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张帅主治医师 郑大一附院 血管外科 一、什么是下肢动脉硬化闭塞症?人体的动脉好比一个输油管道,动脉血每时每刻在动脉中流动,就好比人体内的原油,心脏就像一个油泵,通过不同管道将能量源源不断输送至各组织器官,通向下肢的管道主要包括胸主动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉及小腿的动脉。下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化斑块在动脉内壁上形成,随着斑块不断增大,管腔逐渐狭窄,管道通畅性受到影响,流向下肢的血流就会减少,狭窄到一定程度甚至完全堵塞时,供应下肢的血流不能满足需要,就会出现下肢缺血症状。二、下肢动脉硬化闭塞症常见吗?下肢动脉硬化闭塞症属于血管外科范畴,是一种常见疾病。在我国,随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,及人口老龄化,被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的病例有逐年增多趋势。中国目前大约有2000万患者,估计每年还会继续增加约60万人。本病在欧美国家更为多见,据文献报告,70岁以下人群为3-10%,70岁以上人群为15-20%。该病患者大部分为男性,多在老龄人群中发病。三、什么原因容易导致下肢动脉硬化闭塞症?下肢动脉硬化闭塞症的发生与生活方式密切相关。饮食结构不够健康,嗜好甜食,偏好高饱和脂肪食物如红肉,过多摄入食盐,缺少运动,体重超标易发生糖尿病、高血压或高血脂疾病。而糖尿病、吸烟、高血压和高血脂是下肢动脉疾病的四大杀手。糖尿病可以增加下肢动脉硬化闭塞症发病3-5倍,而且,合并糖尿病的患者,病变往往比其它患者要严重的多。吸烟是公认的人类健康杀手,同样吸烟也可以造成动脉收缩,促使动脉狭窄,加速动脉硬化的形成,加重肢体缺血,是下肢动脉粥样硬化的主要危险因素之一。长期的高血压可引起血管损伤,容易形成斑块造成狭窄。高血脂造成血液粘稠度增加,也容易发生血管狭窄,导致下肢动脉硬化性闭塞症。环境也与下肢动脉硬化闭塞症的发生关系密切。寒冷、潮湿的环境容易发病,所以北方的发病率较高,天气变冷,血管收缩,也会导致原有病变的加重,因此,下肢动脉硬化症患者经常在冬天出现症状恶化。四、下肢动脉硬化闭塞症有什么症状?下肢动脉硬化闭塞症早期常表现为发凉、麻木,腿部肌肉会出现痉挛,俗称“抽筋”,由于这些早期症状并不典型,很容易与其他病混淆,所以常会被病人误认为是老年人缺钙或是腰椎病,误诊误治,延误了自己的病情。因此要提醒出现了以上这些症状的病人,应到正规医院的血管外科通过科学的检查手段确诊。如果病变继续发展,就会出现跛行症状。医生把这种疾病引起的跛行称为“间歇性跛行”,特点是在行走约数百米至数十米后,出现下肢疼痛,通常表现为小腿肌肉的酸痛,也可以是下肢其它部位的疼痛,患者被迫停下休息一段时间后疼痛缓解,可再继续行走,继续活动疼痛可以反复出现。随着病变的加重,出现疼痛的距离越来越短,从几百米到最后的十几米,甚至几米,需及时治疗。如果出现跛行症状仍没有诊治,病变继续恶化,就会出现“静息痛”,患者即使在不运动的时候仍然会有下肢疼痛,尤其在夜间入睡时更重,使得患者寝食难安,精神紧张。这个阶段患者必须赶紧积极治疗,否则就会进入疾病晚期。进入晚期后,脚上即使破了一点也非常不容易愈合,下肢逐渐出现坏死,最终只能截去坏死肢体,严重的甚至危及生命。五、腿疼都是得了下肢动脉硬化性闭塞症吗?那么,是不是所有的跛行、腿痛患者都患有下肢动脉硬化闭塞症?腰椎疾病可以导致腿痛、跛行。腰椎疾病的疼痛为从腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足的放射痛,通常坐下或者蹲下休息可缓解症状。另外,骨质疏松、关节炎都可以表现为下肢疼痛。所以老年人出现无明显原因的肢体疼痛时要进行血管方面的检查,以免误诊。其实,有个简单方法来鉴别到底是不是下肢动脉狭窄导致的肢体疼痛,那就是是否合并肢体发凉。如果同时存在肢体温度降低,就要高度怀疑是血管问题了。六、下肢动脉硬化闭塞症危险吗?许多老百姓认为,下肢动脉硬化闭塞症就是“老寒腿”,挺常见的,穿暖和点,或者在小诊所抓点药,开点止痛片,贴个膏药,熬过这个冬天就没事了。但是,从下肢动脉硬化闭塞症的症状发展可以看出,这个疾病具有相当的危险性,如不及时去正规医院诊治,将严重影响生活质量,有截肢甚至死亡的危险。我们通过一组数据了解这种疾病的危险性:所有下肢动脉硬化闭塞症患者5年的死亡率为10-15%,“间歇性跛行”患者5年死亡率为30%,而出现“静息痛”、溃疡坏疽的重症患者,其5年死亡率高达70%,重症患者1年的截肢率达30%。七、怎样知道得了下肢动脉硬化闭塞症?下肢动脉硬化闭塞症如此危险,一定要尽早就医。