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高志强副主任医师 郑大一附院 肝胆胰外科 一、前言 日本肝胆胰外科学会(JSHBPS)于2007年出版第一版胆道肿瘤临床实践指南[1?10]。这是一部系统性阐述包括胆管癌、胆囊癌、壶腹癌等胆道肿瘤临床处理策略指南。该指南能够为普通医师和专科医师在胆道肿瘤规范化诊断与治疗上提供理论依据。第一版胆道肿瘤临床实践指南出版7年后,第二版胆道肿瘤临床实践指南于2014年出版,并引入证据推荐分级的评估、制订与评价(grading of recom-mendations assessment,development,and evaluation,GRADE)系统以利于对第二版指南的理解[11?13]。在制订第二版胆道肿瘤临床实践指南过程中,为尽量避免推荐意见偏倚,除外科医师外还邀请内镜医师,肿瘤学、放疗学、病理学专家以及具有丰富指南编撰经验的专家参与工作。随着胆道肿瘤新治疗方案及临床处理证据不断出现,JSHBPS于2016年第3次修订胆道肿瘤临床实践指南,并于2019年出版其日文版。 (一)目的 英文第三版胆道肿瘤临床实践指南的出版是为了向全世界介绍日本关于胆道肿瘤临床诊断与治疗的最新指南。 (二)使用说明 本指南展示了目前关于胆道肿瘤病人的标准临床处理方法。然而,在临床实践中,医师也需要根据病人具体情况灵活运用指南的推荐意见。JSHBPS仅对指南中的陈述负责。实际临床实践中产生的所有结果由具体参与诊断与治疗的医师负责,JSHBP和指南编写委员会对此不承担责任。 (三)修订概要 本指南的修订流程参照国际胰腺病协会和美国胰腺学会关于急性胰腺炎的管理指南以及急性胆管炎与胆囊炎的东京指南[14?15]。JSHBPS共邀请25位胆道肿瘤专家组成指南编写委员会,于2016年11月开始进行修订。指南编写委员会在修订过程中建议,新版指南由诊断与治疗流程,以及关于预防性治疗、诊断、胆道引流、外科治疗、化疗、放疗、病理学7个主题的相关临床问题组成。本指南日文版共提出45个临床问题,但由于指南编写委员会对其中14个临床问题未达成一致。因此,本指南英文版最终仅收录31个临床问题。名古屋大学医院普通外科秘书处针对每个临床问题,全面检索2013年后出版的参考文献。指南编写委员会委员根据具体情况增加相应的文献检索结果。每位指南编写委员会委员根据自身专业针对相应的临床问题起草临床治疗推荐意见、推荐等级以及推荐说明。由指南编写委员会所有委员一起审查、修改并最终定稿。再由2位独立于指南编写委员会的专家针对定稿提出修改意见,形成最终版本。 (四)证据级别和推荐等级的确定 本指南根据GRADE系统对每项纳入研究的证据质量进行总体评估[12]。证据级别从A级(最高级)到D级(最低级)。推荐意见强度由以下4个因素综合确定:证据级别、权衡利弊、患者意愿、成本效益。最终,推荐意见强度经≥70%指南编写委员会委员同意后分为2种等级:推荐等级1为强烈推荐(指南编写委员会推荐执行或不执行);推荐等级2为一般推荐(指南编写委员会建议执行或不执行)。 (五)流程图 流程图介绍诊断和治疗的具体流程,且针对流程中的每个临床问题进行详细说明。 (六)诊断1.高危因素和临床症状:胆管癌的危险因素包括胰胆管合流异常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)合并胆管扩张、原发性硬化性胆管炎(图1)。胆囊癌的危险因素也包括胰胆管合流异常。胆道肿瘤的典型症状包括黄疸、右季肋区疼痛及体质量下降。大多数胆道肿瘤病人伴有黄疸。胆囊癌的主要症状包括右季肋区疼痛、黄疸、恶心、呕吐及体质量下降。部分病人因行腹部超声检查或因胆囊结石行胆囊切除术偶然发现胆道肿瘤。壶腹癌最常见的症状是黄疸,病人有时因行腹部超声检查或上消化道内镜检查时发现。 注:CT为计算机断层扫描;MRI为磁共振成像;MRCP为磁共振胰胆管成像;ERCP为经内镜逆行胰胆管造影;IDUS为腔内超声;POCS为经口胆道镜;EUS为内镜超声;PET为正电子发射断层扫描 图1 诊断流程(详细说明参阅正文中临床问题内容) Figure 1 Algorithm of diagnosis (See details in indicated clinical questions) 2.诊断第一步:诊断第一步是进行血液检查(生化检查)和腹部超声检查。虽然血液检查中胆道系统酶谱升高,但这些指标对胆道肿瘤并无特异性。日本胆道肿瘤病例登记数据库中的统计结果显示:69%的病人血清CA19-9水平升高。对于可疑胆道肿瘤病人,由于腹部超声检查具有较高的特异度和灵敏度,可作为首选检查手段。同时,腹部超声检查也有利于发现胆囊癌。虽然腹部超声检查对于壶腹癌的检出率较低,但常见近端胆管扩张。3.诊断第二步和第三步:针对胆道肿瘤的第二步检查,CT检查结果可提供多平面图像进行观察。这有利于精确评估肿瘤位置及其对周围组织侵犯程度。此外,MRI检查和MRCP检查,也可进行肿瘤位置及其对周围组织侵犯程度的准确评估。MRI检查无需注射造影剂即可获得胆道图像,清晰显示胆道狭窄和胆道分支梗阻情况。CT和MRI检查结果对于手术适应证的评估可发挥互补作用,两项检查均需在行胆道引流前进行。针对胆道肿瘤的第三步检查,可应用ERCP检查直接进行胆管造影从而评估肿瘤纵向侵犯程度,可同时进行活组织病理学检查。EUS检查有利于评估肿瘤垂直和纵向侵犯程度以及是否合并血管侵犯。经口胆道镜检查能够直接观察肿瘤并进行活组织病理学检查。EUS检查可用于定性诊断及评估肿瘤垂直侵犯和血管侵犯情况。在制订治疗方案前,推荐应用上述检查方法以明确肿瘤的病理学性质。PET和PET-CT检查可用于评估肿瘤淋巴结转移、远处转移和复发情况。 对于胆囊癌诊断第二步,CT检查可用于评估肿瘤位置及其对周围组织侵犯程度,必要时可行多期增强CT检查。但是,CT检查对于T1期肿瘤的灵敏度较低。MRI和MRCP检查可帮助评估肿瘤对胆囊管和胆总管的侵犯情况。作为诊断的第三步,与腹部超声和CT检查比较,EUS检查能更准确地发现胆囊隆起部位,灵敏度和特异度更高。EUS检查有利于评估肿瘤位置并进行定性诊断,并了解肿瘤侵犯程度。ERCP和经口胆道镜检查也可帮助评估肿瘤对胆囊管和胆总管的侵犯程度。PET和PET?CT检查可用于评估肿瘤淋巴结转移、远处转移和复发情况。 对于壶腹癌诊断第二步,可应用内镜检查对可疑肿瘤区域进行观察,其中同时行活组织病理学检查是关键步骤。CT检查可用以评估肿瘤位置和分期,尤其对于T3期、T4期肿瘤可评估肿瘤淋巴结转移和远处转移情况。但是CT检查不能发现微小肿瘤病灶。MRI检查可清晰显示肿瘤与周围组织的解剖关系以及胆胰管狭窄情况。作为诊断第三步,EUS检查可精确评估肿瘤局部侵犯情况。此外,ERCP和EUS检查也可评估肿瘤局部侵犯情况。其中,对于T1期、T2期肿瘤,EUS检查可评估肿瘤对十二指肠壁和Oddi括约肌侵犯情况。PET和PET?CT检查可用于评估肿瘤淋巴结转移、远处转移情况。 (七)治疗 对于存在PBM病人,强烈推荐行预防性外科手术治疗(图2)。其中,对于PBM合并胆管扩张病人,应预防性切除胆囊和胆总管;对于PBM无胆管扩张的病人,应预防性切除胆囊。对于无蒂的胆囊息肉样病变,病变部位长径≥10 mm和(或)息肉生长较快时,也应预防性切除胆囊。 图2 治疗流程(详细说明参阅正文中临床问题内容) Figure 2 Algorithm of treatment (See details in indicated clinical questions) 外科手术是治愈胆道肿瘤的唯一手段。治疗的第1步评估手术适应证。评估病人体力状态和肝功能。对于需行肝切除术病人,需评估肝功能情况。肿瘤远处转移通常是行外科手术治疗的禁忌证。对于局部进展期胆道肿瘤,手术适应证尚未形成统一意见。值得注意的是,外科手术以外的其他治疗,如化疗可能会因为治疗反应影响肿瘤病灶的可切除性。 1.可切除病例:(1)术前准备和评估。推荐进行术前胆道引流,尤其是需行半肝切除术或肝三叶切除术病人。行胆道引流前应完成CT检查评估,引流方法首选内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobi-liarydrainage,ENBD),引流管推荐放置在预留肝脏侧。若病人肝切除范围>50%,建议术前行门静脉栓塞术(portal vein embolization,PVE)。术前评估肝功能时,需同时评估整体肝功能和术后剩余肝脏体积。