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周一鸣无职称
解放军总医院第七医学中心(原陆军总医院) 肝病科
大三阳,是指乙肝患者或者病毒携带者的乙肝病毒的免疫指标检测阳性。部分体检发现自己大三阳的患者很是焦虑,四处寻医问药,想要知道大三阳能否治好,又要怎么治?下面,就回答下这个问题,希望对大家有所帮助,能够正确的认识大三阳。2019年04月09日 2472 0 1 -
2019年01月27日 5771 12 14
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2019年01月15日 2834 0 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小陈今年30岁,发现乙肝“大三阳“慢性感染已经十多年了,每半年会定期复查,肝功能持续正常,所以一直没有治疗。最近三年来,小陈的谷丙转氨酶慢慢有所升高,15---22---33—46—51。小陈体重偏轻,不饮酒,也很少使用药物和保健品,自身免疫性肝病基本可以排除,也没有丙肝等病毒感染,所以要考虑乙肝开始发病了。随着转氨酶逐步升高,小陈的HBeAg定量也在逐步下降,1500—1100—860—450,而且小陈的脾脏也有逐渐增大的趋势,但是小陈HBVDNA定量始终稳定在7次方和8次方拷贝之间。我建议小陈接受规范的抗病毒治疗,没有选择干扰素、恩替卡韦和替诺福韦,建议她服用替比夫定联合阿德福韦酯治疗。联合治疗半个月后复查,小陈的谷丙转氨酶升高至380(服药前51),HBVDNA定量下降至4次方拷贝,HBeAg定量也快速下降至4.532(下降了一百倍)。小陈最近出现了乏力和食欲减退、尿液变黄等不适症状,小陈担心地问我:“吃药前我没有什么不舒服,吃药后转氨酶一下子从51升高到380,而且我人也感觉很疲倦。这种情况需要打点滴降低转氨酶吗?“我安慰她不要担心,并且告诉她抗病毒治疗初期,随着病毒被药物大量抑制,自身清除乙肝病毒的免疫力激活,转氨酶明显升高是好现象,暂时不需要护肝降酶治疗,注意休息,继续服用替比夫定联合阿德福韦酯治疗。又过了半个月,小陈来复查,结果显示大三阳转成了小二阳,HBeAg定量0.340(小于1为阴性),HBVDNA定量下降至3次方拷贝,谷丙转氨酶下降至98。小陈说自己最近人感觉舒服多了,乏力和食欲减退的情况明显好转。一个月,仅仅一个月,大三阳转成了小二阳!为什么小陈的抗病毒治疗取得了如此好的效果?这是内外结合的结果。使用了强有效的抗病毒药物,这是外因;自身清除乙肝病毒的免疫反应短时间明显增强,这是内因。并不是大家都能获得如此好的疗效,一般来说,替比夫定联合阿德福韦酯治疗半个月后复查,转氨酶升高的幅度越大,抗病毒治疗的效果越好,获得HBeAg转阴的概率越高。如果不用替比夫定联合阿德福韦酯治疗,而是选择恩替卡韦或者替诺福韦单药治疗,是否也能够取得那么好的效果?我个人的临床经验是,替比夫定联合阿德福韦酯治疗的抗病毒效果不弱于恩替卡韦或者替诺福韦单药治疗,而且对HBeAg转阴的效果要明显好于恩替卡韦或者替诺福韦单药。替比夫定联合阿德福韦酯治疗时间长了,会出现肌酸激酶升高的情况。所以只适合短时间使用,如果发现HBeAg定量没有明显下降,应该果断换用恩替卡韦或者替诺福韦维持治疗。如果发现肌酸激酶明显升高,也必须果断换用恩替卡韦或者替诺福韦维持治疗。两药联合治疗获得HBeAg转阴后,我一般建议患者巩固治疗半年左右,就换用恩替卡韦或者替诺福韦维持治疗。所以,替比夫定联合阿德福韦酯只能是短时间的过渡治疗。2018年12月16日 4967 0 0
