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2019年06月07日
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潘俊杰副主任医师 复旦大学附属华山医院 心内科 门诊经常有人会说“我的血脂是正常的”，或者说“医生，我的血脂是正常的，为什么要吃药呢？”这就需要回到这样问题的核心——血脂多少才算“正常”。血脂检查中有好几项指标，目前医学界最为关注的是低密度脂蛋白（LDL）。而研究发现，血液中低密度脂蛋白升高，容易使血管形成动脉粥样硬化性斑块，逐渐阻塞相应的血管，导致冠心病、心肌梗死、脑卒中和外周动脉闭塞等致死致残的严重性疾病，因此低密度脂蛋白常被称为是“坏”胆固醇。我们今天一起来看看，不同人群之间低密度脂蛋白“正常值”应该在多少？超过多少应该吃药？低密度脂蛋白是胆固醇的主要成分，由于它是动脉粥样硬化性心血管疾病最主要的元凶之一，因此心血管专家对它“尤为关照”。由此演化出来正常值范围令人眼花缭乱，不容易记住。在这里潘医生主要是想和大家讲讲不同人群有不同“正常值”的参照，大家可以了解一下，不必去记，搞不清楚的时候可以翻出这篇小文章对照着看一下。一、没有心血管危险因素的健康人低密度脂蛋白（LDL）的“正常值”参考范围：1、理想水平：＜2.6 mmol/L；2、正常水平：＜3.4 mmol/L；3、边缘升高：3.4～4.1 mmol/L；4、升高：＞4.1 mmol/L。看到这里，大家一定会觉得有问题，“为什么许多人的低密度脂蛋白在正常水平（＜3.4 mmol/L），甚至在理想水平（＜2.6 mmol/L），心血管医生还是要给患者用降脂药呢？”这是不是过度治疗呢？答案是否定的，不同的人参考值不一样是为了降低高危人群的心血管风险，下面我们先介绍动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL参考值范围。二、动脉粥样硬化性心血管疾病患者的低密度脂蛋白（LDL）参考范围：近20多年的研究和临床观察发现，低密度脂蛋白升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要元凶，较低的低密度脂蛋白水平心血管疾病发病率比较低。动脉粥样硬化性心血管疾病包括：冠心病、安装过心脏支架、急性心肌梗死、既往心肌梗死、冠状动脉搭桥术后、颈动脉狭窄、急性脑梗死、既往脑梗死及一过性脑缺血患者等（参见动脉硬化性心血管疾病包括哪些疾病）。众多研究发现，上述疾病的患者低密度脂蛋白在＜1.8 mmol/L复发率最低；另外研究还发现，即使有些人在未服药情况下低密度脂蛋白已经在1.8 mmol/L以下，使用小剂量他汀类降脂药物仍然可以降低疾病的复发率。因此，动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，即使低密度脂蛋白在正常水平甚至理想水平，也仍然需要使用他汀类降脂药治疗。三、中间人群低密度脂蛋白（LDL）参考范围：在没有心血管危险因素的健康人，与已经患有动脉粥样硬化性心血管疾病的人群之间，有一些心血管危险程度的情况，目前指南有不同的推荐。1、40岁以上糖尿病患者低密度脂蛋白，建议低密度脂蛋白值在2.6 mmol/L;2、10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%，建议低密度脂蛋白值在2.6 mmol/L;3、10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＜10%，建议低密度脂蛋白值在3.4 mmol/L。图示 10年动脉粥样硬化性心血管疾病危险评估，ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病上图评估10年动脉粥样硬化性心血管疾病危险是非常复杂的，医生们也难以记住，因此很多医学软件公司开发了一些App，把个人情况往里输入，马上可以得到10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险百分比。综上所述，不同人群低密度脂蛋白的“正常值”是不一样的，越是高危人群，正常值越低。具体的参考值有时难以记忆，有需要的话可以打开本文复习一下。2018年05月07日49806
