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2023年06月27日
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赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 今日话题：在同一根血管上长了狭窄，又长了动脉瘤，能一起治疗吗？62岁山东男性，近期查出症状性颈内动脉溃疡性狭窄（左侧），远端血管又长了一个动脉瘤，让人寝室难安………问题：1、先完善脑灌注和头颅MRI，指导治疗策略和手术时机以及程度2、如果先治疗颈内动脉起始部，血流变大了，万一诱发远端动脉瘤破裂了，咋办？3、如果先治疗远端动脉瘤，可是近段狭窄又占据咽喉要道，面临“一夫当关，万夫莫开”的窘境4、全面权衡后，相对恰当适宜的策略可能是先解决近段的狭窄，然后同期处理远端的微小动脉瘤5、可是，远端的微小动脉瘤长在A2起始部，位置类似于A1段朝下朝后的方向，又多了一个A1弯曲，比A1动脉瘤还难搞………，是个硬骨头。6、此外，由于患者合并中重度血管狭窄，全麻之后极其容易继发低血压性灌注不足导致的脑梗塞，一起全麻下处理两个病变，对血压要求极高，特别是老年患者，稍有不慎，手术很美，预后不好，麻醉期间，需要慎之又慎。经推荐，患者最终辗转千里，远道而来。治疗策略：我们全面仔细评估后，决定一期同时解决两个病变，避免来回往返折腾。治疗过程：全麻之后，先顺利解决近段的咽喉之地。然后，双管齐下，解决远端的A2动脉瘤。A2微小动脉瘤的超选由于角度刁钻、血管纤细、载瘤动脉内支架导管的干扰和羁绊，超选过程极具挑战性，最终还是克服困难，顺利完美到位，完成手术。术后观察两天，患者一家开心回家了。一次性顺利解决两个病变，虽然路途遥远，但还是值得的。2023年05月07日243
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2022年10月14日61
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2022年06月26日268
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区01：只要发现血管有毛病，就一定要手术 正解：人的血管就像家里的水管一样，用的年头越久，越容易出现堵塞、破裂等问题，得靠手术才能修理好。但是，如果只是一点小问题，例如，管壁堆积了一点水垢（斑块），但水流（血流）并没有什么阻碍，这时候硬要手术就不对了，不仅带来不了获益，反而增加风险。客观的说，目前存在相当的过度手术现象，我们必须坚决反对，绝不能为了手术而手术。 误区02：血小板低就不能手术，也不用吃抗血小板药和抗凝药 正解：血小板是凝血系统的主要环节，但是，血小板既要看数目，也要看质量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照样可能发生严重血栓，照样可能顺利承受大手术。反之，血小板高，也照样有大出血的。 误区03：治疗就得聚焦病变血管，其他的不重要 正解：这是“只见树木，不见森林”，医生也会犯这错误，只盯着自己那一亩三分地，而忘了人是一个整体。比如下肢动脉闭塞，我们必须记住动脉硬化是个全身性疾病，冠状动脉、颈动脉、肾动脉也可能有问题，切不可腿治好了，却忽视了心梗脑梗和肾衰的防治。 误区04：支架不好，贻害无穷，尽量别放 正解：支架一方面确实存在过度使用问题，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名专家传播的伪科学或者只是概念阶段的“科幻动画”，看得让人哭笑不得。支架是非常伟大的发明，救人无数，至于该不该放，还是要根据局部病情和全身情况科学决策，请信赖的专业医生作决定。 误区05：支架都很容易堵塞 正解：人体使用的支架有上百种，不能一概而论，是否易堵与病变部位和性质有关。