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2023年12月27日
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刘杰主任医师 山东省公共卫生临床中心 肿瘤中心 嗯，这个朋友是胆囊癌T2B啊，T2B相对来说那个N0M0可能是有高危因素，根治手术后除了化疗还需要靶向治疗吗？ 做了基因检测，有f tor基因突变，那实际上对于胆囊癌目前来说靶向治疗的，呃，这个这个这个呃。 呃，这其有机因突变的几率不是很高啊，而且作为术后的靶向治疗，不作为常规的一个推荐，那我们主要对胆囊癌建议术后的化疗。 啊，如果即使做了这种基因突变有合适的靶点，目前来说对于2B的啊，患者也不啊也没有心动原因色据告诉我们要做术后的保查治疗，因此呢，建议做患者做四到六个周期的辅助化疗以后啊，建议定期观察啊，嗯，定期复查啊，有问题我们再考虑啊，目前来说不是常规的推荐这种靶向治疗，对于胆囊癌的患者，而且你这个仅仅是T2B啊，相对来说预后还是比较好，这种复发的距离相对来说比较低。2023年12月26日10
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刘杰主任医师 山东省公共卫生临床中心 肿瘤中心 题，我看了看是胆囊癌啊，T2B啊，并没有脉管二三有神经侵犯啊，中分化的腺鳞癌啊，它是一个混合性的啊，混合性的根治，问问一下根治手术过化疗还是化疗加靶向，嗯，那实际上对于胆囊癌目前来说是一个少见的瘤种，比较少见，比较少见，那么是T2B的话，我还是建议啊，做一个术后的辅助化疗可能更好一点，那么靶向治疗可能需要我们做基因检测看到没，看看有没有合适的靶点。 因为本身来说胆囊的有效的靶点不是很多啊呃，有效的靶点不是很多，还是建议做个做个这个基因检测吧，看看有没有合适的靶向治疗的机会啊，有合适的靶向治疗也可以选择啊，靶向治疗那么胆囊癌呢，可以考虑术后的辅助化疗四个周期啊。2023年12月12日17
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 目前，癌症还是人类未完全攻克的医学难题。一方面，多数患者发现已经是晚期，整体治疗效果不佳。另一方面，即使发现是早期，甚至切除的很干净，也存在一定比例的复发。因此，大家都谈癌色变。整体来说，对于胆囊癌胆管癌，除非极早期，均推荐术后行辅助治疗，以降低复发率，尤其是存在复发高危的因素，包括：肿瘤大、侵犯广、恶性程度高、血管神经侵犯、切缘很小甚至切缘阳性等。明确可降低术后复发的方式包括：1、全身化疗，可明确降低复发率，但整体有效率低，且多数人副作用明显，适用于术后恢复良好的患者。2、免疫治疗，目前，已经明确该治疗对无法手术切除的胆囊癌胆管癌有效，大概率也可以降低术后复发率。3、靶向治疗，全世界的相关指南均推荐切除标本行基因检测，以发现是否有突变的靶点。大概30%的该类患者可以找到有效的靶向药物，从而大大提高疗效。而且随着科技的发展，会开发更多的药物，让越来越多的患者收益。其它还包括介入治疗，中医中药，免疫增强剂等，都对降低复发有一定的帮助。最后需要强调的是，即使经过术后辅助治疗，也不能保证一定不复发。因此，术后头2年需要定期复查。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和治疗方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年10月03日279
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吴向嵩副主任医师 上海新华医院 普外科 患者中老年女性，外院诊断胆囊癌伴后腹膜淋巴结转移，为求进一步治疗来我团队就诊。完善检查，MDT讨论后，认为胆囊癌侵犯肝脏，伴后腹膜淋巴结转移，TNM4b期，分期晚，肿瘤负荷大，直接手术效果不佳，易短时间复发，但肝侵犯灶和淋巴结转移尚处于手术范围内，我们的经验仍有转化治疗后争取根治性手术机会，应积极治疗经过在我们中心进行四疗程的胆囊癌转化治疗后，患者腹痛明显缓解，胃口良好，体力状态佳。肿瘤影像评估并多学科讨论后，认为患者淋巴结大小及代谢退缩明显，初始治疗时无法手术的因素已缓解，可进行根治性切除争取更好的预后患者接受了包括彻底淋巴结清扫的胆囊癌根治术，术后顺利康复，术后病理淋巴结仅两颗见肿瘤转移，其余三十颗淋巴结均为阴性或治疗后改变。这个患者在经过转化治疗后，胆囊癌从初始多发大淋巴结转移到仅两颗淋巴结转移，充分体现了胆囊癌转化治疗的有效性，预后可期。2023年09月13日321