对于拟行肝切除术病人,术前评估时需应用CT检查测量剩余肝脏体积,并应用ICG R15试验评估肝功能。(2)手术治疗。在大型医学中心常应用胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)或肝切除术治疗胆道肿瘤。 肝门部胆管癌合并门静脉侵犯时,建议肝切除术中联合行门静脉切除重建术。对于弥漫性胆管癌可考虑行大范围肝切除术联合PD,但该手术的并发症发生率和死亡率较高。因此,术前精准评估手术适应证十分重要。对于术中经组织病理学检查证实为胆管切缘阳性病人,建议行追加切除以获得长期生存。 对于术前怀疑胆囊癌病人,建议行开腹胆囊切除术,而非LC。病人未合并胆管侵犯时,不建议行预防性胆管切除术。若肿瘤侵犯肝实质,建议行胆囊床肝实质部分切除术,不建议行肝4b段(原文为4a,译者根据国内习惯改为4b)+肝5段切除术。 PD是治疗壶腹癌的标准手术方式。当术前诊断为腺瘤、可行壶腹局部切除术时,也建议行PD。因为术后病理学检查常报告腺瘤内找到癌变区域。 2.不可切除病例:对于合并胆道梗阻且不可切除的远端胆管癌病人,建议用覆膜自膨式金属支架(self-expandable metallic stent,SEMS)进行胆道引流。合并胆道梗阻且不可切除的肝门部胆管癌病人,建议应用塑料支架或非覆膜SEMS进行胆道引流。 对于不可切除的胆管癌病人,建议联合应用吉西他滨+顺铂或吉西他滨+替吉奥作为一线化疗方案。吉西他滨+顺铂+替吉奥联合化疗可作为候选方案。经吉西他滨+顺铂治疗后可采用氟尿嘧啶作为二线化疗方案。对于存在高频率微卫星不稳定性的病人,经标准化疗方案治疗无效时,建议选择帕博利珠单克隆抗体进行治疗。 对于不可切除胆道肿瘤,也可考虑应用放疗。放疗可能起到改善病人预后、保持支架通畅、降低黄疸和缓解疼痛的作用。由于目前没有针对不可切除胆道肿瘤的标准放疗方案,建议将放化疗应用于临床试验中。 对于因全身情况较差或黄疸严重而无法接受任何治疗病人,建议采用疼痛控制等姑息性治疗改善病人生命质量。 二、临床问题 本指南中共提出31个临床问题的推荐意见和说明。31个临床问题和推荐意见的总结请参阅表1。 三、预防性治疗(一)问题1:PBM病人是否有必要行预防性外科手术治疗1.推荐意见:PBM未合并胆管扩张的病人推荐行预防性胆囊切除术;PBM合并胆管扩张的病人推荐行预防性胆囊联合胆总管切除术。(推荐等级:1级,证据级别:C级)。2.推荐说明:PBM是胰管和胆管在十二指肠乳头括约肌外汇合的一种先天性解剖畸形[16]。PBM会导致胰酶不断反流至胆管,诱发胆管上皮持续性炎症反应,从而产生强烈的致癌刺激作用[17]。因此,PBM是胆道肿瘤的一个主要危险因素[18]。 PBM可根据是否合并胆管扩张分为2种类型。日本一项全国性研究结果显示:合并胆管扩张的PBM病人,其胆道肿瘤发病率高达21.6%,不合并胆管扩张的PBM病人则高达42.4%[19]。本指南推荐在确诊PBM的第一时间采取预防性手术以预防肿瘤发生。但是由于两种类型PBM的肿瘤发病率有所差异,其治疗策略也不同。合并胆管扩张的PBM病人,其胆囊癌和胆管癌的发病率分别为62.3%和2.1%。因此,针对此类病人建议行预防性胆囊切除和胆总管切除术[19]。而不合并胆管扩张的PBM病人,其胆囊癌和胆管癌的发病率分别为88.1%和7.3%[19]。因此,针对此类病人,目前仅建议行预防性胆囊切除术而不行胆总管切除术[20?21]。目前,关于不合并胆管扩张的PBM病人是否需要行预防性胆总管切除术仍有争议[18,22?23]。 (二)问题2:无症状胆囊结石病人是否有必要行预防性胆囊切除术1.推荐意见:原则上不推荐行预防性胆囊切除术(推荐等级:2级,证据级别:C级)。2.推荐说明:尽管长期以来关于无症状胆囊结石病人是否需行预防性胆囊切除术一直存有争议,但是目前仍然没有临床随机对照研究予以论证[24]。已有的研究结果显示:胆囊癌合并胆囊结石的比例高达75%~90%[25?26]。但是目前的研究中,仍未报道胆囊结石会显著提高胆囊癌发病率[27]。因此,胆囊结石和胆囊癌之间尚无直接因果关系[28]。 一项针对胆囊癌队列研究和病例对照研究的Meta分析研究结果显示:胆囊结石是胆囊癌最主要的危险因素,相对危险度为4.9[29]。此外,有研究结果显示:即使是无症状的胆囊结石,也会由于结石对胆囊黏膜长期刺激影响胆囊癌发生[30]。长期随访研究结果显示:无症状胆囊结石病人,其胆囊癌年发病率为0.01%~0.02%[31?32]。围术期并发症和远期并发症是行胆囊切除术病人的主要负面影响。手术切除可能会导致严重并发症发生。因此,无症状胆囊结石病人行预防性胆囊切除术需慎重考虑。 四、诊断(一)问题3:胆道肿瘤诊断的第一步检查1.推荐意见:推荐行血清学检查和腹部超声检查(推荐等级:1级,证据级别:C级)。2.推荐说明:胆道肿瘤诊断的第一步检查是进行血清学检查(生化检查)和腹部超声检查。虽然血清学检查的结果常提示病人肝脏酶谱和胆道酶谱升高,但这些结果对胆道肿瘤的诊断不具有特异性。肿瘤标志物CA19?9有助于诊断胆道肿瘤[33?34]。对于胆道肿瘤疑似病人,应首先行腹部超声检查。腹部超声检查能确诊>70%的胆管癌和胆囊癌[35?37]。对于壶腹癌病人,虽然腹部超声检查不能直接发现肿瘤,但可发现近端胆管扩张[38]。(二)问题4:胆道肿瘤诊断的第二步检查1.推荐意见:CT和(或)MRI检查有助于评估肿瘤位置及其对周围组织侵犯程度,两项检查均需在行胆道引流前完成。(CT检查推荐等级:1级,证据级别:A级;MRI检查推荐等级:2级,证据级别:B级)。2.推荐说明:推荐多排螺旋CT增强扫描检查作为胆道肿瘤诊断的第二步检查[39?43]。多排螺旋CT增强扫描检查可生成多平面重建图像,这有利于对肿瘤周围组织和血管侵犯程度进行精确评估[43?45]。一项针对肝门部胆管癌的Meta分析研究结果显示:CT检查评估肿瘤对胆管侵犯程度的准确率为86%,对肝动脉侵犯程度的灵敏度和特异度分别为83%和93%,对门静脉侵犯程度的灵敏度和特异度分别为89%和92%[41]。 MRI检查,包括MRCP检查也推荐作为胆道肿瘤诊断的第二步检查。MRI检查的优势为无需注射造影剂即可清晰显示整体胆道结构。这有助于精准评估胆道肿瘤的肿瘤位置以及肿瘤对周围组织侵犯程度[39?41,46]。针对肝门部胆管癌的Meta分析结果显示:MRI检查评估肿瘤胆管侵犯程度的准确率为71%~80%。MRI检查的缺点在于不能准确判断肿瘤血管侵犯、局部肿大淋巴结和肿瘤腹膜转移情况。但是,弥散加权成像有助于提高MRI检查对肿瘤血管侵犯、局部肿大淋巴结和肿瘤腹膜转移的评估能力[39]。病人同时行CT和MRI检查,对肿瘤可切除性评估的准确率将>75%[39]。 由于胆道引流会引起胆管炎性改变,导致针对胆管壁厚度和肿瘤对周围组织侵犯程度评估困难。因此,CT和MRI检查需在行胆道引流前完成[42?43]。 (三)问题5:胆囊癌诊断的第二步检查1.推荐意见:CT和(或)MRI检查有助于评估肿瘤位置及其对周围组织侵犯程度(CT检查推荐等级:1级,证据级别:C级;MRI检查推荐等级:2级,证据级别:C级)。2.推荐说明:强烈推荐多排螺旋CT增强扫描检查作为胆囊癌诊断的第二步检查[47]。有研究结果显示:多排螺旋CT增强扫描检查诊断胆囊癌淋巴结转移的准确率为38%~65%[48?49]。对于胆囊癌原发灶,多排螺旋CT增强扫描检查单纯横断面图像的诊断准确率为71.7%,通过多层平面图像重建可将诊断准确率提升为84.9%[50]。 MRI检查可在无创条件下评估胆囊癌对胆囊管和胆总管的侵犯程度,而动态增强MRI检查可显示肿瘤对肝脏、血管的侵犯程度,灵敏度和特异度分别为67%、100%和89%、87%[51?52]。有研究结果显示:弥散加权成像有助于提高MRI检查对胆囊癌的定性诊断[53?54]。此外,MRI检查有助于鉴别诊断与胆囊癌有类似表现的胆囊腺肌症罗阿氏窦[55?56]。更重要的是,MRI检查有助于诊断PBM,特别是对于胆囊壁增厚病人,而PBM是胆囊癌发生的危险因素之一[57]。 (四)问题6:壶腹癌诊断的第二步检查1.推荐意见:推荐行上消化道内镜检查诊断壶腹癌。怀疑存在肿瘤性病变时,需进行活组织病理学检查(推荐等级:1级,证据级别:C级)。CT和(或)MRI检查有助于评估肿瘤位置及其对周围组织侵犯程度(CT检查推荐等级:1级,证据级别:C级;MRI检查推荐等级:2级,证据级别:C级)。2.