然而,由于该病早期的症状不够典型,患者一定不要自我诊断,自我治疗,这样一方面会延误病情,另外滥用药也会对身体造成危害。病人应该到有血管外科专科的正规医院通过科学的检查手段确诊。比如动脉压力测定、下肢动脉彩超、CTA、核磁共振(MRI)等,这些检查有助于判断是否存在肢体动脉狭窄与闭塞。必要时医生还会建议行动脉造影检查,向血管内注入在放射线下显影的造影剂,利用X线准确的显示血管内病变的位置和程度。八、下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法有哪些?下肢动脉硬化闭塞症一经诊断,就要尽早开始治疗,避免病情恶化。治疗包括一般常规治疗、药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗,血管外科医师会根据患者病情的轻重选择不同的治疗方法。一般治疗包括:戒烟,戒烟可以明显延缓病情的继续加重;合理安排膳食,多食用低盐、低糖、高纤维素和含有不饱和脂肪酸的植物性食物,如豆类水果、蔬菜等;进行适当的步行锻炼,坚持每日数次散步60 min,可增加患肢侧支循环的形成,改善缺血,对行走困难的患者介绍一种运动方法,即患肢抬高1-2min、下垂2-3min、平卧2-3min,足部旋转,屈伸,反复锻炼20-30min;注意足部护理,保暖,避免肢体受伤。一般治疗还包括积极治疗糖尿病、高血压、高血脂等诱发下肢动脉硬化的疾病。除了按时服用降糖药、降压药和降血脂药控制好血糖、血压和血脂外,对于跛行症状较重的患者,血管外科医师还会给患者开一些扩张动脉的药物、抗血小板药物或抗凝的药物,必要时开一些止痛药,这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合。大部分患者的病情通过一般治疗和药物治疗都可以得到有效控制。只有一部分重病患者,如严重跛行影响生活质量,出现“静息痛”,甚至肢体溃疡坏疽的患者需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为介入手术,是指选择人体相对表浅没有病变的血管,如大腿根部的动脉、肘部的动脉等,用特殊的穿刺针穿一个小眼,从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管,在X线的监视下,到达病变血管,最先进的治疗方式是通过特殊的斑块切除导管切除堵塞血管的斑块,以及防止再狭窄的药物涂层球囊进行扩张治疗,此外,对于较粗的血管,如主动脉和髂动脉,传统的记忆合金支架治疗仍然有很好的治疗效果。腔内治疗不是开刀,治疗后只在人体上留下一个穿刺的针眼,对血管以外的任何组织都不造成伤害,患者创伤小,痛苦小,恢复快。但腔内治疗并不一定适合所有患者,有些病变更加严重的患者仍然需要开刀手术,疏通狭窄的部位,有时需使用自体血管或人造血管“搭桥”,将血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。无论是腔内治疗还是开刀手术,手术后,依然需要药物治疗,药物起到巩固术后疗效、延缓疾病复发的作用。九、怎样才能预防下肢动脉硬化闭塞症?预防为本,科学的健康的生活方式和良好的生活习惯可以极大的降低发病的危险性:(1)戒烟;(2)低盐、低脂肪、低糖的清淡饮食,多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物;(3)适当的健身锻炼可以控制体重,等于经常让血管做体操,可以增强弹性,防止老化;(4)善于调整情绪,避免长期精神紧张压抑;(5)注意保暖,但不可用暖水袋暖脚或热水泡脚,部分患者可能因皮肤感觉减退、对热不敏感而发生烫伤。定期到医院行正规全面的身体检查,能够早期发现高血压、糖尿病、高血脂等下肢动脉硬化闭塞的诱发因素。当发现自己患有这些疾病时,就有必要在医生的指导下服用降血压、降血糖或降血脂的药物,避免下肢动脉硬化闭塞的易患因素。最后提醒广大老年朋友,如果出现下肢不适,既不要讳疾忌医,也不要乱投医,尽快到有血管外科的正规医院就诊查明病因。否则,本来通过保守治疗或是简单的手术方案就能改善症状、稳定病情的早期下肢动脉硬化,就会发展为严重的“静息痛”甚至溃疡坏疽,此时再治疗不仅增加了治疗花费,而且延误了最佳的治疗时机。2019年11月10日 2797 0 0