有些支架，比如冠脉支架、下肢支架，确实再狭窄率和闭塞率比较高，能通过球囊扩张等方法完成治疗就尽量别放支架，尤其是年龄轻的。而有些支架，比如髂动脉支架、颈动脉支架，堵塞机会则相当低。还有主动脉等大支架，就更难堵塞了，甚至不用吃任何维持通畅的药物。 误区06：植入支架后要终生服用抗排异药和抗凝药 正解：支架和脏器移植不一样，根本不用抗排异药。为了提高通畅率，多数支架要服用抗凝药或抗血小板药提高通畅率，但不一定需要终生服用，等到支架表面内皮化完成，也就是支架和血管壁长成一体后就可以考虑停药了。 误区07：体内放了支架或弹簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本来就比较固定，术后一两月后因组织生长固定更牢，所以，磁共振检查是非常安全的，不会因为磁场导致支架发热、移位或血栓形成等现象，美国AHA曾就此明确声明。而且，很早以前的少数支架可能会有一定磁性，而这些年的支架和弹簧圈都是无磁或消磁的，术后当天都能做磁共振。 误区08：六七十岁了，年龄太大，承受不了手术打击 正解：非常陈旧迂腐的观念。年龄只是手术耐受力的评价指标之一，更重要的是心肺肾等重要脏器功能的科学评估。六七十岁对于血管病人来说还算年轻的，我们的手术病人80多很常见，90多也不少。现在绝大多数血管手术已微创化，老年人手术安全性更好了。 误区09：反正是微创手术，干脆把若干血管问题一次性都做了 正解：通过一个穿刺点，确实可以一次性解决多处多种血管病患，还可以节省一些费用，但这样做的前提是有充分评估和足够把握。必须记住，做的地方越多，手术时间越长，全身影响越大，医生疲劳越甚，可能的风险也越多。尤其是身体欠佳的老年病人，完全没必要急急慌慌的一次做太多，手术安全永远是第一位的。 误区10：血管微创手术比较简单，一般人都能做好 正解：血管微创手术有个特点，学会做、凑合做的门槛低，但做精做好难。这往往造成手术结果天壤之别，甚至留下一地鸡毛。原因有三。首先，这种手术是非直视下远处操控进行的，而精确度又要求毫厘之间，所以细微的技巧很关键。其次，血管病的种类、病因和部位繁多，使多数医生对于某个具体病变的经验不足，甚至只能摸着石头过河。再次，几乎每个病变的形态和结构都不一样，这对医生的灵活应变和器具的丰富选择要求很高。 误区11：孕妇发了血管病孩子就不能要了 正解：孕期当然应该尽量避免药物和手术，但总有些深静脉血栓、主动脉夹层等血管病的发生。生命诚可贵，妈妈更不易。如果经过血管外科和产科的联合评估，判断对孩子影响不大，完全可以继续妊娠。比如，低分子肝素不会通过胎盘，可以安全使用直到分娩；主动脉夹层腔内修复的射线和造影剂对大月份胎儿的影响也很小。 误区12：传统手术费用远低于微创手术 正解：以前是这样的，因为腔内器具非常昂贵，但情况正在变化甚至反转。支架等不断大幅降价，而传统手术的手术费、麻醉费、护理费等人力成本迅速提高，而且传统手术住院时间长、用药多，所以，预计我国很快也会象西方国家那样微创手术更便宜。 误区13：脾动脉瘤、肾动脉瘤等就是肿瘤 正解：动脉瘤不是肿瘤，连良性肿瘤都算不上。肿瘤是细胞的异常增生，破坏脏器甚至远处转移，而动脉瘤只是动脉的膨大扩张，主要危害是破裂出血，而不会侵犯器官和转移。动脉瘤只是因为长得象“瘤”才得了这么一个错误的译名。 误区14：动脉瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把动脉瘤俗称为“血管瘤”，但其实这完全是两种病。动脉瘤发生在大中动脉，是由于某些致病因素导致的动脉明显扩张，可分为真性、假性和夹层动脉瘤。而血管瘤发生在终末血管和组织中，是由胚胎成血管细胞增生而形成的先天性良性肿瘤或血管畸形，可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等等。 