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叶洲副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 胆囊切除术，尤其腹腔镜胆囊切除术，是目前胆道外科最为常见的手术方式之一。虽然手术创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短，但仍有一定比例的患者发生术后并发症。约10%～30%患者可出现胆囊切除术后综合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)[1]，表现为上腹或右上腹痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染或梗阻等临床症候群，发病时间从术后数周到数年，对患者的术后恢复情况及生活质量造成不同程度的影响，需给予重视。胆囊切除术后综合征的发病原因切除胆囊后，人体的胆道功能会出现相应的变化而引发症状。01 Oddi括约肌功能障碍Oddi括约肌功能障碍是胆囊切除术后患者出现胆源性疼痛的主要发病原因。术后胆囊的储存、浓缩、排泄、调整胆道压力等功能因为胆囊切除而缺失，肝脏分泌的胆汁缺乏浓缩和存储空间，造成持续分泌的胆汁聚集在胆管内，并使其压力增高，胆管中胆汁持续无规律通过Oddi括约肌排入十二指肠，人体原来的排胆反射调节系统遭到破坏，进而排胆功能发生紊乱[2,3]。02 消化液反流胆道通过Oddi括约肌与肠道连接，避免十二指肠胆汁发生反流。但胆囊切除后，原来胆囊与Oddi括约肌间的反射受到破坏，导致肠液反流和胰腺炎等[3]。03 胆囊及胆管残留由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的基础，患者可出现右肋区痛、发热等症状。过长的胆囊管残端会随着胆道内压力的持续增大，逐渐生出新的"小胆囊"，淤积在残端的胆汁容易引发炎症或形成结石而诱发胆囊切除术后综合征[2]。04 胆总管残余结石大多因为术前胆总管结石症状被胆囊结石及胆囊炎所掩盖，造成漏诊；或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。胆囊切除术后综合征的治疗对于术后存在不适症状的患者，如果因为症状不明显，或对生活工作影响不大，而选择忽略的话，可能会引发迁延不愈的不良后果。我们必须重视胆囊切除术后综合征的严重性，及时就诊，并进行腹部超声、CT或磁共振胰胆管造影等检查，由医生确定病因，并在医生的指导下用药。01 饮食疗法胆囊切除术后，无法储存胆汁，没办法一次性排出大量胆汁帮助消化脂肪，当进食油腻或高脂肪食物时，容易引起消化不良、腹泻。因此，术后建议清淡饮食。饭菜尽量以清蒸炖煮为主，少用油烹炒，尤其要少吃或不吃油炸烧烤类食物，以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些优质的蛋白质，如鱼、虾、鸡肉、鸭肉等，以及膳食纤维高的食物，比如蔬菜、水果、小米、玉米、山药等。02 内科治疗对于术后Oddi括约肌功能障碍者，临床常用西药包括钙通道拮抗剂（如匹维溴铵）、胃肠动力调节药物（如多潘立酮）、抗抑郁药（如阿米替林、丙米嗪）及中药等[4]。研究表明，患者胆囊切除术后应用中成药胆宁片，能有效改善Oddis括约肌功能，从而改善腹痛、腹胀等症状，缓解便秘；且治疗时间延长，临床症状改善越显著[1]。对于术后消化功能紊乱者，在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄等给予对症治疗，常用药物有复方阿嗪米特肠溶片等[4]。03 外科治疗[3]保守治疗无效且内镜下oddi括约肌切开术失败的患者，可考虑行外科Oddi括约肌成形术。但括约肌成形术的手术创伤大、存在十二指肠液向胆管内反流等风险，必须谨慎。针对胆囊管残端过长及残余胆囊患者可首选腹腔镜下切除术，尽可能彻底清除结石，必要时也可开展开腹手术。胆总管残余结石一旦明确诊断应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。总而言之，胆囊切除术虽然创伤小、痛苦少，但也会存在着一定的风险。若术后存在不适，应及时就医，在医生指导下用药或再次手术。2023年09月02日218
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陈炜主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 我国已经确诊的胆囊癌患者，过半数患者为晚期，手术切除率低，这是胆囊癌整体预后不良的主要原因。如何提高胆囊癌患者的手术切除率，将原先切除困难或不能切除的胆囊癌转化成可切除，是胆道外科医生需解决的现实问题。 现已证实，临界可切除或局部进展期的胰腺癌患者通过术前新辅助或转化治疗，有助于筛选出适合手术的患者，延长生存期，改善预后。新辅助或转化治疗正逐渐进入胆囊癌患者的治疗选择，有望成为改善胆囊癌预后新的治疗策略。已有研究结果显示：该治疗策略使部分临界可切除或局部进展期的胆囊癌患者获得手术机会。 