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张望德主任医师 北京朝阳医院 血管外科 ● 出现哪些表现就要高度怀疑下肢动脉硬化闭塞症？如果本身就发生过脑梗、心梗的人，要及早去查一下有没有“腿梗”的可能。糖尿病患者也要警惕下肢动脉硬化闭塞症的出现。另外，如果走路感觉酸、麻、胀，甚至走一段歇一段的时候，就要去看看是不是下肢动脉硬化闭塞症。● 诊断下肢动脉闭塞症要做哪些检查？怀疑自己有下肢动脉硬化闭塞症，医生往往通过患者自己的描述，比如有没有间歇性跛行，有没有小腿肚子酸、麻、胀等，就能做出初步判断。（视频仅9分24秒）另外，在血管外科有两“怪”。第一“怪”就是把脉，中医把脉一般摸手腕内侧的动脉，而血管外科的把脉指的是摸脚上的脉搏，包括足背动脉和胫后动脉。（中医把脉与摸脚上脉搏的区别）第二“怪”就是测血压。治疗高血压的科室一般测的是手臂血压，而血管外科不仅要测手臂血压，还要测下肢的血压。当然测量下肢的血压有专门的无创血压测量仪，通过比较上肢和下肢的血压差，来确定下肢动脉堵塞的部位。正常情况下，下肢比上肢的动脉血压高20~40mmHg。如果下肢的血压比上肢还低，那下肢动脉血管就有问题了。除此之外还要做B超、CT、核磁共振等检查，以便更好地诊断并判断病情，为进一步治疗提供依据。● B超能看到动脉粥样硬化斑块吗？只要有动脉粥样硬化斑块就说明是下肢动脉闭塞症吗？当然，可以通过B超来观察下肢动脉粥样硬化斑块。但是中老年人动脉血管中出现粥样硬化斑块是常有的事，这是一种生理现象，就像人老了就会长白头发一样，并不能代表疾病。因此，不能因为有动脉粥样硬化斑块就说明是下肢动脉硬化闭塞症。可是，如果B超发现了斑块，也不能忽视，必须警惕下肢动脉硬化闭塞症的发生。● 怎么判断下肢动脉硬化闭塞症的程度？临床上根据患者脚上的温度、脉搏可以判断下肢动脉硬化闭塞症的程度。如果患者腿脚冰冷，脉搏微弱甚至摸不到，就说明病情比较严重。另外还有一种能够更为精确判断病情的方法——踝肱指数，简称ABI，即下肢血压与上肢血压之比。（意义如下）（踝肱指数（ABI）的意义）● 脚上的脉搏具体怎么摸？患者能通过这种方法自己初步判断吗？将食指、中指和无名指轻轻放在脚背上，顺着大拇指的方向，由外向内对着大拇趾和第二脚趾之间沟，寻找脚背上跳动的脉搏。不过要掌握好力度，按得太紧，可能就摸到了自己手指上的脉搏，按得太松了可能又什么都摸不到了。除了摸脚上的足背动脉，还可以摸脚踝内侧的胫后动脉。还可以通过摸大腿根内侧的动脉来对比，如果大腿根的脉搏正常，而足背动脉或者胫后动脉微弱甚至摸不到，很有可能就是下肢的动脉血管被堵住了。● 下肢动脉闭塞症容易与哪些疾病相混淆？怎么区分？很多人对下肢动脉硬化闭塞症并不很熟悉，反倒脉管炎认识更普遍。加之二者症状很类似，常常被人混淆。其实脉管炎是一种中年男性比较容易得的动脉炎性疾病，是一种免疫性疾病，也可以造成下肢缺血或坏疽。而下肢动脉硬化闭塞症往往是动脉粥样硬化导致的，“三高”人群比较容易得。除此之外，一些腰腿疾病也容易与下肢动脉硬化闭塞症相混淆。但是很多疾病导致的腰腿痛往往是放射性的，从大腿外侧一直到脚背，放射性的疼痛。而且不走路的时候也会疼，或者走很远路才会疼，甚至换个体位也会疼等等。而下肢动脉硬化闭塞症的腿脚疼，不同时期有其典型的表现。不管腿脚出现哪种不舒服，不能默默忍着或者擅自处理，要及早去医院看看。● 专家出诊信息特需门诊：每周一全天；专家门诊：每周二下午和周三上午大家可以通过114或网上预约等方式预约我的门诊。复诊的患者带着自己的片子找我看病，如果病情没有什么大的变化，有时候不一定让大家去挂号；但是如果需要开药或者进一步检查就得挂号，我一般尽量为大家加号。其它的情况也可以通过好大夫在线向我咨询，欢迎大家来就诊！点击查看更多相关知识>>>◆走路腿没劲、酸胀凉，居然是下肢血管堵了◆得了下肢动 脉硬化闭塞症，要紧吗？◆为什么会得下肢动 脉硬化闭塞症？◆诊断下肢动 脉硬化闭塞症，你必须知道这几点！本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。2016年05月04日65828
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郭连瑞主任医师 宣武医院 血管外科 1.首先看看自己有没有以下的高危因素：糖尿病，吸烟，高血压，高血脂，高同型半胱胺酸血症。其中需要强调的是糖尿病和吸烟。2.有没有以下的症状：下肢动脉硬化闭塞症一般见于中老年人，早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如发凉、麻木等，之后逐渐出现间歇性跛行症状，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状。