推荐说明:壶腹癌可根据大体形态分为隆起型、溃疡型、混合型和其他型[58]。内镜检查有助于对不同分型壶腹癌的鉴别诊断,并进行活组织病理学检查。当活组织病理学检查结果提示为腺瘤时,需对病灶采取治疗措施,因为腺瘤内有时会包含癌组织[59]。 动态增强CT和(或)MRI检查可评估肿瘤位置及其对周围组织侵犯程度,特别是对于进展期肿瘤[60?61]。CT检查也可评估肿瘤淋巴结转移和远处转移。与增强CT检查比较,应用钆塞酸二钠作为造影剂的增强MRI检查更易发现肿瘤肝转移灶[62]。MRCP检查可用于评估胆管狭窄长度以及胆管和主胰管的解剖结构。 (五)问题7:疑似胆管癌或胆囊癌病人是否有必要行活组织病理学或细胞学检查1.推荐意见:对于可切除胆管癌,推荐行术前内镜下经十二指肠乳头活组织病理学检查或胆汁细胞学检查(推荐等级:1级,证据级别:C级)。对于不可切除胆管癌或胆囊癌,病人行化疗或放化疗前推荐行活组织病理学检查或细胞学检查(推荐等级:1级,证据级别:C级)。2.推荐说明:一项Meta分析研究结果显示对于可切除胆管癌,病人行ERCP检查中分别行细胞刷片检查、钳夹活组织病理学检查以及联合行上述2项检查的诊断灵敏度和特异度分别为44%和99%、48%和99%以及59%和100%[63]。上述检查的相关并发症包括胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等,发生率为3%~6%[64?65]。有研究结果显示:经超声内镜细针穿刺活组织病理学检查的诊断准确率高于内镜下经乳头活组织病理学检查或细胞学检查(94%比53%)[66]。对于远端胆管癌,病人行经超声内镜细针穿刺活组织病理学检查的安全性与胰头癌病人一致。但是对于肝门部胆管癌,病人行经超声内镜细针穿刺活组织病理学检查的情况和行经腹部超声引导下穿刺活组织病理学检查相似,导致肿瘤腹膜转移[67?68]。因此,对于肝门部胆管癌,仅推荐行经乳头活组织病理学检查或细胞学检查。 对于不可切除胆囊癌,T1期病人可行胆囊切除术联合活组织病理学检查。因此,术前无需行活组织病理学或细胞学检查。而对于T2~T4期病人,行根治性扩大切除术前推荐经活组织病理学检查明确诊断。已有的研究结果显示:应用内镜下经乳头胆囊引流术行细胞学检查有效性较好,但由于该检查对技术的要求较高,暂不作推荐。经超声内镜细针穿刺活组织病理学检查对胆囊癌的诊断准确率为80%~100%[69?71]。但是经超声内镜细针穿刺活组织病理学检查可引起胆汁性腹膜炎,也可导致与经腹部超声引导下穿刺活组织病理学检查同样的肿瘤腹膜转移情况[72?73]。因此,对于不可切除胆囊癌,暂不推荐行活组织病理学检查或细胞学检查。 对于不可切除胆管癌或胆囊癌,推荐行组织病理学和基因学检查以指导病人选择行化疗、放化疗或免疫治疗。因此,建议采用上述任一方法对病人行活组织病理学检查或细胞学检查。 五、胆道引流(一)问题8:合并黄疸的病人术前是否有必要行胆道引流1.推荐意见:对于拟行扩大范围肝切除术病人,推荐术前行胆道引流(推荐等级:1级,证据级别:C级)。2.推荐说明:已有的Meta分析研究和回顾性队列研究结果显示术前胆道引流不能改善胆道肿瘤病人行外科切除术后的并发症发生率和病死率[74?75]。但是,由于扩大范围肝切除术与其他手术方式(如PD)比较,病人术后病死率存在较大差异[76]。因此,为了客观评估术前行胆道引流的作用,应将手术方式进行分类比较分析。对于合并肝门部胆管梗阻病人,需行扩大范围肝切除术联合肝外胆管切除术以达到根治性切除目的[77]。术前合并梗阻性黄疸的病人行扩大范围肝切除术后的并发症发生率和病死率较高,主要原因为术后肝衰竭。此外,对于合并远端胆管梗阻的病人,其标准手术方式为PD。 对于肝门部胆管癌,有回顾性研究结果显示:术前胆道引流可降低行右半肝切除术病人,特别是剩余肝脏体积35%全肝体积,只有在病人肝功能不全情况下,引流肝体积才需>50%全肝体积。一项比较单侧和双侧胆道支架引流的随机对照研究结果显示:双侧胆道支架引流病人的累积胆道梗阻复发时间会显著延长[146]。有研究结果显示:并列或套叠应用支架行胆道引流的临床效果相同[147?148]。综上所述,目前仍然缺乏相应标准,需制订肝门部胆管支架置入的临床指南,并开展更多临床研究。 六、手术治疗(一)问题16:PVE的适应证1.推荐意见:对于肝脏切除范围≥50%的病人,推荐术前行PVE(推荐等级:2级,证据级别:C级)。2.推荐说明:PVE可在病人行肝切除术前,通过增加未栓塞侧肝脏的剩余肝脏体积(增加约10%~14%)以达到降低病人行肝切除术后发生肝衰竭风险的目的[149?151]。 目前已有关于PVE对于胆道肿瘤病人疗效的临床研究,但研究结果不一致。Kang等[152]的研究结果显示:剩余肝脏体积≤30%病人行PVE后未栓塞侧肝脏的再生率和并发症发生率与剩余肝脏体积>30%的病人比较,差异无统计学意义。Olthof等[153]的研究结果显示:279例未接受PVE病人行肝切除术后,剩余肝脏体积29 mg/L。上述研究结果表明:剩余肝脏体积不是PVE手术适应证的唯一指标。 由于缺乏前瞻性研究,目前关于PVE研究的证据水平较低。与西方国家比较,日本由于对PVE的运用更宽泛,病人行肝切除术后的病死率更低[150]。一项回顾性调查研究的结果显示:剩余肝脏体积2021年04月19日 1819 0 1
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来,癌症的筛查和早诊早治,已被公认为癌症防控最有效的途径。根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示,2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人,死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症,每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来,恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅。肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、女性乳腺癌等依然是我国主要的恶性肿瘤。肺癌位居男性发病第1位,而乳腺癌为女性发病首位。甲状腺癌近年来增幅较大,在女性恶性肿瘤发病谱中目前已位居发病第4位。男性前列腺癌近年来的上升趋势明显,已位居男性发病第6位。面对肿瘤,一些人选择恐慌焦虑沉迷各类保健产品,被谣言和辟谣牵着走;一些人心存得过且过,在无视和放弃间极端抉择。恐慌和误解混杂,蒙上了多少人的双眼!事实上,学会了“早期筛查”大可擦亮双眼,诸多肿瘤如能早期诊断、规范治疗,基本可以实现治愈。复旦大学附属肿瘤医院发布的生存数据显示:早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗,五年生存率均可以达到90%以上;早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。什么是肿瘤的早期筛查?肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。体检中各项血液检查指标,B超、X光、肛门直肠指检,妇科体检中的涂片、乳腺钼钯等都是常用的方法。属于肿瘤三级预防中的二级,也是影响结局的关节一环。哪些人群重点需要早期筛查?普遍情况:45岁以上;肿瘤家族史(3代以内近亲有癌症病史);工作性质长期接触(粉尘、苯、铅等)有害物质;慢性病病人(各类癌前病变等)。具体各类肿瘤情况参考下图上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院最近推出2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》,涉及的肿瘤防治科普知识从2018年的7个肿瘤扩展至14个。该“推荐”在原来的肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌七大男女性常见的恶性肿瘤的基础上,又增加了甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息,涉及的肿瘤目录扩大至14个。每个癌种科普信息包括:高危对象、筛查建议和预防建议。