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丁秀勇副主任医师 宣武医院 耳鼻咽喉-头颈外科 什么是中耳胆脂瘤？中耳胆脂瘤是中耳内上皮堆积形成的瘤样病变。虽然为良性病变，其特征却类似于恶性肿瘤，容易破坏周围的骨质产生并发症，危害性不容小视。内镜下的中耳胆脂瘤中耳胆脂瘤有哪些类型？先天性胆脂瘤：胚胎发育异常导致。后天性原发性胆脂瘤：没有化脓性中耳炎病史的胆脂瘤。后天继发性胆脂瘤：继发于慢性化脓性中耳炎和分泌性中耳炎的胆脂瘤。中耳胆脂瘤的临床表现?最常见表现为外耳道反复流脓、听力下降、耳鸣，部分患者会有外耳道肉芽、眩晕、面瘫，甚至发展为颅内并发症。查体见鼓膜松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，透过穿孔可见鳞片状或豆渣样无定形物质，伴有奇臭，部分有外耳道后壁或上鼓室外侧壁骨质破坏。先天性胆脂瘤则仅仅在正常鼓膜后方隐约可见白色团块样物，甚至查体完全正常。中耳胆脂瘤如何诊断？绝大部分中耳胆脂瘤通过医生的查体和影像学检查即可确定诊断。中耳胆脂瘤需要做哪些检查？纯音测听 : 了解听力情况，协助判断内耳有无受损。颞骨高分辨率CT : 发现细微的骨质破坏。在病变性质难以判断或可能存在以下情况时需要做核磁检查：硬脑膜受侵犯硬膜外或硬膜下脓肿乳突内脑膜脑膨出膜迷路或面神经存在明显炎症脑膜炎中耳胆脂瘤怎么治疗？中耳胆脂瘤容易破坏周围重要结构，药物治疗难以去除病变，因此最佳的治疗方式为手术治疗。中耳胆脂瘤手术目的和原则是什么？胆脂瘤手术的首要目的是彻底清除病变，在彻底清除病变的基础上一期或二期重建中耳传音结构。手术原则是避免并发症和防止复发。中耳胆脂瘤手术方法有哪些？手术方法分为显微镜手术和耳内镜手术，传统手术方式使用显微镜进行，近年耳内镜手术优势明显，成为越来越多患者的首选。显微镜手术有两种手术类型：完壁式乳突切除术：保留外耳道后壁，切除中耳胆脂瘤及乳突，优点是术后耳道内进水不会引起感染，可以正常洗澡游泳，但胆脂瘤复发几率较高（10%-40%）为其缺点。开放式乳突切除术：不保留耳道后壁，彻底切除中耳胆脂瘤及乳突，胆脂瘤复发及残留几率在7%以下，但终生都要避免外耳道进水，需要每3月至半年到门诊清理外耳道痂皮，对生活质量有较大影响，儿童及青年人选择开放式乳突切除治疗中耳胆脂瘤需慎重。耳内镜手术耳内镜下胆脂瘤手术近10年取得飞速进展。内镜中耳胆脂瘤手术可保留正常的外耳道和乳突，术后可正常洗澡、游泳，统计结果显示，术后2年胆脂瘤残留率6.2%，复发率为3.1%，手术成功率也大大提高。除此之外，内镜中耳胆脂瘤手术没有明显的外部切口，避免了耳后瘢痕和切口麻木，住院时间短，术后返院复查次数也大大减少，是目前小到中等大小胆脂瘤的最佳选择。但需要注意的是广泛累及乳突的中耳胆脂瘤使使用耳内镜手术优势不明显，术后仍需避免耳内进水。因此发现耳部不适及早就医，及早处理中耳胆脂瘤，避免乳突受累是最好的办法。耳内镜术后伤口参考文献：Ruwan Kiringoda,Elliott D. Kozin, Daniel J. Lee,Outcomes in Endoscopic EarSurgery,Otolaryngologic Clinics of North America, 2016,49(5),1271-1290更多信息，请关注我的科普公众号！2018年04月26日