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李蕴铷主任医师 东直门医院 肝病科 当门诊中建议病人应用核苷类似物(目前应用最多的恩替卡韦和替诺福韦)抗乙肝治疗时,被问的最多的问题是“大夫,我什么时候能停药?”当被告知必须获得“大三阳”转为“小三阳”再维持至少三年时,又马上被问及“那什么时候才能转为小三阳呢“?这时候医生往往难以给予准确回答,实际上这个问题不但是患者关心的问题,也是困惑整个肝病学界面临的问题——如何尽快实现乙肝患者的e抗原血清学转换。笔者根据自己20余年的临床经验和最新医学文献,简单阐述如下。在回答这个问题之前,首先明白在现阶段,大三阳转为小三阳的意义是什么?从免疫学角度解释,就是机体获得了对乙肝病毒的持续免疫学应答,也叫持续免疫控制,促进“大三阳”转“小三阳”本质上就是促进机体乙肝特异性免疫功能,在抗病毒之前如病人为年轻人、转氨酶升高、乙肝病毒DNA水平低者及HBeAg、HBsAg水平低者等都提示乙肝特异性免疫相对较强,这些患者往往比较容易“大三阳”转“小三阳”,因此在选择抗病毒治疗之前应该综合考虑这些因素来确定最佳抗病毒时机。那么在应用核苷类似物过程中如何才能促进“大三阳”转“小三阳”呢?以下几个措施有可能会促进乙肝“大三阳”转“小三阳”。1.联合干扰素治疗,由于存在较多的不良反应和管理的复杂性,干扰素作为乙肝抗病毒的老牌药物现在应用越来越少,它的疗效有赖于其较强的免疫调节作用,有文献提示核苷类似物联合干扰素治疗相比单独用药,会增加大三阳转为小三阳的几率,但是由于不是所有患者都适合应用联合干扰素,对于年轻人,没有合并其他疾病都患者可以考虑联合用药。2.联合胸腺肽类药物,对于干扰素联合胸腺肽类治疗慢性乙型肝炎有较多报道可以提高乙肝病毒DNA转阴和大三阳转小三阳的机率,并在一些国内外指南中有推荐,但是对于核苷类似物联合胸腺肽类的疗效目前有争议,有报道确实能提高肝功正常率,乙肝病毒DNA阴转率和大三阳转小三阳机率,但还需要高质量的循证医学证据支持,不过由于胸腺肽类药物副作用一般不大,临床中如遇到适合病人可以考虑试用。3.中西医结合治疗:目前核苷类似物联合中药治疗的报道越来越多,虽然中药尚未证实具有直接抗乙肝病毒复制作用,但是其调节免疫的作用已得证实,早年研究较多的如苦参素类。其实中药中(包括中药提取物)有不少具有免疫调节功能的药物,如人参、黄芪、阿胶、灵芝多糖、淫羊藿总黄酮、当归、川芎嗪、天花粉、柴胡、仙鹤草、薏苡仁油等等,都能明显增强自然杀伤细胞活性,诱生内源性干扰素产生的作用等。另外有些经方如加味四君子汤、六味地黄汤、金匮肾气汤、生脉散、理中汤等能提高脾脏NK细胞的活性,从而提高机体的免疫力从而增强机体抗感染及抗肿瘤能力,因此,对于服用核苷类似物的病人可以根据病人不同体质联合中药治疗,但要由专业的中医医师辩证施治,才能达到提高疗效。4.要有足够的耐心:发生大三阳转小三阳确实不是一朝一夕能达到的,由于核苷类物没有直接的刺激免疫反应的作用,但却可通过抑制乙肝病毒间接解放病毒对免疫的抑制作用,它的抗病毒过程分为两个时期,一是直接的抗病毒阶段,接着是间接的免疫调节阶段,有些患者在病毒下降过程中出现了肝功的反复,误以为是抗病毒无效,频繁更换抗病毒药物,甚至停药都是错误的做法,要在抗病毒过程保持一颗恒心、决心,要理解核苷类似物治疗的长期性、艰巨性,要坚信坚持一定能获得满意的效果5.要保持良好的生活习惯,戒酒是必须的,虽然没有证据表明锻炼身体能提高疗效,但是经常熬夜、压力大、焦虑、作息饮食不规律,确实可影响自己的免疫功能,对抗病毒治疗不利。总之,乙肝患者要正确对待核苷类物物,既不可因频繁停药、换药,也不应仅长期单独服用核苷类似物坐等将来转阴,如果病人有转阴的机会,应该及时抓住,特别是中药,这些调节免疫的中药或者方剂,安全性较高,适合不同体质病人联合应用,来增加阴转机率。本文系李蕴铷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年08月13日 2431 0 0