01大肠癌高危对象1.40岁以上有两周肛肠症状的人群;2.有大肠癌家族史的直系亲属;3.大肠腺瘤治疗后的人群;4.长期患有溃疡性结肠炎的患者;5.大肠癌手术后的人群;6.有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的20岁以上直系亲属;7.45岁以上无症状人群。注:两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上:大便习惯改变(便秘、腹泻等);大便形状改变(大便变细);大便性质改变(便血、粘液便等);腹部固定部位疼痛。筛查建议1.40岁以上有症状高危对象,经两周对症治疗症状没有缓解者,应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验(FOBT)检查,任一指标阳性应进行肠镜检查,如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常,建议作胃镜检查,以排除上消化道出血。2.40岁以上无症状高危对象,每年接受一次FOBT检查,如隐血试验阳性,则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔,但不应超过3年。3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员,当家族中先发病例基因突变明确时,建议行基因突变检测,阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性,则按照40岁以上个体进行筛查。4.45-75岁无症状筛检对象,每年接受1次FOBT检查,每10年接受1次肠镜检查。5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查,粪便标本的证据更为充分,但由于价格较为昂贵,限制了其应用。预防建议1.运动可有效减少肿瘤发生,坚持体育锻炼,避免肥胖;2.健康膳食,增加粗纤维、新鲜水果摄入,避免高脂高蛋白饮食;3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效,老年人可尝试服用低剂量阿司匹林,可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险,具体使用须咨询医生;4.戒烟,避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。02乳腺癌高危对象1.未生育,或≥35岁初产妇;2.月经初潮≤12岁,或行经≥42岁的妇女;3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者;4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者;5.对侧乳腺癌史,或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者;6.胸部放射治疗史(≥10年)者。注:一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹(同父母)二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情况均为乳腺癌高危因素,伴2条及以上因素时,应考虑为高危乳腺癌对象。筛查建议1.一般妇女乳腺自查:20岁以后每月检查一次;临床体检:20-29岁每三年一次,30岁以后每年一次;X线检查:35岁,拍摄基础乳腺片;隔年一次乳腺X线检查(钼靶);>40岁,每1~2年一次乳腺X线检查,60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。超声检查:30岁以后每年一次乳腺超声检查。2.乳腺癌高危人群鼓励乳腺自查,20岁以后每年做临床体检1次,30岁以后建议乳腺核磁共振(MRI)检查。预防建议1.健康生活方式,远离烟酒,合理营养,保持健康体重,坚持锻炼。2.适时生育,母乳喂养。3.参加乳腺筛查,定期体检。03宫颈癌高危对象1.有多个性伴侣2.性生活过早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宫颈病变史的女性筛查建议已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查:1.21~29岁采用宫颈细胞学检查,连续筛查3年无异常后,每3年1次;2.30~65岁采用宫颈细胞学检查,连续筛查3年无异常后,每3年1次;或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查,连续筛查3年无异常后,每5年1次;3.筛查结束时间:>65岁且既往多次检查均示阴性,则结束筛查;若曾诊断为高度鳞状上皮内病变(HSIL)病史者,再持续筛查20年,筛查频率视病情定;4.接受过子宫全切术的女性(无宫颈),且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性,不需要检查;5.接种过HPV疫苗的女性,遵循特定年龄的建议(与未接种疫苗的女性一样)。新书推荐预防建议1.接种HPV疫苗;2.不吸烟或戒烟;3.安全与健康性行为;4.及时治疗生殖道感染疾病;5.增强体质。04肺癌高危对象年龄>40岁,至少合并以下一项危险因素者:1.吸烟≥20年包,其中包括戒烟时间不足15年者;2.被动吸烟者;3.有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触)者;4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者;5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。注:年包:指每天吸烟多少包乘以持续多少年,例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。筛查建议1.对于肺癌高危人群,建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后,根据病灶具体情况(形态、大小、边界等特征),建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划;2.若检出肺内结节,根据结节不同特征,磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查;3.根据国情和效能以及我国人群特征,不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。注:LDCT:低剂量螺旋CT预防建议1.不吸烟或戒烟;2.对于有职业暴露危险的应做好防护措施;3.注意避免室内空气污染,比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等;4.大气严重污染时,避免外出和锻炼;5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。05肝癌高危对象男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群:1.感染乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)者;2.有肝癌家族史者;3.血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者;4.药物性肝损患者。筛查建议1.男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查;2.联合应用血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏B超检查,每6个月筛查一次。预防建议1.接种乙肝疫苗;2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制;3.戒酒或减少饮酒;4.清淡饮食,减少油腻食物摄入;5.避免发霉食物的摄入。06胃癌高危对象凡有下述情况之一者,均系高危对象:1.60岁以上人群;2.