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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 胆囊病变急性发作可能引起极为严重的后果，比如化脓穿孔、重症胆管炎、重症胰腺炎、感染性休克等。如果炎症够严重或者身体素质不好扛不住，比如年老体弱基础病多的患者，很可能导致死亡。当然了，这种情况病情看着就很重，大家都能理解。今天我想介绍的是容易被大家忽视但极其严重的问题，胆囊癌。以胆囊结石为例，无论有没有不舒服，终生癌变的风险100个患者里面有好几个。当然了，有症状一般风险更高，因为炎症更重，绝大多数癌症都是由慢性炎症诱发（炎癌转化）。最近我就治疗了2个胆囊癌患者，都很典型：第一个，中年男性，因胆囊结石伴急性胆囊炎就诊，术中发现可疑癌变，术中快检报胆囊癌，做了胆囊癌根治术（包括肝脏部分切除+淋巴结清扫）。术后病检提示切得很干净，但淋巴结已经转移。术后会使用化疗+靶免，但大概率活不过2年。另一个患者，老年女性，知道胆囊结石20多年，一直没有不舒服，从不复查。这次因腹痛就诊，当地医院考虑胆囊结石胆囊炎，手术中直接傻眼了，考虑胆囊癌并淋巴结广泛转移，啥也没做直接关掉了，转来我们医院。我们做了全面评估，考虑广泛转移，能切干净的可能性极小，加上效果极差，风险很高。子女最终选择了非手术治疗。发展快且治疗效果不好的话，可能活不过2个月。因此，虽然手术有风险，但远小于不手术的风险。除了极少数人（千分之几）发生严重并发症，绝大多数人都能顺利康复，不会有任何后遗症。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月20日
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2023年12月17日37
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 胆囊炎有很多种，结石性/非结石性胆囊炎；感染性/非感染性胆囊炎；急性/慢性胆囊炎等。不同胆囊炎，治疗的方式不一样。大家通常认为，胆囊区域疼痛不适为发炎了，没感觉就是没有炎症或者炎症治疗好了。今天我来细说一下不同胆囊炎自愈的可能性。结石性胆囊炎，多数是间断发作，疼痛半小时会逐渐缓解，严格来说这种叫胆绞痛，而不是胆囊炎。一般可自行缓解，严重者需要用药才能缓解。如果疼痛持续几个小时以上，甚至还发烧，称为急性胆囊炎，很容易合并细菌感染，需要用抗生素才能好转，很难自愈。非结石性胆囊炎病因更复杂，血供不佳、病毒感染、自身免疫性疾病、胆汁物理化学刺激、胆囊发育畸形等都有可能，症状轻者也可能自行缓解，但症状重、疼痛持续者需要禁食+药物治疗，治疗效果不佳者只能切除胆囊。感染性胆囊炎往往合并细菌感染，胃肠道来源的细菌为主，无法自愈，需要使用抗生素。少数是因为病毒感染，多数经过药物治疗可痊愈。非感染性胆囊炎，没有病原体感染，不需要使用抗生素，轻者可能自行缓解，重者需要使用利胆、解痉、止痛等药物，甚至外科手术。急性胆囊炎，轻者可自行缓解，重者或合并细菌感染，需要使用药物甚至抗生素才能好转。慢性胆囊炎:急性胆囊炎经常发作者，次数多了会转变为慢性胆囊炎，发作轻者可能自行缓解，重者需要用药。还有许多人从来没有发作，但胆囊壁增厚，属于没有症状型慢性胆囊炎。没有症状，所以不需要用药。但胆囊炎的表现一般会逐渐加重，癌变风险较高。无论哪一种胆囊炎，因为很多病因不清，或很难去除病因，故很难从根本上治愈胆囊炎。保胆取石解决不了结石复发，这是体质决定。非结石性往往原因更不清楚，最终都会反复发作或转变为慢性，容易诱发癌变。因此，无论急慢性，有炎症的胆囊首选胆囊切除。药物治疗效果不佳或无效者，只能选择胆囊切除。次选每年复查彩超，以期能早期发现胆囊癌。最近又治疗了2个胆囊癌患者，都是许多年结石没有重视。一个没有任何不舒服，术中快检提示胆囊癌，做了根治性手术，但已经淋巴结转移了，大概率活不过2年。另一个已经广泛转移没有手术机会了，效果好能活到1年。胆囊癌恶性程度极高，效果极差，有结石或炎症，无论有无症状，都建议早做手术。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月11日402
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2023年10月24日16
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 对于胆囊结石，如果无症状，若危险性不高，有条件密切随访观察。但特殊情况除外，比如上一篇提到的具有相关并发症或者胆囊癌危险因素；或者身体差合并症多者比如肥胖、糖尿病、心肺等重要脏器功能较差者，因为此类患者一旦急性发作，病情往往较重，且急诊手术风险极高，宜尽早手术，避免风险；还有一类就是居住偏远，就医不方便，一旦发病不能获得及时治疗；第四类就是依从性差，不能做到每年复查，我每年都能遇到不少无症状结石癌变的患者，只有定期复查，才能尽早发现癌变倾向。还经常遇到怀孕期间胆囊炎急性发作的患者，药物治疗对胎儿不利，手术更是增加母子双方风险，保大人还是保孩子？欲要避免这样的灵魂拷问，最稳妥的做法是怀孕前切除长有结石的胆囊。胆囊炎和胆囊结石往往合并存在，若有症状，均需及时手术。若无症状比如体检发现胆囊壁毛糙增厚，考虑存在慢性炎症，壁厚3mm以内亦有条件随访观察。划重点：对于每一个随访观察的患者，至少每年需要做一次肝胆彩超检查，有些病例需要更加频繁，取决于癌变风险大小。每个患者均有特殊性，具体术指征和随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年08月26日177