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许嘉主治医师 北京清华长庚医院 耳鼻咽喉头颈外科 耳朵是负责听觉的重要器官。它通过外耳道与外界相通，将外界的声音信号收集起来，转化为电信号传入大脑，让我们听到各种各样的声音。但不幸的是，耳朵也常常受到炎症的骚扰，产生一系列的症状。耳流脓就是常见的症状之一。如果您或者您的家人出现了耳朵长期流脓的症状，那就要警惕啦，有可能得的是一种叫“胆脂瘤”的病。很多人看到胆脂瘤中的“瘤”字都会很紧张。其实胆脂瘤并不是肿瘤，它是一种特殊类型的中耳炎症性疾病。这就意味着胆脂瘤不会像肿瘤一样发生恶变或者出现远处转移。但是，我们之所以称之为“瘤”，就是因为它的生物学特性是和肿瘤类似的。胆脂瘤具有很强的侵蚀性，可以破坏中耳腔内的骨质，产生严重的后果。胆脂瘤存在于中耳腔中，会引发中耳的炎症反应，产生黄色的、有异味的脓液从外耳道流出。当胆脂瘤破坏听骨，就会出现听力的下降。当胆脂瘤进一步破坏面神经骨管，就会出现嘴角歪斜、不能闭目等面瘫的表现。更为严重的是，如果胆脂瘤破坏了颅底的骨质，可以引起脑膜炎甚至脑脓肿，危及生命。由此可见，胆脂瘤是一种危险的疾病，应当引起大家的重视。那么，胆脂瘤是如何产生的呢？一般来说，与长期耳流脓相关的胆脂瘤绝大多数都不是先天的，按照发病原因可以分为后天原发型胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤。后天原发型胆脂瘤患者往往咽鼓管功能不好，长期中耳负压。这样一来，薄薄的鼓膜就会被负压吸引内陷，形成一个囊袋。外耳道内脱落的类似头皮屑一样的上皮就会堆积在这一囊袋中，久而久之就形成了医生所说的“胆脂瘤”了。随着堆积物的增多，胆脂瘤逐渐向中耳发展，慢慢就会出现长期耳流脓、听力下降等症状。而后天继发型胆脂瘤则多产生于鼓膜穿孔以后。由于中耳炎、外伤等造成鼓膜穿孔以后，外耳道内的脱落上皮从穿孔缘进入中耳腔，逐渐堆积，慢慢地也就形成了胆脂瘤。既然胆脂瘤这么危险，那么如果得了胆脂瘤应该怎么治疗呢？目前胆脂瘤的主要治疗手段还是手术治疗。众所周知，听小骨是人体中最小的三块骨骼，所以耳显微外科的医生必须在手术显微镜的辅助下才能完成这一手术。手术的目的就是彻底清理中耳腔内的胆脂瘤上皮，从而在术后杜绝耳流脓的发生，也就是医生常说的“干耳”。术前有听力下降的病人还可以根据听骨的情况酌情进行听骨链重建，术后大部分患者听力可以得到提高。胆脂瘤这种病虽然危险，但绝非不治之症。经过有经验医生的有效治疗，绝大多数病人都可以获得良好的疗效。所以，如果您或者您的家人有长期耳流脓的症状，赶紧来医院看看吧！本文系许嘉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月04日3372
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左汶奇副主任医师 重医大附一院 耳鼻咽喉头颈外科 胆脂瘤是位于颞骨内的囊性结构，非真性肿瘤，是一种良性疾病。根据发生部位的不同，分为中耳胆脂瘤和外耳道胆脂瘤。中耳胆脂瘤分为先天性胆脂瘤和后天性胆脂瘤两种。先天性胆脂瘤好发于青少年，患者早期多无任何症状，部分患者出现持续性耳鸣、听力下降、头痛等症状而就医。后天性胆脂瘤常常继发于慢性化脓性中耳炎。胆脂瘤可以引起骨质压迫吸收，具有比较强的破坏性，因此往往出现严重的并发症。症状：（1）外耳道胆脂瘤：早期无任何表现，随着体积的增大表现为外耳道堵塞感、耳痛、听力下降等表现。