中重度萎缩性胃炎;3.慢性胃溃疡;4.胃息肉;5.胃黏膜巨大皱褶征;6.良性疾病术后残胃(术后10年);7.胃癌术后残胃(术后6~12月);8.幽门螺杆菌感染者;9.明确胃癌或食管癌家族史;10.恶性贫血者筛查建议年龄>40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状,并有慢性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象,应根据医师建议定期作胃镜检查。预防建议1.健康的饮食习惯和饮食结构,不暴饮暴食;2.根除幽门螺旋杆菌感染;3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物;4.戒烟;5.少喝或不喝烈性酒;6.放松心情,合理减压。07前列腺癌高危对象1.年龄>50岁的男性;2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性;3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性;具有以上前列腺癌高危因素的男性,需提高警警惕,必要时进行有针对性的检查,对异常结果进行合理随访。筛查建议1.建议对身体状况良好,且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查,且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益;2.血清PSA检测每2年进行1次,根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间;3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查;4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。预防建议1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯;2.减少高动物脂肪的食物摄入,因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸;增加蔬菜水果摄入;3.避免过于辛辣的食物,因为这些食物会造成前列腺的过度充血;4.日常生活中多饮水,勤解尿。避免憋尿、久坐不动;5.建议适度体育运动。08甲状腺癌高危对象1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史者;2.由于其它疾病,头颈部进行过放疗的患者;3.有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史(有血缘关系);4.甲状腺结节>1cm,且结节生长迅速,半年内增长到1cm以上;5.甲状腺结节>1cm,伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);6.甲状腺结节>1cm,伴颈部淋巴结肿大;7.降钙素高于正常范围者。凡有上述情况之一者,均系高危甲状腺癌对象。筛查建议1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。2.一般人群目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。临床颈部体检:20-29岁每2~3年1次,30岁以后每年1次。颈部超声检查:30岁后每年1次(包括甲状腺、颈部、锁骨上)。3.甲状腺癌高危人群颈部超声(包括甲状腺、颈部、锁骨上)检查,每年一次。4.女性孕前和哺乳期结束时,建议分别进行一次颈部超声检查。预防建议1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史;2.健康生活,合理饮食,增加运动;3.合理疏导情绪不良。09淋巴瘤高危对象1.放射线照射史或放射性尘埃接触史者;2.感染及慢性炎症患者;3.免疫功能低下,有自身免疫性疾病或器官移植史者。筛查建议1.一般人群临床体检,每2~3年1次。2.高危人群临床体检,每年1次。3.上述临床体检包括以下项目:(1)外科体检:浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊;(2)B超检查:浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结;(3)血常规。预防建议1.避免放射线照射和放射性尘埃接触;2.健康生活,加强运动等体育锻炼;3.积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症;4.合理疏导情绪不良。10食管癌高危对象年龄>40岁,并符合下列任一项危险因素者:1.来自我国食管癌高发区;2.有上消化道症状,如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状;3.有食管癌家族史;4.患有食管癌前疾病或癌前病变;5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等。筛查建议食管癌高危人群普通内镜检查,每2年一次;内镜检查病理提示轻度异型增生,每年1次内镜检查;内镜检查病理提示中度异型增生,每半年1次内镜检查。预防建议1.不吸烟或戒烟;2.少量饮酒或不饮酒;3.合理饮食,多食用新鲜水果蔬菜;4.增强运动,保持健康体重。11皮肤癌高危对象具备下述高危因素者,均系皮肤癌高危对象:1.经常暴晒与紫外线照射;2.长期接触化学性物质,如沥青、焦油衍化物;3.患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕,瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等;4.曾患有皮肤癌;5.持续增大或近期生长明显的胎记;6.足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。筛查建议临床体检,每年一次。有高危因素者,由专业的医生进行皮肤检查,包括痣、胎记或其他色素异常区域,记录颜色、大小、形状或质地的变化,必要时进行活检。预防建议1.定期皮肤自查(以尺比对,拍照备用);2.户外做好物理或化学防晒,避免暴晒;3.足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破;4.合理饮食,忌辛辣、刺激性食物。12胰腺癌高危对象40岁以上,伴有下述任意1项者(第6项因素会增加胰腺癌风险,但一般不做筛查):1.有胰腺癌家族史、糖尿病史;2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史;3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛,出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状;4.慢性胰腺炎反复发作者,尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎;主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤,实性假乳头状瘤患者,有血清CA19-9升高者;5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者;6.有幽门螺杆菌(HP)阳性、口腔牙周炎史者。筛查建议1.上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查,B超也能提供相应的帮助;2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。预防建议1.戒烟、控酒;2.提倡清淡、易消化、低脂肪饮食;3.多食禽类、鱼虾类食物,提倡食用“十”字花科蔬菜,如青菜、白菜、萝卜、西兰花等;4.提倡户外有氧活动;5.为防止良性病变恶化,有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。13胆囊癌高危对象1.