吉西他滨联合顺铂（GEMCIS）和吉西他滨联合奥沙利铂（Gemox方案）被认为进展期胆囊癌的一线化疗方案，并沿用至今。多个临床研究采用该方案新辅助或转化治疗局部进展期胆囊癌，取得较好的效果，提高了根治性切除率，生存期明显延长。UlusakaryaA等回顾性研究，采用FOLFIRINOX方案，治疗42例局部晚期或已有转移的胆道肿瘤，其中胆囊癌8例，结果中位肿瘤进展时间（TTP）8个月，中位总生存期（OS）15个月，效果良好。为此，我们通过44例晚期胆囊癌患者，比较FOLFIRINOX方案和GEMOX方案哪个更优，结果发现中位疾病无进展生存时间（mPFS）和中位总生存时间（mOS），FOLFIRINOX方案组均明显好于GEMOX方案组（分别为5.0月vs2.5月，9.5月vs7.0月，P<0.05），提示FOLFIRINOX方案对晚期胆囊癌有良好的治疗效果，或可作为GEMOX的替代方案，但尚待大样本、前瞻性临床研究进一步验证。 虽然，上述方案在胆囊癌的新辅助或转化治疗中发挥了作用，但是效果有限。随着胆囊癌相关信号通路的深入研究，已经发现了潜在的治疗靶点，一些针对VEGF/VEGFR、PI3K/AKT/mTOR、Hedgehog（Hh）、Notch、MAPK、IGFs/IGF-IR等信号通路治疗策略也进入临床试验阶段，其中针对ErbB信号通路的抗HER2单药或者联合用药，显现出较好的临床应用前景。 我们通过全外显子测序技术，在国际上首次构建胆囊癌体细胞突变谱，在36.8%（21/57）的样本中检测出ErbB信号通路（包括EGFR、ERBB2、ERBB3和ERBB4）及其下游基因发生突变，且与患者的不良预后呈显著正相关；明确了ErbB信号通路在胆囊癌发生发展中的重要作用，为胆囊癌的分子分型、临床治疗策略、药物治疗方法和预后判断提供实验基础及理论依据（68）。随后开展的化疗联合靶向药物（西妥昔单抗/曲妥珠单抗/阿帕替尼）治疗晚期胆囊癌患者的临床研究也取得良好效果，不良反应有限。 胆囊癌免疫治疗包括肿瘤疫苗、过继免疫治疗、免疫检查点抑制等，当前研究进展最迅速的是免疫检查点抑制剂，其作用基于程序性死亡受体1（programmeddeath-1，PD-1），阻断PD-1或其配体PD-L1是近年的研究热点。我们针对157对胆囊癌样本进行了全基因外显子组测序，发现ErbB信号通路基因高频突变可以通过上调PD-Ll表达，活化PI3K/Akt信号通路抑制T细胞活性，促进胆囊癌免疫逃逸。国内外开展了多项针对PD-1或PD-L1治疗胆囊癌的临床研究，在已经结束的8项有关胆囊癌免疫治疗研究结果提示具有一定疗效，使之已经成为一种具有潜力的治疗策略。一项I期临床试验中，纳武单抗联合一线化疗方案在胆囊癌患者中具有可控的安全性及一定的客观疗效。KEYNOTE-028以及随后的KEYNOTE-158研究中，接受帕姆单抗治疗的晚期胆道恶性肿瘤患者，也反应出较好及持久的抗肿瘤作用。参考文献UlusakaryaA,KarabouéA,CiacioO,etal.Aretrospectivestudyofpatient-tailoredFOLFIRINOXasafirst-linechemotherapyforpatientswithadvancedbiliarytractcancer.BMCCancer,2020,20(1):515.CuiXY,LiXC,CuiJJ,etal.ModifiedFOLFIRINOXforunresectablelocallyadvancedormetastaticgallbladdercancer,acomparisonwithGEMOXregimen.HepatobiliarySurgNutr,2021,10(4):498-506.LiM,ZhangZ,LiX,etal.Whole-exomeandtargetedgenesequencingofgallbladdercarcinomaidentifiesrecurrentmutationsintheErbBpathway.NatGenet,2014,46(8):872-876.LiM,LiuF,ZhangF,etal.GenomicERBB2/ERBB3mutationspromotePD-L1-mediatedimmuneescapeingallbladdercancer:awhole-exomesequencinganalysis.Gut,2019,68(6):1024-1033.BangYJ,DoiT,BraudFD,etal.525Safetyandefficacyofpembrolizumab(MK-3475)inpatients(pts)withadvancedbiliarytractcancer:InterimresultsofKEYNOTE-028.EurJCancer,2015,51:S112.BangYJ,UenoM,MalkaD,etal.Pembrolizumab(pembro)foradvancedbiliary adenocarcinoma:ResultsfromtheKEYNOTE-028(KN028)andKEYNOTE-158(KN158)basketstudies.JClinOncol,2019,37(15):2.2023年06月17日330
