这个肿瘤治疗的无奈。现在病房里面有五个病人,完整地说明了胆囊癌的发生和发展过程。从胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊结石合并慢性胆囊炎,到胆囊癌变、胆囊癌不能切除、广泛转移。一名胆囊息肉的患者,息肉发现3年余,逐步长大,从0.3cm到接近2.0cm,基底部变宽,局部胆囊壁增厚,血流丰富,考虑为胆囊腺瘤,完成了从胆囊息肉到胆囊腺瘤的转变,由于担心癌变,专程过来进行胆囊切除术。另外一位60岁的男性患者,胆囊结石合并慢性胆囊炎20年,近期腹痛发作频繁来就诊,经过ct、磁共振等检查,诊断为胆囊癌,但还没有转移,等待做胆囊癌根治术。另一位70岁左右的男性病人,腹痛腹胀,有消化性溃疡病史,做胃镜发现十二指肠梗阻,经检查诊断为胆囊癌并十二指肠、肝门等部位局部转移,予以实施了姑息性胆囊癌根治术。还有一位90岁的老先生,胆囊结石合并胆囊炎40余年,上腹部不舒服、撑胀、消瘦来就诊,发现胆囊癌已经广泛转移,已经无法手术、不能有效治疗、只能尽量减少痛苦了。还有两例意外胆囊癌。什么是意外胆囊癌呢?就是术前诊断良性病变、没考虑胆囊癌,术后病理结果才发现,出乎术前的预料。这时候要根据胆囊癌的早晚决定是否继续做胆囊癌根治术,胆囊癌根治术需要做胆囊全切术及其周围部分肝脏切除,加清扫局部淋巴结。一位76岁女性,1年前诊断为胆囊息肉合并慢性胆囊炎,外地医院做了胆囊切除术,术后病理是胆囊癌,没有再做扩大的切除,结果1年后腹腔内广泛转移,多个腹腔镜打孔的部位发生肿瘤转移。这次也无法手术了。另一例60岁女性,一周前外地医院以胆囊息肉做了腹腔镜胆囊切除术,术后病理示胆囊癌,侵及黏膜下层。经过评估,这次又追加做了胆囊癌根治术。胆囊息肉、胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊腺瘤、胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎,凡此种种……。乱花渐入迷人眼,胆囊的疾病可真多啊!但只要不是胆囊癌,是什么都不可怕。不过一定要提高警惕,定期到医院去检查。胆囊癌重在预防!2021年06月11日 1514 2 3
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 我先说一下胆囊癌的发生,胆囊癌的发生最常见,于是胆囊结石合并胆囊癌了,那么现在我这个团队已经研究了,包括国外也有个别学者已经发现这个现象,胆囊结石可能要发生胆囊癌,这种概率比较高,那么在临床上如何来判断呢?就像磁化胆囊,胆囊萎缩结石大于三枚,或者结石直径大于三个厘米,或者充满性结石,这样的病人胆囊壁增厚或者不均增厚,那么还有一些血液性指标验检测系199啊,这是呃,一些胆道肿瘤的一些肿瘤尿记物,通过这些和营像学检查来判断可能发生癌变,那这样病人进行胆囊接触,那么我的团队还研究了一个问题,就是隐匿性的一胆反流,胆管和骨胰管汇合在低病,但是因为胆内格膜的血。 脂液反流到胆管隐匿性的,一旦反流可能是胆囊癌发生的一个胆管癌发生的一个很重要的一个前提因素啊,高危,高危人群这部分呢,油出现隐匿性旦反流的,那么测胆汁中的淀粉酶,胆汁中淀粉要高于正常值,那么它可能就是一个高危人群,假如合并胆囊结石的话,而且电酶比较高,那么胆囊有萎缩,或者胆囊壁增厚,这样病人呢,我们都要及早的做胆囊切除,那么对这部分病人啊,有家族史的,有胆癌的家族史的,这样啊,病人啊,我们要认真对待,进行治疗的时候,我们要进一步检测2021年06月07日 1576 2 9
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谢峰副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 胆囊癌发生可能是由于胆囊结石压迫、刺激导致胆囊黏膜长期缺血,反复损伤、慢性炎症所引起的黏膜上皮化生、异常增生、突变以及胆汁排空障碍、胆汁中的致癌物质如胆石酸、胆蒽和甲基蒽等因素均可能为致癌原因。所以,为达到先期预防,主张对高危人群应该采取积极的措施,进行预防性胆囊切除。 手术指征如下: (1)年龄55岁以上,病程超过5年的胆囊炎、胆石症患者; (2)病程10年以上,结石直径>2 cm或胆囊颈嵌顿结石; (3)腹痛的性质和节律发生明显改变者; (4)胆囊息肉样变,直径>1cm且基底宽或蒂较粗者; (5)B超提示胆囊壁明显增厚、局限性增厚、不规则增厚者或胆囊萎缩; (6)CT检查胆囊壁呈局限不规则或弥漫性增厚,腔内壁凸凹不平,增强扫描时胆囊壁明显强化者; (7)瓷化胆囊; (8)曾行胆囊造瘘术; (9)胰胆管先天性汇合异常。对于未能手术的高危患者应定期随访、动态监测,以利于胆囊癌的早期发现和治疗。2021年03月20日 955 0 1
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谢峰副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 胆囊癌发病情况: 一般女性多于男性,多发生于老年人,大于50岁者占80%以上。 胆囊癌病因: 和其他肿瘤一样,具体因素还未完全清楚,但是也有证据表明与一些因素有明确关系。比如:胆囊结石的长期刺激,胆囊息肉或者腺瘤的癌变,长期的慢性炎症等。 胆囊癌的诊断: 胆囊癌早期症状不典型,一般表现为右上腹部饱胀不适,右上腹部疼痛,厌食,消瘦,等等,需要通过彩超或者增强CT明确诊断。有些肿瘤标记物如CA199等对诊断可能有部分提示作用。 出现症状后就诊时多属于晚期,通过体检或者对其他疾病定期的复查可发现一些早期的病变,有一些患者是在胆囊切除治疗胆囊结石后的病理中发现的胆囊癌,这种胆囊癌称之为意外胆囊癌,这种情况一般预后较好。 胆囊癌的治疗: 根治性胆囊癌切除术是唯一可能治愈的手段。 术后可辅助放化疗,免疫治疗等,但效果不是特别理想。所以手术的规范操作就显得特别重要。 胆囊癌切除术后没有什么特别需要注意的,只是按照正常健康的生活方式进行即可,但要重视定期复查,恶性肿瘤都有复发转移的可能性,术后每3个月或者半年要定期复查,彩超,肿瘤标记物,肝功能等。2021年03月20日 1091 0 2
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2021年03月20日 786 0 0
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