误区15：手术后腹股沟穿刺点出现肿块肯定是有问题了 正解：多数情况下是正常的，这是因为手术后皮下的疤痕、少量积血、动脉闭合线结等引起的，一般会逐渐变软变平。但是，万一越来越大，出现明显跳动和疼痛，就要小心是不是穿刺点出血甚至是形成假性动脉瘤了，做个彩超可明确。 误区16：股总动脉损伤应采用微创手术修复 正解：随着介入治疗的发展，作为介入最主要导入通路的股总动脉的医源性损伤越来越多，导致假性动脉瘤等。股总动脉位于腹股沟关节部位，紧邻股浅、深动脉分叉，如果采用覆膜支架微创修复，可能会牺牲股深动脉分支，再闭塞率也较高。股总动脉较为表浅，传统手术修复不难，且能避免上述缺点，故应为首选，实在没办法时才考虑支架。 误区17：“多层裸支架”很好，既能修复病变又能保留分支 正解：这种理念认为裸支架虽然不带膜，但放上三五层就也能阻挡血流修复病变，同时分支动脉却能完好保留。这种手术极其简单，没什么技术门槛，一度在国内大行其道，拿来治疗动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等，但大多病变没治好分支却容易闭，而且还会留下一个很难收拾的烂摊子。国外对此已有深刻反思，除了少数科学探索外，使用一定要慎之又慎。 误区18：介入手术后必须绝对卧床制动24小时 正解：护理上确有此要求，常常机械执行，病人老老实实直挺挺躺在床上一动不敢动，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠诱发心肺问题。实际上，以介入最常用的股动脉来说，只需该髋关节不屈曲活动就不会导致穿刺点出血，而扭扭腰、转转脚踝、活动一下其他肢体根本就没事。穿刺点封堵得好的病人甚至可以更早下床。 误区19：手术后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：确实，不论手术大小和麻醉方式，术后总不会那么舒适，有的病人为了少麻烦医护和家人，会尽量忍受而不及时反应。但是，血管外科老年人多，各脏器功能可能会差一些，术后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹胀、痰多、口渴缺水等问题，如果不及时处置，就有可能导致心梗、脑梗、肺炎等大问题。所以，老人及时反应不适症状很重要，这没什么好客气的，医生就应细致服务，儿女也该床前尽孝。 误区20：病情和网上的很像，肯定是血管病，请一定帮我治疗 正解：病种千千万，但症状就那么几类，所以，老百姓自己对号入座很容易搞错，也有人在我排除血管病后仍要求我帮着治疗，比如，明显的腰椎病引起的下肢跛行。这不是请铁匠做木匠活吗？我作出的判断和建议都是经过深思熟虑的，您得认真阅读和理解我的回复。 误区21：运动会导致支架移位，手术后应避免运动 正解：如果真是手术后动都不能动，这个手术早就消亡了。支架是靠“支撑力”固定在血管中的，而且会被逐渐生长的内膜覆盖变得更加牢固，所以，绝大多数的支架植入后可以完全正常生活，甚至也许还能剧烈运动。当然，有些关节部位的支架或大动脉瘤的支架不能动得太厉害。 误区22：腹部内脏动脉夹层会发生破裂大出血致死 正解：肠系膜动脉、腹腔干动脉、肾动脉以及髂动脉等，可归于腹部内脏动脉。这几条动脉发生夹层的还不少，我一年要经手一两百例，发现一个有趣的现象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具体原因还不清楚。这么多年的这么多病例，我还几乎没见过发生破裂大出血要命的。所以，内脏动脉夹层和主动脉夹层完全不一样，其破裂大出血极其罕见。 误区23：肠系膜上动脉夹层一定要放支架 正解：接着上面的议题，肠系膜上动脉等内脏动脉夹层的主要威胁不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔压闭或严重狭窄，导致动脉供应的小肠等相应脏器发生缺血坏死。最重的病人面临肠坏死，较重的病人表现为腹胀、餐后不适、排便不畅等相对缺血症状，他们都需要通过支架恢复真腔通畅。