慢性结石性胆囊炎患者(结石越大风险越高);2.长有胆囊息肉(直径超过1厘米,特别是单发、宽蒂息肉)者;3.瓷化胆囊或胆囊萎缩者;4.胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者;5.胆囊腺肌症患者;6.慢性伤寒感染人群;7.原发性硬化性胆管炎人群;8.炎症性肠病人群;9.合并糖尿病人群。筛查建议1.高危人群:建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查;2.一般人群:建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查,尤其是女性。预防建议1.超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者,建议限期行胆囊切除术;有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者,建议尽早行胆囊切除术。2.按照筛查建议进行定期体检。14脑部肿瘤高危对象脑部肿瘤的十大早期信号:1.头痛,常常清晨发作,较剧烈,起床轻度活动后逐渐缓解或消失;2.喷射状呕吐;3.视力模糊,视觉障碍;4.精神异常,常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现;5.单侧肢体感觉异常,痛觉、温觉、震动觉减退或消失;6.幻嗅;7.偏瘫或踉跄、醉酒步态;8.耳鸣、耳聋,多在打电话时,一耳听到,另一耳听不到;9.巨人症;10.幼儿发育停止。筛查建议重视脑部肿瘤的十大早期信号,需要到神经科或相关科室(眼科,耳鼻咽喉科,神经外科等)进一步检查。预防建议1.健康生活,避免熬夜;2.增加户外锻炼和运动,保持合理体重;3.合理饮食。以上是肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤等14个恶性肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息,希望每一个人更够重视健康,科学合理的做好早期筛查!文章来源于远离疾病跟我学2021年03月22日 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谢峰副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 导致胆囊癌的危险因素有年龄、性别、种族、饮食、激素、感染、胆囊结石等。胆囊癌的高危因素有:60岁以上的女性,尤其胆囊结石大于>2.125px时,结石反复对胆囊壁摩擦刺激,能诱发胆囊癌;胆囊壁的钙化,瓷化胆囊;胰胆管畸形;胆囊息肉是胆囊的癌前期病变,直径>1.0需要及时手术切除;慢性萎缩性胆囊炎。如果是以上高危的患者, 我们需要密切随访,如有必要及时手术。 胆囊癌的诊断目前尚缺乏特异性的肿瘤标志物,主要依赖影像学诊断。近年来随着超声、CT和MRI等技术的广泛应用,胆囊癌的诊断率有所提高,但是一时难以鉴别的患者可以考虑PET-CT。只有我们提高对胆囊癌的认识和警惕, 才能减少漏诊提高早期胆囊癌诊断率。故加强对胆囊癌的宣传教育,是提高早期诊断胆囊癌的一条重要途径。我们只要重视这些胆囊癌的易感因素和常见症状,也可以在目前医疗水平上最大限度的做到胆囊癌的早发现、早诊断和早治疗。2021年03月20日 1203 0 2
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谢峰副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 一、早期症状极不典型,诊断比较困难。多数病人临床表现与慢性胆囊炎,胆石症相似。以右上腹痛为主要症状,向右肩胛部放射,伴有食欲不振、乏力、腹胀、低热,恶心及黄疸等。对40岁以上女性病人,有长期慢性胆囊炎、胆石症病史,若疼痛性质从阵发性发作转变为右上腹持续钝痛,且进行性加重,局部触及胆囊肿块,进行性黄疸,消瘦明显等情况出现,应考虑胆囊癌。胆囊癌晚期则可有肝脏肿大,腹水、恶病质等表现。 二、实验室检查:肝功能检查可了解肝脏功能情况及鉴别黄疸性质,呈阻塞性黄疸。 三、X线检查:胆囊造影可见胆囊粘膜不光整,腔内充盈缺损。ERCP发现胆管突然中断,出现充盈缺损呈偏心性,边缘不规则或胆管狭窄范围较长。 四、其他检查:B型超声、CT、腹腔镜均有较高诊断价值。 胆囊癌鉴别诊断 胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。2021年03月20日 954 0 0
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蒋小华主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 人们“谈癌色变”,一个主要的原因是大多数癌症患者就医时已是中晚期,错过了最佳治疗时机。对多数肿瘤来说,“早发现”意味着治愈的机会,而科学地进行癌症筛查是早期发现癌症必不可少的重要手段。 那么, 什么人需要筛查?高危因素有哪些?有哪些筛查方法?上海市抗癌协会联合复旦大学附属肿瘤医院发布了2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》,覆盖了20种常见恶性肿瘤的高危人群、筛查方法及预防建议: (十一)皮肤癌 高危对象 具备下述任一高危因素者,均系皮肤癌高危对象: 1. 经常暴晒与紫外线照射; 2. 长期接触化学性物质,如沥青、焦油衍化物; 3. 患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕、瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等; 4. 曾患有皮肤癌; 5. 持续增大或近期生长明显的胎记; 6. 足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。 筛查建议 临床体检,每年 1 次。 有高危因素者,由专业的医生进行皮肤检查,包括痣、胎记或其他色素异常区域,记录颜色、大小、形状或质地的变化,必要时进行活检。 预防建议 1. 定期皮肤自查(以尺比对,拍照备用); 2. 户外做好物理或化学防晒,避免暴晒; 3. 足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破; 4. 合理饮食,忌辛辣、刺激性食物。 (十二) 胰腺癌 高危对象 40 岁以上,特别是 50 岁以上,伴有下述任意 1 项因素者(第 6 项因素会 增加胰腺癌风险,但一般不做筛查): 1. 有胰腺癌家族史、糖尿病史; 2. 有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史; 3. 无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛,出现食欲不振、乏力、腹泻、消 瘦或腰背部酸痛等症状; 4. 慢性胰腺炎反复发作,尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎;主胰管型黏液乳头状瘤、黏液性囊性腺瘤,实性假乳头状瘤患者,有血清 CA19-9 升高; 5. 无家族遗传史的新近突发糖尿病; 6. 有幽门螺杆菌(HP)阳性、口腔牙周炎史者、P-J综合征等。 筛查建议 1. 上述对象以 CA19-9、CA125、 CEA 等肿瘤标志物的血液检查结果结合腹部 CT、MRI 进 行筛查,B 超也能提供相应的帮助; 2. 上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年 1 次 CT 或 MR 检查。 预防建议 1. 戒烟、控酒; 2. 提倡清淡、易消化、低脂肪饮食; 3. 多食禽类、鱼虾类食物,提倡食用“十”字花科蔬菜,如青菜、白菜、萝卜、西兰花等; 4. 提倡户外有氧活动; 5. 为防止良性病变恶化,有胰管结石、导管内黏液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。 (十三) 胆囊癌 高危对象 1. 慢性结石性胆囊炎患者(结石越大风险越高); 2. 长有胆囊息肉(直径超过 1 cm,特别是单发、宽蒂息肉)者; 3. 