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郝迎春主任医师 山西省人民医院 骨科 该病的特点是早期起病隐匿,主要表现为间歇性跛行,一般很难引起足够的重视,而一旦到中、晚期,斑块导致血管堵塞加重会引起肢体重度缺血,严重的会引起患肢剧烈疼痛甚至肢体坏死,有部分的患者不得不接受截肢手术,严重影响患者的生活质量。本病经常与心脑血管疾病、冠心病、糖尿病伴发,故有较高的发病率。据报道,70岁以上人群的发病率在15%~20%,且男性发病率略高于女性。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症是由于动脉硬化造成的下肢供血动脉斑块增生、内膜增厚引起管腔狭窄甚至闭塞,病变肢体血液供应不足,引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡甚至坏死等临床表现的慢性进展性疾病,常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。 要提高对此病的认识,中老年朋友可以在早期进行自我诊断。该病的早期表现为患者步行一段距离后出现小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痉挛,此时患者坐下休息片刻(常少于10min),疼痛和不适感可缓解或消失,但再次行走一定距离后又会加重,这就是所谓的“间歇性跛行”。 随着动脉粥样硬化狭窄程度的加重,患者能耐受的行走距离越来越短,直至最后丧失行走能力。如老年患者出现走几百米后小腿肚子疼痛,或者脚趾发凉发麻,那么就应在早起和晚睡的时候看看自己的脚部皮肤颜色,下肢缺血时脚部皮肤颜色往往是发白的,或者是紫红色;还可摸摸脚的温度,缺血的脚会比较凉。此时患者最好到正规三甲医院的血管外科去进行诊断和治疗。因为到疾病后期, 皮肤、肌肉组织缺血会导致脚趾溃疡或者发黑坏死,坏死部位的反复感染用一般药物常无法控制,产生所谓的“老烂脚”,此时再去医院就诊,已错过了最佳的治疗时机。 因此,早期预防动脉粥样硬化就显得格外重要。应戒烟、低盐低脂清淡饮食,坚持适量的体力活动,每天最好坚持30min以上的步行活动。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症一经诊断,就要尽早开始治疗,避免病情恶化。治疗包括药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗等。药物治疗除了控制好血糖、血压和血脂外,对于缺血症状较重的患者,还可以使用动脉扩张药物、抗血小板药物或抗凝药物,这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合,但至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。部分严重的患者,需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为微创介入手术, 是指用特殊的穿刺针穿刺动脉,从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管,在X线的监视下,到达病变血管,用球囊扩张狭窄动脉,然后用特制的金属支架支撑狭窄部位,达到扩大下肢动脉管腔、恢复肢体血流的治疗目的。腔内治疗不是开刀,是微创手术,治疗后只在腹股沟处留下一个2mm左右的针眼,对血管以外的任何组织不造成伤害,创伤小,痛苦少,恢复快(24h可下床活动)。但对有些病变严重无法通过腔内治疗器械的患者仍然需要开刀手术,通过剥除内膜斑块或者使用自体血管或人造血管“转流搭桥”,将下肢动脉血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。2019年10月24日 1556 0 2
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成伟副主任医师 北京儿童医院 小儿血管外科 大家好,下肢动脉硬化闭塞呢,是老年人常见的一些呃,血管疾病得了下肢动脉硬化闭塞症呢,大家也不要着急,首先呢,我们要想到积极的进行治疗,在治疗之前呢,我们首先要评估呃,动脉硬化闭塞症的严重程度,比如说我们要做呃,下肢的彩色多普勒,超声下肢动脉的阶段,测压以及下肢动脉的cta检查。 如果这些结果呢显示呃狭窄程度或者闭塞段不长程度不重病人没有严重缺血的症状,我们可以采取保守治疗,主要是应用一些抗血小板药啊,扩张血管的药物,帮助病人改善症状,如果疾病炎症比较重,鼻塞段比较长,那么我们就要采取手术治疗的办法,一般情况下呢就采取我们微创的腔内治疗放支架这样呢,就能够打通这个血管帮助病人缓解症状,谢谢大家。2019年09月27日 2999 0 9
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2019年09月26日 2840 0 3