但更多的病人是血管基本通畅且没有症状的，可以保守观察。 误区24：肠系膜上动脉夹层没症状就肯定不用放支架 正解：有些疼痛缓解而且没有肠缺血症状的人，可能也需要植入支架。这是因为我们在大量的病例随访中发现，有些真腔较窄而主要依靠假腔供血的病人，中长期可能出现真腔狭窄逐渐加重甚至闭塞的情况，导致真腔发出的若干分支供血不足，引起一定的肠缺血症状。因此，我们会根据临床经验进行预判，对此类病人手术干预，确保远期肠功能。 误区25：脾动脉瘤栓塞治疗后会导致脾脏坏死 正解：脾动脉多扭曲，动脉瘤往往接近脾门，所以，用现有器具极难完成保留主干的腔内修复，多数需要栓塞治疗。我们每年要做很多这样的治疗，通过合理把握栓塞的度，可以既彻底栓塞动脉瘤，又维持一定的脾脏血供达到保脾的目的。目前，尚未遇到脾脏坏死的情况，仅个别病例出现很快恢复的局灶性梗塞。 误区26：肾动脉瘤太难治了，只能切除肾脏 正解：肾动脉瘤确实非常难治，除了切肾，以前我们做过几个肾脏离体修复后再自体肾移植回去，但手术非常耗时和麻烦，也有做不了的。从2013年开始，我们团队针对复杂肾动脉瘤开展了多种裸支架辅助下栓塞治疗，取得了非常好的效果，吸引了500多国内外病人前来治疗，绝大多数都完整保全了患肾，也未发生一例肾动脉瘤术后破裂。肾脏很精贵，一人只有俩儿，千万别再随便切肾了。 误区27：小肾动脉瘤肯定不用手术 正解：小肾动脉瘤的破裂风险较低，确实可以观察。但有的时候，动脉瘤并不大，但出现了瘤体压迫肾动脉分支导致肾血管性高血压，或压迫肾盏肾盂导致血尿，这就需要手术干预了。还有的时候，动脉瘤虽然较小，但即将扩张累及肾动脉分叉部，为了避免分叉部动脉瘤手术的高难度，可以及早通过一个简单可靠的微创手术解决问题。 误区28：肠系膜静脉血栓不容易导致肠坏死 正解：很多人认为肠系膜动脉堵了的话容易引起肠坏死，而静脉血栓只会引起肠壁水肿而不会缺血坏死。但实际上，严重肿胀的肠管也会坏死，而且，这种肠管坏死没有穿孔，无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，因此经常耽误坏死肠管切除的时机。在此过程中，坏死肠管中大量细菌毒素吸收入血，可引起迅速恶化的感染性休克，相当数量的病人因此殒命。 误区29：肾动脉狭窄程度与高血压成正比 正解：高血压的原因很多，不一定是肾动脉狭窄引起的。如果狭窄不严重，但血压很高，说明这并非肾血管性高血压，不用手术，做了也没用。也有肾动脉重度狭窄的病人，但高血压很轻，可他们还是应该及时手术，其主要目的不是为了降血压，而是为了避免不知不觉中的肾脏完全萎缩。 误区30：抽烟主要影响肺，对血管影响不大 正解：错误，香烟对血管的危害，比对呼吸系统有过之而无不及。尼古丁和焦油会使血管痉挛，造成管壁营养障碍、内膜损伤、脂质沉积等，同时也引起血压、血糖、血脂的一系列问题。临床见到的严重动脉硬化病人，多数是老烟枪，有的血管薄弱扩张，有的血管斑块堵塞。 误区31：反正有药物，香烟继续抽问题不大 正解：吸烟与周围血管疾病尤其是动脉疾病的发生有很大关系，有百害而无一利。戒烟是很多血管疾病治疗的基础，光靠药物和手术是不够的，否则早晚还要出问题。比如，下肢动脉硬化闭塞的病人，手术后继续偷偷抽烟，导致很快再次狭窄闭塞，甚至发生心梗、脑梗。 误区32：血管有病要多吃素戒荤腥 正解：动脉硬化等“富贵性”血管病的原因主要是人体代谢失衡，并不能说全是鸡鸭鱼肉吃的，很多素食为主的人动脉硬化也很严重。营养学家的膳食标准推荐也经常变，一会儿不该吃动物油，一会儿又适量动物油更好，让人无所适从。我认为，血管病人一般无需特殊饮食禁忌，荤素、粗细搭配好就行。但是，香烟必须戒，酒要尽量少。 血管外科疾病诊治常见误区——中篇 （主动脉疾病除外） 血管外科疾病诊治常见误区——下篇 （主动脉疾病除外） 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家2021年10月17日5245