“行走时出现，停止运动缓解，再次行走再现”。表现为行走一段距离后，出现患肢肌肉酸痛、无力，抽筋，被迫停步休息3-5分钟；休息后症状可完全缓解，再次行走同样距离后症状再现，酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性，可以表现在臀部、大腿或小腿，此时病人活动会逐渐受限，我们有很多病人只有40来岁，就只能走100来米了。病变进一步发展就进入严重缺血状态，则出现肢体远端静息痛，也就是休息时就存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时更重，患者彻夜难眠，越夜深人静时越疼，最终肢体可出现溃疡、坏疽，感染，导致截肢和死亡。3. 有没有以下肢体缺血的表现：患肢凉，苍白或青紫，皮肤变薄，汗毛减少，指甲变厚，动脉减弱或消失；足趾溃疡，感染，坏疽。有以上因素的人，尤其是已出现出现夜间足趾疼，溃疡、坏疽者，以及下肢溃疡长期换药不愈合者，应该及早到医院的血管外科进行相应的检查和治疗。2014年03月19日5950
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熊江主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 什么是动脉硬化闭塞症？ 随着国人饮食结构的改变,摄入含脂食物增多,人均寿命的延长，动脉粥样硬化成为我国中老年人最常见的疾病，我国60岁以上人中发病率高达79.9%。动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，主要表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化，腔内可继发血栓形成，破坏动脉壁，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞，使患肢发生急性或慢性缺血性症状，严重时可引起肢端坏死。动脉硬化性闭塞症是由什么原因引起的？什么样的人容易发生动脉硬化闭塞症？ 目前对本病的发病原因还不明了，可能是综合因素导致发病。本症与高脂血症有密切关系，低密度脂蛋白可促进动脉发生粥祥硬化，高血压、高脂血症和免疫复合体，都可损伤动脉内膜，继而造成脂蛋白浸润、血小板粘附、平滑肌细胞增殖、脂质沉积等病变。与本病发病的有关因素，包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等。因此，“九高一少”高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高血液粘度、高年龄、高精神压力、高烟瘾和少运动的中老年人，是动脉硬化闭塞症的高危因素，本病多发生于50岁以上的患者。人体在大约三十岁以后，动脉开始有脂质沉积，到中年以后，就应当关注自己的动脉血管的粥样硬化情况，每年定期到医院检查动脉血管。下肢动脉硬化性闭塞症有哪些典型表现？ 动脉硬化性闭塞症的临床症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致，不论闭塞性病变范围如何广泛，只要病变发展缓慢，能建立有效的侧支循环，临床上即可没有明显的症状；反之，早期出现典型的临床表现。下肢动脉硬化闭塞症根据发展程度临床上可分为四个阶段：第一阶段（轻微主诉期）：感觉患肢皮温降低、怕冷，或者轻度麻木，活动后容易疲劳，容易发生脚廯而且不易控制，皮肤变薄，缺乏营养，毛发减少，容易脱落；第二阶段（间歇性跛行期）：患者行走时，由于缺血和缺氧，小腿肌肉产生痉挛，疼痛和疲乏无力，需要停下来休息片刻，等症状有所改善才能继续行走，如此症状反复；第三阶段（静息痛期）：当下肢缺血加重，侧枝代偿严重不足，下肢肌肉和神经出现缺血性疼痛，最常见的表现是患者彻夜难睡眠，抱膝而坐，小腿下垂，不能上抬，否则加重缺血，这个时期，患者精神和躯体者感到巨大痛苦；第四阶段（组织坏死期）：缺血肢体出现组织坏死，皮肤温度明显降低，肢体末端出现溃疡，足趾呈现暗紫色坏死表现，并逐渐向上发展到足、踝甚至小腿，毒素经过血液进入身体，发生全身中毒，严重威胁生命。下肢动脉硬化闭塞症临床有分期吗?它对治疗有什么指导意义? 2000年泛大西洋介入学会根据动脉狭窄/闭塞病变的长度、型态，由轻至重分为TASC A、B、C、D 四型，它对于选择治疗方法有一定的指导意义。A型建议首选血管腔内治疗，D型建议首选传统外科手术治疗，B型和C型，由于没有足够的循证医学支持，并没有明确推荐首选处理方法，但通常处理原则是，B型患者更多推荐血管腔内治疗，而C型患者更多推荐传统外科手术治疗。