当外耳道有水进入或伴有感染后表现为耳部的胀痛感。化脓后有臭的脓性分泌物流出；脓液长期刺激外耳道可形成外耳道肉芽，脓液中可带有血丝。若外耳道胆脂瘤未及时治疗，胆脂瘤可以突入中耳腔引起听力明显下降。破坏外耳道后壁的骨质后破坏面神经引起面瘫。（2）中耳胆脂瘤：耳流液或脓，脓液常常伴有恶臭。听力下降，胆脂瘤常常破坏听骨链引起听力下降。耳鸣，到了后期，患者常常会有低调耳鸣。头痛、眩晕,胆脂瘤破坏半规管后会引起眩晕，患者往往表现为挖耳和咳嗽时出现；胆脂瘤破坏颅底骨质后引起长期慢性头痛。面瘫，面神经管骨质较薄，胆脂瘤长期压迫吸收会引起面神经管破坏，继而引起面瘫（即口角歪斜、眼睛不能闭合等症状）治疗：不管外耳道胆脂瘤还是中耳胆脂瘤尽早手术清除病变，因为胆脂瘤长期压迫会引起骨质吸收破坏。即彻底清除胆脂瘤母皮，保持外耳道和中耳腔与外界通畅。本文系左汶奇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月11日9619
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张青主任医师 上海新华医院 耳鼻咽喉-头颈外科 最近收到我的胆脂瘤中耳炎患者给我的感谢信！首先我要谢谢您们对我的褒奖和鼓励。这一方面促我更加前行，另一方面却警醒我提醒如您一样的胆脂瘤型中耳炎术后的病人，在今后的生活中如何复诊和注意。所以在这里尽力想写点什么，给您做参考，也是对您全部信任的回报。。。1，胆脂瘤型中耳炎是怎么回事？首先这不是真正的肿瘤！它只是一种耳朵疾病中常见的，因为中耳腔粘膜长进去另外一种上皮脱屑堆积形成的病变。它本身危害不大，但问题是它会引起周围骨质破坏，比如破坏听小骨听力明显下降、破坏面神经管导致面瘫、破坏半规管出现眩晕、破坏脑板引起颅内感染脑膜炎脑炎等。与它伴发的常常是耳流脓长期不愈（臭脓是它的特点）、局部肉芽组织增生常常流脓带血等2，胆脂瘤手术中是如何处理的？因为胆脂瘤的特点，医生常常需要在手术中清除所有病变组织，也就是所有胆脂瘤上皮和术区的肉芽组织等。手术最大的难点是如何做到彻底清除所有胆脂瘤上皮，而同时尽可能保存没有病变的其他组织。比如，在听小骨表面把胆脂瘤上皮剥掉清除，是不是还能把残余听骨留着让患者还能听见。。。谁来做这个决定呢？在手术台上医生来决定。所以医生替患者承担着这个责任和风险。这就有一个问题：手术中显微镜下所见的胆脂瘤能安全地全部清理掉么？如果有显微镜下不可见的、骨缝里的胆脂瘤还存在怎么办呢？如果有这些上皮存在会复发么？同一区域存在胆脂瘤形成的基础，在这个地方再长胆脂瘤怎么办？？？。。。所以现实是：总有一部患者手术后同一耳胆脂瘤还会再长，这是肯定的，只是几率的问题。再长怎么办？那就再手术！即便是资本主义国家也是如此。有些国家没有出现胆脂瘤再长的迹象也给患者再查一次，叫做“翻查手术（second look）”。我们国家则没有这样的经济和社会基础，所以我们要求患者定期"随访",就是每隔3-6个月来医院复查一次。3，所以，手术以后怎么办？（1）每隔3-6个月到医院复查一次，哪个医院近到哪个医院都行，但是要看；（2）因为手术后术腔有时比较大，注意按时到医院清理术腔；（3）有时候手术分2个阶段做，第一阶段控制流脓，第二阶段修补鼓膜和提高听力，这个要按时处理；（4）注意根据需要训练咽鼓管功能，这是根据医生要求来做的（参加我其他文章）；（5）有时进冷空气和冷水会头晕，这是因为半规管离外面比较近，有时候需要医生确认是不是这样。2013年07月13日42420