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罗涛主任医师 宣武医院 肿瘤血管介入科 王女士体检时意外发现腹腔肿物，但她平时并没有任何不适，听从医生意见进一步CT检查才发现腹腔内肿物是“脾动脉瘤”。许多人听到“瘤”字多会联想到“肿瘤”甚至“癌”，多会心生恐惧，认为自己得了不治之症。需要区分的是，动脉瘤并不是肿瘤，并不存在扩散、转移风险；但其危险性并不低，一旦破裂引起大出血可能危及生命。因此称之为人体的“定时炸弹”并不为过。王女士所患的脾动脉瘤属于内脏动脉瘤，是一种相对罕见的疾病，而且一般没有不适感，多在体检或进行其他部位检查时偶然发现。那么什么是内脏动脉瘤？是否需要进一步治疗？且看下文。什么是脾动脉瘤？动脉是体内血液运输的管道。一旦管壁老化或受损，使原本健康有弹力的动脉壁弹力下降，在管腔内血流压力下不健康的动脉壁像气球一样扩张或向外膨出，即形成动脉瘤。动脉瘤的瘤壁相比于正常血管壁更为薄弱并失去弹力，因此更容易破裂；如果瘤体持续增大或受到外力刺激，破裂风险也会随之增加。因此对于患有动脉瘤的患者应当及时专科就诊，定时复查。内脏动脉瘤顾名思义，是供应各个内脏的动脉血管上的动脉瘤，较为少见。包括脾动脉瘤、肝动脉瘤、肠系膜动脉瘤、肾动脉瘤等。其中脾动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，约占内脏动脉瘤的60%-70%，在腹部动脉瘤中发病率排第三位。哪种人群易患脾动脉瘤？脾动脉瘤在50-59岁的人群中较为多见，其中女性较男性发病率更高，比例约为4:1。脾动脉瘤的发病机制尚不清楚。部分有遗传性血管发育异常的患者易患脾动脉瘤。外伤、胰腺炎导致的脾动脉损伤是引起脾动脉瘤的关键因素。另外，多胎妊娠、门静脉高压引起的脾动脉血流量增加也是脾动脉瘤的易感因素。有研究证实，脾动脉瘤在育龄女性中的患病率不足1/1000。脾动脉瘤有哪些症状？大多数的脾动脉瘤常常没有任何症状，也缺乏典型的症状和体征，多为做其他检查时发现。根据文献报道，大约15%-50%的脾动脉瘤患者有症状。脾动脉瘤症状与冠心病症状类似，常见表现包括：上腹疼痛或心前区不适，背部疼痛不适，疼痛也可以向左侧肩胛骨放散。有以上症状者如除外心脏疾病，可进一步检查除外脾动脉瘤。对于脾动脉瘤急性破裂的患者，可有突发的上腹部剧烈疼痛，伴有肩背部放射痛，伴随血压下降、失血性休克。应当立即急诊就诊，挽救生命。确诊脾动脉瘤后如何治疗？一旦确诊为脾动脉瘤，应当及时专科就诊，听从专业意见，及时干预，降低动脉瘤破裂风险。对于发现脾动脉瘤并有以下情况者建议及时手术治疗：1.直径大于2cm或大于正常脾动脉2倍；2.脾动脉假性动脉瘤；3.可能怀孕或肝移植的患者；4.破裂风险较高的患者。脾动脉瘤的治疗主要有手术切除及介入栓塞两种方式。其中介入栓塞手术由动脉进行穿刺，从血管腔内对动脉瘤进行封堵填塞治疗，不仅安全有效，且创伤微小，是目前最主要的脾动脉治疗方式。脾动脉瘤介入栓塞的成功率可达90%-100%。王女士确诊脾动脉瘤后及时就诊于宣武医院普通外科，经全面评估，其脾动脉瘤体积大，破裂风险高，需要及时手术干预。普外科罗涛主任的肿瘤血管介入团队及时为王女士进行了介入栓塞治疗，成功封堵了动脉瘤，拆除了这颗隐藏于体内的“炸弹”。宣武医院肿瘤血管介入团队宣武医院肿瘤血管介入专家团队实力雄厚，由知名专家罗涛教授领衔，团队包括主任医师2名，副主任医师1名，主治医师1名，住院医师1名，团队全部人员均为博士学历。团队从事综合介入工作，在各系统肿瘤的介入治疗、外周血管疾病、内脏血管疾病、透析通路的建立与维护等方面具有丰富的理论及实践经验。