动脉粥样硬化对人体有什么危害? 动脉粥样硬化对全身的动脉血管都有一定程度的影响，因此我们称之为是一全身性疾病。动脉粥样硬化如不治疗可能影响心脑血管，这将会导致致命性的后果。而对于间歇性跛行,似乎是良性疾病过程,也就是说病情可以稳定几年，约有1-3%的周围血管疾病的患者会出现病情逐年恶化。也就是说即使是十年以后，只有10-30%的人会出现病情恶化。这就是为什么我们不是对所有的动脉狭窄的患者都实施外科治疗。但是会引起病变恶化的一些因素应该先得到治疗。这些因素包括吸烟、缺乏锻炼、高脂血症、未控制的糖尿病及高血压等。那些不接受医学忠告的间歇性跛行患者，通常病情会进展并有可能面对截肢（趾）的危险。动脉硬化性闭塞症应该如何预防？ 要改变不良生活习惯,戒烟、禁食高脂不易消化及刺激性食物，饮食清淡，多食水果蔬菜、豆类食品。患高血压、高脂血症、糖尿病者 ，应积极治疗原发病。严密监视病情 ，切勿掉以轻心 ，肥胖患者应减轻体重 ，适当运动可增加侧支循环,但不能搬动重物。患肢注意保温 ，脚部保持干燥清洁 ，正确剪趾甲 ，穿合适的鞋袜 ，避免损伤。动脉硬化性闭塞症应该做哪些检查？ 随着年龄的增长，很多种疾病可引起腿部的疼痛不适，因此探求病因就显得非常重要。在门诊的一些检查通常可以帮助我们鉴别您的症状是否是由于动脉的疾病引起，并能帮助我们进一步确定动脉狭窄或阻塞的部位，并且对选择进一步的治疗方式也是很关键的。常见的检查有：1．一般检查：包活血脂测定，如胆固酶、甘油三酯、脂蛋白电泳等，常规检查心电图及超声心动检查可了解心功能情况,证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血；眼底检查可以直接观察有无眼底动脉硬化,并确定硬化程度和进展速度,进而明确头部缺血的程度,X线平片可以发现有动脉钙化阴影,在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则钙化斑点分布,在诊断上有特殊价值。2．四肢节段性动脉血压测量：为无创伤的检查方法，应用多普勒超声听诊器，检查四肢的动脉血压。常常需要检查静态的和动态的两种状态下下肢的情况，以区分间歇性跛行是否为动脉阻塞性疾病引起，并可以根据动态的检查测量出跛行的距离，以决定治疗。3．彩色超声多普勒检查是近年广泛应用的无创检查方法，简便易行,能较好地显示局部的动脉病变,如管腔形态 ，内膜硬化斑块 ，血流状态等。目前还有连续扫描的超声血管造影,以显示整个动脉的走行和病变。彩色超声多普勒也是术后随访监测移植血管的常用检查方法 ，但该检查方法须依靠有经验的检查人员方能得到满意的判定结果，对某些深在部位的血管显示困难。4．动脉造影和数字减影血管造影是最精确的检查方法,也是目前诊断血管疾病的重要手段之一，它对于诊断动脉闭塞性疾病有着重要的价值。动脉造影不仅能清楚显示动脉的形态, 明确动脉阻塞的部位, 也能详细地了解阻塞部位远端血管以及侧支循环建立的情况,有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。然而, 这毕竟是一种介入性检查方法, 尤其是造影剂可能对肾功能不全的患者应用受限。因此,该方法多用于需要手术或经皮介入治疗的病人。5．CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）CTA或MRA是需要在CT室或核磁共振室的大型仪器上进行的检查，是一种安全快捷的检查，但检查时通常是需要在周围静脉内注射少量的造影剂，但如果有较严重的肾功能不全时应慎行。虽然彩色多普勒超声等检查能提供给我们很多有用的病变信息，但通过CTA或MRA的检查能够在进一步治疗前获得更为精确的动脉病变部位及远端动脉的信息及图象。动脉硬化性闭塞症应该如何治疗？可分为非手术疗法和手术疗法： 非手术疗法包括控制饮食，适当锻炼，忌烟，保暖；应用降血脂药物、血管扩张剂及中医药；抗血小板聚集、肢体负压治疗等促进侧枝循环建立，非手术疗法仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上解决下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。 手术疗法：根据病变部位、程度、范围及侧支循环情况、可选用动脉旁路手术、动脉内膜剥除术、网膜移植术或静脉动脉化外科手术增加患肢供血。患者应该病情发展的不同阶段选择个体化治疗模式，因此选择血管外科专科医师治疗，个体化治疗患者非常必要。除此之外还有其它方法治疗下肢动脉硬化闭塞症吗？ 