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张宇丽主任医师 承德医学院附属医院 耳鼻喉科 外耳道胆脂瘤是位于外耳道深部的团块样物，是由外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹所形成的。不是肿瘤。呈膨胀性生长，外耳道深部的骨质受压，被破坏、吸收，深部扩大呈坛子状，更加不易排出。典型的临床症状是：剧烈耳痛、听力下降及耳内流脓。与外耳道皮肤受到各种刺激，如耳外伤、耵聍栓塞、异物、炎症、真菌感染等长期刺激，使外耳道局部皮肤基底细胞生长活跃、角化上皮细胞脱落异常增多，堆积于外耳道内，形成团块。没有完全阻塞外耳道的胆脂瘤可以用耵聍钩将其钩出胆脂瘤坚硬难以用器械法取出者可先用3%~5%碳酸氢纳溶液等滴耳软化后取出。合并感染者应先抗炎治疗待炎症控制后再取外耳道胆脂瘤侵入乳突和（或）中耳者应行乳突根治术及鼓室成形术手术治疗 手术原则为彻底清除胆脂瘤组织及破坏的死骨扩大外耳道恢复听力彻底清理外耳道底是避免复发的关键在局麻或全麻下行耳内或耳后切口于显微镜下行胆脂瘤取出术同时根据不同的病变情况行耳甲腔成形术及鼓室成形术术后换药至术腔完全上皮化1.外耳道胆脂瘤的预防：2.平时注意耳部卫生戒除挖耳等不良习惯。3.耳部有阻塞或有污物或痂皮堆积及时到医院找专科医生取出4.如两侧听力不同耳闷胀感者到医院检查耳道和及时清理2013年01月23日17923
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于子龙主任医师 北京同仁医院 耳科 中耳乳突胆脂瘤是耳科一种常见疾病。胆脂瘤虽非肿瘤，但具有局部破坏性，术后易复发的特点。其主要特征是；流恶臭的脓液、听力进行性下降，严重时可引起脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳后骨膜下脓肿、面瘫等颅内外并发症，甚至危及生命，一旦发现胆脂瘤形成应尽早就诊，采取治疗措施。胆脂瘤的发生较为复杂，既可为先天性，也可为后天获得性。先天性者多见于儿童或青少年，听力逐渐下降，伴感染时可有耳流脓。后天获得性的胆脂瘤，部分患者有过分泌性中耳炎病史，虽然后来耳闷症状好转，但听力未恢复，甚至进行性下降，耳膜内陷，逐渐形成胆脂瘤。鼓膜边缘性穿孔甚至中央性穿孔者也有胆脂瘤形成的可能。CT检查可有中耳乳突骨质（包括听骨）破坏，必要时需核磁共振检查排除颅内外并发症。2012年12月01日6152
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延鹏翔主任医师 北京天坛医院 神经外科 患者： 患者女，40岁，多年身体不佳。去年10月初，突然昏倒急救就医检查确诊，并进行开颅手术治疗。 术后右肢不受支配，口眼歪小，几天后有所恢复，但至今半年右手脚仍不大动，胳臂腿动如血栓患者。复查得知，颅内又充满，影响神经所致。 有否治愈方案或治疗建议北京天坛医院神经外科延鹏翔：颅内胆脂瘤是先天性良性肿瘤（intracranial cholesteatoma--congenital belign tumour),也称表皮样囊肿、上皮样囊肿或珍珠瘤。称为胆脂瘤或珍珠瘤是据于肿瘤的囊内容和肿瘤的外观命名，上皮样囊肿或表皮样囊肿是据于肿瘤的起源命名。肿瘤有囊壁，囊壁上有像人体体表皮肤的上皮细胞，此层细胞在不断新陈代谢，脱离下许多皮屑样成分掉入囊内，致使囊肿不断长大，压迫神经、血管而出现症状。手术是唯一治疗办法，能否治愈要看肿瘤的囊壁能否全切除，术中大夫要权衡全切除囊壁的利弊和风险，大多患者肿瘤的囊内容全清除无困难，但囊壁的全切除有困难，主要因为囊壁和重要神经血管粘连紧密，强行分离的代价太大，另外对于这种良性生长缓慢的肿瘤，残余少许囊壁对病人影响不大，有的病人中年才发病，大多分囊壁切除后，再生存另一个中年时间段完全没问题。方便时把MRI传过来。2012年05月12日9822