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 简单地说,下肢动脉硬化闭塞症就是下肢动脉血管严重硬化,动脉管腔出现狭窄甚至闭塞,从而导致供应肢体营养的血液无法通过动脉系统顺畅地到达肢体,而出现下肢血液供应不足的一种疾病。而随着下肢动脉病变程度的不同,患者可以表现出不同的症状。在疾病早期,下肢缺血不重,安静状态下血供基本能满足患者的需求,患者可能没什么感觉。而当患者运动时,下肢所需要的血液量大大增加,但由于下肢动脉存在狭窄或闭塞病变使得血液不能满足机体的需要,肌肉不能及时获得运动所需的氧供和养料,肌肉开始启动无氧代谢,酸性代谢废物增加导致患者出现下肢酸胀、疼痛的感觉。休息一段时间肌肉耗氧量下降,回复到安静状态这种症状可以缓解,但再次运动仍会出现类似的症状。这就是医学上所谓的间歇性跛行,是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状。当下肢缺血继续加重,即使在安静状态下血供仍不能满足肢体需要,那就会出现下肢的疼痛。这种疼痛持续而剧烈,在夜晚或气温降低时,由于动脉收缩,血供进一步减少,疼痛会更加严重。很多患者因此夜不能寐、寝食难安,导致身体状态急剧下降,并有可能诱导心梗、脑出血等意外事件的发生。当下肢缺血已经严重到影响肢体存活,就会出现肢体末端的坏疽及溃疡。这是下肢缺血最严重的状态,表明下肢已经出现肉眼所见的组织坏死。组织坏死可能合并感染,或产生大量毒素,加重肝肾等重要脏器的负担,严重时甚至造成重要脏器的功能衰竭。病因:流行病学调查显示吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液粘着性增高及高龄等是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。其中吸烟与糖尿病的危害最大,二者均可使周围动脉疾病的发生率增高3~4倍,合并存在危险性更高。其次是高脂血症,尤其是血低密度脂蛋白胆固醇升高,与全身多部位动脉粥样硬化的发生密切相关。及时发现导致动脉硬化的危险因素并加以控制,能够延缓动脉硬化的进程,降低下肢动脉硬化闭塞症的发生风险。临床表现:下肢动脉硬化闭塞症一般见于中老年人,常伴有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素。下肢动脉硬化闭塞症症状的有无和严重程度,受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素影响。症状一般由轻至重逐渐发展,但在动脉硬化闭塞症基础上继发急性血栓形成时,可导致症状突然加重。早期可无明显症状,或仅有轻微不适,如畏寒、发凉等。之后逐渐出现间歇性跛行症状,这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状。表现为行走一段距离后,出现患肢疲劳、酸痛,被迫休息一段时间;休息后症状可完全缓解,再次行走后症状复现,每次行走的距离、休息的时间一般较为固定;另外,酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性。病变进一步发展,则出现静息痛,即在患者休息时就存在肢端疼痛,平卧及夜间休息时容易发生。最终肢体可出现溃疡、坏疽,多由轻微的肢端损伤诱发。治疗方法:我院二十余年坚持积极探索研究,不断总结,终于可使血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足坏疽、动脉硬化闭塞症等缺血肢体血液供应迅速得到改善,有明显的侧支新生血管生成。对肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛、跛行等症状的改善有独特的效果,溃烂伤口得以愈合,使90%面临截肢的患者避免了截肢。保住了肢体,恢复了健康。南阳市第六人民医院创面修复科主治医师科室咨询电话:0377-62222919解决伤口不愈合问题2019年08月13日 1407 0 0
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袁良喜副主任医师 上海长海医院 血管外科 在门诊我们经常碰到这样的患者,行走200米甚至更短距离,小腿出现酸痛乏力,无法继续行走,休息片刻症状缓解后可以继续行走,行走一段距离后再次出现上述症状,同样需要休息片刻症状才能缓解,这种行走状态称之为间歇性跛行。哪些原因导致间歇性跛行呢?临床上引起间歇性跛行症状主要包括神经脊髓源性、血管源性间歇性。神经脊髓源性跛行是由于各种原因导致脊髓或神经受压受损,行走时下肢疼痛麻木,休息后上述症状缓解或消失,如腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等。血管源性间歇性跛行是由于下肢动脉狭窄、闭塞导致下肢缺血,行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木等,迫使停步休息疼痛方可缓解,如下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等。如何鉴别病因呢?血管源性间歇性跛行除了间歇性跛行外常伴有肢体发凉、足背胫后动脉搏动减弱或消失;神经脊髓源性跛行多伴有肢体麻木及腰部不适,也可有肢体发凉怕冷但足背胫后动脉可触及。今天我们主要讲讲下肢动脉硬化闭塞症引起的间歇性跛行。什么是下肢动脉硬化闭塞症?