血管腔内治疗是指不通过外科开刀手术，不需全身麻醉，在X线监视下从血管腔内开通狭窄阻塞的动脉，因此被称为血管腔内治疗，也有人称之为介入治疗，相当于血管腔内的搭桥手术。该方法具有微创、操作简单、疗效确实、可重复操作的优点。包括血管腔内支架成型术，血管腔内硬化斑块旋切术和超声、激光血管腔内成形术。其中血管腔内支架成型术是国际国内比较成熟的技术。腔内微创治疗效果好吗?它和传统手术方式有什么区别？ 经国内外病例总结分析，下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗支架成型术成功率平均高于90%，并发症低于10%。下肢动脉硬化闭塞首次再狭窄后再次治疗一年通畅率80－98%，五年通畅率达到70－91%，因为从血管内打通狭窄，所以远比搭桥手术的创伤性小，早中期的通畅率也较高，从而为众多下肢动脉硬化闭塞症患者提供了一整套安全可靠的治疗方法。 传统手术方法是比较成熟的方法，其局限性在于风险相对较大，同时因为这些手术方式常需要全身麻醉，因此不适宜下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患，糖尿病的患者。腔内治疗术后需要继续服药吗，如果需要应当怎样规范服药？ 就目前治疗经验看，支架放置在血管腔内，改善患肢血供，但病因并没有去除，血管内膜增生可能发生远期再狭窄，另外，支架属于金属异物，可能诱发血栓形成，因此接受腔内治疗患者，术后应当长期口服抗凝药物，抗血小板药物和降脂药物，并且每月定期到医院复查血液粘滞度。 术后严格控制血压（酒石酸美托洛尔片12.5mg口服2/日、单硝酸异山梨酯40mg口服1/日、硝苯地平缓释片40mg口服2/日，根据血压情况及时调整）、他汀类调脂药物1片，1次/日，至少半年至一年。胆固醇降至<4.68mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇<2.6 mmol/L, 空腹血糖保持在4.4-6.7 mmol/L，定期内科门诊复查，建议每1－3月检查血压、血脂、血糖。口服抗血小板、改善微循环药物，常用药物有：阿司匹林 100mg，1次/日，长期口服。氯吡格雷（玻立维）75 mg，1次/日，植入普通支架患者，口服用药至少1月；药物涂层支架患者至少9月。定期复查凝血功能调整口服药用量，避免过量服用导致出血腔内治疗术后需要定期到医院体检吗？ 定期复查目的是观察治疗术后疗效并尽早发现，处理新发生的症状和新出现的疾病，门诊随诊时间应安排在出院后半个月，1个月，2个月，6个月，1年，其后每半年随诊一次。遇有特殊或紧急情况随时与手术医师或门、急诊医生联系，以便尽早恰当诊治。术后再狭窄多发生在术后3-6个月时，故有必要时可以在此时进行动脉超声及或CT血管造影复查，以便评估支架通畅情况以及检查内膜增生情况。 出院后有哪些注意事项？ 出院后应注意以下3个方面：1、运动锻炼：跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度：行走速度应设定在3～5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度，在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状，然后站立或坐下休息使症状缓解，而后继续上述行走。运动持续时间：在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走，随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走，并以此强度和时间锻炼下去。运动频率：每周锻炼3～5次。2、生活习惯及危险因素控制：戒烟、酒，低盐低脂饮食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血红蛋白在7％以下，控制血压140/90mmhg以下，若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、出院后需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物，并定期复查血液凝血指标，调整口服药用量，避免过量服用导致出血。本文系熊江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年11月16日4146
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