参考文献：[1]Young Erben, et.al. Natural history and management of splanchnic artery aneurysms in a single tertiary referral center.Journal of vascular surgery 2018 10;68(4):1079-1087 doi:10.1016/j.jvs.2017.12.057[2]Shabana F Pasha,et.al. Splanchnic artery aneurysms. Mayo Clinic proceedings 2007 Apr;82(4):472-9 doi:10.4065/82.4.472[3]Scott A Berceli; Hepatic and splenic artery aneurysms.Seminars in vascular surgery 2005 Dec;18(4):196-201 doi:10.1053/j.semvascsurg.2005.09.0052021年06月15日939
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徐斌主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 那么动脉瘤的部位啊大小啊，不同的话呢，它的风险系数也是完全不一样的，那么在某些部位呢，他的动脉瘤呃是相对比较安全的，比如说海绵窦段的动脉瘤。 那么这种部位的动脉瘤呢，外面，因为他呃是海绵窦海绵窦呢，还有硬脑膜包裹的，所以就像穿了一层军大衣一样啊，它的破裂的概率就会比较低。 那么即使有的时候长得很大啊，也不用过于紧张啊，那么只要他没有海绵窦的压迫神经的症状或者明显的头痛啊之类的啊，那么一般来说，这种也是可以长期随访的。 那么，还有一些比如说眼动脉窝的动脉瘤啊，那么如果是比较小的动脉瘤，那么这种部位相对也是比较呃，安全的。 但是呢，同样的名称啊，比如说我们称为呃，颈动脉段呃，演段的动脉瘤眼动脉段的动脉瘤，那么它指向不同的方向呢，它的出血的概率是完全不一样的，那么如果在正好在血流直接冲击的方向上面，那么通常来说它的出血概率就会明显的增高呃，如果是在呃，不直接冲击的方向上，那么它相对来说它的出血概率会低一些。 所以这个呢这个呢，需要由有经验的医生来决定啊，到底是呃，先随访还是要进一步的处理。2020年05月12日2929
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王拓副主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 颅内动脉瘤其实是一种常见病，具有高患病率，高达1-8%，同时具有高致残率和高死亡率。在公众新闻中，经常能发现一些动脉瘤病患，我们可以从这些名人的疾病故事中读到很多。 一、龙妈的故事 克拉克是《权利的游戏》主角龙妈的扮演者。 疾病救治过程 2011年这一年龙妈24岁。2月在运动中出现剧烈头痛，送至医院诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血，实行成功介入手术。2周后被告知大脑另一侧有一个小动脉瘤，采取密切观察。但2年后发现动脉瘤长大了一倍，再次介入手术，术中再出血，改行开颅手术。再次手术成功，但术后恢复较长，完全康复，最后结果是幸运的。 读懂新闻中的医学内容 1、运动中发病：强度过大运动常是动脉瘤破裂的诱因。 2、首次症状为剧烈头痛，龙妈描述为“感觉有一条松紧带在不断地挤压着大脑，几乎是爬进更衣室的，刚进厕所就跪倒在地，头疼欲裂，感觉脑袋要坏掉了”，这是动脉瘤性脑出血的典型表现，有这样的头痛需要警惕。 3、年轻健康的女性也会得动脉瘤？龙妈患病时年仅24岁，其实这并非特例，女性动脉瘤发病率往往高于男性。 4、多发性动脉瘤在患有动脉瘤的人中约占20％。龙妈患有两枚动脉瘤，首次处理破裂动脉瘤，其它的后期观察和处理。 5、不破裂无症状，就不会发现，只有当破裂时才会检查发现。龙妈自我回顾“大多数时候，人们不知道自己有脑动脉瘤，直到它破裂”。这种状况非常普遍，但正在得到改变。 6、颅内动脉瘤的治疗方式有保守、介入和开颅手术。