大叶性肺炎

正常情况下，痰液是透明或是白色的，且量较少。而当机体出现病变时，痰量、痰的颜色以及痰的成分都会产生一系列变化，本篇我们就讲讲，不同颜色的痰，都代表着什么？ 1、白色痰 正常人一般无痰或仅有少量白色、透

肺炎按病理累及的部位分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。大叶性肺炎是指肺炎的病灶累及一个肺段以上的肺炎。由于炎症累及的面积比较大，因此症状比较明显，病情相对比较重，治疗的疗程也相对较长。实际上，现在由于大量强效抗生素的使用，典型的大叶性肺炎已较少见到。大叶性肺炎致病菌有很多种，绝大多数是肺炎链球菌，Ⅲ型肺炎链球菌致病力最强。这种细菌其实是人体口腔和鼻咽部的正常寄生菌，当人体出现免疫力下降或者呼吸道对细菌排出能力下降时，就会引起疾病。在淋雨、过度疲劳、感冒、醉酒等诱因下，或者由于其他疾病引起免疫功能低下时，呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡，通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，渗出物中细菌迅速大量繁殖，并通过肺泡孔及细支气管向邻近肺组织蔓延。大叶性肺炎临床症状大叶性肺炎多发生于青壮年，或者较大的儿童，季节交替以及春冬季节比较多见。春节期间，来门诊就诊的肺部感染病人明显增多，部分为大叶性肺炎。就是因为春节期间天气寒冷，空气质量差，过度劳累及饮酒后免疫力低下所致。大叶性肺炎通常表现为起病急，突发畏寒寒战、高热、胸痛、咳嗽、部分人会咳铁锈色痰液，部分儿童患者会出现食欲不振、疲乏、烦躁，甚至呼吸困难。实际上大叶性肺炎比较好诊断，门诊拍胸片或者胸部CT就可明确，抽外周血查血常规提示白细胞及中性粒细胞明显升高。痰涂片中可以发现革兰氏阳性球菌。血培养及痰培养可以发现肺炎球菌生长。大叶性肺炎的治疗如今抗生素不断的更新换代，广谱抗生素越来越多，对于大叶性肺炎，一经诊断应立即开始治疗,不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌性肺炎，青霉素G为首选。还可使用头孢菌素类，如头孢噻吩、头孢唑肟等；氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星、环丙沙星。抗菌药物疗程一般为7-10天，或在退热后3天停药。除此之外，需要对症处理发热、疼痛、咳嗽等症状。少数儿童病情可能会比较重，出现中毒性脑病甚或出现感染性休克，需要警惕，尽早的抗感染、抗休克，维持水、电解质平衡。

今天我上门诊，诊断出四个大叶性肺炎的孩子。其中两个是周末我看的，孩子均是发热或伴有咳嗽起病，肺部听诊未闻及典型中小湿罗音。经过常规治疗，效果欠佳，在我的建议下，家长同意做了胸片X检查。最后确诊为“大叶性肺炎”。 上周末两天，均是我门诊，我在门诊陆续接诊了将近200多个孩子，大都发烧和咳嗽起病。至今天为止，诊断出将近10个“大叶性肺炎”的孩子。 我省进入十一月份以来，气温起伏明显，尤其是近期干燥，少雨，雾霾天气。气温骤给孩子们的身体健康来个措手不及，尤其对于抵抗力相对薄弱的敏儿孩子来说，身体更显得不堪一击，感冒、喘息性气管炎、肺炎等接踵而来。 其实，每年的10月至下一年度的4月是肺炎的高发期。肺炎的流行趋势在近几年发生了很大的变化，小儿重症肺炎、大叶性肺炎正在逐年增加，而今年则更多，家长们需要提高警惕。 记忆中，近5年，以往在儿童当中极为罕见的大叶性肺炎急剧上升，发病率相当高。每到这个季节，重症肺炎、大叶性肺炎的患儿呈明显增多的趋势，呼吸系统床位总处于爆满，一床难求状态。而在过去，小儿肺炎多是支气管肺炎、毛细支气管肺炎等小叶性肺炎，大叶性肺炎很少见。 大叶性肺炎怎么引起的？其实，任何细菌均可引起大叶性肺炎，比如支原体、肺炎链球菌、溶血性链球菌等等。大叶性肺炎是以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症，起病较急，病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。