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杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎，胆囊蜡样色素肉芽肿，胆囊类蜡样色素组织细胞性肉芽肿，胆汁肉芽肿性胆囊炎，是一种少见特殊类型的胆囊炎性疾病。在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样质性的肉芽肿为本病特征。XGC的病因及发病机理尚不清楚。XGC病理形态分为2种：1、局限性。胆囊壁间形成单个或多灶性黄绿色结节，本例即是此型；2、弥漫性。病变弥漫，向内侵及粘膜，向外侵及脂肪结缔组织与邻近器官。当胆石阻塞合并感染发生组织坏死时，胆汁浸润到组织间质Rokitansky-Aschoff氏窦，引起其破裂，其内的胆汁和粘蛋白释放并浸润胆囊壁及周围组织，同时胆汁中的胆固醇和脂质诱发组织细胞增生并吞噬胆固醇形成特有的泡沫细胞。因此，XGC的形成是间质组织对胆汁外渗的反应。XGC临床无特异性。常见于女性。病人常有慢性胆囊炎及胆囊结石史，主诉右上腹疼痛，常有急性发作，伴有恶心、呕吐，间有嗳气及血性呕吐液，黑便，体重下降。B超检查，胆囊壁增厚或有充盈缺损，轮廓不规则，大多数病例可发现胆囊结石。CT可见胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，有时可见胆囊床有浸润性肿块，常被诊断为胆囊癌伴周围浸润。XGC的治疗是胆囊切除术。术中易与胆囊癌或周围器官的恶性肿瘤相混淆，术中切取胆囊壁组织冰冻活检有助于诊断，必要时重复冰冻切片检查。手术时应切除病灶及其浸润到肝面的胆囊床。手术效果满意，术后无复2023年03月03日60
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刘子君主任医师 南京市第一医院 普外科 胆囊结石特别是一些小的结石可通过胆囊管掉入胆总管引起症状，不能只是考虑为胆囊发炎。举1例。男，58岁，反复右上腹疼痛5年，B超曾检查有胆囊结石。有高血压病史15年，糖尿病史10年。每次疼痛发作，去某医院均诊断为胆囊炎给予消炎治疗并同时用止痛药止痛。本次疼痛发作一周，我们建议其住院手术治疗，CT和磁共振检查见胆囊结石，胆管下端充满结石（图1），病人住院后即刻出现畏寒、高热，体温达39.5℃，皮肤巩膜开始发黄，尿色深，上腹疼痛剧烈，予地佐辛止痛无效（病人说每次那家医院的白色止痛药效果好）。病人止痛已不是主要的问题，主要是胆管结石引起了胆管炎，胆管炎对生命有危险。我们很快给病人进行腹腔镜手术，由于胆囊反复发作炎症，特别是胆囊管处结石引起的炎症导致胆囊和胆管致密粘连，纤维化，给手术带来了极大的困难和风险，组织结构不清，粘连分离困难。我们经过细心艰难的分离，厘清了结构，切开胆管，其内白色脓液涌出，诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，将胆管内的结石胆道镜下取尽，切除胆囊，耗时3个半小时，腹腔镜下完成手术。由于是微创手术，病人术后恢复快，顺利康复出院。胆囊结石可引起继发胆管结石，该病人胆管下端已充满结石，说明既往发作的胆囊炎不仅仅是胆囊炎，可能合并有胆管炎，虽然消炎止痛暂时缓解症状，但存在发生严重化脓性胆管炎，感染性休克的风险，应当引起警惕。2022年10月14日201
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王晓亮主任医师 复旦大学附属浦东医院 普外科 急性胆囊炎中90%以上病例都是由结石引起，最初的炎症往往是结石直接损伤受压迫部位的胆囊粘膜引起，随后在胆汁淤积下继发出现细菌感染。主要的病因是胆囊结石嵌顿于胆囊颈导致胆汁淤积浓缩，高浓度的胆汁酸引起细胞损伤，粘膜炎症和水肿。与此同时，以大肠埃希菌为主的致病菌经胆道逆行进入胆囊，在胆汁引流不畅时造成感染。病变早期胆囊内粘膜充血水肿，胆囊肿大；如果病情进一步加重累及胆囊壁全层，会有纤维素和脓性渗出，发展为化脓性胆囊炎。如果因结石导致的胆管梗阻未的到解除，胆囊内压升高，胆囊壁血管供血受阻，继而缺血坏死会发展为坏疽性胆囊炎并常常合并穿孔。研究表明，超过三分之一的急性胆囊炎保守治疗的患者在两年内会出现并发症，如胆总管结石或胆源性胰腺炎，因此，任何确诊的急性胆囊炎患者，如适合手术治疗，应在入院后24小时内及早行胆囊切除术，以避免以后的并发症需要注意的是急性非结石性胆囊炎发生率虽只占急性胆囊炎的5%，但病情发展往往更加迅速，通常发生在严重创伤烧伤等危重病人中，多见于老年男性患者，腹痛常被其他严重疾病掩盖，易延误治疗。此疾病易坏疽穿孔，一经诊断应尽早手术治疗。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，若有胆囊床分离困难患者，可采取部分胆囊切除术；对于高危病人可先行胆囊造口减压引流，再择期进行胆囊切除术。对于病情危重不宜手术的化脓性胆囊炎病人，可行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术。2022年07月15日484
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