下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成,引起下肢动脉狭窄、闭塞,进而导致肢体慢性缺血,出现间歇性跛行、疼痛,甚至发生溃疡坏死等临床表现的慢性疾病。随着整体生活水平的提高和人口的老龄化,下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。有统计报道,下肢动脉疾病的患病率在60岁以下人群中为<5%,60~69岁的人群中为5~10%,70岁以上人群中为20%左右,有吸烟和/或糖尿病史者,下肢动脉疾病的患病率更高。哪些人容易发生下肢动脉硬化闭塞症呢?下肢动脉硬化闭塞症发病的危险因素包括吸烟、糖尿病、高血脂、高血压、高龄等。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显,二者均可使下肢动脉硬化闭塞症的发生率增高3~4倍。动脉粥样硬化是一种全身性疾病,下肢动脉疾病患者可能同时存在心脑血管疾病,心脑血管疾病也可能同时存在下肢动脉疾病。已发生间歇性跛行会有怎样的后果呢?根据患者症状的严重程度,按Fontaine分期,一般将临床表现分为4期。 Ⅰ轻微主诉期 患肢皮温降低、怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳。 Ⅱ间歇性跛行期 如果没有得到及时有效治疗,可能转变为静息痛期。 Ⅲ静息痛期 在休息时也感到患肢疼痛、经常屈膝抱足。 Ⅳ组织坏死期 若病变继续发展,侧支循环较差,进而出现营养障碍发生溃疡或坏疽。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾,随着病变进展,感染坏疽可发展至足踝部、小腿,严重者可出现全身中毒症状。怀疑下肢动脉硬化闭塞症需要做哪些检查呢?1.常规检查因患者多为老年人,可能存在多种伴随疾病及动脉粥样硬化危险因素,需要检查血压、血糖、血脂,评估心、脑血管情况等。2.专科检查包括踝肱指数(ABI)、超声多普勒、CT血管造影(CTA)、数字减影动脉造影(DSA)等。踝肱指数应用多普勒听诊仪与压力计,测算踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比,静息状态下ABI小于0.9提示下肢存在缺血。彩色多普勒超声为常用筛查手段,可初步判断管腔狭窄、闭塞位置严重程度等。该方法无创、方便且花费较低,对手术治疗有一定的指导意义。CT血管造影已成为下肢动脉硬化闭塞症的常用检查方法,可清楚显示动脉病变的部位、范围、程度。磁共振血管成像同CTA,亦可为下肢动脉硬化闭塞症提供明确的影像学诊断。数字减影血管造影诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准,能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环、远端流出道等。下肢动脉硬化闭塞症如何治疗?一般治疗控制饮食、适当锻炼、控制血压、血糖、血脂,严格戒烟等。应用扩血管药、抗血小板聚集等药物,促进侧枝循环建立、减少血栓形成。在医生指导下,采用步行训练达到延长步行距离的效果。对于保守治疗效果不好的病人,则考虑手术治疗。专科手术治疗目的是重建动脉血流通道,改善肢体血供。目前首选微创经皮腔内血管成形术,手术风险低,恢复快。该方法经动脉穿刺,输送球囊导管至动脉狭窄或闭塞的部位,扩张、重建动脉管腔,结合支架的使用,可获得较好的临床效果。其他手术方法,如:人造血管旁路术、内膜剥离手术等,创伤较大、年老体弱、合并其他器官疾病的患者可能无法耐受此类手术。如何预防?该病的预防主要在于控制动脉粥样硬化的危险因素,如控制血压、血糖、血脂,清淡饮食、严格戒烟、加强锻炼,延缓动脉粥样硬化进程,降低下肢动脉硬化闭塞症的发生率。2019年06月04日 6204 16 34
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 下肢动脉粥样硬化闭塞症是动脉粥样硬化病变引起的慢性疾病,主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块,动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞,使下肢发生缺血。 该病发病年龄大多在50~70岁。男性病人比女性多见,女性病人约占20%左右。 该病的发展常呈进行性,粥样硬化的内膜可发生溃疡和出血,继发血栓形成,造成管腔狭窄或完全闭塞,使该动脉所供应的组织发缺血。闭塞的部位高,累及的范围亦较广。发生的速度较快,机体侧支循环未能及时代偿,则缺血较重,受累组织的范围也较广。反之,在动脉的远端缓慢地发生局限性的闭塞,丰富的侧支循环可以充分代偿,组织不致产生明显缺血,临床症状轻微或不产生。肢体组织慢性缺血以后,皮肤萎缩变薄,皮下脂肪消失由纤维结缔组织所替代,骨质稀疏,肌肉萎缩,出现缺血性神经炎,当组织缺血严重到组织不能获得维持活力所必需的氧含量时,就会导致坏疽。