患儿可表现为高热，通常可在39度以上；剧烈的咳嗽，有的患儿干咳，有的咳嗽时有痰；恶寒；厌食；嗜睡，精神状态差；部分患儿有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应；还有个别患儿症状不典型，长期咳嗽。重症患儿可有呼吸困难甚至并发感染性休克。 我们人体共有五个肺叶，大叶性肺炎是某个肺叶整个发生病变，常合并胸膜炎、胸腔积液，如不及时治疗会危及生命。受累肺组织坏死液化可形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。如果炎症没有及时清除，还可机化，最后堵塞支气管，导致肺不张。当孩子出现肺不张后，常常气短，活动受限。 大叶性肺炎一旦诊断，需住院治疗。治疗大叶性肺炎大都是保守疗法，多数患儿需要住院半个月以上才可能痊愈。如今，很多大医院儿科或耳鼻喉科开展了支气管镜介入治疗，通过患儿鼻腔进镜，直接到达病灶，通过下镜子将痰栓直接取出，从根本上解决病症，缩短病程，多数患儿可在一周至两周痊愈。对于发生肺不张的患儿，支气管镜也是非常有效的方法。 肺炎具有传播性，很多家长为了预防肺炎而给孩子打疫苗，但疫苗只能预防链球菌感染，而导致肺炎发生的细菌是多种多样的，防不胜防。小儿肺炎的发生，与孩子的体质、病原等都有关系，因此，家长在肺炎高发的阶段时，应尽量避免带孩子到公共场所，家里常通风，天气干燥要多给孩子喝水，注意随气温变化及时增减衣物，补充维生素，合理营养。如果孩子确实体质较差，反复哮喘或肺炎，这个季节，不建议上幼儿园。 由于肺炎发病快，一旦孩子出现发热，长期咳嗽，头疼或精神差，应及时到正规医院就诊，并做胸片相关检查，做到早发现早治疗，避免错过最佳治疗。 本文系王秀芳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

西安 刘海燕医生 今天我上门诊，诊断出四个大叶性肺炎的孩子。其中两个是周末我看的，孩子均是发热或伴有咳嗽起病，肺部听诊未闻及典型中小湿罗音。经过常规治疗，效果欠佳，在我的建议下，家长同意做了胸片X检查。最后确诊为“大叶性肺炎”。 上周末两天，均是我门诊，我在门诊陆续接诊了将近200多个孩子，大都发烧和咳嗽起病。至今天为止，诊断出将近10个“大叶性肺炎”的孩子。 我省进入十一月份以来，气温起伏明显，尤其是近期干燥，少雨，雾霾天气。气温骤给孩子们的身体健康来个措手不及，尤其对于抵抗力相对薄弱的敏儿孩子来说，身体更显得不堪一击，感冒、喘息性气管炎、肺炎等接踵而来。 其实，每年的10月至下一年度的4月是肺炎的高发期。肺炎的流行趋势在近几年发生了很大的变化，小儿重症肺炎、大叶性肺炎正在逐年增加，而今年则更多，家长们需要提高警惕。 记忆中，近5年，以往在儿童当中极为罕见的大叶性肺炎急剧上升，发病率相当高。每到这个季节，重症肺炎、大叶性肺炎的患儿呈明显增多的趋势，呼吸系统床位总处于爆满，一床难求状态。而在过去，小儿肺炎多是支气管肺炎、毛细支气管肺炎等小叶性肺炎，大叶性肺炎很少见。 大叶性肺炎怎么引起的？其实，任何细菌均可引起大叶性肺炎，比如支原体、肺炎链球菌、溶血性链球菌等等。大叶性肺炎是以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症，起病较急，病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。患儿可表现为高热，通常可在39度以上；剧烈的咳嗽，有的患儿干咳，有的咳嗽时有痰；恶寒；厌食；嗜睡，精神状态差；部分患儿有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应；还有个别患儿症状不典型，长期咳嗽。重症患儿可有呼吸困难甚至并发感染性休克。 我们人体共有五个肺叶，大叶性肺炎是某个肺叶整个发生病变，常合并胸膜炎、胸腔积液，如不及时治疗会危及生命。受累肺组织坏死液化可形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。如果炎症没有及时清除，还可机化，最后堵塞支气管，导致肺不张。当孩子出现肺不张后，常常气短，活动受限。 大叶性肺炎一旦诊断，需住院治疗。治疗大叶性肺炎大都是保守疗法，多数患儿需要住院半个月以上才可能痊愈。