瓷化胆囊或胆囊萎缩者; 4. 胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者; 5. 胆囊腺肌症患者; 6. 慢性伤寒感染人群; 7. 原发性硬化性胆管炎人群; 8. 炎症性肠病人群; 9. 合并糖尿病人群。 筛查建议 1. 高危人群:建议每 6 个月行血清 CEA、CA199 和肝胆 B 超检查; 2. 一般人群:建议每年行血清 CEA、CA199 和肝胆 B 超检查,尤其是女性。 预防建议 1. 超过1 cm的胆囊息肉、超过1 cm的胆囊腺肌病患者,建议限期行胆囊切除术;有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊及小于 1cm 的胆囊腺肌症病患者,建议尽早行胆囊切除术。 2. 按照筛查建议进行定期体检。 (十四) 脑部肿瘤 脑部肿瘤的十大早期信号: 1. 头痛,常常清晨发作,较剧烈,起床轻度活动后逐渐缓解或消失; 2. 喷射状呕吐; 3. 视力模糊,视觉障碍; 4. 精神异常;常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现; 5. 单侧肢体感觉异常;痛觉、温觉、震动觉减退或消失; 6. 幻嗅; 7. 偏瘫或踉跄、醉酒步态; 8. 耳鸣、耳聋;多在打电话时,一耳听到,另一耳听不到; 9. 巨人症; 10. 幼儿发育停止。 筛查建议 重视脑部肿瘤的十大早期信号,需要到神经科或相关科室(眼科,耳鼻咽喉科,神经外科等)进一步检查。 预防建议 1. 健康生活,避免熬夜; 2. 增加户外锻炼和运动,保持合理体重; 3. 合理饮食。 (十五) 恶性黑色素瘤 高危对象 1. 家族史者; 2. 曾患有皮肤癌或恶性黑色素瘤者; 3. 以下部位存在色素痣或斑点者:脚趾之间、脚底、掌心、头皮、耳后、 指甲和脚趾甲、臀部之间、生殖器周围; 4. 长有巨大的先天性色素痣者; 5. 长期暴晒在太阳下者。 筛查建议 1. 重视皮肤上各个部位的色素痣和斑点,经常自查;发现并持续观察皮肤 上新发的色素痣、斑点。 2. 遵循 ABCDE 指南,经常对现有色素痣或斑点的变化情况进行自查,做好记录,发现异常,及时就医。 A. 表示不对称。如果痣两边看起来不一样,需要请医生检查一下。 B. 代表边界。痣周围的边界应该光滑均匀。 C. 代表颜色。有些痣是粉红色的或是棕色,不管颜色如何,每颗痣都应该只有一种颜色。 D. 代表直径。痣的直径应该小于 6 cm,如果痣突然变大或扩大,请立即就医检查。 E. 代表进展。痣可以在很多方面改变,包括大小,颜色,边界以及出现破溃等,请立即就医检查。 3. 手足易于摩擦部位的痣可考虑预防性手术切除,以防恶变。 预防建议 1. 户外做好物理或化学防晒,避免暴晒; 2. 特殊部位色素痣勿自行反复修剪或弄破,这一点尤为重要; 3. 严禁自行随意处理痣,或去非正规医院处理; 4. 合理饮食,忌辛辣、刺激性食物。 (十六)卵巢癌 (包括上皮性卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌) 高危对象 1. 遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征(即 BRCA1 或 BRCA2 胚系致病变异或疑似致病变异)患者; 2. 携带 RAD51C 或 RAD51D 或 BRIP1 胚系致病变异或疑似致病变异者; 3. 林奇综合征(遗传性非息肉病性结直肠癌综合征)患者; 4. 一级亲属确诊上述遗传性肿瘤综合征或携带上述基因致病或疑似致病变异,而未行或拒绝检测者; 5. 卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌家族史或子宫内膜癌、结直肠癌及其他林奇综合征相关肿瘤家族史经遗传咨询、风险评估建议接受基因检测而未行或拒绝检测者; 6. 具有显著的卵巢癌及相关肿瘤家族史(多人发病),虽经遗传基因检测,家族患病者中未检出已知致病或疑似致病基因者(注:目前的基因检测 及数据解读仍具有局限性)。 筛查建议 1. 不推荐对无症状、非高危女性进行卵巢癌筛查。 2. 推荐对尚未接受预防性输卵管 - 卵巢切除手术的上述高危女性进行定期筛查,以期早期发现卵巢癌,但目前尚缺乏卵巢癌筛查给高危女性人群带来临床获益的证据。 (1) 根据临床医生判断,高危女性于 30~35 岁起,可以考虑接受定期的卵巢癌筛查; (2) 筛查项目:血清 CA-125 检查及经阴道超声检查; (3) 筛查间隔:每 3 个月 1 次到每年 1 次。 3. 此外,已经出现腹胀、腹痛、阴道不规则出血等不适症状的女性,不在 筛查探讨的范畴内,应尽早就医接受临床评估。 预防建议 1. 经遗传咨询及风险评估后需要进一步接受遗传基因检测的个体,尽早接受检测,明确肿瘤发病风险; 2. 携带有增加卵巢癌发病风险致病变异或疑似致病变异的高危女性 , 完成生 育后,于相应的年龄段预防性切除卵巢和输卵管以降低卵巢癌发病风险; 3. 理论上,任何可以让卵巢在一段时间内停止排卵的行为都可以降低卵巢癌的发病风险,如避孕药、妊娠、哺乳等。因此鼓励适时生育、母乳喂养; 4. 经遗传咨询后,部分高危女性可选择短期内口服避孕药以降低卵巢癌发病风险(长期服用可能增加乳腺癌发病风险); 5. 育龄期的高危女性,生育前与肿瘤遗传咨询医生及生殖医生共同探讨可能的遗传阻断方案; 6. 保持良好的生活习惯,规律作息,合理饮食,减少食用高脂肪、高胆固醇的食物,加强体育锻炼。 (十七) 骨肿瘤 高危对象 骨肿瘤的八大早期信号: 1. 骨关节位置出现较硬的肿块,静息时不能消退,持续增大; 2. 骨和临近关节出现疼痛和肿胀,夜间加重,且疼痛严重程度与活动无关; 3. 出现发热、体重减轻,以低热为主,肿胀部位皮温显著升高等; 4. 不明原因持续性背痛或脊柱区域疼痛,休息不能缓解,难以用常见的颈椎病、腰椎病解释; 5. 肢体远端有麻木感或顽固性放射痛,无力,甚至功能障碍; 6. 发生病理性骨折或肢体变形,甚至出现无明显诱因的一处或多处自发性骨折; 7. 出现抽搐,肌肉痉挛,血钙增高; 8. 中老年人出现不明原因的四肢痛、腰背痛,且有进行性加重的趋向时,要警惕出现转移性骨肿瘤,尤其既往有肿瘤病史者(特别是发现时分期 较晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌等)。 筛查建议 重视骨肿瘤的八大早期信号,出现异常及时就诊,行查体、影像学检查,必要时结合活检。尤其有恶性肿瘤病史的患者,如出现骨性疼痛,神经压迫和活动障碍等情况时,及时到骨软组织肿瘤科等相关科室进一步检查。 预防建议 1. 避免外伤; 2. 增加户外锻炼和运动,保持合理体重;3. 合理饮食; 4. 避免接触放射性物质; 5. 控制情绪,保持健康乐观的心态。 (十八) 膀胱癌 高危对象 1. 长期吸烟者; 2. 膀胱癌家族史者; 3. 油漆、染料、金属或石油产品等职业接触史者; 4. 接受过盆腔部位放射治疗者; 5. 曾使用过环磷酰胺或异环磷酰胺等抗癌药物者; 6. 曾服用含马兜铃酸的中草药者,如广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲等; 7. 饮水中砷含量高者; 8. 饮用用氯处理过的水者; 9. 反复急慢性膀胱感染史,包括血吸虫引起的膀胱感染者; 10. 长期使用导尿管者。 筛查建议 一般风险人群:60 岁开始,尿常规,每年 1 次。高危人群:50 岁开始,尿常规、血尿检测联合尿液肿瘤标志物如 NMP22,每年 1 次。 预防建议 1. 减少环境和职业暴露; 2. 增加饮水量,注重饮水质量; 3. 戒烟; 4. 避免长期使用药物带来的药物毒性; 5. 养成良好的生活饮食习惯,提高免疫力。 (十九) 软组织肉瘤 高危对象 1. 软组织肉瘤的高危因素: (1) 肿瘤家族史,尤其携带 p53、rb 基因失活; (2) 石棉、二噁英等化工材料长期接触史; (3) EB 病毒,HIV 等感染病史; (4) 辐射或放射治疗史; 2. 软组织肉瘤的四大早期信号: (1) 体表或大关节附近及影像检查等发现不明原因肿块或外伤后长期不能消退的肿块; (2) 肿块持续增大,不随体位变化而缓解; (3) 可出现疼痛和关节活动障碍,且逐渐加重; (4) 肿块局部皮肤温度往往高于周围正常组织,可伴有红肿等炎性表现。 