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王武庆主任医师 上海市五官科医院 耳科中心 小张耳道流脓已有几年，时好时犯。年初时，可恨病又复发了，流出的脓液还伴有血迹，并出现高热、头痛、嗜睡等症状。他在家人陪伴下，即刻去了专科医院就治。经医师检查，确诊为胆脂瘤型中耳炎并发脑膜炎。经过抗菌药物治疗和乳突切除和鼓室成形术，达到了康复。 医学上根据中耳炎的不同特征可分“单纯型”和“胆脂瘤型”。前者一般为鼓膜紧张部穿孔，流的脓水像黏鼻涕一样，不太臭，脓汁时流时止，病情时好时坏，长期不愈将导致听力下降；后者为鼓膜松弛部穿孔，流的脓水像腐乳汁一样，厚厚的并伴有恶臭味，可长期流淌不止，除了导致听力下降，还会引起周围骨质破坏，重要结构受损。 胆脂瘤这个名称，很易使人联想到肿瘤，其实它不是真正的肿瘤。它是因为耳膜松弛部分穿孔，外耳道的上皮细胞长入中耳腔里，由于炎症缠绵不愈，这些上皮细胞活动力增强，层层脱落的皮屑逐渐堆积增大，扩张压迫而侵犯周围骨质，使骨质吸收破坏，如在乳突x线片下，就会显示出一个“瘤”样的阴影。但是胆脂瘤不是肿瘤，它是一个表皮囊肿。虽然不是肿瘤，但它会破坏周围的骨质和器官，生物学行为类似于肿瘤，一定要引起重视。中耳周围有内耳听觉感觉器官、平衡器官、面神经、味觉神经、大血管，和大脑靠近，中耳胆脂瘤如果不及时清除，将导致上述器官的损害，产生严重的后果。 临床中，通常把胆脂瘤比喻一颗埋在耳内的“定时炸弹”，随着炎症的加重，常常会发生“爆炸”，造成严重后果。胆脂瘤逐渐增大，破坏周围的骨质，往往合并感染，而且脓液不容易往外耳道排出，向四周缝隙扩散。如果中耳内的脓液穿过破坏的骨质，向颅底扩散，若积存在颅骨和硬脑膜之间，可形成硬膜外脓肿。患者常有一侧头痛、低热、耳道有周期性大量脓液流出。如果炎症进一步侵入到颅内，或是细菌随血液或淋巴液侵入脑组织，可引起化脓性脑膜炎或脑脓肿等，可出现持续性头痛、喷射性呕吐、嗜睡、失语甚至昏迷症状；如果胆脂瘤向耳郭后边发展，穿破乳突骨质，可在骨膜下形成脓肿，耳后会红肿高起，把耳郭推向前方，挤得耳郭耸起来，或穿破皮肤，在耳后形成瘘孔，臭脓流个不停；如果向内侵犯面神经，可发生周围性面瘫，患者患耳侧的眼皮闭不拢，嘴角歪向对侧；若侵犯内耳，则出现听力下降、天旋地转的眩晕、恶心和呕吐等症状。 所以，慢性中耳炎患者，应及时求助于耳科医师，看是否有胆脂瘤存在的可能。如有胆脂瘤存在，应及时手术清除，并重建中耳结构。面神经在耳朵里经过，当病变严重时候，不易辨认神经和炎症肉芽，手术要注意防止面瘫的可能。目前的显微外科技术，对处理胆脂瘤中耳炎已经有成熟的经验，国际间的交流让国内优秀的耳科医生具有国际一流的外科治疗技术。手术不仅可轻松地清除胆脂瘤，在神经未受伤的情况下，多数可以重建听力，治疗耳鸣。2012年02月26日35317
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