破裂动脉瘤要积极手术干预；较小的未破裂动脉瘤可以随访观察，出现快速增长时需要进行积极干预。介入成为大多数动脉瘤治疗的首选，但开颅手术可作为最后的保障，必要时采用复合手术。 7、动脉瘤手术存在一定风险。第二次对生长较快的动脉瘤进行介入治疗时，术中出现再出血，病情一度非常危重，后续治疗转危为安。 8、破裂性动脉瘤的治疗，手术是第一步，康复同样重要。龙妈第一次手术后出现“失语症”，经半年的康复后完成恢复。 9、卒中后抑郁发生率约占30-40%。“病痛让我想过自杀”，“我已经对死亡作弊了两次，这次它又来找我了”，卒中后抑郁应该引起重视。 10、所有的康复都以患者本人的强大自身修复力为基础。一切幸运的背后都有很多不幸与艰辛做铺垫，龙妈虽不幸患有动脉瘤，但后期经过艰苦的努力、漫长的康复回归社会也是一种幸运。 11、“那些杀不死你的，终将使你变得更强大”。龙妈后期成立一个叫做“SameYou”的慈善机构，专门帮助经历过脑损伤和中风的人进行康复，这是基于自己的痛苦经历而产生同病相怜的感悟。 13、人生如戏，戏如人生。最后艾米莉亚·克拉克重新回到龙母这个角色中，角色是“浴火重生，总能绝处逢生的女王”，现实与电影完美重叠。 二、斯通的故事 莎朗·斯通是电影《本能》的主角，1993年获得奥斯卡奖的提名。 疾病救治过程 2001年那年莎朗·斯通43岁。9月在家中，莎朗·斯通突然感到头部“闪电一样的疼痛”，剧烈疼痛，之后昏迷，醒来后自行开车至医院，3天后行头CT未提示脑出血，后来经DSA造影证实为动脉瘤，并行介入治疗，术后有严重的功能障碍（言语障碍、视觉和听觉障碍、运动能力，语言能力、写作能力和记忆力下降、癫痫发作），后经过漫长的康复过程，逐渐康复。 读懂新闻中的医学内容 1、闪电般的头痛，是出血的典型表现。 2、诊断谜雾。CT扫描在检测蛛网膜下腔出血后6个小时内几乎百分之百的敏感（当然有少数隐性出血），而斯通首诊行CT却没有发现脑出血（假阴性），这可能与时间延误有关（3天后）。后来通过DSA诊断明确为椎动脉动脉瘤破裂。少量出血可以很快吸收，干扰诊断。 3、斯通没有任何已知的中风危险因素，没有偏头痛史，没有高血压或糖尿病，没有中风家族史，没有抽烟史。斯通发病可能的诱因是压力过大。 4、艰难的恢复过程。她经历过阅读困难和记忆丧失等一系列后遗问题，花了很长时间才将运动能力，语言能力及写作能力恢复。这与斯通2001年离开医院后没有常规地纳入康复护理计划有关，现在美国已将康复谋划纳入标准治疗。背后的逻辑：早期、系统的康复可能更重要。 5、卒中康复中需进行生活方式的调整。斯通发病后停止饮酒，改变了饮食习惯，并且每天锻炼身体，开始冥想。 6、名星美国就医有延误。发病的第一时间曾经尝试自己开车去医院，后因困难而放弃，72小时之后通过911来到医院。当时保姆建议斯通服用阿司匹林，这个建议是不对的。 7、从如日中天到濒临死亡，再到劫后重生。这一切是从那致命的头痛开始，从动脉瘤破裂开始。因此防止动脉瘤破裂，才是重中之重。 以上龙妈和斯通的医案故事来自患者本人的自述，可信度较高。 三、本山的故事 赵本山被观众誉为“小品王”“中国笑星”。 疾病救治过程 在2009年国家60周年国庆节前夕赵本山在《乡村爱情3》上海片场突发蛛网膜下腔出血，出现剧烈头痛伴恶心呕吐不适，后从南汇医院转至上海华山医院进行进一步治疗，经脑血管造影证实为前交通动脉瘤，立刻接受了动脉瘤介入栓塞治疗，后完全康复出院，并重返舞台。 读懂新闻中的医学内容 1、赵本山平时最大的乐趣就是喝酒。据说赵本山在东北地区“喝遍天下无敌手”。过度喝酒与本病的发生发展可能有关。 2、赵本山发病在工作现场。高强度的工作是动脉瘤破裂的一个高危因素。因此合理地安排工作与休息是大家都要注意的问题。 3、“头要裂开样疼痛”，有时描述为生平最剧烈的头痛。头痛是原发性蛛网膜下腔出血的突出表现，这是因为颅内动脉瘤或脑血管畸形突然破裂，使大量血液流入蛛网膜下腔，直接刺激脑膜所致。因此，当出现突然剧烈头痛必须引起重视，立即找有丰富临床经验的神经外科医生就诊，以免延误治疗，失去最佳挽救时机。