如今，很多大医院儿科或耳鼻喉科开展了支气管镜介入治疗，通过患儿鼻腔进镜，直接到达病灶，通过下镜子将痰栓直接取出，从根本上解决病症，缩短病程，多数患儿可在一周至两周痊愈。对于发生肺不张的患儿，支气管镜也是非常有效的方法。 肺炎具有传播性，很多家长为了预防肺炎而给孩子打疫苗，但疫苗只能预防链球菌感染，而导致肺炎发生的细菌是多种多样的，防不胜防。小儿肺炎的发生，与孩子的体质、病原等都有关系，因此，家长在肺炎高发的阶段时，应尽量避免带孩子到公共场所，家里常通风，天气干燥要多给孩子喝水，注意随气温变化及时增减衣物，补充维生素，合理营养。如果孩子确实体质较差，反复哮喘或肺炎，这个季节，不建议上幼儿园。 由于肺炎发病快，一旦孩子出现发热，长期咳嗽，头疼或精神差，应及时到正规医院就诊，并做胸片相关检查，做到早发现早治疗，避免错过最佳治疗时机。

支气管肺炎是儿童时期的常见病、多发病，是危害儿童身心健康最大的疾病之一，近年来，一种特殊类型的肺炎——大叶性肺炎开始频频侵袭儿童，其起病隐匿、危害之大，是广大患儿家属防不胜防，甚至会被一部分医生误诊、漏诊。静静今年4岁半，眼睛大大的、一头乌黑的头发特惹人喜爱！她是一个大叶性肺炎患儿，是以发热、咳嗽起病，肺部听诊无啰音，在当地医院按上呼吸道感染感染治疗1周效果差，后拍胸片示肺部大片状高密度阴影，临床诊断大叶性肺炎，随之按大叶性肺炎治疗，应用多种抗生素效果欠佳，来我院就诊时已经患病1月余，仍高热、咳嗽，患侧呼吸音减低，查胸部CT示肺炎加重，遂转至一家知名的省级医院，到那里患儿家属听到的是大夫的一句非常肯定、坚决的答复“切肺吧！没有别的办法了！”，医生的话犹如晴天霹雳，家属难以想象一个4岁半的孩子怎么会能承受开胸切肺之痛？将来的生活会怎样？家属不死心，慕名、同时也是抱着试试看的态度找到了郑州大学第三附属医院呼吸二病区的邹丽萍、张艳丽主任，两位主任说我们有支气管肺泡灌洗，也可能会免除孩子切肺之痛，家属欣喜若狂，只要不切肺，我们愿意灌洗！经过3次支气管肺泡灌洗，配合抗抗感染、物理治疗等方法，1周后静静体温正常了，渐渐的患侧低的呼吸音变强了，胸部CT也开始好转了，经过1个月的治疗静静康复出院了！家人感激万分！我们也好有成就感！这份成就应归功于我们的支气管肺泡灌洗术！支气管检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经声门进入气管和支气管以及远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查及治疗。支气管肺泡灌洗术是支气管镜治疗的一种，是无创伤性操作，我们采用局麻的方法，免除家属担心的全麻对患儿大脑可能会造成的伤害以及是不是会苏醒的担心，相对全麻更经济！我们的此项技术已开展4年余，有近千名患儿证实手术的安全性及显著的疗效。同时，提醒广大患儿家属及医务人员，如果患儿发热、咳嗽超过1周抗感染治疗效果不佳，一定注意呼吸音是否对称，及时拍胸片，使大叶性肺炎能早诊断、早治疗!如果您需要帮助，请联系我们0371-6690334666903347

患者：检查及化验：血沉28，还有白蛋白什么的升高右上肺大片模糊血培养未查出什么来。支原体衣原体结核全是阴性。也没有培养出什么细菌出来。治疗情况：11.1拍片确认为大叶性肺炎，说是比较严重要求住院治疗。 11.1输液头孢曲松纳罗氏后，咳嗽出一定的痰。但烧未退。仍然为39.5。 11.2号继续前一天用药。用药中还有每天两次的雾化，化痰的药盐酸氨溴粉针及治哮喘的顺尔宁。还有维C和维B.烧仍然未退，用药后好一点，停药马上回到39.5左右。 11.3号继续前一天用药。11.2-3号用药咳嗽的更厉害。咳嗽不出痰来。 11.4号早上查高烧未退。4号早上咳嗽的更厉害。加阿奇。加进口退烧药。 11.5号体温降到37.5左右 11.6号体温降到36.1-36.5 11.7号体温36.1/36.2停退烧药。又照X片。显示有一定的吸收。 11.8号咳嗽好些，但仍然咳嗽不出痰来。抽血。血沉18。C反应蛋白正常了。晚上开了四磨汤。 11.9号停阿奇。大便正常了。之前一直不大便，要用开塞露。 11.10号打一天针。 11.11安排出院。医生说要慢慢康复，带药回家吃。 在医院每天小孩都是大汗，头发白天晚上都是湿的时候多。食欲不好，烦躁不安的。