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崔伟主治医师 广东省人民医院 微创介入科 众所周知,我国是乙肝大国,不管是临床上还是生活中都会遇到许多乙肝患者,那么什么时候需要抗病毒治疗呢?本文结合国外最新指南(EASL)和国内指南就抗病毒适应证和大家分享一下。 先看一下国内指南(慢性乙型肝炎防治指南2015年版)抗病毒指南适应症,指南中明确指出抗病毒需同时满足以下两个条件, ①HBeAg阳性患者的病毒载量拷贝达到10的5次方(HBV DNA>20000 IU/ml)、HBeAg阴性患者的病毒载量拷贝达到10的4次方(HBV DNA>2000 IU/ml); ②要求ALT水平达到正常值上限的2倍。 如果对于HBV DNA一直阳性、但病毒载量和ALT水平却达不到上述治疗标准的患者,如果有以下几种情况,…… 再看一下欧洲肝脏研究协会(EASL)新指南(2017年版),EASL指南明确地列出了5个适应证:…… 对比我国指南,可以发现EASL新指南对于抗病毒治疗的适应证明显放宽:…… 考虑到指南大多落后于临床观察,以及长期的慢性乙肝导致肝硬化及肝癌的治疗比较棘手且经济负担较大,笔者更倾向于EASL指南。简单总结如下抗病毒治疗的适应症:……2018年07月07日 11803 21 38
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小刘今年32岁,一直是“大三阳”携带者,肝功能持续正常,彩超和肝脏纤维化扫描都是正常的。小刘怀第一个孩子时,在孕期的28周开始服用拉米夫定进行宫内的母婴阻断,分娩后就停药了。产后一个月复查,谷丙转氨酶138;产后一个半月,谷丙转氨酶181;产后两个月复查,谷丙转氨酶315。小刘的爱人很着急,连夜坐火车陪小刘到上海去求医。上海专家诊断是乙肝发病了,建议注射长效干扰素或者口服恩替卡韦治疗。小刘担心干扰素副作用大,也不愿意长期服用恩替卡韦治疗,回家征求我的意见。我建议她再观察3个月,注意休息,继续母乳喂养。半个月后复查,谷丙转氨酶下降至153;再过半个月复查,谷丙转氨酶下降至97。产后六个月复查结果显示,肝功能全部恢复正常了,谷丙转氨酶只有18,但是HBVDNA定量又回到8次方拷贝。小刘的情况并不是个例,肝功能持续正常的大三阳携带者,产后因为激素水平和免疫系统都发生了比较大的变化,出现肝炎活动的概率比较高,但是有相当一部分会重新恢复到免疫耐受状态。所以,对于大三阳携带者的女性,出现产后转氨酶升高,在密切观察的前提下,建议暂缓抗病毒治疗,先观察3---6个月,看看是否会自己恢复或者重新回到免疫耐受的状态。当然,对于那些转氨酶持续升高,甚至出现黄疸的患者,应该积极抗病毒治疗。小刘怀第二个孩子时,孕期24周检查的HBVDNA定量高达八次方拷贝,但是HBeAg定量只有135S/CO,考虑存在病毒变异倾向。我建议她服用替比夫定进行宫内母婴阻断,产后及时给孩子注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。小刘产后就停用替比夫定了,产后一个月复查肝功能,谷丙转氨酶89;产后一个半月,谷丙转氨酶130;产后两个月复查,谷丙转氨酶225。有了第一次的经验,小刘的丈夫这次一点也不担心了。小刘产后半年时复查,HBVDNA定量7次方拷贝,但是HBeAg定量只有65S/CO,谷丙转氨酶56,脾脏有肿大倾向。我建议小刘抗病毒治疗,首选替诺福韦。小刘的丈夫很纳闷,问我:为什么原来我老婆转氨酶315的时候,您不建议抗病毒治疗,现在的转氨酶只有56,反而要治疗了?我耐心解释给他听:病毒量8次方拷贝,HBeAg定量一般在1200以上;病毒量7次方拷贝,HBeAg定量一般在800以上,小刘只有65S/CO,说明体内的乙肝病毒90%已经是变异的“小三阳”肝炎病毒;小刘今年已经32岁了,而且脾脏有逐渐增大的趋势,这种情况如果不积极抗病毒治疗,有发展成肝硬化甚至肝癌的高风险性。为了稳妥起见,我建议小刘一个月后再复查一次HBVDNA定量和HBeAg定量(雅培试剂),结果仍然是7次方拷贝和74S/CO。小刘最终采纳了我的建议,开始服用替诺福韦治疗。大三阳携带的女性,产后肝炎发病,是及时启动抗病毒治疗,还是密切观察,要结合患者的肝病家族史和年龄,是否存在乙肝病毒变异,要动态观察其转氨酶、总胆红素、HBVDNA定量和HBeAg定量、脾脏大小和肝脏硬度值等的变化情况,不能一概而论。本文系王春喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年11月30日 7048 1 3
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