当然轻微头痛也要注意，它可能是预警性前兆。 4、介入治疗获得治愈。赵本山诊为动脉瘤后，采用微创治疗（介入栓塞治疗），无并发症，伤口较小，恢复较快，完全治愈（后期随访无复发）。 四、三巨头的故事 三巨头是曾联手打败法西斯的历史著名人物丘吉尔、罗斯福、斯大林。 疾病故事 斯大林（大脑中动脉瘤）、罗斯福（基底动脉瘤）、邱吉尔（前交通动脉瘤），他们先后死于脑出血，对于他们而言，真正的敌人只有一个“颅内动脉瘤”！动脉瘤破裂后发生脑出血，引发严重的并发症和神经功能障碍，最后导致死亡。 读懂医案故事背后的医学内容 1、颅内动脉瘤是一种常见病，政治家也不能幸免；颅内动脉瘤改变个人命运，也改写世界的历史； 2、三位政治家患病的因素很多，但共同危险因素：压力，生活不规律。 3、有人面对动脉瘤，可以治愈；但更多的人是导致残疾与死亡。颅内动脉瘤导致的死亡率很高，卒中占据人类致死原因的第一位； 4、颅内动脉瘤破裂导致脑出血，常并发多种并发症，如肺部感染，因此并发症的处理与原发病的处理同样重要。 5、二战时期对颅内动脉瘤的处理相对困难，如果放在现代，疾病的结局可能会改写。 其实颅内动脉瘤患者更多是普通人，我们可以从别人的医案故事中收获健康知识，并对我们的治疗起指导和参考作用。2020年02月01日4076
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方亦斌主任医师 上海市第四人民医院 脑血管病科 通常我们根据是否会发生破裂出血，将脑动脉瘤分为破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤。其中，破裂动脉瘤是非常危险的，一旦治疗不及时死亡率极高，需要积极救治。而未破裂动脉瘤的治疗则争议较大，因为并不是所有的动脉瘤都会发生破裂，有些动脉瘤患者可能一生而不会发生动脉瘤的破裂。所以对于未破裂动脉瘤是否要治疗，什么样的未破裂动脉瘤应该积极治疗，这些问题长期以来都极富争议。目前我们在考虑一个动脉瘤是否需要治疗时，主要权衡的两个因素是动脉瘤自然破裂的风险和治疗动脉瘤发生并发症的风险。通过大量临床研究结果，从患者的家族史、动脉瘤位置、形态等方面的综合评估可以对不同动脉瘤的破裂风险作出一定的判断。目前认为，下列动脉瘤患者发生破裂出血的风险明显高于一般动脉瘤患者：1.有家族史的动脉瘤病人；2.曾经发生动脉瘤破裂病人合并的尚未发生破裂的动脉瘤；3.位于椎基底动脉系统的动脉瘤；4.伴有临床症状的动脉瘤病人；5.形态不规则的动脉瘤；6.短期随访增大的动脉瘤。而对于不具有上述特征的动脉瘤而言，动脉瘤的大小被认为是与破裂风险密切相关的因素。国外研究认为，动脉瘤越大破裂风险越大，对于小动脉瘤（最大直径<10mm），尤其是3mm以下的微小动脉瘤来说，其瘤壁较厚，不易破裂出血。但国内很多临床中心的经验发现，小型动脉瘤占了所有破裂动脉瘤的大部分，即使微小动脉瘤占所有破裂动脉瘤的比例也并不低。因此有人对破裂出血风险与动脉瘤大小的关系提出了质疑，甚至有学者认为小型动脉瘤出血的几率反而大于大型动脉瘤，因为巨大型（最大直>25mm）或大型（最大直径>10mm）动脉瘤容易在瘤腔内形成血栓，从而使瘤壁增厚，反而可能使出血倾向下降。当然由于国内缺少大型的对照研究和大宗的流行病学调查数据，针对中国人的动脉瘤大小与破裂风险的关系尚不明确。但是根据国内外破裂动脉瘤的数据比较发现，我国的破裂动脉瘤的大小明显小于国外的研究数据，这种现象也被日韩等国的学者所证实，因此，动脉瘤的大小与破裂风险的关系可能会存在人种的差异。而基于临床观察的现实结果而言，尽管风险大小各不相同，但是任何动脉瘤都可能发生破裂出血的风险。因此，即使选择保守治疗，也应该定期进行影像学随访，随时观察动脉瘤的进展情况，以便及时进行治疗。2019年09月22日2459
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