11.9号食欲才好一点。病史：10.28晚饭喝冰冻汽水后马上状态不好上床睡觉了，到夜晚11.30高烧39.5。 10.29-10.31在社区看了三天，无好转。打了退烧针，头孢及清开灵，维C银翘片吃后就大汗。降一点温，之后就反复到39.5左右。3 11.1号又反复到39.5查X片后住院治疗。 1、抽了5个小管的血，并没有查出来是什么原因引起的。是不是更严重。住院的医院只是镇里的医院，查不出病情。我们要不要再到大的医院去重查。 2、小孩有一定的好转，精神好些了。但是炎症并没有完全的清除，用抗生素有12天了。住院用了10天，先用了2天。出院还要带药。如果再反复的话怎么办才好。 3、中药有没有更好的治疗方法。您能不能推荐中药疗方。 4、如果病情反复，我们去找大的中医院去看，还是要怎么样啊。反复的照X片好不好啊。 5、在生活饮食方面要注意什么。辉县市中医院中医儿科李光辉：首先不用紧张，肺炎一般治疗时间都在一周左右。检查出的肺炎不是支原体和衣原体治疗上更好点，你描述的 主要症状和体温等都是在肺炎中表现的，主要原因为大便干造成的，中医上讲“肺与大肠相表里”，腑气不通湿热上壅，肺失宣降所致发烧或渴或喘，中医治疗效果很好的，推荐方：黄芩12克，鱼腥草12克，芦根12克，麦冬9克，百部9克，紫菀9克，桑白皮9克，葶苈子9克，桔梗9克，百合9克，甘草6克。水煎服，日一剂。不是你想象那样严重，和抽血没直接关系，建议少拍片子，少吃射线。体温不超过38.5度一般不用退烧药。 患者：现在小孩晚上睡觉还常流汗，呼吸也很重的。躺着睡时呼吸还挺响的。 不知道要不要紧。辉县市中医院中医儿科李光辉：晚上出汗多为盗汗，属阴虚，考虑是肺炎伤阴所致。呼吸重考虑是有痰吸收不好的原因。按上方先吃，后期再收敛滋阴止汗。

肺炎通常指肺的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见病、多发病。根据病因不同，由各种生物因子引起的肺炎分别成为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎和寄生虫性肺炎；由不同病理因素引起的肺炎，又分别称为放射性肺炎、类脂性肺炎和吸入性肺炎或过敏性肺炎等。根据肺部炎症发生的部位，如发生于肺泡者称肺泡性肺炎，发生于肺间质者称间质性肺炎。根据病变累及范围，又可称为大叶性肺炎、小叶性肺炎和节段性肺炎。按病变的性质又可分为浆液性、纤维性、化脓性、出血性、干酪性及肉芽肿性肺炎等。本文将对细菌性肺炎、病毒性肺炎及支原体肺炎的病因病机及病理表现进行简单论述（一）细菌性肺炎1．大叶性肺炎：是主要由肺炎链球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰，肺实变体征及外周血白细胞增多等。一般经5-10天体温下降，症状和体征消退。病因和发病机制 大叶性肺炎90%以上由肺炎链球菌引起，其中1、3、7和2型多见，但3型毒力最强。此外，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌也可以引起，但均为少见。肺炎链球菌存在于正常人鼻咽部，带菌的正常人常是本病的传播源。当受寒、酗酒、疲劳和麻醉时，呼吸道的防御功能减弱，机体体抗力降低，易致细菌侵入肺泡而发病。进入肺泡内的肺炎菌迅速生长繁殖并引发肺组织的变态反应，（导致肺泡间隔毛细血管扩张、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并与细菌共同通过肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近组织蔓延，波及部分或整个肺大叶，而肺大叶之间的蔓延则是通过叶支气管播散所致）病理变化及临床病理联系 大叶性肺炎的主要病理变化为肺泡腔内的纤维素性炎，常发生于单侧肺，多见于左侧或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。典型的自然发病过程大致可分为四期：（1） 充血水肿期：发病的第1-2天，病变肺叶肿胀，暗红色。镜下见肺泡间隔内毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内有多量的浆液性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。