肢体的坏疽往往先从末端开始,可以局限在足趾处,也可以扩展到足部或小腿,很少超过膝关节。在缺血程度相同时,糖尿病病人的组织更易遭受损害和感染。 许多动脉硬化闭塞症病人的血总胆固醇、甘油三脂、β-脂蛋白高于正常,特别是近年发现下肢动脉硬化闭塞症患者高密度脂蛋白下降而低密度脂蛋白增高,提示脂质代谢紊乱与本病的发生和发展有密切关系。此外,糖尿病病人发生动脉硬化闭塞症较无糖尿病者多,而且使动脉硬化发生得早且程度严重。 动脉的病理变化主要是内膜呈不规则的粥样硬化斑块、钙化和纤维化。粥样斑块含有胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂、类胡萝卜素和噬脂细胞。动脉中层变性,呈不规则变薄。二、临床表现 1.患肢发凉、麻木、间歇性跛:这是该病最早出现的症状。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞,则行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛,如症状发生于小腿,则提示可能为股动脉闭塞。随着病情的进展,患肢缺血加重,在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛,在夜间更为剧烈,病人常抱足而坐,彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。尤其是合并糖尿病的病人更易产生,而且易演变成湿性坏疽和继发感染,可同时发生全身中毒症状。 2.体征:当动脉管腔严重狭窄或完全闭塞时,患肢动脉搏动随之减弱或消失,血压降低或测不出如闭塞在腹主动脉下端或两侧髂动脉,则双侧股动脉搏动均减弱或消失,如闭塞在一侧髂动脉,则一侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失,如闭塞在股动脉下端,则股动脉搏动可触及,但足背动脉和胫后动脉不能触及。故体表动脉触诊常可初步确定动脉闭塞的部位,但需注意约有6%的正常人足背动脉也不能触及故应结合症状和其他辅助检查来做出诊断。三、医技检查 1.血脂检查:血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有动脉硬化性病变的可能,但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在,故血总胆固醇、甘油三脂、β脂蛋白以及高密度脂蛋白的测定对诊断仅有参考价值。 2.血糖、尿糖、血常规和红细胞压积测定:目的在于了解病人有无伴发糖尿病或红细胞增多症。 3.心电图检查:可了解病人有无伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病,这对于估计手术危险性颇为重要。 4.光电血流仪检查:可了解患肢末梢皮肤的血供状况,有利于做出诊断。 5.下肢节段性测压:通过下肢节段性测压及踝-肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度,目前已成为对下肢动脉闭塞患者的常规检查之一。 7.动脉造影:因动脉造影具有一定危险性和并发症,且并非确诊本病所必需的方法,故不列为常规的检查步骤。但对于需要手术治疗者则必须做动脉造影,它可以在术前了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况。 四、诊断依据 1.多见于老年男性,常伴有高血压、高血脂、冠心病或糖尿病。 2.早期患肢发凉、麻木、易疲乏及间歇跛行,后期趾、足静息痛。 3.患肢营养障碍,肤色苍白,皮温降低,感觉减退,趾甲增厚变形,动脉搏动减弱或消失,沿动脉可闻及收缩期杂音。重者肢端坏疽、溃疡,肌肉萎缩。 4.肢体节段测压、动脉波形分析有助诊断。多普勒超声检查、动脉造影可明确诊断。五、容易误诊的疾病 1.血栓闭塞性脉管炎:本病多见于男性青壮年,90%以上患者有吸烟史,它是一种慢性、周期性加剧的全身中小型动、静脉的阻塞性疾病。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等。约有40%病人在发病的早期或发病过程中,小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般均无高血压史、糖尿病史、冠心病史等。 2.多发性大动脉炎:多见于年轻女性,主要侵犯主动脉及其分支的起始部,如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞,出现脑部、上肢或下肢缺血症状。临床表现有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥、患肢发凉、麻木、酸胀、乏力、间歇性跛行,但无下肢静息痛及坏疽,动脉搏动可减弱或消失,血压降低或测不出。