筛查建议 重视软组织肉瘤的四大早期信号,出现异常及时到软组织肿瘤专科就医。 1. 查体:一般根据肿物的部位、大小、边界、活动度、有无压痛、皮温和伴随症状等 7 个方面对肿物进行初步定性。 2. 影像学:B 超、X 线、CT、MRI 等。四肢软组织肉瘤首选 MRI 检查而非CT。高危患者应行胸部 CT 以排除肺转移。同时应检查区域淋巴结情况。 3. 活检:软组织肉瘤活检,包括穿刺活检和切开活检。细针或粗针穿刺,必要时 CT 或 B 超引导。穿刺困难或失败可实施手术切开活检。 预防建议 1. 避免辐射及强烈紫外线照射,增加 β- 胡萝卜素和类胡萝卜素、维生素 C,E 摄入; 2. 减少化工材料的接触,筛查病毒感染情况,及时规范治疗感染; 3. 合理饮食,增强体育锻炼,提高免疫力。 (二十) 白血病 高危对象 1. 白血病家族史者; 2. 血液疾病患者; 3. 曾有苯及含苯的有机溶剂接触史者; 4. 曾有 X 射线、γ 射线等电离辐射环境接触史者; 5. 自身免疫功能异常者; 6. 有吸烟、酗酒、吸毒、不规律作息等不良生活习惯者; 7. 无诱因慢性出血倾向者,如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等; 8. 全身发力、疲倦并伴有骨关节疼痛等者。 筛查建议 高危人群:临床体检,每年 1 次。 临床体检包括以下项目: (1) 外科体检:浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊; (2) B 超检查:浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结; (3) 血常规。 预防建议 1. 避免苯及相关化学物、化学制品的环境接触; 2. 避免或减少 X 线、γ 射线等电离辐射,戒烟; 3. 定期体检。2021年03月08日 810 0 0
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吴钢主任医师 复旦大学附属华山医院 普外科 原发性胆囊癌列消化道肿瘤的第5~6位,胆囊癌由于其高度恶性的生物学行为,预后极差,总体五年生存率低,但是目前术前诊断率较低,主要原因包括对本病的认识不足及早期缺乏特异性诊断方法,其症状与胆石症,胆囊炎或其他胆道疾病的症状相似、无特异性而易导致漏诊或误诊。胆囊癌在开始出现症状后平均生存时间为6个月,明确诊断后1年的病死率约为88%,5年后还生存的仅4%,而且胆囊癌的生存率与分期有关,因此,如何提高胆囊癌的早期诊断率一直是外科医师的努力方向。 提高对早期原发胆囊癌的认识 B超已被公认是胆道疾病的首选检查方法,对胆囊癌的诊断符合率75%-88.8%,但对早期胆囊癌的诊断率较低。对病史较长的胆囊结石病人,在B超检查及临床诊断中,不能仅满足于胆囊结石的诊断,应警惕胆囊癌的可能。内镜超声(EUS)及内镜多普勒(EDUS)诊断胆囊疾病可以提高术前诊断率,其他方法包括彩色多普勒血流显像,超声血管造影术,超声引导下经肝细针穿刺活检细胞学检查(PT FNAC),Dynamic CT扫描方法,螺旋CT等等,对提高早期胆囊癌的诊断率均有一定的作用。 胆囊癌的发病女性明显多于男性,高峰年龄为60~70岁。合并胆囊结石的胆囊癌为49.7%~100%,合并胆管结石7.92%,胆囊结石病人发生胆囊癌的相对危险度(RR)为13.7。综合文献作者认为胆囊癌的高危人群为:①女性胆囊结石患者年龄50岁以上,且胆囊炎反复发作者;②病程长,胆囊结石病史5年以上者;③结石逐渐增大增多,结石直径>2.0CM,胆囊壁增厚者;④胆囊结石患者症状改变并乏力,体重下降者;⑤胆囊萎缩,B超显示轮廓不清者;⑥胆囊结石同时发现胆囊内有非结石隆起性病变者;⑦梗阻性黄疸,肝外胆管无明确梗阻原因者;⑧胆石症,肿瘤标志物阳性,原发肿瘤部位不明确者;⑨影像学可疑发现者。 原发胆囊癌的术前诊断率仍然较低,治疗的关键在于早期发现。早期诊断在于提高对胆囊癌的认识,加强对高危人群的随访,对高危人群的随访即二级预防,普及对胆囊癌危险性的认识显得尤为重要。目前胆囊切除术比较安全,并发症较少,而晚期胆囊癌的疗效差。权衡两者的利害关系,对高危人群提倡早期手术具有非常重要的现实意义。2021年02月03日 1266 0 1
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2021年01月19日 1511 0 2
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于洋主治医师 上海市第一人民医院(南部) 普外临床医学中心 唐阿姨今年68岁,有近十年的胆囊结石、胆囊炎病史,一直反复发作。一周前她的胆结石、胆囊炎再发,持续中上腹胀痛,自服消炎利胆片,症状无好转,进行性加重。前往上海市第一人民医院南院就诊,入院检查,腹部彩超提示胆囊结石,胆囊壁毛糙、增厚。 肝胆胰外科钟林教授带领团队充分讨论后,决定行腹腔镜微创胆囊切除术。但术中发现患者胆囊壁质地僵硬,与肝组织也有粘连,快速冰冻病理报告为“胆囊恶性肿瘤”,手术团队遂为患者改行腹腔镜下胆囊癌根治术。1、胆囊癌严重吗? 胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤,具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血行转移的特点。 我们常说胰腺癌是“癌症之王”,五年生存期约7~10%;而胆囊癌的情况更糟糕,5年生存率<5%,平均生存期为5~8个月,是名副其实的癌症“王中王”。2、胆囊结石真的会引起胆囊癌吗? 胆囊结石是一个最重要、最常见的因素,绝大多数(约80%左右)胆囊癌患者都有胆囊结石的基础。 如果长期存在胆囊结石,一方面会刺激胆囊粘膜不断发生炎症修复和不典型增生;另一方面,也容易堵住胆囊管的出口,使胆汁流出不畅,胆囊压力不正常,此时细菌就可能进入胆囊,刺激粘膜改变,造成慢性炎症。 胆囊结石相关的慢性胆囊炎是胆囊癌发生的最强危险因素,炎症反复发作,就可能导致癌症的发生。3、胆囊癌好发于哪些人群? 胆囊癌一般好发在60到80岁之间,女性多于男性。有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎、胆囊腺肌症、有先天性胆管解剖(结构)异常等等人群,都是胆囊癌的高危人群。 此外,高脂饮食、吸烟、嗜酒也是诱发胆囊癌的危险因素,胆囊癌早期常无特异性的症状,发现时多为晚期,早发现、早治疗是诊疗关键。4、如何早期发现胆囊癌? 彩超是首先采用的筛查方法,彩超通常会很容易发现胆囊的一些细小的病变,甚至不到1cm的病变,彩超都可以看到。彩超可以发现病变,有时候不能鉴别具体是哪种病变,这个时候利用CT和核磁可以更清晰的去鉴别开胆囊上的病变。5、胆囊癌如何治疗? 早期的胆囊癌,比如原位癌和T1a期的胆囊癌,肿瘤细胞尚未突破粘膜层,单纯的胆囊切除就能够达到根治的效果。 对于T1b期胆囊癌,也就是到了肌层的胆囊癌呢,可能会侵袭到肝内的组织,并有淋巴结的转移,这时候就需要做相邻的肝的切除,同时要做淋巴的清扫。这样才能达到一个相对根治的效果。 Ⅱ期Ⅲ期的胆囊癌扩大根治性手术,就是扩大肝脏切除和清扫淋巴结的范围;Ⅳ期的胆囊癌已失去手术机会,放化、疗可以局部缓解症状。作者简介 于洋,男,上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院,获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院,获得外科学博士学位。社会兼职 海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年委员。专业擅长 肝胆胰疾病的综合诊疗,尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。科研项目 主持校级课题2项,并参与“国家863计划”“国家科技部重大专项”“国家自然科学基金重点项目”等多项科研计划。学术成果 在消化系统肿瘤发生发展、借助微流控系统实现肿瘤早诊与预后判断等领域展开研究,发表中文及SCI论文10余篇。申请国家发明专利3项,并授权1项。2020年11月09日 1423 0 0
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