渗出液中常可检出肺炎链球菌。此期病人因毒血症而寒战、高热及外周血白细胞计数升高。胸部X线检查显示片状分布的模糊阴影。（2） 红色肝样变期：一般发生于病后的第3-4天，肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称红色肝样变期。镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于扩张充血状态，而肺泡腔内则充满纤维素及大量红细胞，其间夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞。其中纤维素丝连接成网并穿过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网相联。此期渗出物中仍能检出多量的肺炎链球菌。X线检查可见大片致密阴影。若病变范围较广，患者动脉血中氧分压因肺泡换气和肺泡通气功能障碍而降低，可出现发绀等缺氧症状，肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液成铁锈色。病变波及胸膜时则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。（3） 灰色肝样变期：发病后的第5-6天，病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色、质实如肝，故称灰色肝样变期，镜下见肺泡腔内渗出的纤维素增多、相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔相互连接的现象更为多见，纤维素网中有大量中性粒细胞，因肺泡壁毛细血管受压迫，肺泡腔内几乎很少见到红细胞。此期肺泡虽仍不能充气，但病变肺组织内因肺泡间隔毛细血管受压，充血量显著减少，使静脉血氧含量不足反而减轻，故缺氧状况得以改善。患者的其他临床症状开始减轻，咳出的铁锈色痰逐渐转变为粘液浓痰。渗出物中治病菌除被中性粒细胞吞噬杀灭外，此时机体的特异性抗体业已形成，故不易检出细菌。（4） 溶解消散期：发病后1周左右进入该期。此时机体的防御功能显著增强，病菌消灭殆尽。肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，并释放出大量蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变病灶消失，病变肺组织质地较软。肺内的炎症病灶完全溶解消散后，肺组织结构和功能恢复正常，胸膜渗出物亦被吸收或机化。病人体温下降，临床症状和体征逐渐减轻、消失，或胸部X线检查恢复正常。此期约历时1-3周。大叶性肺炎的上述病理变化是一个连续的过程，彼此无绝对界限，同一病变肺叶的不同部位亦可呈现不同阶段的病变，现今常在疾病早期即开始对病人使用抗菌素类药物，干预了疾病的自然经过，故已很少见到典型的四期病变过程，病变常变现为阶段性肺炎，病程也明显缩短。并发症 大叶性肺炎的并发症现已少见。（1） 肺肉质变：亦称机化性肺炎，由于肺内炎性病灶中中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素即被肉芽组织取代而机化。病变肺组织呈褐色肉羊外观，故称肺肉质变。（2） 胸膜肥厚和粘连：大叶性肺炎时病变常累及局部胸膜伴发纤维素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔内的纤维素不能被完全溶解吸收发生机化，则致胸膜增厚或粘连。（3） 肺脓肿及脓胸：当病原菌毒力强大或机体抵抗力低下时，由金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌混合感染者，易并发肺脓肿，并常伴有脓胸。（4） 败血症或脓毒败血症：严重感染时，细菌侵入血液大量繁殖并产生毒素所致。（5） 感染性休克：见重症病例，是大叶性肺炎的严重并发症，主要表现为严重的全身中毒症状和微循环衰竭，故又称中毒性或休克性肺炎，临床较易见到，死亡率较高。