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谭蔚锋主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 钱女士，因为皮肤及巩膜黄染二周来院就诊，施长鹰副主任医师门诊收治入院。入住我院前，其左侧肝内胆管已经在当地医院进行了PTCD穿刺引流。我们完善入院检查发现，胆囊管及肝门部胆管梗阻，胆囊肿大，胆囊临近的肝脏方叶内有一枚转移瘤。完善入院检查后，我们讨论认为：患者目前肝内转移灶仅仅为一枚，比邻胆囊床，位于胆囊癌根治术肝脏方叶切除范围之内，具备一期切除的可行性。如果等待黄疸减退到正常范围，并进行3-4次辅助化疗以后再开展手术，那么一方面肿瘤可能会进展，另一方面还有可能因为化疗效果不佳导致患者丧失手术机会。最后一致决定先行手术根治，术后再行辅助治疗。术中探查发现与术前影像学检查结果一致，胆囊肿大+右肝动脉包绕胆囊管及肝门部肿瘤，我们对右肝动脉进行了仔细的分离和保护，并进行了区域淋巴结根治性的清扫（第5，7，8，9，12，13，16组淋巴结）。16组淋巴结术中冰冻病理报告提示未见肿瘤转移。这也坚定了我们进行胆囊癌根治性切除的决心。我们规划了肝脏切除边界，进行了整个肝方叶及肝外胆管的切除。切除肝门部胆管时，右侧切缘达到了右前和右后胆管分支，左侧切缘达到了左肝管分支（临近门静脉矢状部）。左、右胆管切缘及胆总管下端切缘，术中冰冻均未见肿瘤侵犯。右前支胆管和右后支胆管之间距离较近，可以整形合并为一个开口，但是左肝管和右前右后胆管切缘相隔距离大于2厘米，所以分别进行了右侧胆管空肠吻合以及左侧胆管空肠吻合（双侧胆肠吻合）。En-block切除标本中包含了肝方叶，区域淋巴结，胆囊，肝转移瘤以及肝门部胆管+肝总管+胆总管。术后正式病理提示：胆囊腺癌，13组及16组淋巴结未见转移，第5，7，8，9组淋巴结中6/8淋巴结转移。左右胆管切缘及胆管下端切缘阴性。术后患者恢复顺利，昨日已经顺利出院。拟于术后4周开展辅助治疗巩固疗效。因此，胆囊癌患者出现黄疸时，并非全部属于晚期表现，部分患者进行精心手术计划，仍然能够实现根治性切除。2023年04月08日726
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陈炜主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 对于原位癌和T1a期胆囊癌，因病变仅侵及粘膜，普通的胆囊切除术是最佳选择，5年生存率可达95%~100%，联合肝切除患者不受益。研究表明T1b期胆囊癌侵犯肝组织最大距离为16mm，T1b期胆囊癌若仅行单纯胆囊切除5年生存率为61.3%，行根治性切除后5年生存率可提高至87.5%，故行根治性手术有必要的。 对于T2期胆囊癌，由于与肝脏相邻的胆囊壁缺乏浆膜层，其肌周结缔组织和肝脏的肌周结缔组织直接相连，这种解剖学结构使得肝脏侧的胆囊癌更易侵犯肝脏及转移，复发率也高。故2019版指南推荐T2a期胆囊癌需联合距胆囊床2cm以上的肝楔形切除，T2b期胆囊癌需联合肝IVb和V段切除。 T3期胆囊癌肝切除范围的选择包括：对于肝胆囊床受累小于2cm的胆囊癌，若无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝IVb+V段切除即可达到R0根治切除；对于肝胆囊床受累超过2cm、肿瘤位于胆囊颈或管部、侵犯肝门或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者，提示癌细胞沿淋巴管道glisson系统转移至整个右半肝，需行右半肝、或右半肝联合肝IVb段，甚至右三肝切除 术。值得注意的是，只有在根治切除的前提下，以上肝切除范围的选择才有临床价值， 才能延长患者生存期。 T4期胆囊癌侵及门静脉主干或肝动脉，或2个以上肝外脏器或组织。对于合并远处转移的T4期胆囊癌（也就是M1）已无根治性手术机会，此时应首选姑息性治疗，以解除胆道梗阻和缓解病人症状为目的，为后续药物治疗创造机会。但对于无远处转移的T4期胆囊癌（M0）是否应行联合脏器切除及血管重建的扩大根治术，目前国内外学者意见不一。欧美学者认为胆囊癌扩大根治术手术难度大，并发症发生率及围手术期死亡率高，不应推崇，但日本学者及国内学者认为，随着外科技术的进步，可将手术风险降至最低，扩大根治术能改善患者预后。手术范围根据肝脏被侵犯的程度及邻近脏器受累情况而定，肝切除范围为右半肝或右三叶。若能做到根治切除，联合血管切除有价值。2023年02月19日237
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