肾动脉狭窄即出现肾性高血压,如合并双侧锁骨下动脉狭窄,可有上肢低血压,下肢高血压;胸腹主动脉狭窄,产生上肢高血压,下肢低血压。在动脉狭窄附近有收缩期杂音。病变活动期有发热和血沉增快等现象。一般较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。 3.结节性动脉周围炎:可有行走时下肢疼痛的症状。皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死,常有发热、乏力、体重减轻、红细胞沉降率增快等,并常伴有内脏器官病变,很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失,要确诊本病需做活组织检查。 4.特发性动脉血栓形成:本病少见。往往并发于其他疾病如胶原性疾病(全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿性关节炎等)和红细胞增多症,也可发生于手术或动脉损伤后。发病较急,并可引起肢体坏疽。 5.急性下肢动脉栓塞:起病急骤,患肢忽然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。多见于心脏病患者,栓子多数在心脏内形成,脱落至下肢动脉内。根据以前无间歇性跛行和静息痛,发病急骤,较易与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。六、治疗原则 动脉硬化性闭塞是一种器质性病变,至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。目前所用药物的主要作用在于制止疾病的继续发展,改善患肢的侧支循环,缓解疼痛和促使溃疡愈合。 1.药物疗法 ⑴降血脂药物:①烟酸肌醇酯:一种温和的周围血管扩张剂,也有降胆固醇作用。每日3次,每次0.2~0.4g。或每日1~2次,每次100mg,肌肉注射。②维生素C:有降胆固醇作用。每日3次,每次0.5g。③阿妥明:降血脂的作用较肯定,但对肝脏有损害。每日3次,每次1~2丸。④脉通:每日3次,每次2粒。 ⑵降血压药物:动脉硬化性闭塞的病人约有40%~50%伴有高血压,常给手术带来一定危险性,故应同时治疗高血压。常用的降压药物有复方降压片、利血平等。如考虑有肾动脉狭窄,可试用巯甲基丙脯氨酸,此药为抗肾素药物,每日3次,每次25mg,可根据降压情况,调节剂量。 ⑶血管扩张药物:应用血管舒张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等。 ⑷中草药制剂:中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化瘀作用,对本病有一定疗效。可用复方丹参注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐做静脉滴注,有降低血液黏稠度,增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用,对改善微循环,促进侧支循环有一定作用,是治疗动脉硬化闭塞症常用药物之一。 2.手术治疗 ⑴适应证:动脉硬化是全身性疾病,如无症状或症状轻微,动脉轻度狭窄,则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄(管径小于正常管径的50%)时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时,更需手术治疗,但手术效果较差。 ⑵禁忌证:近期有重要器官严重病变者,如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等,不宜施行手术治疗。过去有心肌梗死病史者,不应笼统地列为手术禁忌,应根据其近期心脏功能及全身情况而定,一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。 近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术(简称PTA)治疗动脉硬化闭塞症,特别是髂动脉短段狭窄,尤为见效。动脉输出管道有狭窄或闭塞,常规的动脉旁路移植术常导致失败,故一般不宜采用手术治疗。七、预后 下肢动脉硬化闭塞症常是全身动脉硬化的局部表现,故许多患者可合并其他重要器官的动脉硬化性病变,如冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化等,在病程中随时有发生心肌梗死、脑溢血或脑血栓形成等严重并发症,预后较其他慢性动脉阻塞性疾病如血栓闭塞性脉管炎等差,如伴有糖尿病,预后也较差。2019年04月25日 3901 5 6
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